TRAUMA TERMISI. PENDAHULUAN
Semua mahkluk hidup memiliki suhu optimal dimana mereka dapat
berfungsi dengan baik, manusia sebagai mamalia berdarah panas,
adalah salah satu spesies yang dapat meregulasi suhu tubuhnya di
batas yang optimal, walaupun suhu lingkungan berubah-berubah,
tetapi suhu lingkungan yang ekstrim dapat menimbulkan luka-luka dan
cedera pada berbagai organ tubuh kita, kulit sebagai barier pertama
adalah yang pertama kali rusak.1
Tubuh mempunyai mekanisme tertentu untuk selalu mempertahankan
suhu tubuh ini. Jika suhu lingkungan kita terlalu panas, maka untuk
mencegah kenaikan suhu tubuh, kita akan menghasilkan keringat.
Keringat ini akan menguap dan dalam proses menguap ini terbuang
panas sehingga suhu tubuh kita akan selalu tetap. Sebaliknya, jika
suhu lingkungan kita terlalu dingin, maka tubuh kita akan berusaha
menghasilkan panas dengan cara melakukan kontraksi otot-otot yang
kita kenal dengan istilah menggigil. Akan tetapi, mekanisme ini ada
batasnya. Jika sudah mencapai batasnya, maka tubuh kita tidak mampu
lagi mentolerir suhu lingkungan yang terlalu ekstrim.1II.
DEFINISI
Trauma termis adalah luka akibat persentuhan tubuh bagian luar
maupun dalam dengan bahan yang panas, dingin, bahan kimia, atau
aliran listrik.2 III. EPIDEMIOLOGI
Menurut data dari American Burn Association, diperkirakan
500.000 korban luka bakar mendapat perawatan medis tahunan di
Amerika Serikat. Tahun 2009 The National Burn Repository melaporkan
penyebab paling umum dari luka bakar langsung/tubuh kontak dengan
api sebanyak 43% diikuti oleh luka bakar air panas sebanyak 30%.
Luka bakar akibat air panas paling sering pada anak di bawah usia 5
tahun.3
Luka bakar yang terjadi di rumah sebanyak 65,5% dari semua luka
bakar di Amerika Serikat tiap tahun, dan memiliki angka kematian
sebesar 4% secara keseluruhan. Tingkat mortalitas yang berpengaruh
secara langsung adalah usia lanjut, ukuran luka bakar, adanya
trauma inhalasi dan wanita. Diperkirakan bahwa sekitar 75% dari
kematian akibat luka bakar dan kebakaran di Amerika Serikat terjadi
baik mati di tempat tersebut atau di rumah sakit.3
Secara demografis, orang yang mengalami luka bakar di Amerika
Serikat cenderung laki-laki (70%) dan yang menderita luka di
perumahan (43%). Insiden tertinggi terjadi luka bakar pada kelompok
usia 18-35 tahun, sedangkan insiden tertinggi terjadi luka bakar
pada anak 1-5 tahun dan orang dewasa di atas 65 tahun.3
Di India sekitar 700.000 orang per tahun yang dirawat di rumah
sakit, meskipun sangat sedikit yang dirawat di unit spesialis luka
bakar. Sekitar 90% luka bakar terjadi di negara berkembang dan 70%
dari ini adalah pada anak-anak. Angka harapan hidup korban luka
bakar dengan area luka lebih besar dari 40% total permukaan tubuh
jarang ditemukan pada negara berkembang.3
Gambar 1. Penyebab dan insiden luka bakar 4IV. KLASIFIKASI
TRAUMA TERMISAdapun klasifikasi dari trauma termis adalah:
IV.1 Heat Burn
IV.2 Cold Trauma
IV.3 Chemical Burn
IV.4 Electrical Burn
IV.1 Heat BurnIV.1.1 Definisi Luka BakarLuka bakar didefinisikan
sebagai jaringan rusak yang disebabkan oleh panas. Luka bakar
biasanya terjadi karena sumber panas yang kering dry heat dan
sumber panas yang basah wet heat.5Segera setelah terjadi luka
bakar, berbagai respon patologi terjadi. Suhu tinggi akan merusak
lapisan kulit. Terjadi dilatasi kapiler dan permeabilitas kapiler
meningkat, protein terlepas dari plasma masuk kedalam ruang
ekstraseluler menyebabkan udem, penurunan volume darah dan gangguan
sirkulasi darah. Pada saat yang sama, timbul bula di kulit dengan
membawa serta elektrolit, sehingga terjadi penurunan cairan
intravaskuler. Eritrosit dan leukosit tetap dalam sirkulasi dan
menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan
akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan
cairan.6IV.1.2 PatofisiologiFaktor patofisiologis yang berpengaruh
pada gangguan sirkulasi dan metabolik akibat luka bakar sudah dapat
diidentifikasi. Peningkatan permeabilitas kapiler berhubungan
dengan aktivasi komplemen dan pelepasan histamin. Histamin
berinteraksi dengan xantin oksidase sehingga terjadi peningkatan
aktivitas katalitik. Oksigen yang bersifat toksik, sebagai hasil
dari xantin oksidase, termasuk H2O2 dan hydroxyl radical merusak
endotel pembuluh darah.6 Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan
cairan maka tubuh mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi
sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ileus paralitik,
tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan
volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap
jaringan yang luka. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan
terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi
glomerulus dan oliguri.6,7 IV.1.3 Penyebab Kematian Pada Luka
Bakar:51. Syok. Keadaan ini biasanya terjadi dalam 48 jam pertama,
berupa syok neurogenik akibat rasa nyeri atau ketakutan.2.
