TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SI VERTEBROMEDULARE
Inchise deschise Ale craniului -intracraniene -extracraniene Ale
coloanei vertebrale
Tcc pot fi :Minore- gcs 15-13Moderate, medii- gcs 12-9Severe ,
grave -gcs < 12-9
pacientul este in coma :coma I- gcs8coma II 7-6coma III gcs
5-4coma IV gcs 3
tcc Etiologie Accidente de circulatie Caderi de la inaltime
Caderi de la acelasi nivel Accidente domestice Accidente de
joaca/recreere Agresiuni Alte acuze.
Leziunile post -impact pot fi : Recente tardive Leziunile
recente postraumatice sunt: Primare- survin obligatoriu post-impact
si sunt specific traumatice. ex: fractura oaselor craniene,
dilacerarea cerebrala, contuzia cerebrala Secundare-nu survin
obligatoriu si nu sunt constant specific traumatice ex:
-hematoamele si revarsatele lichidiene intracraniene Subsecvente-nu
sunt specific traumatice si reprezinta leziuni de acompaniament ale
efectelor secundare Ex:- edemul cerebral, colapsul
cerebro-ventricularLeziunile tardive Encefalopatie postraumatica
scleroza atrofica a creierului , cicatricea menigo-cerebrala
Sechele postraumatice- afazie, hemiplegie , lipsa de os, deficiente
psihice Leziunea primar Prin transmiterea energiei cinetice la
nivelul esutului apare leziunea primar. Este foarte dificil de
stabilit ct din tabloul clinic al unui pacient cu TBI (traumatic
brain injury) se datoreaz leziunii primare i ct leziunii secundare.
Cu ajutorul testelor diagnostice nu este ntotdeauna uor de
vizualizat leziunea primar. Lezarea vaselor sanguine se evideniaz
prin prezena hemoragiilor intracerebrale, subdurale, sau epidurale,
fiecare dintre acestea putnd determina apariia de leziuni
secundare. Forele de translaie coronal produc mai frecvent leziuni
axonale difuze. La pacienii cu leziuni axonale difuze este mai puin
probabil ca PIC s fie crescut i ca acetia s prezinte perioade de
luciditate. Leziunea secundar Forele mecanice nu determin numai
leziuni primare ci declaneaz i o serie de reacii i cascade
biochimice, care se pot manifesta n cteva ore sau zile. Axotomia
chimic( leziuni axonale difuze)Transmiterea energiei ineriale sub
form de accelerare sau decelerare determin distrucii axonale i com.
n aceste cazuri computer tomografia nu evideniaz de obicei leziuni
intracraniene semnificative. (cauzat de Ca2+)Contuzia focal
Contuzia focal se prezint de obicei sub form de leziuni cu
densitate crescut sau mixt. Contuzia focal nu are dimensiuni mari
la nceput, ns se poate extinde n cteva zile i determin creterea
semnificativ a PIC.
Leziunile cerebrale traumatice inchise pot fi : Comotia
cerebrala- cea mai usoara leziune cerebrala primara aparuta dupa un
traumatism. Comotia poate determina pierderea temporara a starii de
constienta sauameteala, dar poate exista si fara manifestare
clinica . In putine cazuri comotiile cerebrale pot duce la
tulburari grave Contuzia cerebrala- pierderea starii de constienta
de durata si intensitate variabila, cu semne neurologice mai mult
sau mai putin evidente- poate fi: minora, medie , grava difuza,
circumscrisa( la un emisfer, la un lob) hemoragica Dilacerarea
cerebrala- apare numai in arii circumscrise Macroscopic se obs.
