TRAUMATISMELE CRANIO - CEREBRALE1. DefinitieTraumatismele
cranio-cerebrale si sechelele lor reprezinta problema majora de
sanatate publica in lumea industrializata. Incidenta acestora
depinde de factori socio-economici si culturali, constituind cauza
a circa doua treimi din decesele postraumatice si totodata cel mai
frecvent generator de handicap permanent postraumatic. Statistici
recente din SUA si Germania prezinta o incidenta de 200-300 cazuri
de TCC la 100.000 locuitori, cu varf de incidenta la grupa de
varsta de 15-24 ani si prevalenta sexului masculin fata de sexul
feminin in raport de 2-4/1. In cazul bolnavilor politraumatizati,
50% prezinta leziuni ale SNC, iar TCC este prezent la 75% dintre
cei decedati prin accidente rutiere. In Romania, datele unei
anchete preliminare efectuata de grupul Neurotrauma al SRN in 1997
au evidentiat o pondere a TCC in departamentele de profil din
Romania cuprinsa intre 25-95% si cu o mortalitate in TCC severe de
60-90% pe cand acelasi indicator a fost de 31% in tarile
Comunitatii Europene in anul 1996.In judetul Cluj, accidentele
constituie a 4 cauza de morbiditate, si a treia cauza in cadrul
mortalitatii generale. Traumatismele cranio-cerebrale reprezinta
principala cauza de deces in patologia neurochirurgicala a clinicii
de Neurochirurgie din Cluj- Napoca, dar si a altor unitati de
profil care se ocupa de urgentele traumatice. Notiunea de ora de
aur, reprezentand prima ora imediat postraumatic, are o deosebita
importanta deoarece in aceasta ora poate fi decisa viata
bolnavului; intervenind in aceasta ora cu masuri terapeutice
adecvate putem salva viata accidentatului; dimpotriva, masurile
terapeutice intempestive, neadecvate sau lipsa acestor masuri pot
condamna bolnavul.2. Etiopatogenie si clasificare. Prin traumatism
cranio-cerebral definim lezarea in diverse grade a encefalului si a
continatorului (meninge, craniu, scalp), produse in mod accidental
sau voluntar (agresiune).2.1. Leziunile creierului: dilacerarea
cerebrala o solutie de continuitate cerebrala, care intereseaza
atat substanta nervoasa (care determina suferinta neurologica), cat
si vasele (responsabile de producerea unor micro- sau
macrohemoragii, care vor determina agravarea neurologica in
continuare). Dilacerarea cerebrala poate fi:- directa, asa cum se
intampla in plagile prin impuscare, in plagile produse prin lovire
activa cu un corp contondent,- indirecta, care apar in
traumatismele severe produse prin lovire cu un dur; in aceste
cazuri creierul aflat in miscare, este oprit in mod brusc, la locul
impactului producandu-se o leziune cerebrala distructiva
(dilacerare si /sau contuzie). In secventa imediat urmatoare,
datorita reculului creierului, la polul opus impactului se pot
produce leziuni prin contralovitura, care pot fi chiar mai extinse
decat cele de la locul impactului; in acelasi timp se pot produce
leziuni pe fetele bazale ale creierului in special la nivelul
aripii de sfenoid .Toate aceste laziuni pot duce la hemoragii
secundare care agraveaza starea neurologica a bolnavului si umbresc
prognosticul imediat si de viitor. contuzia cerebrala este
reprezentata de leziuni neuronale si microvasculare, situate la
locul impactului sau la distanta (prin contralovitura), unice sau
multiple, focale sau difuze; aceste leziuni sunt evolutive,
confluand si producand leziuni extinse cortico-subcorticale. edemul
cerebral este o acumulare de apa in exces in interstitii si
intracelular; este o modalitate particulara de raspuns a creierului
la orice tip de agresiune (traumatica, toxica, vasculara, tumorala,
infectioasa). Edemul cerebral poate fi localizat in jurul focarului
de contuzie/dilacerare cerebrala sau poate fi difuz in intreaga
masa cerebrala. forfecarea axonala; in timpul traumatismelor cu
componenta rotatorie se poate produce o miscare de rasucire in
contrasens a emisferelor cerebrale una fata de alta, sau a
emisferelor fata de trunchiul cerebral, avand ca rezultanta o
rupere a tecilor axonale de la nivelul substantei albe a
emisferelor (corona radiata, corp calos) sau trunchiului cerebral.
hemoragia, se poate prezenta ca :- colectie sanguina (hematom),
localizata intre calota si dura mater (hematom extradural), i
555g68f ntre dura mater si creier (hematom subdural) sau in
interiorul masei cerebrale (hematom intraparenchimatos), care se
poate rupe ulterior in ventricul (inundatie ventriculara) sau in
spatiul subdural- sangerare difuza in spatiul subarahnoidian
(hemoragie subarahnoidiana postraumatica) ischemia este de regula
secundara fenomenelor compresive datorate hematoamelor si/sau
edemului cerebral, avand drept consecinta leziuni de necroza si
ramolisment cerebral hidrocefalia este reprezentata de acumulare in
exces a l.c.r. in interiorul cavitatilor ventriculare. Hidrocefalia
poate fi acuta, datorata ostructiei apeductului cu coaguli de
sange, sau tardiva cand este datorata hiporesorbtiei l.c.r. 2.2.