Asfiksia. Hal ini akibat asap atau gas sisa pembakaran. Pada kasus
dimana korban diambil dari rumah yang sudah terbakar, maka luka
bakar yang terjadi bisa merupakan postmortem.3. Cedera dan
kecelakaan. Hal ini bisa dialami sewaktu berusaha menghindari
kebakaran dan mengakibatkan cedera fatal.4. Inflamasi beberapa
bagian tubuh, misalnya meningitis, peritonitis, dll. 5. Lemas
akibat kehilangan banyak cairan yang bisa menyebabkan dehidrasi.
Septikemia, gangren, dan tetanus.
Gambar 3. Perubahan sistemik setelah luka bakar 4IV.1.4
Penilaian Secara Klinis Luka Bakar : 4Secara klinis, luka bakar
dinilai menurut persentasi dari luas pemukaan tubuh yang terpajan
dan kedalaman luka. Cara untuk menilai derajat luka bakar menurut
persentasi luas permukaan tubuh yang terpajan pada orang dewasa dan
anak-anak adalah dengan rules of nines.3,4
Gambar 4. Wallace rule of nines4Berat ringannya luka bakar dari
American Burn Association dalam Whaley and Wrong(1999) adalah
sebagai berikut :4
1. Luka minor adalah luka bakar kurang dari 10% luas permukaan
tubuh
2. Luka bakar moderate adalah luka bakar 10-20% luas pemukaan
tubuh.
3. Luka bakar mayor adalah luka bakar lebih dari 20% luas
permukaan tubuh.Berdasarkan kedalaman luka, luka bakar terbagi atas
4 derajat yaitu :Derajat lukaLapisan yang
terlibatGambaranTeksturSensasiWaktu penyembuhanKomplikasiGambar
Derajat 1EpidermisEritemaKeringNyeri< 1 mingguTidak ada
Derajat 2 (superfisial)Dermis (papillary)Kemerahan dgn lepuhan
beningLembabNyeri2-3 mingguSelulitis
Derajat 2 (profunda)Dermis (retikular)Kemerahan dan putih dgn
lepuhan yg berisi darahLembabNyeriBeberapa minggu atau dapat
progresif menjadi derajat tigaSkar, kontraktur (membutuhkan eksisi
dan skin graft)
Derajat 3Meluas pada seluruh dermisWarna putih/coklatKering,
kasarSedikit nyeriMembutuhkan eksisiSkar, kontraktur, amputasi
Derajat 4Meluas di lapisan kulit, jaringan subkutan sampai
jaringan otot dan tulangHitam, hangus dengan eskarKeringSedikit
nyeriMembutuhkan eksisiAmputasi dan rehabilitasi
Gambar 5. Derajat luka bakar 31. Luka bakar derajat pertama
adalah setiap luka bakar yang dalam proses penyembuhannya tidak
meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak
sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung-gelembung(skin blister, vesikulae, bullae), yang ditutupi
oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah
dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. Secara
mikroskopik tampak adanya kongesti dari pembuluh darah, mungkin
pula dijumpai perdarahan-perdarahan dan infiltrasi sel radang
polymorphonuclear(PMN). Pemeriksaan kimiawi dari cairan yang
terdapat di dalam gelembung-gelembung luka bakar, yang dilanjutkan
dengan pemeriksaan mikroskopik menunjukkan bahwa dalam cairan
tersebut kaya akan protein, yang kadang-kadang dapat menggumpal
akibat panas; sel-sel PMN dapat dijumpai walaupun tidak terdapat
infeksi. Luka bakar derajat pertama dapat berakhir dengan kematian
korban bila luas daerah yang terbakar sama atau lebih dari
sepertiga luas permukaan tubuh.3,4,8 2. Luka bakar derajat dua
adalah luka bakar yang pada proses penyembuhannya akan selalu
membentuk jaringan parut; oleh karena pada luka bakar derajat kedua
ini seluruh kulit mengalami kerusakan, dan tergantung dari lokasi
kerusakannya kontraktur dapat terjadi. Daerah yang terbakar akan
mengkerut, terdapat daerah yang tertekanoleh karena terjadi
koagulasi jaringan, dikelilingi oleh kulit yang berwarna kemerahan
dan kulit yang menggelembung. Dalam waktu sekitar satu minggu
jaringan yang nekrotik akan terlepas dan meninggalkan tukak yang
waktu penyembuhannya lama. Pengobatan biasanya memerlukan operasi
plastik. Gambaran luka bakar derajat kedua pada umumnya tidak
berbeda dengan luka bakar derajat pertama, hanya saja pada luka
bakar derajat kedua rasan nyeri sangat hebat dan seringkali
diakhiri dengan shock, kemungkinan terjadinya shock pada luka bakar
derajat kedua lebih besar.3,4,8 3. Luka bakar derajat ketiga dan
keempat, tubuh akan mengalami destruksi yang hebat, tidak saja
terbatas pada kulit dan subkutis, akan tetapi sampai kelapisan yang
lebih dalam, jaringan otot atau tulang. Kerusakan pada ujung-ujung
saraf pada luka bakar derajat ketiga akan menyebabkan kurangnya
rasa sakit. Terjadinya devitalisasi jaringan akan memudahkan
terjadinya infeksi dan lambatnya penyembuhan. Bahaya lain yang
dapat timbul adalah shock, yang biasanya terjadi lambat yaitu
setelah 1 atau 3 hari. Sampai fase tersebut dilewati prognosa tetap
dubius oleh karena korban dapat jatuh dalam koma atau
mati.3,4,8IV.1.5 Identifikasi Keadaan sekitar dari kasus kebakaran
secara langsung membantu identifikasi korban. Jika ditemukan tubuh
dengan ditutupi oleh jelaga dan tidak begitu parah, jelaganya bisa
dibersihkan terlebih dahulu agar wajah dan gambaran eksternal
lainnya dapat terlihat secara visual. Pakaian dan personal effects,
jika tidak terbakar, dapat membantu identifikasi. Hangus dapat
melenyapkan identifikasi gambaran eksternal. Tinggi badan dan berat
badan tidak dapat dijadikan identifikasi yang akurat karena terjadi
reduksi tinggi badan dan berat badan oleh karena kontraksi panas.
