LOGO INTEGRANTES: CALDERON FLORES FERNANDO. CAMPOS CAICEDO DENISE. CASIANO LOVATO GRACE. Dr. Humberto Vera TRAUMATISMO DE TÓRAX TRAUMATISMO DE TÓRAX http://tucienciamedic.blogspot.com
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INTEGRANTES: CALDERON FLORES FERNANDO.
CAMPOS CAICEDO DENISE.
CASIANO LOVATO GRACE.
Dr. Humberto Vera
TRAUMATISMO DE TÓRAXTRAUMATISMO DE TÓRAX
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INTRODUCCIÓN
Trauma torácico ( TT ): causa significativa de mortalidad.
Preponderancia en el sexo masculino sobre el femenino
Distribución por edades: grupo entre 16 y 36 años de edad.
En el 15 % de los accidentes existe algún T.T
La mortalidad varía: 25-30% según las series
Alrededor del 20 % de los T.T son fatales.
ANATOMÍA DEL TÓRAX
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ANATOMÍA DEL MEDIASTINO
Es el espacio extrapleural.Limites:
Arriba: istmo cervical. Abajo: diafragma.Atrás: Columna y arcos costales.Delante: esternón.
Engloba: corazón y grandes vasos hilios pulmonares timo tráquea esófago
MEDIASTINO POSTERIOR
Bordes: Superficie anterior de la
columna vertebral y Superficies posteriores de las costillas.
Estructuras: •Aorta descendente. •Estructuras óseas
adyacentes. •Nervios - médula
espinal. •Venas ácigos y
hemiácigos.
Bordes: Mediastino anterior y
Superficie anterior de la columna vertebral.
Estructuras: Esófago. Nervio vago y laringeo
recurrente. Corazón. Arterias y venas
pulmonares (proximal). Tráquea y raíz del árbol
bronquial Cava superior e inferior.
MEDIASTINO MEDIO
MEDIASTINO ANTERIOR
Bordes:
Esternón y superficie cardíaca anterior
Estructuras:
•Aorta ascendente.
•Ganglios linfáticos
•Timo
•Arteria y vena mamaria interna
•Estructuras óseas adyacentes
MEDIASTINO SUPERIOR
Bordes: Por encima de una linea
horizontal dibujada desde el ángulo de Louis hasta la columna vertebral (T4-T5).
Estructuras: •Glándula tiroides. •Arco aórtico y grandes
vasos. •Porción proximal del
vago y laringeo recurrente. •Esófago y Tráquea.
DEFINICIÓN
Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos.
ETIOLOGIA
El de los traumatismos cerrados:accidentes de tránsito (70 %), caídas de altura (10 %), aplastamientos o derrumbes (10 %) y golpes varios (10 %).
Las heridas penetrantes representan más del 60 % de los T. T . Apróximadamente la mitad de ellas son por arma de fuego y la otra mitad por arma blanca.
TRAUMA TORÁCICOS
Cerrados (contusos):
Penetrantes
Accidente de transitoCuello y columnaEn relacion a Torax Inferior : abdominal
arma blanca, armas de fuego.
Traumatismo abierto: Se denomina a lesión que
rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).
Traumatismo cerrado: Resulta por aplicación de
energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad.
CLASIFICACIÓN
Comparación
Asociada a compresión y aceleración desaceleración
Hay fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax
tardío (> 24 horas del trauma). El tr. de vía aérea superior se
manifiesta como estenosis. El tr. de aorta torácica puede
manifestarse tardíamente. El trauma de diafragma produce
estallido del mismo y herniación. Se asocian frecuentemente a lesiones
abdominales (porción peritoneal intratorácica superior) y cuello y columna
Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados.
Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.
Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotórax inmediato. El trauma de vía aérea cursa con gran
escape aéreo. El trauma de grandes vasos y corazón es
exsanguinante. El trauma de diafragma son pequeños
defectos que producen herniación tardía. Tratamiento quirúrgico: requeridos
entre el 15 y el 30 % de los lesionados.
Trauma tx. cerrado
Trauma tx. abierto
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CLASIFICACIÓN SEGÚN MANEJO [ATLS]
REVISIÓN PRIMARIARiesgo vital
REVISIÓN SECUNDARIA Potencialmente vitales
Obstrucción de vía aérea Neumotórax Simple
Neumotórax a tensión Hemotórax
Neumotórax Abierto Contusión Pulmonar
Tórax inestable (volet costal, flail chest)
Rotura Traqueobronquial
Hemotórax Masivo Contusión Cardiaca
Taponamiento cardiaco Ruptura traumática de Aorta
Lesión Traumática de diafragma
Lesiones que atraviesan mediastino
Fracturas Costales Simples
Lesiones más frecuentes en el trauma de tórax.
