Traumatisme Abdominale

*TRAUMATISME ABDOMINALE-

*Clasificare:EtiopatogenicTraumatisme penetrante (Plgi abdominale):

Glon;Arm albAlti agenti vulneranti

Traumatisme abdominale nchise:Compresie;Strivire;Centur;Acceleraie/deceleraie.

*

*

*Leziune penetrant a abdomenului prin mpucare cu alice

* Incidena leziunilor viscerale n plgile abdominale:

Ficat37%Intestin subire26%Stomac19%Colon14%Oment10%Splin7%Rinichi3-5%Pancreas3-5%Duoden3-5%Diafragm3-5%

* Incidena leziunilor viscerale n contuziile abdominale:

Splin26%Intestin subire16%Rinichi24%Ficat15%Perete abdominal1-3%Diafragm1-3%Mezenter1-3%Pancreas1-3%

*Clasificare:TopograficTraumatism abdominal solitar;

Traumatism al abdomenului inferior, asociindu-se de obicei cu fractur de bazin;

Traumatism al peretelui abdominal;

Traumatism toraco-abdominal (traum ce intereseaz spaiul dintre coasta V rebord costal;

Asocieri lezionale extraabdominale

*Clinic Evaluarea i ngrijirea traumatizatului ncepe la locul accidentului (!)

Istoric;

Boli asociate (antecedente personale);

Examen fizic.

*IstoricPoate fi:Concludent (pacient contient);Neconcludent (pacient ocat, drogat, sub influena alcoolului);Imposibil (pacient incontient) se vor lua date de la anturaj.

Medicul trebuie s neleag mecanismul lezional:n contuzie:Mrimea forei;Direcia forei:Tangenial;Frontal.n plgi:Tipul obiectului care a produs plaga;Marimea (arme albe);Calibrul (arme de foc).n ac. Rutiere:Starea vehicului;Viteza de impact;Dac au fost folosite centurile;Prezena sau nu a air-bag-ului

*Sindroame posttraumaticeSindrom de iritaie peritoneal = leziune de organ cavitarAbdomen destins;Aprare muscular sau nu;Abdomen imobil cu respiraia;Douglas sensibil;Dispariia matitii hepatice.

Sindrom de hemoragie intern = leziune organ parenchimatosAgitaie;Anxietate;Sete;Paloare;Tahicardie;Scderea TA.

Sindrom mixt.

*Ex. ObiectivInspecie:Abdomen destins, imobil cu respiraia;Escoriaii, abraziuni, echimoze, plgi;Urma centurii de siguran (ac. de circulaie) semn de decelerare grav.

Palpare:Durere;Aprare muscular;Instabilitatea bazinului.

Percuie:Meteorism;Matitate deplasabil;Dispariia matitii hepatice.

Auscultaie:Absena zgomotelor intestinale 65-93% : semn de leziune visceral.

*!:Este obligatoriu s se fac un examen fizic complet al bolnavului (politraumatisme);

Examinarea s se fac repetat la intervale scurte de timp;

Efectuarea TR i TV;

Sond nazogastric i urinar.

*Managementul prespitalicesc(ngrijiri prespital)Cale aerian permeabil;

Oxigenoterapie;

Tratarea leziunilor ce pun n pericol imediat viaa bolnavului:Oprirea hemoragiei;Imobilizarea unei fracturi;Pansarea plgilor, etc.

Monitorizarea constantelor vitale;

Perfuzie.

*Examinri paraclinice (laborator)Hemoleucogram;

Glicemie;

Transaminaze;

Sumar urin;

Uree;

Creatinin;

Examene toxicologice (alcoolemie, droguri);

Examenul toxicologic al lichidului gastric i al urinii

*Examene paraclinice (imagistice)Radiografie toracic i abdominal fr substan de contrast;

Puncia abdominal;

Puncie + lavaj peritoneal;

Ecografie;

TC;

Urografia;

Uretrocistografia retrograd;

Angiografia.

*Management n spitalEvaluarea traumatizatului se face concomitent cu msurile de resuscitare;

Se reface:Anamneza;

Examenul clinic;

Se completeaz examinrile paraclinice sau se repet.ZIUA 55ATENTIE RUPTURA DE VISCER IN 2 timpi PERITONITA TARDIVA ZIUA 5

*Pacient cu instabilitate hemodinamic i semne peritoneale clare merge direct n sala de operaie;

Dac pacientul este intubat sau incontient se va proceda astfel:Pacienii cu marc de centur:Eco;Lavaj peritoneal.n lipsa ecografiei n aria de primire se trimite direct n sala de operaie.

