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Traumatic Brain Traumatic Brain Injury and PainInjury and Pain
Kristen Brewer Sherman, Ph D, Myron Kristen Brewer Sherman, Ph D, Myron GOLDBERG, Ph D, Katthleen R. Bell, MDGOLDBERG, Ph D, Katthleen R. Bell, MD
Phys med Rehabil Clin AmPhys med Rehabil Clin Am
17 (2006) 473-49017 (2006) 473-490
Gladis Alarcón Candia.Gladis Alarcón Candia.
Md. R2 INRMd. R2 INR
• Este articulo considera la evaluación y tratamiento en pacientes con dolor crónico post injuria cerebral
• En la literatura no existe un estudio muy bien descrito acerca de la– Epidemiología– Curso– Tratamiento o– Efectos en la funcionalidad
Tener en cuentaTener en cuenta• Certeza de que no existe un
problema comórbido .• El diagnostico de los pacientes debe
ser único.• Que la evolución especifica se da por
dos o mas condiciones de dolor por TBI – Cefalea – Dolor de origen espastico.
Condiciones de dolor severo son Condiciones de dolor severo son comunes en pacientes con TBIcomunes en pacientes con TBI
• Cefalea• Dolor neuropático• Dolor de condición espástica • Osificación heterotópica• Trombosis venosa profunda• Desordenes gastrointestinales y
genitourinarios• Trauma ortopédico (Fx, otras injurias
músculo esqueléticas)
• Hoffman y colegas– Encontraron que un año post injuria
• 76 % de los individuos presentaron dolor de alguna forma.
• TBI 2 ½ veces mas mostraron alguna forma de dolor .
» El % de prevalencia de tipo de dolor (músculo esquelético , neuropático) no esta establecido en la literatura.
• Uomoto y Esselman– 60% de los pacientes con TBI leve
mostraron mas de una localización dolorosa.
• Algunos estudios mostraron la localización del dolor
» Cefalea es mas frecuente en la TBI leve que en la severa.
» Relación negativa entre la severidad y la presentación del dolor.
HipótesisHipótesis• TBI severa: tratados con agentes
paralíticos y reposo en cama permitiría la curación de la injuria cerebral, sin embargo en TBI leve continua el daño potenciando la injuria muscular y ligamentos del cuello interfiriendo con la curación .
• Sin embargo:– Los pacientes con TBI severa pueden
ser menos concientes del dolor porque hay otras lesiones que requieren atención.
– Dificultad de comunicar el dolor.
• Olver y colegas• Reportaron problemas de dolor entre los 2 a
5 años post injuria.
• Es importante abordar el área biopsicosocial y evaluar el tratamiento, mecanismos o factores que pudieran estar presentes en el mantenimiento del dolor.
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• Se evaluó estado funcional ( existe variación del dolor por temporadas).
• TBI y dolor es independiente pero a veces hay una función interactiva que determinan el incremento de la intensidad dolorosa que condiciona el nivel de la discapacidad.
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• El diagnostico puede ser dado por la severidad de la TBI.
• En pacientes con TBI moderado o severo el dolor debe ser evaluado en conductas no verbales las cuales pueden ser significativas de dolor por ej. La agitación.
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• Algunos pacientes pueden sobre intensificar la expresión dolorosa.
• Disturbio de la memoria es otra de las deficiencias cognitivas.
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• TBI moderado a severo con tratamiento inadecuado genero impacto negativo en el problema emocional.
• Insomnio• Agitación
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• TBI modera y severa la evaluación del paciente depende de una – adecuada anamnesis.– Observación clínica. De expresiones no
verbales del dolor (agitación, gestos, posturas antálgicas).
– Puede usarse la escala análoga visual simple, que incluye la expresión facial.
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• Fuentes externas pueden proveer
características para la rehabilitación.
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• TBI moderada a severa– Presencia de dolor.– Como mejora.– Respuesta durante la presencia del
dolor.