Leziunile nervilor cranieni: directe, prin forfecare (filetele
olfactive la nivelul lamei cribriforme), fractura canalului osos pe
care-l strabate (canalul optic, fisura orbitara superioara, canalul
facialului, gaura rupta posterioara pentru IX siX) cazuri in care
semnele de leziune apar imediat postraumatic si de multe ori sunt
definitive, prin compresiune si/sau edem, cazuri in care semnele de
suferinta nervoasa apar la un anumit interval de timp si sunt
reversibile spontan sau sub terapie adecvata.2.3. Leziunile
caloteiFracturile craniene se pot prezenta sub diverse aspecte:
fracturile liniare la nivelul calotei, vizibile radiologic si CT,
reprezinta solutii de continuitate ale calotei care au in primul
rand semnificatie diagnostica, indicind un traumatism cranian
sever. fracturile cominutive, formate din mai multe fragmente
osoase (eschile), pot fi intruzive (cu infundare), sau extruzive
(dehiscente). fracturile prin impuscare prezinta unele aspecte
specificede care trebuie tinut cont:- orificiul de intrare este mai
mic decat cel de iesire;- tablia interna de la nivelul orificiului
de intrare este fragmentata pe o arie mai extinsa decit tablia
interna, fragmentele fiind de regula dispersate in masa cerebrala;
fracturile de baza, prezinta interes terapeutic atunci cand exista
o comunicare intre mediul intracranian (steril) si mediul extern;
aceste comunicari (fisule) sunt sunt relevate de emisia de l.c.r.
prin fosele nazale (fistula cranio-nazala) sau conductul auditiv
(fistula cranio-auriculara). Riscul major in aceste cazuri il
reprezinta meningita postraumatica.2.4. Leziunile
scalpuluiLeziunile la nivelul scalpului se pot prezenta sub forma
escoriatiilor, echimoze si tumefieri, plagi; in toate aceste cazuri
vorbim de marca traumatica.Plagile scalpului pot fi produse prin
taiere (plagi taiate), prin zdrobire intre un obiect sau un dur si
calota (plagi contuze), prin smulgere ( plagi scalpate), prin
imuscare (plagi impuscate).Aspectul plagilor este diferit, de la
plagi liniare, stelate, la plagi delabrante cu lipsa de substanta.
Datorita vascularizatiei abundente a scalpului, aceste plagi sunt
de obicei foarte hemoragice, putand duce uneori chiar la soc
hemoragic. Trebuie mentionat ca nu exista o proportionalitate
directa intre gravitate leziunii scalpului si gravitatea leziunii
cerebrale, leziuni ale scalpului minore constituind marca
traumatica a unui traumatism cranio-cerebral sever, la fel cum o
plaga scalpata, desi foarte impresionanta, poate sa nu fie insotita
de nici un fenomen neurologic.Cauza principala a traumatismelor
cranio - cerebrale o constituie accidentele rutiere, fiind urmata
de caderile accidentale de la un nivel la altul, sau la acelasi
nivel (alunecare, precipitare,cadere in stare de ebrietate),
agresiune (lovire cu corp contondent, impuscare),alte cauze fiind
mai putin frecvente. Trebuie mentionat ca in marea majoritate a
cazurilor, factorul predispozant, fie de partea victimei fie de cea
a agresorului, este consumul de alcool.3. Diagnostic clinic3.1.
Clasificarea dupa intensitate MILLER, 1986, imparte TCC in 3 grupe
care corespund severitatii leziunilor:3.1.1. TCC minor corespunde
unei leziuni cerebrale usoare, cu GCS = 15-l3. Cazurile cu deficite
neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene intruzive nu
pot fi incluse in aceasta definitie. Recent TCC minore au fost
impartite dupa gravitate in 3 grade (nivele) cu modalitati proprii
de tratament: a. Grad 0 fara pierdere de constienta; - dureri
locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la
domiciliu, cu instructiuni privitoare la simptomele de alarma.b.
Grad 0 cu risc dintre pacientii cu nivel 0 sunt separati cei care
prezinta risc de deteriorare neurologica tardiva. Aceasta categorie
implica alcoolismul, drogurile, varsta (la ambii poli ai
existentei), terapie anticoagulanta, epilepsia, interventie
operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala
pentru pacientii purtatorii de drenaj (shunt) ventricular. Acesti
pacienti necesita examen CT si spitalizare pentru 24 ore. c. Grad 1
pacientii cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda,
cefalee persistenta si vomismente, plagi mari ale scalpului. Se
indica examen CT in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare
pentru 24 ore in eventualitatea unui examen CT negativ.d. Grad 2
pacienti cu GCS = 14-l3 pe o durata de 30 min. De la
traumatism;acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne
neurologice focale. Se efectueaza examen CT si spitalizare intr-o
unitate neurochirurgicala pana la ameliorare. Varsta pediatrica
copii sub 4 ani, necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12
ani conduita este aceeasi ca si la adulti.3.1.2.TCC moderate
(medii) corespund unui GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore
dupa aceasta sau in anumite cazuri evolutive cu atingerea acestui
parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni
necesita o atentie deosebita intrucat cuprinde acei bolnavi care
vorbesc si mor (talk and die). Respectiv, starea lor se
deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutie unor leziuni
care, depistate precoce pot fi tratate (hematoame intracraniene,
edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresive, meningita).