La pacienii stabili hemodinamic:Eco;TC.

*Indicaiile laparoscopieiPacieni cu semne abdominale incerte;

Pacieni n com;

Pacieni ce necesit alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc);

Pacieni cu fracturi severe de bazin;

Pacieni cu un episod izolat de hipotensiune;

Pacieni ce nu mai pot fi urmrii;

Pacieni cu plag penetrant toraco-abdominal, cu constante vitale stabile.

*Indicaiile laparotomieiHipotensiune;

Peritonit;

Hipotensiune n ciuda reechilibrrii;

Pneumoperitoneu;

Leziune de diafragm;

Ruptur intraperitoneal de vezic urinar;

Diagnosticare CT sau eco a unor leziuni traumatice de pancreas, splin, ficat, rinichi sau tract gastrointestinal.

* La pacienii cu plgi abdominale:

Explorarea instrumental a plgii (stabilete dac este penetrant);

Plgi prin mpucare penetrante: laparotomie (98% leziuni viscerale);

Plgi prin njunghiere:Pacieni instabili laparotomie;

Pacieni stabili Eco + lavaj;

Pacieni cu plgi de flanc Eco + TC.

*FicatOrgan mare, parenchimatos se lezeaz uor.

Semne clinice:Dureri n hipocondrul drept;

Iritaie peritoneal;

Hipotensiune colaps;

Semne psihice;

Semne de hemobilie.

*Gradul leziunilor

GRADLEZIUNEI- Hematom subcapsular 3 segmente Couinaud dintr-un singur lob;- Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/v.v. Majore centrohepatice.VI- Vascular: avulsie hepatic.

*Gradul III- Subcapsular, >50% din suprafa sau n cretere; hematom subcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intra-parenchimatos >10 cm;- Plag >3 cm profunzime.

*Gradul IV- Plag: ruptur a parenchimului implicnd 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud ntr-un singur lob.

*Gradul V- Plag: ruptur a parenchimului implicnd >75% dintr-un lob sau >3 segmente Couinaud dintr-un singur lob;- Vascular: leziuni de suprahepatice, ven cav retrohepatic/v.v. Majore centrohepatice.

*Ficat leziune grd IV contuzie abdominalaFicat leziune grd IV contuzie abdominala patch epiploic

*Plaga imuscata lob dr. hepatic orificiu de intrarePlaga impuscata lob drept hepatic - orificiu de iesire

*Gunshot in the flank and abdomen Grade 3 liver injury from gunshot to the flank.

*GUNSHOT TO THE RIGHT UPPER QUADRANT. THROUGH & THROUGH GRADE 4 LIVER INJURY SEEN AT LAPAROTOMY.GUNSHOT LIVER, LAPAROTOMY AND VIEW AFTER PACK REMOVAL

*BALLOON TAMPONADE OF A TRANSHEPATIC LIVER GUNSHOT WOUND. DAMAGE CONTROL PROCEDURE. THE BALLOON IS CONSTUCTED OF A PENROSE DRAIN SUTURED TO A FOLEY CATHETER. A SENSTAKEN-BLAKEMORE TUBE IS AN ALTERNATIVE. IMAGE AT TIME OF RE-LOOK LAPAROTOMY.

*Grade V liver injury from gunshot

*ABDOMINAL STAB WOUND, WITH HEPATIC LESION GRADE II.

*LIVER INJURY POST RESECTION OF SEGMENT IIILIVER INJURY TO SEGMENT 3 WITH TRAUMATIC BILE LEAKSEGMENTAL RESECTION OF BILE LEAK WITH LIGASURE

*TratamentTratament conservator:Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III);Monitorizare CT.

Hepatorafie;

Plombaj cu epiploon;

Hepatectomii tipice sau atipice;

Suturi vasculare;

Suturi ale cilor biliare.

*SplinaCel mai afectat viscer n traumatismele abdominale.

Semne i simptome:Dureri hipocondrul stng;

Semne de anemie acut;

Semn Kehr (durere iradiat n umrul stng);

Distensie abdominal;

Contractur;

Matitate n hipocondrul stng sau deplasabil.