arii de distructie si discontinuitate cerebrala, inconjurate de
ccontuzie si edem Microscopic- necroza parenchimatoasa Fracturi cu
infundare inchise / liniare Hematomul cerebral: Hsd Hed Hematomul
intraperechimatos Contuzia cerebrala Manifestari de dependenta;
Cefaleea Ameteli si tulburari de echilibru Greata si varsaturile
Agitatie psihomotorie Amnezie lacunara Stare confuzionala Stare de
somnolenta Crizele convulsive-jacksoniene Alterarea starii de
constienta Leziuni vizibile la ex. direct ale scalpului( echimoze,
hematoame epicraniene) Diplopie, midriaza uni /bilaterala,
Hemipareza, hemiplegie
Hematoamele intracerebrale De obicei, hematoamele intracerebrale
se prezint sub form de contuzie parenchimatoas. Hematoamele
intracerebrale tardive pot avea ca surs principal de sngerare
ruptura traumatic a unui anevrism. Hematoamele subdurale Peste 35
40% dintre pacienii cu T severe au hematoame subdurale (HSD).
Deplasarea emisferelor n interiorul craniului va duce la ruperea
venelor sau arterelor corticale i la apariia sngerrii n spaiul
subdural. Hematoamele epidurale (extradural) n funcie de grupul
populaional studiat, 1 10% dintre pacienii cu leziuni craniene vor
avea hematoame epidurale (HED). Hematomul epidural reprezint o
colecie anormal de snge ntre dura i craniu, aprut de obicei prin
lezarea arterei meningee mijlocii. Ischemia cerebral dup un
traumatism cerebral Ischemia cerebral st la baza apariiei
leziunilor cerebrale secundare. Ischemia poate avea cauze
periferice (ca anemia, ocul, sau scderea SaO2) sau poate fi
determinat de mecanisme patogenice centrale (ca reducerea fluxului
n microcirculaia cerebral, creterea PIC )Hematoamele intracraniene
Manifestari de dependenta: Cefaleea Ameteli si tulburari de
echilibru Greata si varsaturile Agitatie psihomotorie Amnezie
lacunara Stare confuzionala Stare de somnolenta Crizele
convulsive-jacksoniene Alterarea starii de constienta Leziuni
vizibile la ex. direct ale scalpului( echimoze, hematoame
epicraniene) Diplopie, midriaza uni /bilaterala, Hemipareza,
hemiplegie Sdr. De hic Sdr cerebelos Edemul cerebral Alterarea
permeabilitii membranare urm poate produce creterea important a
presiunii intracraniene, n funcie de severitatea TBI. Edemul
cerebral ischemic este mult mai pronunat n cazul hematoamelor
subdurale. Episoadele ischemice aprute n timpul managementului
prespitalicesc, n UPU, n sala de operaie i n TI, accentueaz edemul
citotoxic.
Tcc deschise pot fi: Plagile cranio-cerebrale Tangentiale
penetrante Transxifiante Ele pot fi insotite sau nu de fracturi ,
contuzie, dilacerare, edem Plagile cranio-cerebrale Tangentiale
penetrante Transxifiante Ele pot fi insotite sau nu de fracturi ,
contuzie, dilacerare, edem Se manifesta prin pierderi de lcr, singe
si uneori de tesut nervos la nivelul plagii sau prin:Orificiile
nazale- rinolicvoreea Orificiile otice - otolicvoreea Oricifiul
bucal orolicvoreea- fracturile de baza de craniu Sau pierderi de
substanta osoasa la nivelul calotei craniene, pierdere ce trebuie
inlocuta cu material artificial de sustinere :Placute de acrilat
sau metalice,etc.Complicatii:Meningita / meningoencefalita Abces
cerebralFongus cerebral- hernierea substantei cerebrale prin bresa
osoasa Hematom intracerbral Pneumatocelul- prezenta de aer
intracerebral Ingrijirea pacientilor cu tcc Deseori pacientii cu
tcc sunt politraumatizati. Ingrijirile acordate nu se rezuma doar
la afectiunea de baza ci trebuiesc ingrijite si leziunile secundare
traumatice , sau de multe ori pacientii sufera si de alte afectiuni