Sesuai dengan observasi splitz rambut warna kelabu berubah menjadi
pirang pada suhu 120C (250F). Setelah 10-15 menit pada suhu 205C
(400F), rambut coklat akan berubah menjadi sedikit kemerahan. Dan
rambut hitam tidak mengalami perubahan warna.6,8
Jika terdapat identifikasi sementara, seperti gigi dan catatan
medis harus diperoleh oleh penyidik. Kegunaan dari catatan ini
tergantung dari spesifitas dan keakuratannya. Salah satu cara untuk
mengidentifikasi tubuh yang hangus dilakukan pemeriksaan radiologi.
Jika kecocokan antara informasi antemortem dan postmortem tidak
jelas, ketetapannya masih dapat masih dapat diperkuat oleh ahli
patologi dan ahli lainnya yang terlibat. Jika metode pembanding
konvensional tidak jelas, maka gigi dan tulang dapat digunakan
untuk analisa DNA.6,8Gambaran Post-Mortem
Pemeriksaan luar
1. Pakaian dari korban diambil dan diperiksa secara teliti untuk
mencari terdapatnya minyak tanah, bensin atau bahan lainnya yang
mudah terbakar.8
2. Gambaran kulit bisa bervariasi, misalnya :3,8
a. Putih. Pada luka bakar akibat panas radiasi.
b. Melepuh dan merah. Ukuran dan bentuknya bergantung pada
ukuran benda panas. Bentuk luka seperti ini adalah karena
bersentuhan dengan benda panas.
c. Luka merah terpanggang. Merupakan akibat bersentuhan dengan
benda panas dalam waktu yang cukup lama.
d. Kehitaman dan seperti tattoo. Merupakan luka akibat ledakan
tambang batubara. Biasanya ukuran luka sangat luas.
e. Hitam dan berjelaga pada beberapa bagian tubuh, yaitu luka
bakar akibat minyak tanah.
f. Kemerahan dan pembentukan vesikel pada kulit, yaitu akibat
terkena uap panas, misalnya dari air mendidih atau uap panas.
g. Luka basah dan kulit kehilangan sifat elastisnya, yaitu pada
luka bakar akibat uap yang sangat panas.
3. Sikap pugilistik. Sikap ini mirip sikap defensive dan
terdapat pada mayat yang lama terpapar temperatur tinggi sehingga
mayat menjadi kaku. Pada beberapa kasus, temperatur yang sangat
tinggi ini bisa mengakibatkan keretakan dan celah sehingga sangat
mirip dengan luka potong.64. Penentuan jenis kelamin adalah
berdasarkan :6,8
a. Adanya uterus atau kelenjar prostat. Kedua jaringan tersebut
lebih tahan terhadap suhu tinggi dibandingkan jaringan tubuh
lainnya.
b. Jika yang tertinggal hanya tulang kerangka, maka proses
identifikasinya berdasarkan ukuran dan bentuk tulang
pelvis.Pemeriksaan dalam
1. Hematoma dalam kepala (pseudoepidural hematom) hampir selalu
ada jika tulang tengkorak terbakar. Hematoma ini lunak, berupa
bekuan darah berwarna coklat dan sangat rapuh serta tampak seperti
sarang lebah. Perbedaan pseudoepidural dan epidural hematom
Pseudoepidural hematom Epidural hematom Warna bekuan darah coklat
Wana bekuan darah hitam Konsistensi rapuh Konsistensi kenyal Bentuk
otak mengkerut seluruhnya Bentuk otak cekung sesuai dengan bekuan
darah Garis patah tidak menentuGaris patah melewati sulcus arteri
meningeal Tanda postmortem Tanda intravital.6,8
2. Tulang tengkorak sering mengalami fraktur pada kematian
akibat kebakaran. Jaringan otak sangat menyusut walau bentuknya
masih dapat dikenali. Lapisan yang menutupi otak dan menings
mengalami kongesti.3,6
3. Jika kematian akibat asfiksia, pada traktus respiratorius
bisa ditemukan partikel karbon. Seluruh traktus respiratorius
bagian atas mengalami kongesti dan dilapisi cairan mukus yang
berbusa.8
4. Inflamasi pleura bisa terjadi dan terdapat efusi ke dalam
rongga pleura.8
5. Bilik jantung penuh berisi darah.8
6. Lambung dan duodenum menunjukkan reaksi inflamasi. Setelah
kematian, pada duodenum mungkin terdapat tukak yang disebut tukak
Curling (Curlings ulcer).8
7. Pada hati terdapat perlemakan.6
8. Pada ginjal terdapat pembengkakan (cloudy swelling),
thrombosis kapiler, bahkan mengalami infark.6
9. Limpa dan kelenjar mengalami kongesti.6Perbedaan antara luka
bakar antemortem dengan luka bakar post mortem adalah batas
kemerahan. Batas kemerahan pada luka bakar antemortem selalu ada.
Batas ini berupa garis yang permanen yang tampak setelah kematian.