Se pueden presentar en el trauma cerrado o en heridas por proyectil de arma de fuego.
Su diagnóstico se realiza por medio del examen físico. En la radiografía de tórax no siempre se ven las fracturas, especialmente si no están desplazadas.
La gammagrafía ósea es muy útil después de las primeras 24 horas.
Fracturas Costales Simples
Clínica:
Síntoma principal : Dolor
Aumenta con la tos y respiración profunda.
Dificultad respiratoria o hipoxemia
Tratamiento:
Depende de: edad del paciente
número de arcos fracturados
posibles lesiones asociadas.
Fin: Alivio del dolor
La fractura traumática de una sola costilla es rara; habitualmente se trata de dos o más y la línea fracturaría está ubicada en las zonas laterales o anteriores del tórax por la menor cobertura muscular.
Las costillas más expuestas son la quinta, la sexta y la séptima. Las más altas tienen buena protección muscular, por lo que su fractura es rara.
Fracturas Costales Simples
Los extremos fracturarios de la primera costilla pueden lesionar los vasos subclavios o el plexo braquial.
Cuando las fracturas ocurren desde la novena costilla hacia abajo existe la posibilidad de lesión del diafragma y de una hernia de las visceras abdominales.
Si son posteriores y muy bajas (de las tres últimas costillas) puede asociarse daño renal.
Fracturas Costales Simples
FRACTURAS ESTERNALES
Mayor frecuencia en el trauma cerrado, impacto por el timón del automovil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior. Principal hallazgo es dolor a la palpación. Diagnosticar mediante radiografia lateral del esternón
o gamagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía tempranamente para fijación
con alambres.
FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA
Muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavícula y se observa con facilidad en la radiografía del tórax.
El manejo es sencillo, con inmovilización y control del dolor. Se debe descartar lesión de los vasos subclavios.
Las fracturas escapulares son muy raras y están asociadas con trauma de alta cinética.
Su manejo es similar al de la fractura de la clavícula.
ENFISEMA SUBCUTANEO
Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel que cubren la pared torácica o el cuello.
Puede ser localizado, alrededor de una herida penetrante o de un tubo de avenamiento pleural, o bien generalizado, lo cual ocurre con cierta frecuencia en las contusiones con hemoneumotórax o neumotórax hipertensivo.
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TÓRAX INESTABLE
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TÓRAX INESTABLE
Un segmento de parrilla costal ha perdido
continuidad ósea con el resto quedando como un fragmento de tórax
independiente.
GRAVEDAD LESIÓN PULMONARGRAVEDAD LESIÓN PULMONAR
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TÓRAX INESTABLE: Fisiopatología
INESTABILIDAD ÓSEAINESTABILIDAD ÓSEA
DOLORDOLOR
LESIÓN PLEURAL/LESIÓN PLEURAL/PARÉNQUIMAPARÉNQUIMA
Respiración paradójica
Respiración superficialRespiración superficial
Evita Toser Evita Toser
NeumotóraxNeumotórax
HemotóraxHemotórax
Contusión PulmonarContusión Pulmonar
HIPOXIA [V/Q]HIPOXIA [V/Q]
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TÓRAX INESTABLE: Diagnóstico
o CLÍNICA Mov. asimétrico,
irregular y crepitantes Disnea, taquipnea,
taquicardia y cianosis o RADIOLOGÍAo GASES ARTERIALES
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TÓRAX INESTABLE: Tratamiento
BB
EE
CC
DD
AAManejo del dolor
Mejorar oxigenación SatO2 >90%
Tratar lesiones Asociadas
Administración cuidadosa de
Líquidos
Ventilación Mecánica
Taquipnea > 35/minPa Co2 > 50 mm Hg,Pa 02 < 60 mm Hg
Analgesia epidural Torácica
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NEUMOTÓRAX
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NEUMOTÓRAX
Presencia de aire en la espacio pleural.
o Neumotórax Simple o Cerrado• Más común por t. cerrado [laceración pulmonar]• Pequeño<15%, moderado 15%-60%,
severo>60%.
o Neumotórax Abierto o Comunicante• Equilibrio entre Pº intratorácica y Pº atm• Significativo: >2/3 Ø tráquea
o Neumotórax a Tensión• Efecto de válvula unidireccional• Pº intratorácica con cada inspiración• Causa + común: Ventilación.
