Trauma hepático grave: estrategias de manejo - Revista ...

REVISIÓN DE.TEMAS 2003 - Vol. 18 N° 3 Rev Colomb Cir

Trauma hepático grave: estrategias de manejo

ROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO, MD*

Palabras clave: hígado, traumatismos abdominales, protocolos de tratamiento.

Resumen

El trauma hepático y yuxtahepático grave constituyeuna situación desafiante aun para los cirujanos másavezados, razón por la cual debemos estar preparadospara afrontarlo. En las últimas dos décadas ha habidoun cambio en la filosofía quirúrgica hacia el manejoconservador del trauma de vísceras sólidasintraabdominales. Hoy día es factible dar un manejono operatorio a pacientes con trauma hepático grave,adecuadamente seleccionados, los cuales en su totali-dad antes eran llevados a cirugía. Esta revisión desglosalas diferentes tácticas intraoperatorias para un adecua-do manejo del trauma hepático, en especial el grave.Además, resalta la importancia de la radiologíaintervencionista para el tratamiento de las complica-ciones del trauma hepático.

Generalidades

El hígado es el órgano más comúnmente lesionado enel trauma abdominal; debido a su gran tamaño y locali-

* Residente IV Cirugía General, Universidad de Antioquia,MedelIín, Colombia

Fecha de recibo: Febrero 12 de 2003Fecha de aprobación: Julio 10 de 2003

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zación es particularmente vulnerable tanto en traumacerrado como penetrante. Por fortuna, sólo entre 10Y30%son lesiones complejas que representen una situacióncrítica para los cirujanos de trauma. Las lesiones hepá-ticas complejas a pesar de los avances en el área deltrauma y del cuidado crítico, aún tienen elevada morta-lidad, que según las diferentes series varía entre 46 y86%.

Historia

Los primeros documentos que describieron la grave-dad de las lesiones hepáticas se remontan a la mitolo-gía griega y romana: Prometeo, quién incurrió en laira de los dioses por dar una dádiva de fuego a la hu-manidad, fue castigado y atado a una gran piedra don-de todas las noches una gran ave le arrancaba un trozode hígado; también en la épica de Homero, la I1íada, yla Odisea, se describen embestidas con espadas y fle-chas al hígado. Otra etapa importante en la historiadel trauma hepático ocurrió cuando Hogarth Pringle,en 1908, detalló las bases conceptuales del manejo deltrauma hepático; en su monografía describió la oclu-sión digital de la tríada portal, conocida célebrementecomo maniobra de Pringle, aún con vigencia en nues-tros días. Otros avances importantes en el manejo deltrauma hepático se desarrollaron con la experienciamilitar durante las guerras mundiales y las de Corea yVietnam (1.2.3.4).

Anatomía quirúrgica

Para el manejo del trauma hepático, especialmente elgrave, el cirujano debe tener un conocimiento profun-do de la anatomía hepática. El lóbulo hepático izquier-do y derecho está dividido por la línea de Cantlie, que

. une la vesícula biliar con la vena cava retrohepática.Los autoresCoinaud y Bismuth consideraron al hígado comouna unidad funcional y lo dividieron en ocho segmentosdefinidos por el drenaje venoso hepático (figura 1).

FIGURA. ISegmentación hepática de Coinaud.

Otras estructuras para tener en cuenta durante elmanejo del trauma hepático son:

1.. Las tres venas hepáticas mayores o suprahepáticasque llegan a la vena cava retrohepática y cuya longi-tud aproximada es de 3 a 4 cm; también a la cavaretrohepática llegan doce a catorce ramas acceso-rias venosas, vitales en el manejo del trauma venosoyuxtahepático.

2. La vesícula biliar y la tríada portal (arteria hepática,colédoco y vena porta).

3. Las inserciones peritoneales del hígado como sonlos ligamentos triangulares, redondo y coronarios,importantes para su adecuada movilización (1,5.6).

Escala de lesión hepática

Este sistema de clasificación del trauma hepático y detodos los órganos intraabdominales ha sido aceptado

TRAUMA HEPÁTICO GRAVE: ESTRATEGIAS DE MANEJO

mundialmente y permitido la comparación de los resul-tados según con la gravedad de las lesiones, técnicaquirúrgica utilizada y la morbimortalidad del trauma.Cuando en la literatura se menciona traumatismo hepá-tico grave o complejo, se refiere a los grados III al VI(7,81, (tabla 1).