3.1.3.TCC severe (grave) nominalizeaza pacientii cu GCS < 8,
respectiv in coma. Raportat la mai vechile clasificari, pacientii
comatosi se distribuie astfel:GCS = 8coma grd.IGCS = 7-6coma
grd.IIGCS = 5-4coma grd.IIIGCS = 3coma grd.IV (depasita)Frecventa
TCC grave este in medie de 10-l5%.3.2. Clasificarea dupa scala de
come WFNS ( World Federation of Neurosurgical Societies) este
aplicabila numai la diferentierea diferitelor stadii de coma, pe
cand scala Glasgow cuprinde in plus si diferitele stadii de
afectare a starii de constienta. O mentionam intrucat este folosita
in unele departamente de terapie intensiva:Coma grd. I: - pacientul
nu se trezeste la stimuli durerosi; fara alterari neurologice
focalizate;Coma grd. II: - pacientul nu se trezeste la stimuli
durerosi; tulburari pupilare si/sau pareze prezente;Coma grd. III:
- pacientul nu se trezeste la stimuli durerosi; crize tonice in
flexie sau extensie;Coma grd. IV: - pacient comatos cu areflexie
flasca a extremitatilor; reactie de aparare la durere absenta;
midriaza bilaterala, areactiva (fixa); respiratie proprie
pastrata.3.3. Clasificarea anatomo-CT a TCC Marshall si col, 1991
utilizeaza informatiile oferite de datele examenului CT
cranio-cerebral initial in scop diagnostic si prognostic. Se
utilizeaza aspectul cisternelor perimezencefalice (CPM), deplasarea
structurilor liniei mediane (in mm), prezenta hemoragiilor
inttracraniene, precum si prezenta sau absenta proceselor expansive
cu indicatie operatorie.Pe baza informatiilor oferite de examenul
CT, alterarile cuprinse sub notiunea generica de leziune cerebrala
traumatica difuza sunt grupate in patru subdiviziuni, dupa cum
urmeaza:3.3.1. Leziune difuza tip I: - fara modificari patologice
CT3.3.2. Leziune difuza tip II: - CPM prezente, deplasarea liniei
mediane mai mica de 5 mm, absenta leziunilor cerebrale hiperdense
sau mixte, hiper-hipodense cu volum mai mare de 25 cmc (diametrul
aproximativ 3,5 4 cm) (. 3-l);
. 3-1. Dilacerare frontala stg., fractura temporao-parietala
dr., leziune difuza tip II
. 3-2. Hematom intraparenchimatos postraumatic fronto-temporal
dr., leziune difuza tip III.
3.3.3. Leziune difuza tip III: - edem cerebral prezent, deci CPM
sunt comprimate sau absente, deplasare de linie mediana 0 5 mm,
prezenta leziunilor cerebrale cu caracterul mai sus mentionat (.
3-2);
. 3-3. Hematom subdural acut convexital stg., leziune tip
IV.
3.3.4. Leziune difuza tip IV: - include leziuni difuze cu
deplasarea liniei mediane mai mare de 5 mm, edem cerebral si
prezenta focarelor hiperdense sau mixte intracerebrale cu volum, de
asemenea sub 25 cmc (. 3-3)Avantajul utilizarii clasificarii
Marshall, larg adoptata in prezent, rezida in principal in
posibilitatea tintirii tratamentului corespunzator leziunii
evidentiate CT. Pe de alta parte, permite selectarea pacientilor
purtatori de leziuni anatomo-CT cu inalt potential de agravare, din
randul celor cu simptomatologie minora postTCC respectiv acei
bolnavi care vorbesc si mor.4 . Diagnosticul imagisticInvestigatia
de electie in traumatismele cranio-cerebrale este tomografia
computerizata care ofera suficiente date privitoare la leziunile
cranio-cerebrale, asfel incat sa permita o evaluare pe criterii
obiective a tipului de traumatism, sa permita o terapie adecvata si
promta, sa permita chiar o evaluare prognostica a cazului.
Radiografia craniana standard, in doua incidente pune in evidenta
leziunile traumatice la nivelul craniului, prezenta unei fracturi
fiind un indicator al intensitatii traumatismului.Pentru
investigarea leziunilor asociate, radiografia standard este
obligatorie atunci cand se banuieste o leziune a rahisului, cutiei
toracice sau a membrelor Criterii pentru examen CT- Coma- Confuzie,
deteriorarea starii de constienta- Deteriorare si/sau deficite
neurologice, crize epileptice- Plagi craniene complexe sau
penetrante (cranio-cerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca
atare - Fractura craniana confirmata radiografic- Fistula LCR
suspectata sau confirmata- Bolnav politraumatizat cu componenta
cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acesta este
ventilat- Dubii privind existenta TCC!!! ATENTIE investigarea
aprofundata radiografica si CT poate fi amanata , cu exceptia
cazurilor cu deteriorara neurologica rapida, pana dupa stabilizarea
hemodinamica. Momentul exact al efectuarii investigatiilor
paraclinice si mai ales al examenului CT este atunci cand bolnavul
il suporta. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor
se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist
ATI.5. Atitudine terapeutica5.1. Tratamentul in faza prespital
Primul ajutor si tratamentul primar in traumatismele
cranio-cerebrale (TCC) de orice grad incepe la locul accidentului
prin personal medical calificat.Obiective:1. Asigurarea functiilor
vitale, respiratie si circulatie;2. Evaluarea starii de constienta
si a leziunilor cranio-cerebrale;3. Protectia si stabilizarea
provizorie a rachisului cervical4. Recunoasterea si primul ajutor
in leziunile extracraniene.5.1.1. Stabilizarea functiilor vitale
Hipotensiunea arteriala, hipoxemia si hipercapnia determina
agravarea leziunii primare cerebrale traumatice, favorizand
instalarea leziunii cerebrale traumatice secundare (LCTS) factor
major in agravarea prognosticului. Incidenta in TCC a hipotensiunii
arteriale oscileaza intre limite de 12-35%, iar hipoxemia este
prezenta intre 15-45% din cazuri. Tratamentul primar implica in mod
obligatoriu pastrarea libera a cailor respiratorii precum si a unei
circulatii sanguine adecvate respectiv, pastrarea presiunii de
perfuzie cerebrala (PPC), atat la locul accidentului cat si pe
durata transportului. Asigurarea respiratiei- Administrarea O2 inca
de la inceput este obligatorie la toti pacientii cu TCC ca unica
leziune. In cazurile care nu necesita IOT, se va administra 6 l/min
pe masca sau 3 l/min pe sonda nazala.- Intubatia oro-traheala si
ventilatia sunt obligatorii la pacientii cu scor GCS 75 mm Hg sau
saturatie O2> 95%. Evaluarea neurologica in camera de garda
starea de constienta, cuantificata prin scorul GCS (O, V, M
mentionate separat); pupile diametru si reactivitate, deficit
neurologic (mai ales motor). Investigatii radiologice: Examen
radiologic craniu, torace, rachis cervical, pelvis s.a. conform
datelor examenului clinic. Examenul radiologic va fi efectuat numai
cand pacientul are functiile vitale complet stabilizate, de
preferinta dupa transferul in centru regional de
Neurotraumatologie.5.5.2.Diagnosticul si tratamentul de urgenta al
leziunilor extracraniene cu risc vital crescut .In marea majoritate
a cazurilor de traumatisme produse prin accidente rutiere, caderi
de la un nivel la altul, se produc leziuni si la nivelul altor
segmente ale organismului. Vorbim in aceste cazuri de
politraumatisme, cele mai grave fiind cele in care se produc
leziuni interne avand drept consecinta hemoragii interne. In cele
ce urmeaza vom prezenta cele mai frecvente leziuni asociate:
Leziunile viescerocraniului sunt relativ frecvente, insa probleme
reale pun doar cele care implica disjunctii cranio-faciale. Aceste
leziuni sunt deosebit de hemoragice, hemostaza fiind extrem de
dificila. Pentru hemostaza trebuie facut tamponament anterior sau
posterior.Hemoragia masiva mascheza deseori o fistula l.c.r.