adiacente Ingriirile acestor tipuri de pacienti diferea in functie
de tipul si stadiu afectiunii , de starea lor de constienta. Tcc
urile sunt de multe ori afectiuni ce necesita ingrijire de multa
durata, in cazul bolilor cerebrale pacientul poate ramine cu
sechele serioase pe tot timpul vietii.Datorita lezarii substantei
cerebrale centri nervosi sunt afectati de aceea pot sa apare
modificari importante ale functiilor vitale.Hipo/hiperTA
Bradicardie/tahicardie Hipotermie/ hipertermie Bradipnee/tahipnee
Transportul pacientului se face dupa stabilizarea acestuia, in
pozitie de siguranta Ca prioritati de ingrijire cu rol
delegat:-eliberarea CRS -prevenirea hipoxiei-Adm de O2, la nevoie
pipa gueddel, iot -abort venos, pentru hidratare/ adm de
medicamente.-prevenirea bronhopneumoniei de aspiratie -aspiratia
secretiilor traheobronsice -normalizarea functiilor vitale : puls/
TA-combaterea hiperpirexiei/hipotermiei-impachetari reci,
incalzirea pacientului -in caz de varsaturi, pacient in stare
grava- -securizarea CR-iot -sonda gastrica pentru drenaj-evacuarea
cavitatii gastrice -retentie de urina-glob vezical- sonda vezicala
a demeure. Combaterea HTIC dupa tehnicile cunoscute -administrarea
medicamentelor la indicatia medicului De multe ori pacientii cu
leziuni traumatice cranio-cerebrale prezinta si alte leziuni
traumatice :Echimoze /Escoriatii/plagi Hemoragii interne /externe
Fracturi inchise / deschise ale membrelor Fracturi costale insotite
de hemo / pneumotorax Traumatisme vertebromedulare In aceste cazuri
este esential ingrijirea in urgenta a acestor leziuni , de echipe
multidisciplinare ortopededie, chirurgie toracica,
neurochirurgie.Prioritar este :oprirea hemoragiilor, eliberarea CRS
, sustinerea functiilor vitale,combaterea hipoxiei , combaterea
edemului cerebral.Pansarea ranilor pentru prevenirea
infectiilor.
tvm Traumatismul vertebro-medular (TVM) este reprezentat de
afectarea traumatic medular, parial sau complet, consecin a unei
leziuni traumatice vertebrale.
Epidemiologie TVM reprezint circa 1% din totalul traumatismelor
i circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia
este mai des ntlnit la brbai, la vrste cuprinse ntre 15-35 ani.
Segmentele spinale cele mai frecvent afectate sunt: coloana
cervical (C6) i jonciunea toraco-lombar (vertebrele D12 i L1)
Interesarea neurologic este dependent de segmentul spinal afectat
astfel: - 40% din traumatismele coloanei cervicale; - 10% din
traumatismele toracice; - 35% din traumatismele toraco-lombare.
-accidentele de trafic; cderile cu variate modaliti: - cdere de
la acelai nivel; - cdere de la nlime cu impact (plonjonul in apa) -
cdere de la nlime cu impact pe fese sau in picioare - agresiune;-
accidentele de sport;- accidentele de munc.
CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE I. Fracturile de corp
vertebral. a) tasarea; b) fractura parcelar; c) fractura cominutiv.
II. Fracturi ale arcului vertebral. a) fractura de lam; b) fractura
de apofize articulare; c) fractura de pediculi; d) fractura de
apofize spinoase; e) fractura de apofize transverse; f) fractura de
istm. III. Leziuni mixte. a) luxaia parial (subluxaie, luxaie
unilateral); b) fractura cu luxaie; c) leziuni discoligamentare.
Definind substratul lezional ce st la baza ntreruperii funciei
medulare de deferite grade i pe o durat de timp uneori limitat,
alteori permanent Pool distinge: - comoia medulara; - contuzia
medular; - compresiunea medular; - transsectiunea medular.
TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE MEDULARE Leziunile
traumatice vertebro-medulare cervicale rmn printre cele mai grave
din patologia traumatic. Nu exist, n mod sigur, o leziune mai
dramatic dect tetraplegia prin traumatism cervical. Succesele
obinute n tratamentul acestei categorii de bolnavi pe parcursul
timpului sunt importante. Conceptul prezentat acum 4000 de ani n
papirusul chirurgical Egiptean (cunoscut ca "Edwin Smith Papyrus"),
referitor la traumatismele medulare c: o dislocaie nu "poate fi
tratat, a suportat importante modificri. Aceasta a fost posibil n
primul rnd prin progresele realizate n fiziopatologia i biomecanica
vertebral. Introducerea metodelor de traciune scheletal din 1929 de
Taylor, 1940 Crutchfield i Gardner-Wells, Conceptul de recuperare
spinal are la baz tehnicile de reabilitare descrise n 1940 de sir
Ludwig Guttman, n studiile efectuate la centrul Stoke Mandeville
din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-90% a bolnavilor cu leziuni
medulare traumatice, cauzat de sepsisul urologic sau de la escare,
a fost mult redus prin folosirea traciunii scheletale, mbuntirea
tehnicilor de ngrijire i introducerea programelor de reabilitare.
NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL
MEDICAL N TVMC STABILIZAREA VERTEBRAL INIIAL . TRATAMENTUL
CHIRURGICAL N TVMC TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE N CADRUL TVMC
COMPLICAIILE TRATAMENTULUI N TVMC TERAPIA CU CELULE STEM IN
LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC
Deoarece accidentele rutiere, cderile i sporturile acvatice sunt
cele mai frecvente cauze a TVM, victimele acestora vor fi
suspectate a avea o astfel de leziune. ngrijirea acestor bolnavi la
locul accidentului va ncepe cu o imobilizare adecvat a gtului i
capului, acordnd n acelai timp o atenie deosebit tulburrilor
vegetative ce pot interveni. Astfel cele mai frecvente cauze a
deceselor bolnavilor pn la internare sunt aspiraia i ocul. Primul
ajutor la locul accidentului vizeaz eliberarea cilor respiratorii,
restabilirea respiraiei i funciei cardiocirculatorii. Cnd cile
respiratorii sunt compromise, eliberarea lor se va face evitnd
micrile de flexie, extensie i rotaie a capului. n cazul cnd funcia
respiratorie nu poate fi restabilit, sau este compromis important,
va fi practicat intubarea, de preferin cea nazotraheal.
Hipotensiunea arteriala Soc cardiogen asociat, soc traumatic
asociat , etc..EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICAL N TVMC
Evaluarea clinic n faza acut i tratamentul medical n TVMC ncepe n
primul rnd prin evidenierea unei posibile leziuni traumatice a
coloanei cervicale. Factorii ce contribuie la posibilele erori
diagnostice sunt leziunile cerebrale cu stare de contien alterat,
politraumatismele cu oc traumatic avansat, leziunile viscerale cu
oc hemoragie, intoxicaiile cu alcool sau droguri. Hemiparezele
cauzate de traumatismele cervicale la btrnii senili pot fi
confundate cu cele consecutive unor accidente vasculare cerebrale.
Decompensarea funciei respiratorii poate interveni n faza acut a
traumatismului medular prin afectarea nivelului. C4 (centrului
frenic), sau prin dezvoltarea edemului medular ascendent. Hipoxia
indus de tulburrile respiratorii agraveaz edemul medular i necesit
oxigenare suplimentar, sau protezare respiratorie n caz de
ineficient muscular. Hipotensiunea arteriala Scor GCS Examinare
neurologica Explorare de urgenta RX, CT, MRI Bilant biochimic si
hematologic NASCIS2-3 administrarea methilprednisolonului n doze
mari n primele 8 ore dup traumatism amelioreaz recuperarea In
"Sindromul Maduvei Centrale", functiile bratului sunt mai afectate
decat cele ale picioarelor. Aceasta situatie paradoxala este
atribuita avarierii partii centrale a maduvei. Studiile recente ale
acestui sindrom sugereaza faptul ca sindromul poate fi asociat cu
distrugerea tracturilor laterale ale maduvei. "Sindromul
Brown-Sequard" se refera la traumatisme ce se limiteaza doar la o
latura a maduvei. Oamenii manifesta pierderea fortei si a simtului
atingerii la un picior, dar pierd senzatia de durere si de
temperatura la celalalt. "Sindromul maduvei anterioare" se refera
la situatia in care senzatia se pastreaza, dar functia motorie este
absenta mai jos de zona afectata. "Sindromul maduvei posterioare"
se refera la situatia in care functia motorie se pastreaza in
absenta celei senzoriale. "Conus Medullaire" se refera la
traumatismul celui mai de jos punct al maduvei. Acesta afecteaza
ultimele segmente lombare si sacrale ale maduvei. "Traumatismul
Cauda Equina" se refera la situatia in care afectiunea se limiteaza
la pivotii maduvei din jos de L1.
