Traumatismo abdominal cirugía II - Jesús Sandoval

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”

Hospital IVSS “José Antonio Vargas”

Clínica: Cirugía II

5to Año de Medicina

Facilitadores:

Dra. Magda Tabarez

Dr. Agmer Ortiz

Interno de pre-grado:

Jesús Sandoval CI: 20.522.891

2014.

Cavidad abdominopélvica

Abdomen anteriorEspaldaFlancos

ABC

Parrilla costal.Línea superior, cruza

por mamas, ligamentos inguinales, sinfisis del p. y líneas

axilares

Detrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la

escápula, hasta crestas ilíacas.

Entre líneas axilares anteriores y

posteriores, desde 4to EIC, hasta Cresta I.

División en Cuadrantes División en Regiones

Capas de la pared abdominal

Piel

TCSC

Hoja superficial

(Camper)

Hoja Profunda

(Scarpa)

c

PeritoneoGrasa pre-peritoneal

M. Oblicuo Externo

M. Oblicuo InternoMuscular

c

M. Transverso del A.

Fascia Trasversalis

-Epigástrica superficial-Circunfleja ilíaca superficial-Vasos perforantes de las intercostales posteriores

Músculos de la pared abdominal

Existen 2 Tipos de Órganos

Presentan:

-Estroma (Sostén)

-Parénquima (Funcional)

Presentan varias túnicas:

-Túnica externa o serosa.

-Túnica muscular.

-Lámina propia de la mucosa.

-Túnica submucosa.

-Túnica mucosa

Existen 3 Tipos de Compartimientos

Cavidad peritoneal Cavidad Retroperitoneal

Cavidad Pélvica

Lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales

y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.

Epidemiología Uno de los Traumatismos más frecuentes 1 de c/10 ingresos

La principal causa de muerte Lesión de algún vaso principal Sepsis

Cava, aorta, vena porta, arteria mesentérica Perforación rotura de asas intestinales

Clasificación

ABIERTOS

NO PENETRANTES

PENETRANTES

CERRADOS

Viscerales

Simples

Univiscerales

Multiviscerales

EN TRAUMATISMOS ABDOMINALES ABIERTOS

Armas blancas: 20-30% Armas de fuego: 80-90%

EN TRAUMATISMOS ABDOMINALES CERRADOS

TRAUMATISMOS ABDOMINALES ABIERTOS

Baja velocidad <600m/seg

Laceración o corte

Afecta órganos adyacentes

Alta velocidad >600m/seg

Gran energía cinética a las

visceras

Cavitacióntemporal

TRAUMATISMOS ABDOMINALES CERRADOS

Impacto Directo

DesaceleraciónCompresión o aplastamiento

TRAUMATISMOS ABDOMINALES CERRADOS

EVALUACIÓN PRIMARIA Evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas

necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente.

Asegurar la

permeabilidad

de la vía aérea,

con control

cervical.

A

Asegurar una

correcta

Oxigenación.

- Descartar

neumotórax a

tensión,

neumotórax abierto,

hemotórax masivo.

- Valorar la

necesidad de

soporte ventilatorio.

B

Control de la

circulación.

- Detener la

hemorragia

externa.

- Identificación y

tratamiento del

shock.

- Identificación de

hemorragia interna

- Monitorización

ECG estable.

C

Breve valoración

neurológica

D

Desnudar

completamente

al paciente,

controlando el

ambiente y

previniendo la

hipotermia.

E

Valoración del estado de SHOCK

Bolo inicial de 1-2 litros de So. 0,9% -

Ringer L.

Cateteresintravenosos de calibre grueso

Laparotomía

-Pulso débil y filiforme

-Piel pálida, fría y sudorosa.

-Taquicardia -Hipotensión

-Oliguria

ABCDE

PRIMERAS MEDIDAS

EVALUACIÓN SECUNDARIA

Mecanismo de producción del Traumatismo

Tiempo de Evolución

Antecedentes personales

Maniobras Realizadas

Cerrados: Tipos de impacto, daño,

estado de otras victimas

Abiertos: Descripción del arma,

cantidad de sangre pérdida

A. HISTORIA CLÍNICA


B. EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓNDesvestir al paciente

Huellas en la piel y puntos de

impacto.

Traumatismo parietal. Abolición

de la respiración.



