Trauma Pancreático

TRAUMA PANCREATICODra. Giovanna Vianey Partida Nava

Residente de 2do año de Cirugía General

10 de Diciembre del 2013

ANATOMIA

Transverso en la parte superior del abdomen posterior.

15-20cm (L) x 3.1 cm (A) x 1.5 cm (E).

Peso 90 grs.

RELACIONES ANATOMICAS

POSTERIORES: Vena cava inferior. Aorta. Riñón izquierdo. Las venas renales. Arteria renal derecha.

RELACIONES ANATOMICAS

Cabeza pancreática: Concavidad del duodeno.

Cola pancreática: Hilio del bazo.

RELACIONES ANATOMICAS

Arteria esplénica: Borde superior del páncreas.

Vena esplénica: Borde inferior del páncreas.

Vena y arteria mesentérica superior: Detrás del cuello del páncreas.

CONDUCTO PANCREÁTICO: WIRSUNG.

Longitud total de la glándula. Se une al colédoco.

CONDUCTO ACCESORIO: SANTORINI.

Se ramifica en el cuello pancreático. Drena 2.5 cm por encima de la papila duodenal.

En 20% el Santorini drena al interior del conducto pancreático.

En 8% es el único que drena el páncreas.

En 50% múltiples conductos pancreáticos anexos que se vacían al interior del colédoco.

1 La arteria Lineal, colaterales: 2 - La arteria pancreática superior 3 - Vasos breves. 4 y 5 - La arteria dorsal del páncreas.6 La arteria pancreática inferior, o Transversa. 7 La arteria pancreática Magna. 8 La arteria pancreática Caudal. 9 La arteria gastroepiploica izquierda.

EPIDEMIOLOGÍA

Situación poco frecuente.

4% de las lesiones traumáticas abdominales.

0,4% de las admisiones hospitalarias por trauma.

Asensio y cols., lesiones asociadas: hígado (19,3%) estómago (16%) bazo (11%) colon (8%) duodeno (7,8%) venas porta, cava inferior y mesentérica superior

(5,5%) aorta, arteria mesentérica superior y arteria esplénica

(4,5%).

SITIO DE LAS LESIONES

La cabeza y cuello del páncreas comprometidos en un 37%.

Cuerpo en un 36%. Cola en un 26%. Lesiones múltiples en 3%. Lesión de los conductos pancreáticos en 15% de los

casos (trauma penetrante)

CLASIFICACIÓN MOORE Y COLS. (AAST)CLASIFICACIÓN MOORE Y COLS. (AAST)

Grado IGrado I Hematoma menorHematoma menor

Contusión sin lesión ductalContusión sin lesión ductal

Laceración superficial sin lesión ductalLaceración superficial sin lesión ductal

Grado IIGrado II Hematoma mayorHematoma mayor

Contusión sin lesión ductalContusión sin lesión ductal

Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdidaLaceración mayor sin lesión ductal ni pérdida

de tejido glandularde tejido glandular

Grado IIIGrado III Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior)Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior)

O lesión del parénquima con lesión ductalO lesión del parénquima con lesión ductal

Grado IVGrado IV Transección proximal (a derecha de vena mesentérica superior)Transección proximal (a derecha de vena mesentérica superior)

O lesión del parénquima con compromiso de la ampolla de VaterO lesión del parénquima con compromiso de la ampolla de Vater

Grado VGrado V Ruptura masiva de la cabeza del páncreasRuptura masiva de la cabeza del páncreas

MECANISMOS DE ACCIÓN

Trauma cerrado: La mayoría de las veces son por AVM (60%). La gravedad depende del grado de aplastamiento

contra la columna.

MECANISMOS DE ACCIÓN

Los traumas pancreáticos penetrantes:

Arma blanca o arma de fuego. Las lesiones secundarias por armas de fuego son

más graves (mayor área de tejidos lesionados).

DIAGNOSTICO

No es fácil y puede pasar inadvertido.

Las lesiones del conducto pancreático pasan inadvertidas especialmente en el trauma cerrado y en el trauma penetrante por arma de fuego.

Los procedimientos diagnósticos dependen de las indicaciones o no de laparotomía exploradora y tiempo transcurrido después de la lesión abdominal inicial.

Dolor epigástrico fuera de proporción con el examen abdominal es indicio de lesión retroperitoneal.

HIPERAMILASEMIA:

Se eleva en 2/3 de los pacientes con trauma pancreático cerrado.

No es un indicador confiable de trauma pancreático.

Los valores de amilasa de las primeras 3 hrs posteriores a la lesión no son diagnósticos.

Sensibilidad de la amilasa va de 48-85%.

Especificidad 0-81%.

Valor predictivo positivo mejora si se mide 3 hrs después de la lesión.

95% con trauma contuso y amilasa negativa, no tendrá lesión pancreática.

Asintomáticos con amilasa elevada:

Observación. Repetir amilasa. Incremento de ésta o de sintomatología abdominal:

CPRE. LAPAROTOMIA.

Estable hemodinámicamente con hiperamilasemia:

Realizar TAC con doble contraste. Sensibilidad y especificidad del 80%. Falsos negativos hasta en 40%.

