TRAUMATISMES CRANIENS & TRAUMATISMES … · –Cause traumatique 45% ... abolition des réflexes +/- spasticité • IRM : cavité intramédullaire . Title: TRAUMATISMES CRANIENS

TRAUMATISMES CRANIENS

&

TRAUMATISMES

VERTEBRAUX

A. TRAUMATISMES

CRANIENS

1. Généralités

a) Fréquence

b) Étiologies

c) Physiopathologie

2. Traumatismes crâniens légers

ou modérés

a) Formes cliniques

b) Examens complémentaires

3. Traumatismes crâniens sévères

a) Définitions

b) Aspects radiologiques

4. Formes cliniques

a) Fractures du crâne

b) Hématomes extra-

duraux

c) Hématomes sous-

duraux

5. Évolution et Séquelles

neurologiques

A. 1. GENERALITES

A. a) Fréquence

• Un enfant sur dix subit un traumatisme

crânien avec perte de connaissance

(PDC)

• Répartition en fonction de l’âge

– 0 à 2 ans 20-30% des cas

• Surexposition masculine : 60% des cas

A. b) Étiologies

• En période périnatale – Traumatismes obstétricaux (forceps)

• Chez le nourrisson – Chutes 60-80%

– Accidents de la voie publique (AVP) 5-10%

– Sévices 1-3% • Décès

Séquelles(50%)

• Chez l’enfant plus âgé – AVP 50%

• Piéton 67%

• Deux roue 19%

• Passager 14%

céphalhématome

A. c) Physiopathologie

• Particularités anatomiques de l’enfant :

– Large espace arachnoïdien

– Voûte crânienne malléable

– Vascularisation du scalp et de l’espace sous-dural

Hématomes sous cutanés et épiduraux

• Chez le jeune enfant

– Lésions de la substance blanche et du centre semi-

ovale

• Chez l’enfant plus âgé

– Lésions du corps calleux et du tronc cérébral

h tolérance aux

traumatismes

A. TRAUAMATISMES

CRANIENS LEGERS OU

MODERES

A. a) Formes cliniques (1)

• Associé ou non à d’autres lésions

– Poly-traumatisme

• Perte de connaissance initiale ou amnésie de

l’accident

– Ou après un intervalle libre complications

• Assurer les fonctions vitales

– Bradycardie

– Hypertension artérielle

– État de conscience

HTIC


• Signes fonctionnels associés

– Céphalées, vomissements

– Irritabilité, somnolence excessive

• Examen neurologique

– Syndrome d’irritation pyramidale

– Motricité oculaire extrinsèque et intrinsèque

• Examen de la tête

– Ecchymoses

– Épistaxis, otorragie

– Écoulement de LCR


• Hématomes extra-crâniens

– Hématomes sous-cutanés

– Hématomes sous-aponévrotiques

– Céphalhématomes (nouveau-né)

A. Localisation des hématomes

extra-duraux et extra-crâniens


• Migraines provoquées – Banales

– Accompagnées • Ataxie, phénomènes visuels, troubles du langage

• Confusion et désorientation, agitation

• Cécités corticales – Transitoires

• Crises convulsives – Précoces, parfois répétées pendant quelques jours

– 3 fois plus fréquentes que chez l’adulte

– Surtout chez l’enfant de moins de 3 ans

A. b) Examens

complémentaires

• Radiographies de crâne

– Face

– Profil

– Incidence fronto-sous-occipitale

• EEG

– Anomalies irritatives diffuses

– Peuvent persister plusieurs semaines

A. 3. TRAUMATISMES

CRANIENS SEVERES

A. a) Définitions

• Persistance durable de troubles de la

conscience (> 6 heures)