AUSCULTACIÓNConfirmar la presencia o

ausencia de RsHs

Sangre intraperitoneal: Causa Íleo

Lesiones en costillas, columna,

o pelvis: Íleo



PERCUSIÓN

Matidez: Presencia de líquido Timpanismo: Presencia de aire



PALPACIÓN

Debe ser realizado por la misma

persona para evaluar diferencias Signos de irritación peritoneal

Palpación profunda; puntos

dolorosos: órganos lesionados

Peritonitis: Extravasación

de sangre ó contenido GI



EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD PÉLVICA

EXAMENEN DE PERINÉ Y GENITALES

TACTO RECTAL

Compresión lateral y antero-posterior: Dolor Lesiones externas, lesión uretral, hematoma Tono de esfínter anal, pos. De la próstata

C.PRUEBAS COMPLEMENTARIAS


Analítica Sanguínea

ECG y Monitorización de SV

Radiografía de Abdomen

Radiografía de Tórax

Radiografía de Pélvis

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO1

Procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado.

Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%.

INDICACIONES

1. Hallazgos abdominales equívocos2. Exploración física no realizable portraumatismo raquídeo o alteración de laconciencia (traumatismo cráneo encefálicoo tóxicos).3. Imposibilidad de reevaluación continua.4. Hipotensión inexplicable.5. Pérdida progresiva de sangre (descensoprogresivo del hematocrito).


TÉCNICA DEL LPD


TÉCNICA ABIERTA DEL LPD


INTERPRETACIÓN DEL LPD

POSITIVO INDETERMINADO

Aspiración Inicial >20 cc de sangre,contenido intestinal, orina, bilis

<10cc sangre

Tras lavado GR >100.OOO/mm3Leuco >500/ mm3Amilasa >20 UI/LFA >3 UI/L

GR <50.000/mm3Leuco <200/ mm3


Complicaciones Contraindicaciones

1. Perforación del intestino delgado,

mesenterio, vejiga y estructuras vasculares

retroperitoneales.

2. Infección de la herida en el sitio del lavado.

Es una complicación tardía.

1. Cirugía abdominal previa.2. Útero grávido 3. Obesidad mórbida. 4. Pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL2

Es más sensible que el LPD para la determinación de lesiones de vísceras macizas.

puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. Sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido

es un medio rápido, no invasivo y seguro para el diagnóstico

Splenic rupture, hemoperitoneum in Douglas'

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA3

Requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X, y la administración oral e intravenosa de contraste.

En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. Deben realizarse cortes incluyendo

las bases pulmonares y hasta la pelvis.

-Pacientes estables.-Dx. Lesiones en retroperitoneo u órganos pélvicos.

Puede pasar inadvertidas; Lesiones GI, diafragmáticas o pancreáticas.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA3

Líquido libre (sangre) rodeando al hígado y

al bazo en paciente con laceración

esplénica de pequeña magnitud..

LPD Ecografía Tomografía

LAPAROSCOPIA

Cumple un papel protagonista en la evaluación, así como en el tratamiento definitivo del paciente

traumatizado. En el pasado, la laparoscopia estaba limitada por el tiempo requerido para la realización del

examen, la necesidad de equipamiento especializado y la aplicación de anestesia general.

MANEJO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO

EN TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

Hemodinámicamente Inestable Hemodinámicamente Estable

TA sist >90mmHg FC: <100 Diuresis: 50ml/h

Signos abdominales patológicos

-LPD

-Ecografía

1. Ecografía Abdominal

2. TAC

¿Hay lesiones?

Observación- Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.- Lesión de órgano sólido I-II: observación.- Lesión de víscera hueca: laparotomía.

MANEJO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO

EN TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO

Arma de Fuego Arma blanca

80-90%: Lesión visceral

Laparotomía Urgente

Inestabilidad Hemodinámica

Signos de irritación peritoneal

Herida penetrante

Estabilidad hemodinámica

Sin signos de irritación

Herida NO penetrante

TAC

LPDObservación

En la pared pueden producirse lesiones

Acción Qx: Drenar, reparar.

Vísceras sólidas más comúnmente

lesionadas

Frialdad de sus parénquimas y su

volumen

TAC de abdomen. Traumatismocon efracción completa del bazo.

ESPLÉNICO

-Hematomas subserosos mínimos, rupturas del parénquima esplénico y cápsula

en diferente magnitud, destrucción total del bazo quedando sólo los vasos del

pedículo.

Inundación hemática de la cavidad peritoneal violenta, los signos de

hipovolemia y descompensación de los signos vitales son inmediatos.