HALLAZGOS:

Fractura parenquimatosa. Hematoma intrapancreático. Líquido en bolsa epiploica. Separación por líquido de la vena esplénica y cuerpo

pancreático. Fascia renal anterior engrosada Hematoma o líquido retroperitoneal.

Lavado peritoneal diagnóstico.

Poco específico porque el trauma pancreático es una lesión retroperitoneal.

La amilasa se eleva en lesión de otros órganos.

Ultrasonografía:

Rendimiento limitado.

Si muestra colecciones líquidas y lesiones en otros órganos, ayuda a decidir la laparotomía de urgencia.

CPRE:

Evaluación temprana.

Hemodinámicamente estables con hiperamilasemia.

Dolor abdominal persistente.

Hallazgos de TAC dudosos.

Permite diagnosticar la lesión del sistema excretor e indicar una terapia inmediata.

Evita la exploración quirúrgica cuando hay indemnidad del conducto de Wirsung.

Cuando hay extravasación del contraste dentro de la glándula permite colocar endoprotesis.

EVALUACION INTRAOPERATORIA Indicios que sugieren lesión pancreática: Contusión o abrasiones de abdomen sup. Fx de columna torácica inferior. Hematoma retroperitoneal central. Edema del área pancreática. Coloración retroperitoneal biliar.

Maniobra de Kocher:

Observación de la cara posterior de la cabeza del páncreas y la pared posterior del duodeno y la vena cava inferior.

Apertura de la transcavidad de los epiplones:

Permite acceder a la cara anterior y borde inferior del páncreas donde a nivel del cuello están los vasos mesentéricos superiores y el inicio de la vena porta.

Apertura del epiplón gastro-hepático:

Mostrar el borde superior del páncreas los vasos del tronco celíaco y la vena porta.

Apertura de ligamento gastrocolico:

Se acompaña de elevacion del estómago.

Valorar la cabeza, cuerpo y cola pancreáticas en su cara anterior.

Se puede complementar con maniobra digital para valorar la cara posterior.

Maniobra de AIRD:

Para valorar la cara posterior de la cola del páncreas.

Ya expuesto el páncreas indispensable valorar la integridad del conducto.

Datos de sospecha de lesión: Observación de la lesión. Sección del páncreas. Disrupción del 50% de la glándula. Perforación central de la misma.

La CPRE transoperatoria está indicada cuando sigue existiendo sospecha lesión del Wirsung:

Duodenotomía y canalización de la papila.

Canalización del Wirsung en la cola del páncreas.

Reduce la morbilidad del 55 al 15%.

TRATAMIENTO

FACTORES DE EXITO

La principal causa de muerte es el sangrado masivo desde grandes vasos u otros órganos.

La lesión del conducto pancreático, mayor morbimortalidad.

La ruptura duodenal asociada empeora el pronóstico.

Ser prudente al resecar tejido pancreático cuando los pacientes son diabéticos.

Paciente hemodinámicamente inestable:

Control del daño. Hemostasia. Desbridación. Drenajes. UCI 24-48 horas. Reoperación.

TIPO 1 Y 2 DE AAST. Hemostasia y colocación de drenajes externos.

TIPO 3. Pancreatectomia distal con o sin esplenctomia. Pancreatoyeyuno anastomosis.

TIPO 4 y 5 DE AAST.

Pancreatectomia subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y de Roux.

Lesión alejada del Wirsung y del colédoco.

Diverticulización duodenal: Lesiones graves del duodeno y cabeza

pancreática (estables hemodinámicamente y sin lesiones asociadas).

Impide el paso del jugo gástrico al duodeno. Antrectomía, reparación de la lesión duodenal,

antrectomia, vagotomía, drenaje coledoco tubo en T, gastroyeyunostomía y duodenostomia lateral.

Exclusión pilórica:

Impide el paso del jugo gástrico al duodeno. A través de gastrotomía antral se cierra el píloro, asa

de gastroyeyunostomia, reparación de lesiiones duodenales.

Algunos recomiendan vagotomía.

Whipple: Lesiones donde no es posible reconstruir la ampolla

duodenal. Lesiones pancreaticoduodenales graves. Según las condicionesdel paciente la resección

pancreatoduodenal se realiza en un tiempo o con una etapa previa de diverticulización duodenal o exclusión pilórica.

COMPLICACIONES

BIBLIOGRAFIA Pancreatic Trauma: A Simplified

Management Guideline, Patton: J Trauma, Volume 43(2).August 1997.234-241.

Predictors of Morbidity after Traumatic Pancreatic Injury, J Trauma. 2003;55:898 –905.

The Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Pancreatic Trauma, Journal of trauma Injury, Infection, and Critical Care • Volume 68, Number 3, March 2010

Pancreatic Transection from Blunt Abdominal Trauma: Early versus Delayed Diagnosis and Surgical Management, Dig Surg 2003;20:408–414.

Trauma pancreático, Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 3, Junio 2003; págs. 297-303.

Trauma, Feliciano, Mattox, Moor, 6ª edición. Mastery of surgery, Fisher, 5ª edición.