TABLA 1Escala de gradación de las lesiones hepáticas.

Grado Descripción ó Tipo de lesión

HematomaLaceración

Subcapsular <10% superficie no expansivoDesgarro de la cápsula sin sal)grado < l cmprofundidad

Subcapsular 10-50% superficie no expansivoDesgarro capsular con sangrado activo 1-3cm profundidad

Subcapsular> 50% de la superficie> 3 cm profundidad

Ruptura hematoma parenquimatosoDisrupción parenquimatosa 25-75% 1 Lóbulohepático o \-3 segmentos Coinaud

Disrupción parenquimatosa> 75% de un lóbulohepato o > 1-3 segm. Coinaud.T. Venoso yuxtahepático

TI HematomaLaceración

III HematomaLaceración

IV HematomaLaceración

V Laceración

Vascular

VI Vascular Avulsión hepática

Organ injury scaie. Asociación Americana de Cirujanos de Trauma(ASST), 1994. Osler T, Rutledge R, Deis J: An Internationalc1assification Of Disease- Based injury Severity Score. J Trauma1996; 41: 380-388.

Manejo inicial del trauma hepático grave

El manejo inicial del trauma hepático no difiere de loslineamientos del ATLS para cualquier pacientepolitraumatizado; quienes continúen ipestables a pesarde una adecuada reanimación, requieren una laparotomíaurgente y aquellos que alcancen estabpitlad hemodi- .námica se remiten para estudio diagnóstico, cuya prue-ba de oro es la TAC abdomin,al contrastada; en lospacientes con estabilidad relativa se hace una ecografíaen urgencias (9).

En el paciente con trauma hepático grave es impor-tante una serie de maniobras para la prevención de lahipotermia (10): ..

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FOMINAYAR.

• Reeanimación con soluciones cristaloides tibias a37-40°C.

• Reanimación con calentadores de sangre de alto flujo.

• Cobertores térmicos.

• Irrigación de las cavidades corporales con soluciónsalina tibia.

• Utilización de la cascada de calor en la máquina deanestesia.

Bases para el manejo no operatorio

Por décadas se asumió que el hígado era incapaz dedetener espontáneamente su sangrado aun conlaceraciones pequeñas, y todo paciente con trauma erasometido a cirugía; a pesar del éxito obtenido durantelos últimos 30 años con el manejo conservador del trau-ma de vísceras sólidas, hubo prevalencia de esta actitudquirúrgica tardíamente en los años noventa (1113).

El avance en los estudios imegenológicos, especial-mente la tomografía, permitió demostrar que el 67% delas laparotomías en trauma abdominal cerrado no fue-ron terapéuticas, y lo más sorprendente, que el 86% delas lesiones hepáticas habían dejado de sangrar en elmomento de la laparotomía (1).

La enseñanza más importante que se desprende delmanejo de los pacientes con trauma hepático grave, es-pecialmente en el Hospital San Vicente de Paúl, inde-pendiente de la clasificación del trauma (idealmente portomografía y de la cantidad de hemoperitoneo presente),es que para el manejo no operatorio el paciente poseaestabilidad hemodinámica, no tenga otras condicionesabdominales o retroperitoneales que requieran cirugía yque nos encontremos en un nivelll ó III de atención don-de se disponga de una sala de cuidados intermedios ointensivos, y de laboratorio clínico para un adecuadomonitoreo hemodinámico y determinaciones de hemoglo-bina, hematócrito y gases arteriales seriados.

La literatura registra un aumento con el manejo exi-toso de trauma hepático en pacientes con deterioroneurológico, edad mayor de 55 años, con hígado in-trínsecamente enfermo por leucemia o cirrosis, reque-

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rimiento transfusional mayor de dos unidades, situacio-nes, que anteriormente eran consideradas criterios deexclusión para el manejo no operatorio (11-14).

En la actualidad, el manejo no operatorio es la elec-ción para los pacientes con trauma hepático, inclusiveel grave, aunque el fracaso terapéutico en algunas se-ries puede alcanzar un 66% (1';,161.

Importancia del realce del medio de contraste

Durante el manejo no operatorio cualquier inestabilidadhemodinámica, o una caída inexplicable del hematócritoobligan a repetir el estudio imagenológico; en latomografía contrastada del abdomen, la extravasación delmedio de contraste significa sangrado activo (17).