• Échelles d’évaluation neurologique

– Échelle de Glasgow

– Échelle de coma pédiatrique

Échelle de coma adaptée aux enfants

• Réponse oculaire

4. Poursuite

3. Motricité extrinsèque intacte, pupilles réactives

2. Pupilles fixes ou motricité extrinsèque atteinte

1. Pupilles fixes et motricité extrinsèque atteinte

• Réponse verbale

3. Cris

2. Respiration spontanée

1. Apnée

• Réponse motrice

4. Flexion et extension

3. Retrait à la douleur

2. Hypertonique

1. Flasque

A. b) Aspects radiologiques

• Scanner cérébral

– Normal

– Œdème cérébral = « gonflement cérébral » :

évolution favorable dans 80% des cas

– Contusion cérébrale localisée : zone d’attrition

cérébrale cavité porencéphalique

– Hémorragie méningée et/ou ventriculaire +/-

dilatation ventriculaire progressive

– Disparition des citernes de la base

– Lésion du tronc cérébral

• IRM cérébrale

A. 4. FORMES CLINIQUES

A. a) Fractures du crâne

• Étiologies

– Chutes 75-85% des cas

– AVP 6-10% des cas

– Sévices 3-5% des cas

• 4 Types de fractures

I. Fractures linéaires

II. Fractures avec embarrure

III. Fractures ouvertes et fractures de la base

IV. Fractures évolutives

A. Fractures du crâne

I. Fractures linéaires

• Régions temporo-

pariétales>occipitales>frontales

• Aspect âge

– Avant 6 mois + larges

• Disparition du trait de fracture en 1 à 2 mois


II. Fractures avec embarrure

• Nouveau-né choc obstétrical

fractures en balle de « ping-pong »

• Embarrures vraies – Rupture de la table interne

– Continuité de l’os conservée

• Fractures avec enfoncement à plat – Fragment osseux complètement disjoint de la

voûte

• Traitement chirurgical

• Complication épilepsie

A. Fracture avec embarrure

Embarrure

fronto-pariétale avec

attrition cérébrale


III. Fractures ouvertes

et fractures de la base • Plus rares

• Peuvent se compliquer de fistules de

LCR

• Risque de méningite

Traitement chirurgical


IV. Fractures évolutives

• Chez l’enfant de moins de 3 ans

• Élargissement progressif d’une fracture

linéaire dû à un kyste leptoméningé

• En regard de la fracture : brèche

méningée et lésion cérébrale

• Convulsions dans 1/3 des cas

• Possibilité de déficit moteur progressif

A. Fracture évolutive (1)

A. Après 6 mois…

A. b) Hématomes extra-

duraux (1)

• Plus rares chez l’enfant / adulte

• Plus fréquents chez le nourrisson

Mise en jeu du pronostic vital

• Dans 1,7% des traumatismes crâniens (TC)

• Dans 7,5% des TC graves


duraux (2)

• Clinique

– Perte de connaissance initiale dans 20-30% des cas

– Intervalle libre dans 45% des cas

– Déficit moteur contro-latéral

– Convulsions 7-8% des cas

– Anémie majeure +/- collapsus chez le nourrisson

– Signes d’HTIC : bradycardie, crises toniques postérieures, oedème au fond d’œil


duraux (3)

• Imagerie

– Scanner : hématome lentille biconvexe, hyperdense, avec effet de masse

• Localisations

– Région temporo-pariétale artère sylvienne

– Rarement en région frontale

– Exceptionnellement en fosse postérieure

• Mortalité de 4%

Lentille biconvexe

A. c) Hématomes sous-

duraux (1) • Définition

– Accumulation anormale de liquide dans l’espace sous-dural compris entre l’arachnoïde en dedans et la dure-mère en dehors.

• Formes cliniques

– Hématomes : épanchement de sang rouge.

– Hygromes ou hydromes sous-duraux ; accumulation de liquide non sanglant (xanthochromique ou LCR).


duraux (2) • Épidémiologie

– Prédominance masculine 60% des cas

– Pic de fréquence entre 6 et 12 mois

– Cause traumatique 45%

• Syndrome de Silverman

– Ecchymoses

– Cicatrices disséminées

– Fractures sous périostées d’âge différent…

• « Shaken baby syndrome »

• Nouveau-né (accouchement dystocique)

A. Syndrome de Silverman


duraux (3)

• Pathogénie

– Source du saignement : veines ponts ou

veines corticales (cortex sinus longitudinal

sup.)