Eritema pada daerah disekitar luka tidak ada karena dilatasi
pembuluh darah hanya sementara dan semakin tidak jelas setelah
kematian.6,8
Pembentukan vesikel. Luka bakar sewaktu masih hidup menyebabkan
terbentuknya vesikel yang mengandung albumin dan klorida. Dasar
vesikel mengalami inflamasi dengan papil yang menonjol. Keadaan ini
sangat berbeda dengan luka bakar postmortem dimana vesikel biasanya
berisi udara. Walaupun sangat jarang ada juga vesikel yang
mengandung cairan serosa, tetapi hanya mengandung albumin dan tidak
ada klorida. Dasar vesikel kering dan keras. Proses penyembuhan
pada luka bakar antemortem bisa tampak proses perbaikan luka,
berupa inflamasi, pembentukan pus, pembentukan jaringan granulasi
atau pengelupasan kulit. Hal ini tidak terdapat pada luka bakar
postmortem.6,8IV.1.6 Penilaian Medikolegal Luka Bakar
Secara prinsip medikolegal, yang dinilai adalah bagaimana luka
bakar itu terjadi, apakah terjadi secara sengaja atau karena
kecelakaan. Kejelasan yang diperoleh baik dokter maupun penyidik
adalah apakah korban yang ditemukan terbakar itu memang mati karena
terbakar atau sebelumnya telah mendapat penganiayaan, peracunan
atau pembunuhan terlebih dahulu, baru kemudian mayatnya dibakar.
Adanya tanda-tanda intravital, baik pada luka bakar atau
gelembung-gelembung, adanya jelaga-jelaga di saluran pernapasan/
trakea dan cabang-cabangnya serta adanya karbonmonoksida dalam
darah korban merupakan tanda bahwa yang terbakar itu adalah orang
yang masih hidup. Saturasi karbonmonoksida diatas 10 persen
menunjukkan bahwa korban masih hidup sewaktu terbakar dan kematian
korban karena terbakar, bukan karena keracunan karbonmonoksida.
Tidak terlepas kemungkinan bahwanya pada kasus kebakaran, sebab
kematian justru karena keracunan gas karbonmonoksida; ini
dimungkinkan karena setiap proses pembakaran tidak akan sempurna.
Saturasi karbonmonoksida di dalam darah dapat mencapai 75 persen
hanya dalam waktu 2-15 menit; dengan demikian dalam kasus ini
kematian korban adalah karena keracunan gas karbonmonoksida dan
bukan karena terbakar. Lebam mayat yang berwarna cherry red
menunjukkan bahwa kematian korban karena keracunan gas
karbonmonoksida, tentunya jika tubuh korban tidak seluruhnya
hangus, sehingga penilaian lebam mayat tidak mungkin. Kematian
korban dengan demikian dapat disebabkan oleh karena terbakar,
keracunan gas karbonmonoksida serta penyebab-penyebab lain yang
memerlukan ketelitian dalam pemeriksaannya.5,6,8Kemungkinan adanya
anak peluru dalam tengkorak, patahnya tulang lidah pada pencekikan,
terberak, patahnya tulang lidah pada pencekikan, terbelahnya
jantung karena tusukan benda tajam, retaknya tengkorak yang
disertai dengan kerusakan jaringan otak dan perdarahan intrakranial
akibat kekerasan benda tumpul, demikian pula adanya racun-racun di
dalam tubuh korban, yang bila ditemukan pada korban, akan
mengungkapkan sebab kematian yang sebenarnya dan tentunya cara
kematian, bukan lagi kecelakaan melainkan pembunuhan atau bunuh
diri.6,8IV.2 Cold Trauma
Jarang terjadi, biasanya pada Negara dingin. Lokalisasi terutama
pada tangan, kaki, hidung, telinga, pipi. Hawa dingin yang basah
lebih berbahaya daripada yang kering.6IV.2.1 Cara Kematian: 91.
Kecelakaan
2. Pembunuhan (infanticide)IV.2.2 Jenis Jejas Akibat Suhu Dingin
: 9,101. Jejas dingin localJejas lokal yang diakibatkan oleh suhu
dingin tergantung pada temperatur, laju pendinginan, lama
pemaparan. Terdapat dua keadaan yang khusus, yaitu:a. Kaki terendam
(trench foot): trench foot mulai dikenal saat terjadi perang dunia
pertama. Keadaan ini sebagai akibat dari pemaparan kaki secara
jangka panjang dengan air dan lumpur pada suhu yang dingin namun
tidak membeku. Perubahan dapat juga terjadi pada bagian lain dari
tubuh kita. Respon awal jaringan terhadap air dingin adalah
vasokontriksi. Vasokonstriksi yang berkepanjangan akan
mengakibatkan kerusakan iskemik pada ototdan saraf. Setelah
beberapa jam kaki terendam, maka terjadi paralisis vasomotor, yang
mengakibatkan dilatasi yang menetap dan kerusakan terhadap
miikrosirkulasi. Jaringan yang bersangkutan akan membengkak (edem)
dan membiru sehingga tidak jarang dapat terjadi blister. Pada
akhirnya dapat terjadi thrombosis biasanya setelah beberapa hari
terendam air, dan terjadi ganggren.b. Frosbite: frosbite terjadi
lebih cepat daripada trench foot, dan terjadi pada bagian tubuh
yang terpapar dengan temperatur beku. Kejadian ini bukan merupakan
hal yang tidak lazim pada negara yang mempunyai empat suhu udara.