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• TBI leve – Determinar los factores que contribuyen
(cambios de conducta cognitiva o emocional seguida a la injuria)
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
Dolor Interferencia de la capacidad Neuropsicologica en pacientes
Sin TBI conocida
muestra
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• En pacientes con TBI los opioides son considerados de riesgo para la terapia analgésica (deterioro cognitivo).
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
• Precauciones – Determinar si el paciente es capaz de
hacerse cargo de si mismo.– Problemas cognitivos TBI (Mod-Sev)
para la adecuada medicación.– Dolor intenso discapacitante.– Instructivos escritos
Evaluación y estrategias de Evaluación y estrategias de tratamientotratamiento
TBI+
dolor
Problema emocional
PUEDE COMPLICAR EL TRATAMIENTO(interfiere capacidad cognitiva)
Dolor y TBI severa: Dolor y TBI severa: espasticidadespasticidad
• Espasticidad+ TBI esta asociada a postura distónica y a rigidez.
Tratamiento quirúrgico (tendones,Capsulotomía, transplante de tendón
Neurectomía y rizotomía
Paso 1
Paso 3
Paso 4
Paso 2
LOCALIZADOGENERALIZADO
Medicación usada en el tratamientoMedicación usada en el tratamientode la espasticidad y el dolorde la espasticidad y el dolor
• Analgésicos.• Acetaminofen.• AINES.• Lidocaina transdérmica.• Analgésicos narcóticos #• Medicación especifica para la espasticidad• Dantroleno• Baclofeno• Tizanidine• Diazepam #
Dolor y TBI leve: cefaleaDolor y TBI leve: cefalea• TBI asociado accidente de transito el
síntoma mas común asociado es la cefalea y el dolor de cuello; y en combinación con déficit de atención.
Forma parte del sind. post-contusión
Dolor y TBI leveDolor y TBI leve• Disturbios del sueño.• Alteraciones cognitivas (después del
suceso)• Depresión• Ansiedad
Cefaleas post traumática Cefaleas post traumática • Cefaleas agudas post TBI (L,M,S).• Cefaleas crónicas post TBI (L,M,S).• Cefalea aguda atribuida al latigazo.• Cefalea crónica atribuida al latigazo.• Cefalea atribuida a hematoma
intracraneal.• Cefalea post craneotomía• Cefalea atribuida a otros traumatismos de
la cabeza y el cuello
Tipos de cefaleas Tipos de cefaleas encontradas después de TBIencontradas después de TBI
• Tipo tensional• Migraña• Migraña bacilar• Intracraneal y vascular• presión intracraneal o hidrocefalia
Tipos de cefaleas Tipos de cefaleas encontradas después de TBIencontradas después de TBI• Hematoma subdural crónico • Injuria vascular• Infección post craneotomía• Cervicogénica (neurítica)• Disautonómica
• A veces es difícil diferenciar el dolor TBI y migraña.
• El dolor de TBI puede iniciar con una migraña.
• Swiss estudio 112 pacientes con cefalea post traumática crónica
Tener presenteTener presente• Historia pre-mórbida• Historia familiar• Factores asociados
– Insomnio– Depresión– Estimulantes de cefalea (cafeína)
• Las cefaleas son primariamente de tipo músculo esqueléticas o tensionales.
• Ex físico de cabeza cuello hombros, observaciones posturales. Rangos de mov. Test para reflejos y examen de nervios craneales
TratamientoTratamiento
• Tener en cuenta múltiples comorbilidades (dist. sueño, déficit cognitivo, desórdenes del ánimo otros tipos de dolor)
TratamientoTratamiento• Se debe dosificar adecuadamente
para evitar nuevas cefaleas.• Evitar cafeína• Evitar exceso de alcohol• Dormir adecuadamente• ejercicios• Levantarse según el horario• Evitar posible dieta estimulante
TratamientoTratamiento
• Farmacológico en cefalea tipo migraña
• También para manejo de las contracturas musculares