cranio-nazala, care devine aparenta odata cu oprirea
hemoragiei.Tratamentul acestor disjunctii impun reducere pe cale
singeranda, cu fixarea prin metode chirurgicale de specialitate
maxilo-faciala; de cele mai multe ori reducerea disjunctiei poate
duce la sistarea fistulei l.c.r.; daca insa persista fistula, este
necesara inchiderea neurochirurgicala a bresei durale. Leziunile
coloanei vertebrale, in special cele ale coloanei cervicale apar
frecvent asociate cu traumatismele cranio-cerebrale produse prin
accidente rutiere sau prin caderi de la un nivel la altul. De aceea
orice bolnav provenit dintr-un asemenea accident, precum si orice
bolnav care prezinta leziuni ale fetei, trebuie considerat ca
potential purtator al unei leziuni vertebro-medulare cervicale.Pe
clinic, punerea in evidenta a unei leziuni medulare cervicale este
relativ facila la bolnavul constient, care acuza deficit motor la
nivelul membrelor, parestezii, dureri cervicale, accentuate de
orice tentativa de mobilizarea coloanei cervicale; la bolnavul
comatos existenta leziunilor medulare cervicale pot fi sugerate de
flaciditatea membrelor, hipotensiune cu extremitati calde,
priampism, retentie urinara ( la bolnavii comatosi este intalnita
mai frecvent incontinenta urinara). Tratamentul in aceste cazuri
incepe la locul accidentului, prin imobilizarea provizorie a
coloanei cervicale intr-un guler semirigid.Examinarea bolnavului
trebuie inceputa cu examenul radiologic al coloanei cervicale, iar
in caz de confirmare radiologica coloana va fi imobilizata, dupa
care se vor face examinarile pentru suferinta cranio-cerebrala. In
putinele cazuri la care se confirma atat o leziune cerebrala
sanctionabila chirurgical cat si o leziune vertebro-medulara,
tratamentul chirurgical va viza in primul rand reducerea si
imobilizarea pe cale chirurgicala a coloanei cervicale, urmand ca
sub aceeasi anestezie sa fie efectuata si interventia
neurochirurgicala pentru suferinta cerebrala. Leziunile
toraco-abdominaleLeziunile toracice (fracturi costale multiple cu
volet costal, rupturile pulmonare cu hemo- si/sau pneumotoace) si
cele abdominale (rupturilede organ - ficat, splina, intestin- cu
hemoragie interna si/sau peritonita), reprezinta prima urgenta
indiferent de starea neurologica a bolnavului. Pentru a recunoaste
o leziune interna asociata traumatismului cranio-cerebral, trebuie
retinut faptul ca un bolnav traumatizat cranio-cerebral pur nu este
aproape niciodata socat! Aparitia socului la un asemenea bolnav
obliga la masuri de reechilibrare volemica de urgenta si la
investigarea in prima instanta a toracelui (radiografie pulmonara),
si abdomenului (echografie abdominala), si abia dupa ce bolnavul
este reechilibrat se va trece la investigarea cranio-cerebrala.
Leziunile membrelorFracturile de la nivelul centurii pelviene
(pelvis, articulatie coxo-femurala) si femurului, au un potential
socogen ridicat, fiind relativ frecvent intalnite in accidentele
rutiere. De asemenea leziunile principalelor axe vasculare pot fi
lezate fie de fragmentele osoase fracturate fie in mod direct.In
toate aceste cazuri se va tenta imobilizarea provizorie a focarelor
de fractura, hemostaza, dupa care se vor face investigatiile pentru
leziunile cerebrale.In cazul in care atat suferinta cerebrala cat
si cea de la nivelul extremitatilor necesita tratament chirurgical,
acestea se vor face sub aceeasi anestezie.Concluzionand putem
afirma ca vor fi abordate in mod prioritar traumatismele toracice
grave (pneumo- si hemotorax, tamponada pericardica), hemoragiile
masive abdomino-pelvine sau prin leziuni de vase mari ale
extremitatilor. In cazul in care spitalul nu dispune de
oportunitati de tratament neurochirurgical, se vor aplica masurile
de terapie intensiva adecvate pentru stabilizarea functiilor
vitale. Se contraindica transportul bolnavilor instabili
hemodinamic! Abordul operator pentru urgente traumatice
extracraniene va fi efectuat inainte de transport sau examen CT la
bolnavii instabili hemodinamic.5.6. Tratamentul la nivelul
centrului neurochirurgical5.6..1. Criterii de internare in serviciu
de Neurochirurgie- Alterarea starii de constienta- Deficite
neurologice posttraumatice- Plagi cranio-cerebrale- Fracturi
craniene cu indicatie deosebita pentru cele cominutive intruzive (.