Explorari radiologiceRx standard profil cervical
Tomografia computerizata RMNTratamentul chirurgicalPresupune
curatarea eschilelor si a focarului de fractura -decompresiunea
locala -realienerea si fixarea vertebrelor cu diferite sisteme
medicale-placute , suruburi , tije etcn momentul traumatismului, la
nivelul impactului medular se produce: - distrugerea celulelor
nervoase; - ruperea fibrelor nervoase; - ntreruperea tecii de
mielin cu blocarea transmiterii influxului nervos prin fibrele
nervoase; - ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedular; - n
cteva minute se produce edem medular cu colabarea vaselor sanguine
i ischemie medular. n urma tuturor modificrilor produse rezult trei
tipuri de leziuni cu efect sechelar unde ar putea actiona celulele
stem: - distrugerea celulelor nervoase; - ntreruperea fibrelor
nervoase; - demielinizarea fibrelor nervoase cu ntreruperea
conducerii influxului nervos.
Leziunile situate deasupra C5 produc tetraplegie si insuficienta
respiratorie. La C5 si C6, bicepsii sunt de asemenea paretici, iar
la C4 si C5, deltoidul, supra si infraspinosii sunt paretici.
Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mainii si
a pronatorilor antebratului. Leziunile la nivelul T1 si mai jos
produc paraplegie; nivelul precis poate fi determinat prin nivelul
pierderii sensibilitatii. Compresia regiunii toracale joase si a
regiunii lombare poate produc un sindrom de con medular sau de
coada de cal. Leziunile cozii de cal sunt de obicei incomplete,
afectand mai degraba nervii periferici decat maduva spinarii, si
prin urmare sunt remediabile chirurgical intr-un timp mai lung dupa
producerea traumatismului decat compresia maduvei spinarii.
Traumatismele maduvei deconecteaza creierul de maduva de sub zona
afectata. Maduva de sub zona accidentata nu se distruge pana cand
nu este afectata de incetarea fluxului sanguin (ischemie). Maduva
de sub zona afectata devine hiperactiva pentru ca traumatismul
intrerupe nu numai conexiunile excitatorii, ci si pe cele
inhibitorii ale acesteia. Maduva de deasupra zonei afectate poate
deveni si ea hiperactiva, producand senzatii anormale.
-Spasticitatea si spasmele -Cand maduva isi pierde capacitatea de a
receptiona intrarile senzitive, neuronii senzitivi situati deasupra
zonei afectate devine hiperexcitabili si pot genera senzatii
anormale si durere. Aceasta este similara cu durerea fantoma ce
apare dupa amputarea membrelor sau accidentele nervilor periferici.
Durerea neuropatica este deseori descrisa ca o arsura sau o
presiune, implicand zonele care mai prezinta foarte putin sau deloc
senzatii. Poate surveni si in organele interne.
Daca suspectati o leziune cervicala sau a altei parti a coloanei
vertebrale, nu miscati victima. Deplasarea unei persoane cu un
traumatism medular poate determina paralizie permanenta sau alte
complicatii grave. Leziunea de coloana, prin deplasare, poate
determina lezarea accidentala a maduvei spinarii. Imobilizarea
coloanei cervicale se face in prima faza manual. Se aseaza capul in
pozite neutra efectuand si o usoara tractiune in ax.Dupa fixarea
manuala a capului si a gatului montati gulerul cervical, care aduce
o fixare suplimentara, dar mentineti si fixarea manuala pana la
imobilizarea completa a coloanei. Gulerele cervicale pot fi de mai
multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucata sau din doua bucati.