– « Le sang appel le sang » : accumulation

de déchets fibrinoïdes entraînant une

néovascularisation fragile qui se rompt

spontanément dans l’espace sous-dural


duraux (4) • Clinique

– Augmentation du PC, fontanelle bombante

– Convulsions

– Vomissements

– Anémie et pâleur

– Troubles moteurs : hémiparésie, hémiplégie

voire tétraplégie

– Troubles du tonus : Hypertonie spastique 15 %

des cas

– Troubles de la conscience : de l’obnubilation au

coma profond, arrêt des acquisition psycho-

motrices voire régression


duraux (5) • Paraclinique

– Fond d’œil

• Hémorragie rétinienne, œdème papillaire, pâleur…

– EEG

• Asymétrie, diminution d’amplitude des tracés

• Souffrance cérébrale diffuse

– Radiographies de crâne

• Fracture, disjonction des sutures

– Échographie transfontanellaire

– Scanner cérébral+++

• Hypodensité de siège bilatéral

• Effacement des sillons

• Hyperdense en phase aiguë, puis iso puis hypodense

– Ponction de la fontanelle

A. EVOLUTION

ET

SEQUELLES

A. Évolution

• Mortalité

– TC graves : 10-15 % des cas

– Nourrisson : 30%

– Les ¾ des DC surviennent dans les 48 premières heures

A. Séquelles

• Après les traumatismes crâniens sévères

• Facteurs de risque

– Gravité du traumatisme initial (durée et

profondeur du coma, lésions focales)

• Coma de moins de 24 heures : séquelles

exceptionnelles

• Coma inférieur à 2 mois : 90 % de séquelles

légères

– Age inférieur à 2 ans

A. Séquelles neurologiques

• Les séquelles de lésions hémisphériques sont plus rare que chez l’adulte

• Les lésions du tronc cérébral plus fréquentes – Syndrome cérébelleux à prédominance axiale

– Syndrome pyramidal bilatéral

– Dysarthrie

– Myoclonies d’action ou d’attention unilatérales

– Paralysies oculomotrices

• Mutisme akinétique chez le grand enfant au décours d’un coma

• Récupération neurologique plus longue / adulte

A. Séquelles

neuropsychologiques (1)

• Plus l’enfant est jeune, plus le risque de troubles du développement est grand.

• Récupération neurologique correcte mais persistance de déficit intellectuel :

– Lenteur d’idéation,

– Troubles mnésiques,

– Troubles de l’attention avec ou sans hyperkinésie,

– Difficultés d’orientation temporo-spatiale,

– Troubles du comportement : instabilité, agressivité, labilité de l’humeur et dépression.

A. Séquelles

neuropsychologiques (2)

• Prise en charge globale toujours

nécessaire

– Kinésithérapie

– Psychomotricité

– Orthophonie

– Soutien pédagogique

– Soutien psychologique de l’enfant et des

parents

A. Épilepsie séquellaire

• Moins fréquente chez l’enfant que chez

l’adulte

• 1-5% des TC sévères de l’enfant

• Plus fréquente avant l’âge de 3 ans

• Épilepsies de type partielles

lésionnelles

• Bon pronostique, guérison complète

possible

A. B. TRAUMATISMES

VERTEBRAUX

MEDULLAIRES

1. Généralités

2. Particularités du

rachis de l’enfant

3. Aspects anatomo-

pathologique

a) Lésions

rachidiennes

b) Lésions médullaires

4. Lésions

rencontrées

a) Rachis cervical

b) Rachis thoracique

c) Rachis lombaire

5. Complications

a) Déformations

rachidiennes

b) Syringomyélies

A. 1.Généralités

• 5-10 % des traumatismes vertébraux-

médullaires

• Chute ou AVP (renversé par un véhicule)