3-4) si cele interesand baza craniului- Fistule LCR- Alte cauze
medicale sau asociate concomitente- In caz de dubiuPacientii cu TCC
severe ca si cei considerati a prezenta un risc crescut de a
dezvolta complicatii endocraniene necesita in mod obligatoriu a fi
tratati intr-un serviciu de Neurochirurgie ce dispune de facilitati
de diagnostic prompt si tratament adecvat, posibilitati de examen
CT in orice moment si de terapie intensiva profilata pe astfel de
cazuri. Neurochirurgul este implicat in mod obligatoriu in
ingrijirea acestor cazuri, chiar daca nu prezinta indicatie
operatorie !!! 5.6.2. Conduita la prezentarea bolnavului-
Reevaluarea lezionala, continuarea resuscitarii ca mai sus.-
Inventarierea tuturor leziunilor, cu atentie deosebita la
excluderea leziunilor abdominale.- Investigatie radiografica
completa, corespunzator datelor examenului clinic si ale
mecanismului de producere a traumatismului, cu atentie speciala
pentru rachisul cervical (C1-T1), torace, pelvis s.a.
AB. 3-4. Radiografie craniana standard in incidentele A-P (B) si
LL (A) pune in evidensa o linie de fractura fronto-occipitala
- Examen CT cranio-cerebral implicand si vertebrele C1-C2.5.6.3.
Criterii pentru examen CT- Coma- Confuzie, deteriorarea starii de
constienta- Deteriorare si/sau deficite neurologice, crize
epileptice- Plagi craniene complexe sau penetrante
(cranio-cerebrale) confirmate clinic sau suspectate ca atare -
Fractura craniana confirmata radiografic- Fistula LCR suspectata
sau confirmata- Bolnav politraumatizat cu componenta
cranio-cerebrala cu indicatie speciala atunci cand acsta este
ventilat- Dubii privind existenta TCC!!!ATENTIE investigarea
aprofundata radiografica si CT poate fi amanata, cu exceptia
cazurilor cu deteriorare neurologica rapida, pana dupa stabilizarea
hemodinamica. Momentul exact al efectuarii investigatiilor
paraclinice si mai ales al examenului CT este atunci cand bolnavul
il suporta. Transportul catre spital si efectuarea investigatiilor
se va face sub permanenta supraveghere a medicului specialist
ATI.5.6.4.Tratamentul neurochirurgical al proceselor expansive
postraumaticeHematoamele intracraniene cu indicatie operatorie vor
fi evacuate imediat dupa stabilirea diagnosticului prin examen CT.
Prezenta semnelor de hernie cerebrala interna (angajare) necesita
administrarea de Manitol 20% (0,3-l,5 g/kgcorp) i.v., in bolus,
timp de 15-20 minute, precum si hiperventilatie. Cazurile care
beneficiaza de tratament chirurgical sunt acelea in care
postraumatic apare un factor compresiv asupra creierului: sange,
eschile osoase, corpi straini.Scopul interventiei neurochirurgicale
este de- a indeparta factorul comresiv,- a opri orice sursa de
sangerare si - a indeparta pericolul infectarii locale.Cele mai
frecvente hematoame intracraniene postraumatice care necesita
tratament neurochirurgical sunt:5.6.4.1. Hematomul extradurala.
Defintie. Reprezinta o colectie sanguina situata intre dura mater
si creier, avand cel mai frecvent ca sursa de sangerare artera
meningee mijlocie, motiv pentru care localizarea lui este cel mai
frecvent temporala sau frono-temporala.In aceste cazuri suferinta
cerebrala este in marea majoritate a cazurilor datorata efectului
compresiv al hematomului asupra creierului, si mai putin datorat
suferintei primare a creierului; daca efectul compresiv este
inlaturat la timp, ameliorarea clinica se va produce rapid, iar
refacerea va fi completa; dimpotriva, daca compresiunea dureaza
prea mult se vor instala leziuni cerebrale secundare (hernieri
cerebrale, ischemie), cu consecinte clinice ireversibile sau chiar
moartea. Datorita acestui fapt hematomul extradural este considerat
cea mai mare urgenta neurochirurgicala.b. Diagnosticul clinic .In
cazul hematomului extradural se descrie in mod clasic o evolutie in
3 timpi:I - pierdere de constienta postraumatica;II - intervalul
liber- este perioada in care bolnavul revine la constienta, poate
prezenta discrete acuze subiective care deseori sunt neglijate;III
- perioada de agravare - este perioada in care se instaleaza
alterarea starii de constienta, apar si se agraveaza rapid semnele
neurologice de focar (hemipareze, tulburari de vorbire) si semnele
de HIC; aceasta perioada evolueaza de obicei extrem de rapid si
este datorata compresiunii exercitate de hematomul in crestere
asupra creierului.c. Diagnostic imagistic.Investigatiile de urgenta
care au semnificatie diagnostica sunt:- CT-SCAN care indica o
colectie hipedensa intre calota si creier (uneori poate fi
vizualizata si dura), cu efect de masa corespunzator volumului
hematomului (.3-5)
. 3-5. Examen CT pune in evidenta un voluminos hematom
extradural temporo-occipital stg.
- Angiografia carotidiana indica un spatiu avascular cu limita
interna mai festonata, precum si extravazare de substanta de
contrast(semn patognomonic), la nivelul colectiei;d. Tratamentul
chirurgical trebuie efectuat de urgenta si consta in craniotomie
larga, evacuarea hematomului, hemostaza atenta a sursei de
sangerare.e. Prognosticul acestor hematoame este bun atata timp cat
evacuarea hematomului se face in timp util, inainte de instalarea
comei si a semnelor de suferinta din partea trunchiului cerebral
(decerebrare, anizocorie sau midriaza fixa bilaterala).5.6.4.2.