Pentru fixarea gulerului cervical intotdeauna este nevoie minimum
de doua persoane. Un salvator se aseaza la capul pacientului, va
fixa capul si cu o miscare ferma va aseza capul in ax; cel de-al
doilea salvator va fixa gulerul cervical. Important este sa
seindeparteze toate hainele din jurul gatului pacientului. Se
incepe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioara a
gatului fara a-l mai misca. Asezati victima pe un bord de lemn.Daca
se suspecteaza o fractura in zona cervicala se va imobiliza si
capul victimei cu un guler cervical iar in absenta acestuia se va
trece o legatura si peste frunte si se vor sprijini tamplele cu 2
suluri.
Din cauza abordarii gresite a primului ajutor , a lipsei de
cunostiinte, instinctului si a panicii, de multe ori salvatorii
agraveaza leziunile la nivel medular ale pacientului facind
recuperarea acestuia citeodata imposibila.
Dupa o leziune medulara acuta, perspectivele unei recuperari
semnificative se reduc dupa aproximativ 4 luni. Nu exista in
prezent nici o metoda eficace care sa initieze vindecarea tesutului
medular lezat; abordarile experimentale promitatoare includ
utilizarea factorilor care influenteaza reinervatia prin axonii
tracturilor corticospinale sau a puntilor de grefa nervoasa care
promoveaza reinervatia de-a lungul leziunii medulare. Invaliditatea
asociata cu afectarea ireversibila a maduvei spinarii este
determinata in special de nivelul leziunii si de caracterul complet
sau incomplet al afectarii functionale. Chiar leziunile complete
ale maduvei cervicale superioare pot fi compatibile cu o viata
activa. Dezvoltarea unui plan de recuperare bazat pe perspective
reale si prevenirea complicatiilor neurologice, medicale si
psihologice care apar frecvent, sunt principalele obiective ale
tratamentului. Majoritatea pacientilor recupereaza unele functii
dupa un TVM. In medie pacientii culeziune "completa"recupereaza 8%
din functiile pe care le-a pierdut.Pacientii culeziuni
"incomplete"recupereaza 59% din functiile pierdute .Multi pacienti
recupereaza functiile in doi sau mai multi ani dupa leziunea
coloanei vertebrale. Administrarea de Methylprednisolone(
Solu-medrol) in 8 ore dupa accident cresc sansele de recuperare
ulterioara cu 20%. un steroid administrat in doze mari (30mg/kg
intravenos, urmat de 5,4 mg/kg/ora pentru o durata de 23 de ore
daca este administrat in primele 3 ore dupa leziune, sau o periaoda
de 47 de ore daca este administrat intre 3 si 8 ore dupa leziune).
Nu trebuie sa inceapa sa fie administrat daca au trecut 8 ore de la
momentul leziunii. Ingrijirea si recupararea pacientilor cu TVM
este o ingrijire de lunga durata ,pacientii suferind in cursul
spitalizarii din cauza imobilizarii prelungite si al edemului
medular numeroase episoade de dispnee, acesti pacienti avind o
respiratie caracteristica de tip diafragmatic (
abdominal).Neinerventia in timp util duce la pierderea
pacientilor.Pacientul fiind imobilizat la pat tip indelungat
asistentului medical arerol autonom pentru satisfacerea celor 14
nevoi ale pacientului:-sustinerea psihica a pacientului -toaleta
partiala la pat ,toaleta tegumentelor si a mucoaselor -prevenirea
infectiilor pulmonare, la nivelul plagii operatorii etc-Prevenirea
escarelor -Monitorizarea functiilor vitale -captarea dejectiilor
pacentului -prevenirea atrofiei musculare, a anchilozei
articulatiilor -educarea pacientului si a familiei acestuia, etcCu
rol delegat :Recoltarea analizelor pentru laborator Administrarea
medicamentelor Participarea la punctii, sondeje, investigatii
etc
Traumatismele inalte in zona cervicala cu transectiune medulara
completa au un prognostic rezervat.