Bilamana seseorang terperangkap pada udara dingin yang membeku
(misalnya dalam badai salju) tanpa persiapan, maka kecelakaan
tersebut dapat terjadi. Vasokonstriksi, vasodilatasi dan oklusi
pembuluh darah oleh sel darah yang teraglutinasi dan thrombi, akan
mengakibatkan nekrosis iskemia pada jaringan yang terpapar hanya
dalam beberapa jam saja.9,102. Jejas dingin menyeluruh
(hipotermi)a. Mekanisme terjadinya jejas: hipotermia generalisata
terjadi bilamana seluruh tubuh terpapar dengan suhu yang rendah.hal
ini sering terjadi pada penderita usia lanjut (lansia) di musim
dingin, terutama pada gelandangan. Pemaparan terhadap suhu dingin
akan mengakibatkan generalized vasokontriksi pada kulit, hal ini
terjadi sebagai respons refleks untuk mengkonservasi panas tubuh.
Vasokonstriksi organ-organ dalam terjadi hanya bilamana temperatur
core menurun. Setelah beberapa waktu pemaparan, refleks
vasokonstriksi pembuluh darah kulit gagal, sehingga terjadi
vasodilatasi yang luas. Vasodilatasi yang menyeluruh ini
mengakibatkan penurunan temperatur core, sehingga terjadi
pengumpulan darah (pooling) pada pembuluh darah perifer. Keadaan
ini pada gilirannya akan mengakibatkan volume plasma efektif
menurun, dan terjadi kegagalan sirkulasi.b. Gambaran klinis:
perubahan klinis yang terjadi tergantung pada temperatur dan
lamanya pemaparan terhadap suhu rendah. Bilama penurunan temperatur
secara cepat dan mendadak, maka dapat mengakibatkan kematian.
Kematian pada kasus demikian disebabkan oleh kegagalan metabolisme
seluler sebagai konsekuensi turunnya temperatur core.c. Pemanfaatan
terapi hipotermia: penurunan tingkat metabolisme selluler/ jaringan
sebagai akibat dari hipotermi dapat dimanfaatkan untuk pembedahan
di bidang kardiovaskuler dan operasi otak. Sirkulasi pada organ
tersebut dapat dihentikan beberapa menit pada suhu hipotermia,
sehingga dapat dilakukan pembedahan sederhana seperti operasi
aneurysma, valvotomy mitral, penggunaan lemari pendingin juga
penting untuk blood bank .( 40 C dapat mengawetkan darah sampai
beberapa minggu).d. Otopsi :5
Jantung berisi darah merah cerah
Organ dalam kongesti hebat
Lebam Bright Red (merah cerah bercampur bercak merah gelap)
Cairan tubuh menjadi es (bila lama baru ditemukan)IV.3 Chemical
BurnIV.3.1 Definisi
Chemical burn adalah luka bakar pada organ luar maupun organ
dalam tubuh yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia yang merupakan
asam kuat atau basa kuat (sering disebut alkali). Luka bakar akibat
bahan kimia terjadi pada saat tubuh atau kulit terpapar oleh asam
atau basa. Bahan kimia ini dapat menimbulkan reaksi terbatas pada
kulit, reaksi pada seluruh tubuh ataupun keduanya. Kekuatan dari
asam dan basa ditentukan oleh skala pH, yang berkisar antara 1-14.
Asam kuat biasanya memiliki pH kurang dari 2. Bahan yang mengandung
alkali biasanya memiliki pH 11,5 atau lebih untuk dapat melukai
kulit. Luka bakar oleh bahan kimia biasanya merupakan kecelakaan,
pembunuhan dengan cara ini sangat jarang dilakukan, melemparkan
cairan yang bersifat korosif seperti cairan asam pada korban lebih
sering dimaksudkan untuk melukai dibandingkan untuk membunuh
korban. Bunuh diri dengan menggunakan asam maupun basa kuat sangat
jarang dilakukan saat ini tetapi ditemukan di negara-negara
miskin.6,11IV.3.2 Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya
chemical burn yaitu :11,12
pH Konsentrasi Durasi Bentuk fisik dari bahan (padat, cair atau
gas) Lokasi (mata, kulit, mukosa) Tertelan atau terhirup
IV.3.3 Patofisiologi Chemical BurnAsam dengan pH kurang dari 2
mempercepat proses nekrosis koagulasi yang disebabkan oleh protein.
Luka bakar tampak dengan batas jelas, kering dan kasar, dengan
warna luka tergantung dari bahan asam. Asam nitrat menyebabkan
warna luka coklat kekuningan, asam sulfat (vitriol) berwarna coklat
kehijauan, hidroklorin berwarna putih hingga abu-abu dan asam
karbol (fenol atau lisol) menyebabkan warna luka abu-abu sampai
coklat terang.5,6
Alkali dengan pH 11,5 atau lebih menyebabkan kerusakan jaringan
yang lebih luas dibandingkan dengan asam karena sifatnya yang
mencairkan jaringan yang nekrosis, yang menyebabkan alkali dapat
berpenetrasi lebih dalam. Alkali, seperti sodium hidroksida (soda
atau sabun) dan amonium hidroksida, menimbulkan luka berwarna
coklat keabu-abuan.6,8
Substansi alkali dalam bentuk padat yang tertelan menampilkan
keuntungan dari faktor ini. Bahan padat ini akan tinggal dalam
lambung dalam waktu yang lama, hal ini akan menghasilkan luka bakar
yang berat. Faktor lain yang penting adalah bentuk lain dari
substansi asam dan basa yang menghasilkan panas ketika mereka
terdilusi, hal ini tidak hanya menyebabkan luka bakar akibat
bahan-bahan kimia tetapi juga luka bakar akibat suhu.6,11
Sebagian terjadi akibat luka bakar yang diakibatkan oleh bahan
asam yang menghasilkan neksrosis koagulasi dengan jalan denaturasi
protein.Luka bakar akibat alkali menghasilkan luka bakar yang dalam
pada jaringan akibat produksi dari pengenceran jaringan nekrosis
yang melibatkan denaturasi protein dan juga saponifikasi jaringan
lemak. Gangguan penglihatan atau kebutaan total terjadi bila bahan
kimia masuk ke dalam mata.11
IV.3.4 Gejala-gejala Chemical Burn
Pada kasus luka bakar akibat bahan-bahan kimia yang berat dimana
bahan tersebut tertelan, terhirup atau terabsorbsi ke dalam
pembuluh darah, gejala sistemik yang dapat timbul antara lain
:6,11
Batuk atau sesak napas. Penurunan tekanan darah. Pusing, lemas
sampai pingsan. Nyeri kepala. Kejang otot. Henti jantung atau
aritmia. IV.3.5 Penatalaksanaan Penatalaksanaan korban luka bakar
akibat bahan kimia. Meskipun pengobatan memiliki peran yang
terbatas pada kebanyakan kasus luka bakar oleh bahan kimia,
antibiotik topikal, kalsium dan magnesium masih tetap digunakan.