Hematomul subduralHematomul subdural reprezinta o colectie sanguina
situata intre dura mater si creier, avand ca si sursa de sangerare
vase cortico-durale, vase corticale sau focare de dilacerare
cerebrala. In functie de vechimea colectiei sanguine se disting
trei tipuri principale de hematoame subdurale: hematom subdural
subacut, acut si cronic. 1. Hematomul subdural acuta. Defintie.
Apare imediat sau in primele ore postraumatic, avand ca sursa
dilacerarea vaselor corticale din focarele de dilacerare cerebrala
directa sau prin contralovitura. Starea neurologica a bolnavului,
de obicei foarte grava, nu este determinata atat de volumul
hematomului cat de leziunea cerebrala primara (contuzie, dilacerare
cerebrala), de aceea evacuarea hematomului nu este urmata
intotdeauna de ameliorarea neurologica.b. Diagnosticul clinic.
Tabloul clinic este marcat de regula de starea de coma instalata
imediat postraumatic, pe acest fond aparand semne de focar
(hemipareze- paralizii, crize de decerebrare, anizocorie), precum
si tulburari vegetative ( tahipnee, hipertensiune arteriala cu
bradicardie, hiperpirexie), denotand o suferinta marcata din partea
diencefalului si a trunchiului cerebral. Pe masura ce suferinta
cerebrala creste, se instaleaza semne de afectare a centrilor
bulbari cu aparitia perioadelor de apnee, tulburari de ritm
cardiac, iar in final instalarea stopului respirator urmat de
stopul cardio-respirator.c. Diagnosticul imagistic. - CT- scan
indica o colectie hiprdensa situata intre calota si creier, de
forma semilunara, focare de dilacerare cerebrala precum si un
marcat edem cerebral; efectul de masa nu este proportional cu
grosimea hematomului ci este determinat de efectul cumulat al
colectiei sanguine si al edemului cerebra ( 3-6).
. 3-6. Hematom subdural acut convexital dr., ce exercita un
marcat efect de masa
d. Tratamentul chirurgical al acestor cazuri trebuie instituit
numai dupa ce functiile vitale sunt controlate. Operatia consta in
craniotomie larga, cu scop decompresiv imediat, evacuarea
hematomului, hemostaza in focarul de dilacerare cerebrala si a
surselor de sangerare secundare; e. Prognosticul acestor cazuri
este de cele mai multe ori infaust, mortalitatea fiind de
aproximativ 55-75%, in functie de autori; chiar in conditii ideale
de terapie intensiva si chirurgicala, un numar ridicat de cazuri nu
pot fi salvate datorita suferintei cerebrale primare de gravitate
extrema. 2. Hematomul subdural subacuta. Definitie. Este o colectie
sanguina care devine manifesta clinic la 2-3 zile dupa un TCC,
avand de obicei ca principala sursa de sangerare vene
cortico-durale sau corticale; acest tip de hematom apare mai
frecvent pe un fond de atrofie corticala (varstici, etilici
cronici), la care spatiul epidural este mai larg, permitand
acumularea lenta a sangelui ; odata cu atingerea volumului critic
se instaleaza semnele clinice evolutive care denota un proces
expansiv intracranian.b. Diagnosticul Clinic. Tabloul clinic este
marcat de o evolutie ondulanta :- pierderea initiala de constienta
este urmata de o perioada de relativa ameliorare, in care starea de
constienta se poate ameliora, semnele neurologice de focar, daca au
existat pot regresa, pe fondul persistentei unui sindrom de
hipertensiune intracraniana de intensitate variabila;
. 3-7. Aspect de colectie izodensa care comprima emisferul
cerebral dr.- hematom subdural subacut- dupa 48-72 ore starea
neurologica se reagraveaza, sindromul de HIC se intensifica, starea
de constienta sufera o alterare rapida mergand pana la coma, in
paralel cu instalarea semnelor de focar.c. Diagnosticul imagistic:-
CT-scan este in acest tip de hematom mai putin concludent datorita
faptului ca, prin modificarile suferite de hemoglobina in timp,
colectia apare izodensa, fiind greu de distins fata de creier,
sigurul element care pledeaza pentru un proces expansiv
intracranian fiind efectul de masa (deplasarea sistemului
ventricular) (. 3-7);d. Tratamentul chirurgical consta in
craniotomie, evacuarea hematomului care este partial hemolizat,
hemostaza fiind de obicei facila.e. Prognosticul acestor hematoame
este in mod evident mai bun, depinzand in primul rand de leziunile
cerebrale primare si de promtitudinea tratamentului chirurgical.3.
Hematomul subdural cronica. Definitie. este o colectie de sange
hemolizat, incapsulata, care apare de regula la varstnici, ca
urmare a unor traumatisme cranio-cerebrale minore, de multe ori
neglijabile, fiind aparenta clinic de cele mai multe ori la peste 3
saptamani postraumatic.Mecanismul de producere al acestor hematoame
este controversat; mai probabil este vorba de ruperea unei vene
cortico-durale ca urmare a unui traumatism, aceste vene fiind
intise de atrofia cerebrala preexistenta; in timp, sangele acumulat
in spatiul epidural largit se incapsuleaza, cresterea in continuare
producandu-se prin hiperosmoza si prin ruperea succesiva a altor
vene cortico-durale.b. Diagnosticul clinic. Tabloul clinic este
caracterizat de o evolutie lenta, progresiva, aparuta la un
interval de peste 2-3 saptamani de la un traumatism cranio-cerebral
minor; de multe ori bolnavul nu recunoaste, inainte de tratamentul
chirurgical, un TCC in antecedentele apropiate; formele clinice sub
care se poate prezenta un bolnav cu hematom subdural cronic poate
imbraca diferite aspecte:- pseudotumoral- caracterizat prin
aparitia si dezvoltarea unui sindrom de HIC cu caracter progresiv,
asociat cu semne de focar cu evolutie progresiva;- pseudodemential-
in care tabloul clinic este dominat de tulburari pihice care se
agraveaza rapid, unii bolnavi fiind initial interpretati si tratati
ca avand dementa presenila;- oligosimptomatic- in prim ul evolutiei
situandu-se un singur simptom, cel mai frecvent fiind cefaleea, dar
exista nu putine cazuri in care pe primul se afla un deficit motor
cu caracter progresiv, tulburari de vorbire,etc.c. Diagnostic
imagistic.