• Lésions médullaires dans 48 à 50 % des cas

• Conséquences rachidiennes plus

graves/adulte

A. 2. Particularités du

rachis de l’enfant

• Volume et poids de la tête du nourrisson expliquent la fréquence des lésions cervicales

• Facettes articulaires quasiment horizontales à la naissance, aspect définitif à 8 ans

• Difficultés du diagnostic radiologique de certaines lésions

• Risque de déviation rachidienne évolutive

• Existence de lésions médullaires sans lésions ostéo-disco-ligamentaires (LMSLR) visibles

A. Aspect anatomo-

pathologique (1)

a) Lésions rachidiennes

• Les lésions intéressent les cartilages de

croissance des plateaux vertébraux

• LMSLR 5-10 %

• Mécanismes : hyperflexion, hyperextension,

étirement, accidents ischémiques

(hypotension)

• Déficits neurologiques retardés dans 54%

des cas de 30 mn à 4 heures

A. 3. Aspect anatomo-

pathologique (2)

b) Lésions médullaires (1)

• Syndromes médullaires complets : perte de la

motricité et de la sensibilité avec persistance

de fonctions autonomes au niveau sus

lésionnel

• Syndrome des cordons antérieurs :

conservation des sensibilités thermo-algiques

et proprioceptives

• Syndrome cordonal postérieur : Seul le tact

fin est conservé


pathologique (3)

b) Lésions médullaires (2)

• Syndrome centro-médullaire : récupération neurologique fréquente

• Syndrome de l’hémi-moelle ou syndrome de Brown-Séquard

• Syndrome radiculaire : douleurs radiculaires et troubles neurologiques périphériques transitoires


pathologique (4)


pathologique (5)

A. 4. Lésions rencontrées

(1) a) Rachis cervical

• Supérieur

• Dislocations occipito-atloïdiennes

Traumatismes obstétricaux : 10% des DC

néonataux

Sièges+++

• Fractures de l’odontoïde

Lésion la plus fréquente, traitement orthopédique

par minerve plâtrée 6 à 8 semaines.

• Fractures bipédiculaires de C2

Rares et généralement peu déplacées


(2)

• Rachis cervical

• Inférieur

• Dislocation cervicale : déplacement

segmentaire d’un niveau vertébral,

s’accompagne de lésions neurologiques

• Fractures tassement corporéales : chez

l’adolescent, traitement chirurgical

• Entorses graves du rachis : très rares


(3)

• Rachis thoracique

– Atteinte du rachis thoracique moyen et bas

– Fracture tassement : sur plusieurs niveaux

vertébraux, rarement accompagnée de

déformations séquellaires


(4) • Rachis lombaire

Après des chutes d’une hauteur élevée

– Lésions stables

• Fractures-tassement du corps vertébral

Chez l’enfant, les déformations cyphotiques ou scoliotiques

peuvent se stabiliser mais aussi se corriger avec la

croissance sous couvert d’un traitement orthopédique

– Lésions instables

• Grandes dislocations, tableaux neurologiques sévères

– Fractures du « ring » vertébral

• Spécifiques de l’enfant

• Fragment postéro-inférieur du corps vertébral intègre le

disque hernié dans le canal vertébral sciatiques

A. 5. Complications (1)

a) Déformations rachidiennes post-traumatiques

• Fréquence > 90 % des cas d’autant plus que l’enfant est jeune

• Liées à la paralysie des muscles posturaux sous-jacents au niveau lésionnel et aux lésions des noyaux épiphysaires et des cartilages de croissance • Cyphoses

• Scolioses peuvent s’associer

• Lordoses

A. 5. Complications (2)

b) Syringomyélies post-traumatique

• Rares

• Révélées longtemps après le

traumatisme

• Début : douleurs cervicales irradiant dans

les membres supérieurs

• État : faiblesse musculaire, atrophie et

abolition des réflexes +/- spasticité

• IRM : cavité intramédullaire

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