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NEUMOTÓRAX : Fisiopatología
Paredes Pleurales
Adosadas
Laceración pulmonar
Salida de aire
COLAPSO
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motó
rax
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Sim
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Sim
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a T
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na T
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sió
n Válvula de unidireccional
COLAPSO PULMONAR
Desvío de Mediastino y Tráquea contralateral
Aire ingresa por la herida
Lesión aspirante
Hipoxia e Hipercapnia
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NEUMOTÓRAX: Clínica
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
TRIADA DE GALLIARDTRIADA DE GALLIARD
Aumento de la Sonoridad Aumento de la Sonoridad MV MV
Ausencia de VVAusencia de VV
Dolor torácicoDolor torácicoDificultad RespiratoriaDificultad Respiratoria
TaquicardiaTaquicardiaHipotensión Hipotensión
Desviación traqueal Desviación traqueal Ingurgitación YugularIngurgitación Yugular
CianosisCianosis
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NEUMOTÓRAX: Diagnóstico
Neumotórax
Neumotórax Hipertensivo
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NEUMOTÓRAX SIMPLE: Tratamiento
o Analgesia
o Adm. De O2
o Control de SatO2
o Colocar tubo torácico
4º o 5º EIC anterior
Línea axilar media
Reborde sup. 5º o 6º EIC
Sello de Agua
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NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Tratamiento
2º Espacio intercostal
2ª Costilla
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Descompresión Torácica
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NEUMOTÓRAX ABIERTO: Tratamiento
1. Inspiración: No entra 1. Inspiración: No entra aire aire
2. Expiración: Sale el aire 2. Expiración: Sale el aire por la heridapor la herida
Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático)
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HEMOTÓRAX
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HEMOTÓRAX
o Presencia de sangre en espacio pleural.o Hemotórax masivo: >1500 ml. o 1/3 del
vol del tóraxo Causa + común: Lesión penetrante
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Compromiso Compromiso HipovolémicoHipovolémico
Transtorno Transtorno RespiratorioRespiratorio
HemorragiaHemorragiaHemitóraxHemitórax
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HEMOTÓRAX : Clínica
Grado 1 Grado 2 Grado 3
< 200cc No se visualizan
500cc Alcanza la cúpula diafragmática.
200cc se pierde al ángulo costofrénico
200-250 cc por cada EIC que cubra.
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HEMOTÓRAX: Clínica
Signo Neumotórax Hemotórax
Shock antes de la disnea
Usualmente
Planas
Decrementados oausentes en ellado afectado
Matidez
Usualmente nopresentado
Disnea antes del shock
Usualmente
Distendidas
Decrementados oausentes en el
lado afectado
Hiperresonancia
Raro, signotardio
Primer SíntomaPresente
Venas del cuello
Sonidosrespiratorios
Percusión
Desviacióntraqueal
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Hemotórax
Línea de Damauseau Línea de Damauseau
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HEMOTÓRAX: Tratamiento
o Restitución de volemia.o Decomprensión de la caja torácica.
>1500cc >1500cc 200 cc/hora en 3-4h200 cc/hora en 3-4h
TORACOTOMÍATORACOTOMÍA
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CONTUSIÓN PULMONAR
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CONTUSIÓN PULMONAR
o Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente.
o Fisiopatología:
Mecanismo DirectoMecanismo Directo
Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar
Permeabilidad Memb. A-CPermeabilidad Memb. A-C
Edema Pulmonar LocalEdema Pulmonar Local
Hemorragia Intersticial AlveolarHemorragia Intersticial Alveolar
SRASRA
alteración V/Qalteración V/Q
shunt progresivoshunt progresivo
HIPOXEMIAHIPOXEMIA
Hemorragia Pulmonar Severa "Hepatización del Pulmón"
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CONTUSIÓN Pulmonar: Diagnóstico
Dificultad respiratoriaHemoptisis Rayos X de tórax mostraran una imagen
de “Neumonía Traumática”. TAC: > 28% espacio aéreo
comprometido, todos requerirán ventilación mecánica.
Gases Arteriales es fundamental.
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CONTUSIÓN PULMONAR
Imagen a las 4 horas Imagen a las 8 horas
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CONTUSIÓN PULMONAR: Tratamiento
o Manejo de soporte. o Control del dolor torácicoo Manejo de líquidos o Una agresiva fisioterapia respiratoriao Alternancia de posición entre prono y
supino
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CONTUSIÓN CARDIACA
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CONTUSIÓN CARDIACA
o Accidentes de tránsitoo Fisiopatología
o Lesión mínima hasta la ruptura. AD(50%), AI (24%), VD (17%) y VI (9%
o Difícil de pesquisar: Sospecha ECG alteradoo Tratamiento tratar la manifestación clínica y
observar la evolución del paciente
CompresiónCompresión
Sobredistensión Sobredistensión
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INDICACIONES QUIRURGICAS EN
TRAUMA DE TORAX
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TORACOTOMIA INMEDIATA O DE RESUCITACION
POR TRAUMA
TORACOTOMIA INMEDIATA O DE RESUCITACION
POR TRAUMA
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INDICACIONES
Pacientes en paro cardíaco asociado a trauma de tórax.
Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax.
Pacientes con evidencia de taponamiento cardíaco asociado a trauma cerrado o penetrante.
Pacientes con grandes defectos de la pared torácica
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CONTRAINDICACIONES
•Trauma torácico contuso sin actividad cardiaca previa comprobada. - Trauma contuso múltiple. - TEC grave
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El paro por hipoxia responde rápidamente a la intubación y ventilación.
En hemorragia masiva: control de la hemorragia, no el aporte de volumen..
En neumotorax a tension: descompresión inmediata
En taponamiento cardiaco: la pericardiocentesis es fallida por la presencia de sangre coagulada en el saco pericárdico, de estar disponible la ecografía
La administración de inótropos y drogas vasoactivas tal como adrenalina en pacientes hipovolémicos, quienes ya presentan vasoconstricción máxima, sólo se traduce en hipoxia miocárdica profunda y falla de bomba.
REANIMACIONREANIMACION
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Debe llevarse a cabo por cirujanos entrenados en la realización de este procedimiento.
Debe hacerse de forma simultánea con una valoración inicial y la reanimación del paciente; para ello hay que adherirse estrictamente a los protocolos del AdvancedTrauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons
TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA
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Incisión a nivel del 5º espacio intercostal desde el borde del esternón hasta la línea axilar media. y se continúa en profundidad pasando por TCSC y músculos intercostales.
Si es necesario extender la toracotomía al lado contralateral
ABORDAJEABORDAJE
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se inspecciona el pericardio y las posibles lesiones cardíacas. El pericardio debe ser abierto en forma longitudinal, previa identificación del nervio, frénico para evitar su lesión
APERTURA DEL PERICARDIOAPERTURA DEL PERICARDIO
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LESIONES CARDIACAS : Si la laceración cardíaca es extensa, puede intentarse el taponamiento temporal utilizando un catéter de Foley e insuflación del balón a través de los orificios en forma temporal para el control de la hemorragia mientras se lleva a cabo la cardiorrafia definitiva
CONTROL DE LA HEMORRAGIACONTROL DE LA HEMORRAGIA
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CARDIORRAFIACARDIORRAFIA
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LESIONES PULMONARES Y DEL HILIO
• Hemorragia pulmonar masiva o del hilio: controlada con compresión digital, puede ser aun mejor al utilizar clamp Satinsky.
• Hemorragias pequeñas del parénquima se controlan sólo con clampeo momentáneo.
Lesiones de grandes vasos
Lesiones aórticas pequeñas pueden repararse en forma directa con sutura 3-0 no absorbible. Lesiones mayores, especialmente a nivel del arco aórtico, requieren compresión digital y posterior circulación extracorpórea para su reparación definitiva.
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MASAJE CARDIACO INTERNO
CLAMPEO AORTICO
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TORACOCENTESISTORACOCENTESIS
• Prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos como terapéutico
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Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica
- El objetivo: análisis citológico,análisis bioquímico o análisis microbiológico-50-100 ml de líquido pleural para realizar los estudios-Las principales indicaciones son: •Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.•Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. •Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. •Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.
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• Objetivo: aliviar los síntomas y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda.
• Indicada en : la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria.
• También está indicada toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna
Indicaciones terapéuticas de la toracocentesis
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TECNICA
• Localizar el derrame mediante una radiografía de tórax
1. Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos.
2. Preparar el campo.3. Indicar al paciente que,
durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón.
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3. Desinfectar la zona de la punción
con un antiséptico y preparar el
campo con paños estériles.
Inyectar anestésico local
(lidocaína al 1%) con una
aguja intramuscular, primero sobre epidermis y dermis.
4. Introducir un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido.
5. Desinfectar la zona y colocar un apósito estéril. Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para comprobar que no haya habido complicaciones
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LESION TRAUMATICA DEL DIAFRAGMA
-Diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo.
-El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan a la herniacion.
-El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tomar algún tiempo para desarrollar hernias diafragmaticas.
Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo con gran imagen aérea, seudo ascenso del diafragma, colapso pulmonar y desviación del mediastino a derecha.
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