Setelah dekontaminasi pemberian cairan intravena dan terapi
narkotik diperlukan.11,12
Silvadene digunakan pada luka bakar pada kulit dan berguna untuk
mencegah infeksi pada luka bakar derajat dua dan tiga. Ini harus
diberikan pada luka satu sampai dua kali sehari dan membersihkan
sisa obat sebelumnya sebelum memberikan yang baru.4,7
Erytromisin oinmen (bacitracin) digunakan untuk mencegah infeksi
akibat luka bakar pada mata. Morfin, acetaminophen diberikan untuk
mengatasi nyeri dan bias digunakan untuk memberikan efek sedasi
yang menguntungkan pada pasien yang menderita luka bakar pada
mata.11
Nonsteroid Anti-inflammatory Agents Advil, Motrin Ansaid,
Naprosyn dan anaprox adalah golangan anti-inflamasi yang digunakan
untuk pasien dengan nyeri ringan sampai sedang.4IV.4 Electrical
BurnIV.4.1 Jenis Tegangan
Dalam kehidupan sehari-hari, terdapat dua jenis tenaga listrik
yang dapat kita manfaatkan, yaitu tenaga listrik alam seperti petir
dan kilat, serta tenaga listrik buatan meliputi arus searah (DC)
seperti telepon (30-50 volt) dan arus listrik bolak-balik (AC)
seperti listrik rumah, pabrik, dan lain-lain.Terdapat tiga jenis
tegangan (voltase) yang umumnya kita gunakan dalam melangsungkan
rutinitas setiap harinya, yaitu:4,13
1. Voltase rendah (110-460 V) misalnya penerangan, pabrik, tram
listrik.
2. .Voltase tinggi (>1.000 V) misalnya transpor arus
listrik.
3. Voltase sangat tinggi (20.000-1.000.000 V) misalnya deep
X-rays therapy dan diatermi
Gambar 7. Perbedaan antara true high tension dan flash injury
4IV.4.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi efek listrik pada tubuh
kita, yaitu:8,14
1. Tegangan listrik (voltase)
Tegangan listrik minimal yang dapat menyebabkan kematian yaitu
50-60 volt. Voltase yang rendah, yaitu sekitar 100 volt lebih
sering menyebabkan kematian bila dibandingkan dengan voltase yang
lebih tinggi; misalnya 10.000 volt malah tidak mematikan. Kematian
orang yang terkena arus listrik yang bertegangan rendah berbeda
dengan mereka yang terkena arus listrik bertegangan tinggi, dimana
pada kematian akibat listrik tegangan rendah disebabkan karena
terjadinya fibrilasi ventrikel, sedangkan pada tegangan tinggi
biasanya disebabkan karena luka bakar / panas.
2. Kuat arus listrik (ampere)
Kuat arus listrik minimal yang dapat menimbulkan kematian yaitu
65 miliampere. Semakin tinggi kuat arus listrik semakin besar efek
listrik pada tubuh.
3. Tahanan listrik (resistensi)
Besarnya tahanan pada manusia tergantung dari banyak sedikitnya
air yang terdapat pada bagian tubuh. Tahanan yang paling besar
adalah kulit, kemudian tulang, lemak, saraf, otot, darah, dan yang
paling rendah adalah cairan tubuh. Semakin tinggi tahanan listrik
semakin besar efek listrik lokalnya namun efek listrik generalnya
semakin kurang membahayakan jiwa kita. Tahanan listrik pada kulit
basah 2.000-3.000 Ohm sedangkan kulit kering 5.000-10.000 Ohm.
Korban yang meninggal akibat arus listrik yang kehujanan atau
berada dalam air sangat sulit kita temukan current mark / electric
mark / electric burn pada kulit korban karena tahanan listrik pada
tubuh korban rendah. 4. Arah aliran
Manusia dapat mati bila terkena arus listrik bila aliran dari
arus listrik tersebut melintasi otak atau jantung; misalnya arah
aliran dari kepala ke kaki atau dari lengan satu ke lengan yang
lainnya.
5. Lama kontak dengan arus listrik
Waktu lamanya seseorang kontak dengan benda yang beraliran
listrik menentukan kecepatan datangnya kematian. Sebagai contoh,
bila intensitas sekitar 70-300 mA, maka kematian akan terjadi dalam
waktu 5 detik. Sedangkan pada intensitas sekitar 200-700 mA,
kematian akan terjadi dalam waktu 1 detik.
