Traumatismes de l’abdomen et du thorax Pr. Fabrice MENEGAUX, Dr. Thomas PROT Service de chirurgie générale du Pr. CHIGOT
Traumatismes de l’abdomenet du thorax
Pr. Fabrice MENEGAUX, Dr. Thomas PROT
Service de chirurgie générale du Pr. CHIGOT
Contusions de l’abdomen
2 risques vitaux :
• Immédiat : hémorragie
• A distance : sepsis
Evolution de la conduite à tenir
• < 1995 : « interventionniste »• > 1995 : « conservateur »
– Indications opératoires limitées– En cas de chirurgie : geste limité
Mécanismes
• Traumatisme isolé• Polytraumatisme
– Chute (volontaire: défenestration, accidentelle)
– AVP (voiture, deux roues, piétons)
– Ecrasement (AT, métro)
Décélération± choc direct
1/3 trauma de l’abdomen
Examen
• Interrogatoire– ATCD, circonstances, la douleur
• Examen– Inspect° : érosions, vol. abdomen– Palpat°: douleur, défense, fosses lombaires– Percussion : flancs, pré-hépatiques– Auscultation
• Examen général– Lésions associées
Foie
• Contusion basithoracique droite avec éraillures cutanées, douleur et défense dans l’HCD
• Douleur scapulaire droite, fractures de côtes basses du même côté
• Hémopéritoine clinique (matité des flancs à la percussion, augmentation du volume de l'abdomen) et écho ± TDM (épanchement liquidien intrapéritonéal) parfois dans un contexte de choc hémodynamique
Foie
Foie
• Lésions variables• Les plus graves (décélération) :
VSH et VCI rétrohépatique• Diagnostic parfois difficile
– Pas de choc hémorragique– Petit hémopéritoine
• Pronostic : mortalité = 10-15% (lésions VSH et VCI = 68-80%) Chen (J Trauma 2000)
Foie
Trauma du foie
Laparotomie en urgence : 20% Attitude non opératoire : 80%
Echec : 7%(1/2 origine hépatique)
DCD : 1/3 (dont 1/3 du foie)Succès : 93%
Rate
Symptomatologie= « Foie à gauche »
Rate
Rate
• Traitement conservateur (si possible)
• Splénectomie (polytraumatisés)
Rate
• Moins de problèmes diagnostiques(hémopéritoine)
• Mêmes principes thérapeutiques– Non opératoire si possible– Si opératoire : traitement le plus
conservateur possible (sauf dans le cadre des polytraumatisés)
Pancreas
• Rare• Contusion simple• Fracture de l’isthme
Hématome rétro-péritonéal
• Fracture bassin, rachis, arracht vascu
• Traumatismes rénaux +++
• Peut être associé à lésions abdo, thorax
• Diagnostic clinique + écho
• Si isolé ==> surveillance
Organes creux
• Véritable problème des lésions de décélération
• Difficultés diagnostiques
• Encore accrues par l’attitude actuelle non opératoire vis à vis des traumatismes fermés de l’abdomen
Mécanismes lésionnels
• Choc direct (ceinture de sécurité)• Cisaillement (décélération)
• Éclatement
• Écrasement contre le rachis
• 2 types de lésionsAtteinte directe Perforation du tube digestifAtteinte vasculaire Arrachement du mésentère
Moyens diagnostiques
• Examen clinique – Biologie• Examens morphologiques
– Échographie– TDM– PLP ?
• Laparoscopie ?• Combinaison de plusieurs examens ?
Échographie abdominale
• Europe : 1970 / USA : > 1990
• Sensibilité +++ pour fluide intrapéritonéal
• Limites :* Rétropéritoine* Obésité* Iléus réflexe* Emphysème sous cutané* LESIONS ORGANES CREUX
TDM
• Hémodynamique stable• Détection
- Hémopéritoine, rétropéritoine- Lésions parenchymateuses
• Surveillance pour traitement non opératoire
• Examen de 2ème intention (après Écho)
• Pneumothorax• Ventilation mécanique• MCE• Post trachéotomie• Microperforations du tube digestif• Via le tractus génital féminin• Pneumatose intestinale • Post PLP • Post laparotomie
« faux » pneumopéritoine
POLYTRAUMATISME
Normale
ECHO ABDOECHO ABDO
TDM ABDOTDM ABDO
1 ou 2 anomalies > 2 anomalies
LaparotomieLaparotomiePLP + ratioPLP + ratio
Surveillance
Instable etÉpanchement > 500cc
AnormaleSigne de la ceinture
≥≥ 11< 1
Traumatismes thoraciques
• Contusion = trauma fermé; pas d’effraction pleurale
• Mécanismes associés = écrasement, décélération
Traumatismes thoraciques
• Fracture de côte• Volet costal :
– Engréné, embarré, mobile– En piston, battant de porte, paravent– (-) grâve en postérieur
• pneumothorax• Rupture diaphragmatique
Traumatismes thoraciques
• Facteurs de gravité– Respiration paradoxale pariétale– Épanchements pleuraux– Contusions pulmonaires– Encombrement broncho-pulmonaire– +/- douleur
Traumatismes thoraciques
• Facteurs de gravité cliniques= insuf. Respi. aigüe
– Polypnée– Respiration superficielle– Volet thoracique mobile et respi
paradoxale– Tirage intercostal, sus-clav.– Silence auscultatoire– Insuf cardiaque droite
Traumatismes thoraciques
• Examens complémentaires = Rx Thx
• traitement
Conclusion
• Importance de l ’examen clinique initial +++
• Permet de « trier »• Choisir les bons examens
complémentaires• Choisir de ne pas en faire (si gravité…)