Trauma severo Trauma menor

Hematocele periesplénico progresivo hasta

sobrepasar la capacidad de contención de la

celda esplénica, manteniendo los signos

vitales en términos normales

ESPLÉNICO

Organ Injury Scaling (OIS) comite de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

HEPÁTICO

TAC con hematoma subscapular del hígado y lesión desgarrada posterior en lóbulo derecho. Ruptura de bazo.

Hemoperitoneo

-Hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeño,

mediano o gran tamaño, tanto que comprometa un lóbulo.

-Existen lesiones de parénquima tipo rupturas o desgarros, que pueden

ser de tipo regular, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca

o gran profundidad.

-El tratamiento es quirúrgico, practicando ligaduras, suturas,

reparaciones, resecciones de segmentos hepáticos o de lóbulos

HEPÁTICO


PANCREÁTICO

Traumatismo grave de páncreas. Disrupción del conducto de Wirsung. Formación de una colección que se extiende por el espacio

retroperitoneal izquierdo y penetra en el tórax, produciendo underrame pleural izquierdo.

Susceptible a lesiones por trauma a nivel del

epigastrio. Puede dar lugar a hematomas

retroperitoneales difíciles de diagnosticar y tratar.

Secundariamente se instala un

pseudoquiste pancreático: Tto Qx

PANCREÁTICO


RENAL

Severo traumatismo renal con destrucción completa del órgano.

Lesiones de parénquima renal solamente y/o

lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.

Cuando la lesión es sólo de parénquima, lo que

se produce es un hematoma perirrenal, a veces

de gran magnitud, que puede producir

abovedamiento en la fosa lumbar.

El tratamiento es quirúrgico y consiste enlimpieza, drenaje, reparación de la lesionesdentro de lo posible.

RENAL


VISCERAS HUECAS

Incluye tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vías biliopancreáticas, las vías urinarias y los grandes y medianos vasos,

tanto arteriales como venosos.

Lesiones mínimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones severísimas. Pueden haber

perforaciones mínimas o gigantes, secciones de la vías, desinserciones mesentéricas y desgarros parietales con extravasación de

sus contenidos a cavidad libre.

La clinica va a estar dada

-Tipo de contenido extravasado

-Septicemia -Cantidad

-Consistencia - Composición

Condicionan dolor y reacción peitoneal

Secrec. Biliar y sangre pueden

pasar inadvertidos

Estas lesiones obligan a TTO QX

Bilis /orina: Difusión rápida

Semilíquida: Menos rápida

Sólida: Focal


VISCERAS HUECAS

1. Trauma cerrado con lavado peritoneal

diagnóstico o ecografía.

2. Trauma cerrado con hipotensión persistente a

pesar de un adecuado tratamiento.

3. Datos tempranos de peritonitis.

4. Trauma penetrante con hipotensión.

5. Trauma penetrante con sangrado de estómago,

recto o tracto genitourinario.

6. Herida por arma de fuego.

7. Evisceración.

8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o

ruptura del hemidiafragma

9. TAC que demuestre ruptura del tracto

gastrointestinal, lesión de vejiga intraabdominal,

lesión del pedículo renal

MUERTE

Acidosis

Hipotermia Coagulopatía

-Retirada de los taponamientos-Reparaciones Definitivas

Este método surgió ante la necesidad de tratar a pacientes con gravísimo trauma abdominal. describe un enfoque sistemático de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada

mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento delpaciente por hemorragia severa

-Control de la Hemorragia-Control de la contaminación.-Taponamiento intraabdominal-Cierre temporal.

PARTE I: QUIRÓFANO

PARTE II: UCI

-Recalentamiento Central-Corregir la cuagulopatía-Volver máxima la hemodinámica.-Apoyo ventilatorio-Identificación de las lesiones

PARTE III: QUIRÓFANO

Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los

pacientes. La identificación oportuna de los pacientes que requieren control de daños promueve la

obtención de resultados óptimos.

TRASTORNOS

-Traumatismo cerrado de alta energía en tronco.

-Penetraciones múltiples del tronco.

-Inestabilidad Hemodinámica

-Coagulopatía. Hipotermina ó ambas.

COMPLEJOS

-Lesión V. abdominal mayor con lesiones V.

-Hemorragia multifocal o multicavitaria.

-Lesión multirregional con prioridades competitivas.

FACTORES CRÍTICOS

-Ph <7.30

-Temp <35°

-Coagulopatía a juzgar por la aparición de hemorragia no mecánica

-Transfusión masiva (>10 unidades de sangre)

Traumatismo abdominal cirugía II - Jesús Sandoval

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