6. Kebiasaan dan pekerjaan
IV.4.3 Patofisiologi Luka yang disebabkan arus listrik yang
fatal pada umumnya bersifat kecelakaan, dimana jenis arus listrik
bolak-balik (AC) lebih sering sebagai penyebab kecelakaan,
sedangkan kecelakaan karena arus listrik searah (DC) lebih jarang
dan pada umumnya terjadi di pabrik-pabrik, seperti pabrik pemurnian
logam dan penyepuhan.8,15
Manusia lebih sensitif, yaitu sekitar 4-6 kali terhadap arus
listrik bolak-balik bila dibandingkan dengan arus listrik yang
searah. Bila seseorang terkena arus listrik bolak-balik dengan
intensitas 80 mA, ia dapat mati; akan tetapi dengan arus listrik
searah yang intensitasnya 250 mA tidak akan berakibat kematian.
Pada eksperimen didapatkan hasil sebagai berikut: manusia yang
terkena arus listrik (AC) dengan intensitas dibawah 25 mA; atau
arus listrik (DC) sekitar 25-80 mA, tidak akan menimbulkan efek
apa-apa. Sedangkan bila terkena arus listrik (AC) dengan intensitas
25-80 mA atau arus listrik (DC) sebesar 80-300 mA, akan terjadi
penurunan kesadaran dan gangguan denyut jantung (fibrilasi
ventrikel). Bila kekuatan arus listrik melebihi 3 Amper, maka akan
terjadi penghentian denyut jantung (cardiac arrest).8,13
IV.4.4 Penyebab kematian pada luka listrik (electrical burn),
yaitu:4
1. Fibrilasi ventrikel. Keadaan yang paling berbahaya apabila
arus listrik masuk melalui tangan kiri lalu keluar melalui kaki
yang berlawanan.
Gambar 8. Fibrilasi atrium 42. Paralisis sentrum medullare
(pusat pernapasan). Paralisis ini terjadi akibat spasme otot
pernapasan sehingga korban meninggal karena asfiksia. Hal ini juga
menyebabkan jantung berhenti lalu terjadi shock respiratory
paralysis.Cara Menentukan Kematian Akibat Aliran Listrik:
Untuk dapat memastikan korban meninggal akibat sengatan arus
listrik atau bukan, dapat dilakukan beberapa hal berikut ini:5,81.
Penemuan korban. Kita menemukan masih berhubungan dengan kawat yang
beraliran listrik.2. Tidak ada tanda-tanda penyebab kematian lain
dan tanda-tanda kekerasan.3. Otopsi.IV.4.5 Gambaran Post-Mortem
1. Pemeriksaan Luar
Ada tiga tanda penting yang dapat kita temukan pada pemeriksaan
luar otopsi, yaitu:8
a. Current mark / electric mark / electric burn
Derajat luka bakar bervariasi. Energi listrik diubah menjadi
energi panas karena tingginya tahanan listrik pada kulit. Port de
entry listrik ke badan (tidak khas). Biasanya ditemukan pada
telapak tangan, telapak kaki, atau punggung tangan. Warna kuning,
cokelat putih atau cokelat hitam (luka bakar) dikelilingi oleh
daerah halo. Daerah halo berwarna kemerahan dan edema yang lebih
menonjol dari daerah sekitarnya. Cara mencarinya yaitu mencuci
sampai bersih daerah telapak tangan, telapak kaki, atau punggung
tangan. Kadang-kadang kita tidak dapat menemukan current mark /
electric mark / electric burn karena kulit korban dalam keadaan
basah saat tersengat aliran listrik (tahanan listrik sangat
rendah).b. Electrische metalisatie (metalisasi)
Metalisasi terjadi karena metal / logam dari kabel kawat meleleh
atau menguap lalu mengalami deposisi metal dan menempel pada kulit
korban.
c. Luka keluar
Luka keluar dari luka listrik tidak khas dapat berupa luka
lecet, luka robek, atau luka bakar. Sepatu korban dapat terkoyak,
pakaian korban dapat sobek dan terbakar.
2. Pemeriksaan Dalam
a. Otak. Otak korban mengalami perdarahan kecil pada ventrikel
III dan IV dan terjadi vakuolisasi di sekitar pembuluh darah
otak.
b. Jantung. Jantung korban berhenti akibat fibrilasi ventrikel
lalu terjadi dilatasi jantung sehingga jantung berisi penuh
darah.
c. Paru-paru. Paru-paru korban mengalami kongesti dan edema.d.
Organ viscera lainnya mengalami kongesti.
e. Tulang. Tulang korban meleleh (fusi CaPO4) dan terjadi
fraktur. Lelehan tulang tersebut membentuk butiran kalsium fosfat
yang mirip mutiara. Butiran ini disebut pearl like body.
f. Otot. Otot korban putus akibat perubahan hialin.
g.Perikard, pleura, dan konjungtiva korban terdapat
bintik-bintik perdarahan.
h. Ekstremitas. Pembuluh darah korban mengalami nekrosis dan
ruptur lalu terjadi perdarahan kemudian terbentuklah gangren.
IV.4.6 Pemeriksaan Mikroskopis
a. Sel epitel memipih.
b.Stratum korneum menggelembung dan vakum (vakuolisasi). Vakum
akibat penguapan keringat korban.
c. Stratum basale menjadi lonjong (tersusun polidase) dan
memutar ke arah bagian yang terkena listrik.
d. Folikel rambut dan kelenjar keringat memanjang dan memutar ke
arah bagian yang terkena listrik.IV.4.7 Petir (Lightning / Eliksem)
Petir / Lighting / eliksem adalah kecelakaan akibat sambaran petir.