*Gradul leziunilor

GRADLEZIUNEI- Hematom subcapsular neexpansiv 25% din splin).V- Zdrobirea splinei;- Avulsie.

*BLUNT SPLENIC RUPTURE FOLLOWING ROAD TRAFFIC ACCIDENT

*Grade 4 spleen rupture from blunt trauma

*TratamentNechirurgical;

Tratament conservator;

Splenectomie parial;

Embolizarea vaselor;

Splenectomie.

Chirurgie deschis sau laparoscopic

*StomacMai frecvent afectat n plgile abdominale din hipocondrul stng;

n contuzii prin strivirea de volan;

Semne clinice de iritaie peritoneal;

Pneumoperitoneu.

*Gradul leziunilorTratament: n funcie de leziune.

GRADLEZIUNEI- Lezarea unui singur perete;II- Leziune penetrant;III- Distrucie parietal minor;IV- Leziune ce necesit rezecie minim;V- Leziune ce necesit rezecarea a peste 35% din stomac.

*Anterior stomach injury repaired by primary suture.

*Gunshot wound to stomach. BLOOD IN NASOGASTRIC TUBE.

*PancreasMai frecvente n plgi;

Dificil de diagnosticat semne clinice tardive;

Diagnosticul ntrziat intervenii tardive duc la morbiditate i mortalitate crescute.

*Gradul leziunilor

GRADLEZIUNEI- Contuzie sau plag minor fr leziune ductal;II- Contuzie sau plag major fr leziune ductal;III- Transecie sau leziune parenchimatoas distal cu leziune distal;IV- Transecie proximal sau leziune implicnd ductul sau ampula;V- Ruptur masiv a capului pancreasului.

*DISTAL PANCREATECTOMY FOR GRADE III PANCREATIC INJURY

*Grade 5 blunt pancreas & duodenum injury Grade 5 blunt pancreas & duodenum injury - superior mesenteric vein repair

*Gunshot to pancreatic head. Grade 5

*Grade 3 pancreas injury - laparotomy

*TratamentGradul I-II:Tratament conservator;Drenaj.

Gradul III:Pancreatectomie distal;Drenaj.

Gradul IV:Pancreatectomie subtotal;Drenaj.

Gradul V:Duodenopancreatectomie cefalic;Pancreatectomie cefalic.

*DuodenLeziuni rare;

De obicei coexist cu alte leziuni viscerale (90% din cazuri);

Durere;

Aprare muscular.

*Gradul leziunilor

GRADLEZIUNEI- Hematom al unei singure poriuni a duodenului;- Plag incomplet.II- Hematom implicnd mai mult dect o singur poriune;- Plag: 50% din circumferin.III- Plag: 50-75% circumferina lui D II;- sau 50-100% din circumferina D I, D III, D IV.IV- Ruptur >75% din circumferina D II, implicnd ampula sau ductul comun distal.V- Ruptur masiv a complexului duodenopancreatic;- Devascularizare a duodenului.

*BLUNT DUODENAL INJURY

*DUODENAL INJURY WITH COMPLETED PYLORIC EXCLUSION

*Penetrating jejunal injury with evisceration

*Penetrating jejunal injury with evisceration

*Segemental Resection of Jejunum with Primary Anastomosis

*TratamentDrenaj duodenal decompresiv;

Rezecie cu anastomoz;

Gref pediculat;

Rezecii de duoden;

Duodenopancreatectomia cefalic.

*Colon i rectMai afectate n plgi abdominale;

Semne:Perforaie viscer cavitar;

Pneumoperitoneu;

Hemoperitoneu, etc.

*Gradul leziunilor

GRADLEZIUNEI- Afectarea seroasei;II- Leziune parietal unic;III- Afectarea a mai puin de 25% din perete;IV- Afectarea a mai mult de 25% din perete;V- Afectare major a peretelui colonic i a aportului sanguin.

*THROUGH AND THROUGH GUNSHOT WOUND TO SIGNMOID COLON

*Necrotizing fasciitis after missed rectal injury

*Colon injury from air gun pellet in a 5 year old

*TratamentSutura plgilor;

Rezecii segmentare;

Hemicolectomii;

Colostomii;

Sutura leziunii rectale + colostomie.

*Aorta i vena cavSunt rare, de obicei sunt prin njunghiere sau arme de foc;

Semne de anemie acut sever;

Necesit intervenie n extrem urgen;

Repararea plgii vasculare.