. 3-8. Colectie hipodensa care comrima si deplaseaza emisferul
cerebral dr.- hematom subdural cronic.
- CT-scan indica o colectie hipodensa, care coafeaza de cele mai
multe ori toata convexitatea cerebrala, avand un important efect de
masa; uneori in aceste colectii se pot distige septe, alteori
portiunea occipitala poate fi mai hiperdensa, datorita depozitarii
hemosiderinei in pozitie decliva (. 3-8);d. Tratamentul chirurgical
este de regula simplu si consta intr-o gaura de trepan largita,
evacuarea hematomului fiind facilitata de faptul ca chiagul este
hemolizat, lavajul cavitatii cu ser fiziologic si drenaj extern,
care se va mentine cel putin 48 ore pentru a impiedica refacerea
colectiei sau aparitia unui pneumocefal sub presiune (acumularea
aerului in cavitatea hematomului, avand efect compresiv).e.
Prognosticul este bun, fiind operatia neurochirurgicala cea mai
simpla cu cele mai spectaculoase rezultate, vindecarea fiind
obtinuta in 95% din cazuri.5.6.4.3.Hematomul intraparenchimatosa.
Definitie. Reprezinta o colectie sanguina situata in masa
cerebrala, avind ca origine focare de contuzie sau dilacereare
cerebrala care conflueaza si/sau dilacerarea postraumatica a unor
vase cerebrale; aceste hematoame pot avea dimensiuni si localizari
variate, cele mai frecvente fiind situate in vecinatatea aripii de
sfenoid, in lobul temporal si lobul frontal. Aceste leziuni au un
caracter evolutiv, ele putand creste si sa se deschida in spatiul
subdural sau in ventriculi, sau, atunci cand sangerarea nu este
importanta, dupa o perioada de stagnare, se pot resorbi, astfel ca
in cateva luni se vor prezenta ca un focar de ramolisment
cerebral.b. Diagnosticul clinic. Fiind o leziune distructiva in
masa cerebrala, tabloul clinic va fi intotdeauna marcat de semne
neulologice de focar, alaturi de semne de HIC, starea de constienta
fiind de regula profund alterata (coma).c. Diagnostic imagistic.
Investigatiile paraclice cu rol diagnostic sunt:- CT-scan indica o
colectie hiperdensa spontan situata in masa cerebrala, de cele mai
multe ori corticalizata (in vecinatatea unui focar de
contuzie-dilacerare cerebrala, avand periferia inomogena
(dilacerare cerebrala perilezionala), inconjurata de un halou
hipodens (edem cerebral), avind un efect de masa proportional cu
volumul hematomului si al edemului perilezional; atunci cind este
deschis in spatiul subdural apare si un hematom subdural de
vecinatate, iar cand se deschide intraventricular apare inundatia
ventriculara (. 3-9);
. 3-9. Colectie spontan hiperdensa, localizata fronto-temporal
stg- hematom intraparenchimatos postraumaticd. Tratamentul
chirurgical. Tratamentul acestor hematoame este chirurgical in
cazurile in care dimensiunile hematomului sunt mari si au efect de
masa; scopul tratamentului este de a reduce efectul compresiv al
colectiei sanguine si de a efectua hemostaza. Daca insa hematomul
nu are efect de masa apreciabil pe CT sau angiografie, cea mai buna
atitudine este de espectativa armata, ceea ce presupune o urmarire
atenta clinica si tomografica, si la cel mai mic semn de agravare
sa se intervina neurochirurgical; daca evolutia sub tratament
conservativ este favorabila, cazul nu mai prezinta indicatie
neurochirurgicala.e. Prognosticul acestor hematoame este in general
rezervat, mortalitatea situandu-se de regula in jurul la 40%,
dintre cazurile care supravietiuesc o mare parte prezentand sechele
marcate.5.6.5. Tratamentul in Sectia de Terapie Intensiva
Monitorizare si ingrijiri generaleMonitorizarea permanenta minimala
include: EKG, saturatia O2, TA, temperatura si PaCO2 (daca bolnavul
este ventilat).Obiectivele obligatorii includ mentinerea saturatiei
O2 > 95% si a TA medie > 90 mmHg. Mentinerea normovolemiei si
a homeostaziei sanguine. Cand monitorizarea presiunii intracraniene
(PIC) este posibila, se va monitoriza concomitent TA si calcularea
presiunii de perfuzie cerebrala (PPC = TA medie PIC). Valorile
normale ale PIC nu depasesc 10-l5 mmHg considerandu-se ca limita
superioara admisa 20 mmHg. Se considera ca in aprecierea gravitatii
TCC valorile PPC sunt mai importante decat PIC per se, de care este
dependenta. Circa 40% din TCC dezvolta fenomene de hipertensiune
intracraniana in absenta proceselor expansive posttraumatice.
Raportat la gravitatea TCC, indicatii de monitorizare a PIC au
toate TCC grave (GCS = 3-8), 10-20% din TCC medii si sub 3% dintre
TCC minore (dupa Brain Trauma Foundation Guidelines, 1995).