Petir termasuk arus searah (DC) dengan tegangan 20 juta volt dan
kuat arus 20 ribu ampere. Petir mengalirkan arus listrik tegangan
tinggi dalam waktu yang sangat singkat. Beberapa loncatan arus
listrik ini ada yang menuju ke bumi dan mencederai orang-orang yang
ada di sekitarnya.8
Ada tiga keadaan yang berpotensi besar terkena petir,
yaitu:8
1. Berada di tanah lapang.
2. Berada di bawah pohon yang tinggi.
3. Kehujanan dan memakai perhiasan yang terbuat dari logam.
Adapun bukti secara tidak langsung yang dapat memperkuat dugaan
korban meninggal akibat tersambar petir adalah:
1. Adanya riwayat terjadinya badai petir pada daerah tersebut
disertai dengan bukti adanya kerusakan.2. Benda-benda yang terbuat
dari besi menjadi mengandung magnet. 3. Tidak terdapat bukti-bukti
yang mengarah ke pembunuhan.Luka Akibat Sambaran Petir Akibat yang
ditimbulkan oleh petir disebabkan oleh dua hal, pertama arus
listrik bertegangan sangat tinggi dan oleh karena adanya efek
ledakan (blast effect) dari udara yang ekspansi dengan cepat.
Penyebab pertama (akibat arus listrik bertegangan tinggi) akan
menimbulkan luka bakar, yang biasanya relatif terbatas hanya pada
permukaan saja (superfisial). Sedangkan blast effect akan dapat
menyebabkan robek atau pecahnya pakaian korban, yang sering
menimbulkan kesan akan adanya unsur kejahatan. Bila korban
kebetulan memakai jam tangan atau perhiasan yang terbuat dari metal
pada tempat masuk dan keluarnya arus, maka logam tersebut dapat
meleleh. Luka bakar yang primer biasanya terjadi pada daerah kepala
dan dapat pula difus. Jalannya luka bakar dapat diketahui dari
adanya robekan atau pakaian yang terbakar.6,8
1. Petir bila mengenai tubuh manusia dapat menimbulkan beberapa
jenis luka, yaitu: surface burns, linear burns, dan arborescence /
filigree burns 6,8 Surface burn. Merupakan suatu keadaan dimana
luka bakar yang terdapat pada tubuh biasanya berkaitan dengan
benda-benda metal yang dipakai korban.2. Linear burn. Adalah luka
bakar yang mempunyai ukuran 2,5 cm 25 cm x 3 mm 2,5 mm yang sering
didapatkan di daerah kulit yang mempunyai tahanan rendah, misalnya
pada daerah yang basah atau daerah lipatan kulit.
3. Arborescence / filigree burn. Arborescence atau filigree dari
luka bakar yang mempunyai gambaran bercabang-cabang seperti cabang
atau ranting pohon, yang akan menghilang bila korban cepat mendapat
pertolongan.Hasil Otopsi (Gambaran Post-Mortem) 8
1. Pemeriksaan Luara. Kaku mayat cepat terbentuk dan cepat
menghilangb. Tanda-tanda luka atau cedera eksternal bisa ada, bisa
tidak ada.
2. Pemeriksaan DalamTanda-tandanya tidak begitu khas, mungkin
terdapat beberapa hal seperti yang tercantum di bawah ini:
a. Laserasi dan perdarahn otakb. Perdarahan pada perikardium
jantungc. Kongesti paru-parud. Organ tubuh lainnya mungkin
mengalami perdarahn, kongesti, atau nekrosis.V. ASPEK
MEDIKOLEGALDalam Pasal 131 menyebut bahwa:(1) Dalam hal penyidik
untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka,
keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan
tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli
kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli
lainnya.
(2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dilakukan secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan
dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau
pemeriksaan bedah mayat.
(3) Mayat yang dikirim kepada ahli kedokteran kehakiman atau
dokter pada rumah sakit harus diperlakukan secara baik dengan penuh
penghormatan terhadap mayat tersebut dan diberi label yang memuat
identitas mayat, dilak dengan diberi cap jabatan yang dilekatkan
pada ibu jari kaki atau bagian lain badan mayat.
Trauma kimia yang disebabkan oleh penganiayaan dapat diancam
dalam Pasal 351 KUHP di mana:
(1) Penganiayaan diancam dengan pidana penjara paling lama dua
tahun delapan bulan atau denda paling banyak tiga ratus rupiah
(2) Jika perbuatan mengakibatkan luka-luka berat, yang bersalah
dikenakan pidana penjara paling lama lima tahun
(3) Jika mengakibatkan mati, dikenakan pidana penjara paling
lama tujuh tahun
(4) Dengan penganiayaan disamakan sengaja merusak kesehatan
(5) Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana Pasal
352 KUHP
(1) Kecuali yang tersebut dalam pasal 353 dan 356, maka
penganiayaan yang tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk
menjalankan pekerjaan jabatan atau pencaharian, diancam sebagai
penganiayaan ringan, dengan pidana penjara paling lama tiga bulan
atau denda paling banyak tiga ratus rupiah. Pidana ditambah
sepertiga bagi orang yang bekerja padanya, atau menjadi
bawahannya
(2) Percobaan untuk melakukan kejahatan ini tidak dipidana
Derajat berat dari trauma kimia dapat dikenakan pidana sesuai
dengan Pasal 90 KUHP. Yang mendifinisikan luka berat sebagai:
Jatuh sakit atau mendapat luka yang tidak memberi harapan akan
sembuh sama sekali, atau yang menimbulkan bahaya maut
Tidak mampu terus-menerus untuk menjalankan tugas jabatan atau
pekerjaan pencaharian
Kehilangan salah satu panca indera
Mendapat cacat berat (verminking)
Menderita sakit lumpuh
Terganggunya daya pikir selama empat minggu lebih
Gugurnya atau matinya kandungan seorang perempuan
16