Tratamentul PIC crescute este indicat cand:- prezenta sa a fost
stabilita prin masuratori- aspect CT absenta ventriculului III si
comprimarea pana la disparitie a cisternelor bazale, in special cea
perimezencefalica- semne clinice de hernie cerebrala (con de
presiune) cu instalarea sindromului de trunchi cerebral
caracteristic. Manitolul 20% se va administra intravenos in bolus,
in doza unica de 0,3-l,5 g/kgcorp in timp de 15-20 minute sau
0,25-0,5 g/kgcorp in doze repetate. Secontraindica in mod categoric
administrarea continua in doze mari risc de necroza tubulara acuta,
cu instalarea insuficientei renale. Furosemidul 0,4 mg/kgcorp poate
fi utilizat asociat cu Manitolul.Tratamentul pentru combaterea PIC
crescute va continua pana la scaderea PIC si/sau respectiv
cresterea PPC. Valori ale PIC mai mari de 20-25 mmHg pot fi
tolerate in zilele urmatoare, monitorizarea continua oferind
avantajul depistarii PEIC tardive. Ventilatia artificiala este
utilizata la pacientii cu GCS < 8 la care examenul CT confirma
prezenta leziunilor cerebrale multiple si/sau a edemului cerebral.
Se vor asigura mentinerea PaO2> 100 mmHg si a PaCO2 = 30-35
mmHg. Aceasta masura terapeutica poate fi aplicata numai pe timp
limitat sub 6 ore pentru combaterea hipertensiunii intracraniene,
in conditii de deteriorare neurologica acuta. Mentinerea unei PPC
adecvate. De retinut ca ischemia cerebrala este cel mai important
fenomen in cadrul leziunii cerebrale traumatice secundare. Se va
asigura o PPC adecvata cu prag minim de 70-80 mmHg. Pentru
identificarea instalarii ischemiei se vor lua in calcul urmatorii
parametri: PIC, TA maxima sistemica > 90 mmHg sau TA medie >
90 mmHg, monitorizarea debitului sanguin cerebral si a diferentei
de continut O2 arterio-jugular precum si prezenta unei PaCO2 <
30 mmHg. Sedarea si analgezia. Constituie de multe ori o problema
deosebit de serioasa, respectivele droguri influientand in mod
apreciabil atat starea de constienta a bolnavului cat si aprecierea
adecvata a acesteia de catre medic. Dintre calitatile unui bun
sedativ utilizabil in tratamentul TCC severe mentionam:- Efect
prompt si sigur- Durata scurta de actiune cu posibilitatea de a fi
antagonizat medicamentos in vederea reevaluarii starii de
constienta- Fara efecte esentiale asupra TA si PICIndicatii:-
agitatie psihomotorie intensa cu tendinta la derapaj vegetativ-
cuparea crizelor tonice in flexie sau hiperextensie- prevenirea
cresterii PIC in cursul efectuarii unor manevre terapeutice ca
toaleta bronsica, punctii, instalarea de sonde, etc- pentru
tolerarea canulelor de intubatie sau de traheostoma- diminuarea
respiratiei spontane in vederea adaptarii la ventilatorDintre
substantele utilizabile recomandam urmatoarele:- sedative si
hipnoticeDiazepam (Valium) 0,2-l mg/kgcorpMidazolam (Dormicum)
0,05-0,2 mg/kgcorp- anestezice ivbarbiturice Thiopental si
Pentobarbital, cu actiune sedativa si anticonvulsivanta. Terapia cu
glucocorticoizi este un subiect de controversa. Daca in ultimii ani
administrarea glucocorticoizilor a fost proscrisa, datorita
efectelor secundare, an special datorita hemoragiilor digestive si
a hipertensiunii arteriale secundare, in prezent este in studiu
multicentric international, administrarea corticoizilor in primele
ore postraumatic 8. Prognosticul traumatismelor cranio-cerebrale
Este in mod evident legat de gravitatea traumatismului, de
existenta leziunilor asociate precum si de promtitudinea si
eficienta masurilor de terapie instituite.In pricipiu se poate
afirma ca traumatismele minore si cele medii au un prognostic
foarte bun, majoritatea cazurilor evoluind fara nici un fel de
acuze.In cazul traumatismelor cerebrale grave, prognosticul este in
mod evident mai rezervat. Odata cu adoptarea masurilor de terapie
intensiva de la locul accidentului si pana la sectia de terapie
intensiva, prognosticul vital al acesto cazuri a crescut ,
mortalitatea reducandu-se cu peste 50%. In ceea ce priveste insa
recuperarea acestor cazuri din punct de vedere neurologic,
progresele realizate sunt mult mai putin evidente. Prin masurile
terapeutice prezentate, o parte din cazurile care inainte se
pierdeau, sunt salvate, raminand insa reale probleme legate de
recuperarea starilor vegetative persistente in care aceste cazuri
se prezinta dupa iesirea din starea de coma.Costurile medicale si
sociale necesare pentru tratarea acestor cazuri sunt deosebit de
ridicate, si din pacate nu exista inca sectii speciale pentru
tratarea pe termen lung al acestor cazuri. Daca pentru primele
secvente ale terapiei de urgenta sunt necesare echipe complexe de
urgentisti, anestezisti, neurochirurgi, pentru recuperarea acestor
cazuri este nevoie de asemenea de efortul conjugat al medicilor
specializati in recuperarea neuromotorie, kinetoterapeuti,
psihologi, nutritionisti, precum si de un sprijin familial
deosebit.! De consultat:- Greenberg M.: Handbook of Neurosurgery,
Greenberg Graphics, Inc., Lakeland, Florida, Fourth Edition, p
227-231, 1997.- Schmideck H. H., Sweet W.H.: Operative
Neurosurgical Tehniques, Grune and Straton 4th ed., New York, p,
1997.- Youmans J. R.: Neurological Surgery, W.B. Saunders Company,
4th ed, vol. II, p. 1090-l907, 1997.