Un estudio publicado por Feng y colaboradores, enel cual se realizaron 272 tomografías en un período de42 meses, permitió clasificar este hallazgo en tres ti-pos: el tipo 1cuando hubo realce del medio de contras-te que se extendió libremente a la cavidad peritoneal;el tipo II mostró realce del medio de contraste tanto enel hígado como en la cavidad peritoneal, y el tipo lll,el realce del medio de contraste fue en el hígado. Estopermitió a los autores, predecir una mayor probabili-dad de intervención quirúrgica en los pacientes tipo 1,aunque en todos se hizo previamente una angiografíahepática selectiva para embolización (IX.!'!).

Complicaciones del manejo no operatorio

El manejo no operatorio del trauma hepático no está exen-to de complicaciones; en una revisión de 1.011 pacien-tes, Croce y Fabian reportaron sangrado (3.3%), biliomas(3.0%), abscesos (0.7%), lesiones entéricas (0.3%) (161•

El 66% de estas complicaciones, puede ser tratadode manera exitosa mediante radiología intervencionista( 1.12.19.20)

Seguimiento de los pacientes

Dos recomendaciones importantes en el seguimiento delos pacientes a los cuales se les dio un manejo nooperatorio del trauma hepático grave son:

• Deben tener un estudio de imagen (ecografía otomografía) antes de ser trasladados de la DCI a lasala general.

• Reanudación de las actividades normales, especial-mente en los pacientes con trabajo físico extremo ydeporte, no debe ser antes de seis semanas, y conprevio estudio imagenológico de control (21).

Estrategias intraoperatorias

Cuando se decide intervenir quirúrgicamente a los pa-cientes conlesiones hepáticas graves, se debe llevar unasecuencia lógica en el manejo de estas lesiones:

• Compresión manual del hígado y liberación deinserciones peritoneales.

• Oclusión de la tríada portal (maniobra de Pringle).

• Fractura digital con hemostasia selectiva.

• Colocación de un pedículo vascularizado de epiplón.

• Colocación de drenes.

Compresión manual del hígadoy liberación de inserciones peritoneales

Mientras el ayudante realiza la compresión del hígado,lo que permite al paciente obtener una adecuada estabi-lidad metabólica y hemodinámica, el cirujano procedea la movilización del hígado, seccionando sus inser-ciones peritoneales(I,5) (figura 2).

FIGURA 2. Compresión manual del hígado.

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Oclusión de la tríada

Si a pesar de la adecuada compresión, continúa la he-morragia, se debe colocar una pinza vascular atraumáticaen la tríada portal; el hígado puede tolerar períodos pro-longados de isquemia normotérmica(1S0 minutosaproximadamente), experiencia adquirida de lasresecciones hepáticas electivas y de trasplantes, pero,después de un trauma el hígado es más susceptible aldaño por isquemia, la estrategia quirúrgica más conoci-da para disminuirla es el pinzamiento y liberación de latríada portal cada 20 minutos (1,5)(figura 3).

FIGURA 3. Maniobra de Pringle.

Otros métodos para la protección del hepatocito sonla hipotermia tópica (evitar la sistémica, la cual tieneefectos deletéreos conocidos) y la utilización demetilprednisolona 50 mg/Kg de peso. En estudios expe-rimentales en animales, al evaluar conjuntamente la hi-potermia tópica y los esteroides sistémicos tuvieron unefecto sinérgico con disminución del consumo de ATPdel hepatocito, de la producción de FNT e infiltracióndel hígado por PMN, pero los esteroides sistémicos so-los no modificaron estas variables sin un peso estadístico.

Cabe recordar que estos son estud!os experimenta-les y no existen estudios aleatorizado~ p ospectivos en'humanos, por lo cual no se puede recomendar su utili-zación durante el manejo del trguma hepático grave (22'

Fractura digital con hemostasia selectiva

Con esta maniobra, a pesar de cierta aversión entre loscirujanos para utilizarla por la creencia de que una inci-•.

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FOMINAYAR. .•

sión a través de planos no anatómicos provoca una he-morragia prohibitiva, logra la exposición de los vasoslacerados y conductillos biliares que pueden ser rápida-mente ligados; hay repor,tes con la utilización de estátécnica en traumas GIlI y IV, sin consecuencias funes-tas(I,5,7,22-24)(figl¡l ~ 4).

I

FIGURA. 4. Fractura digital con hemostasia selectiva del parénquimahepático.

Suturas hepáticas profundas

Solo están indicadas cuando el cirujano decide hacer. cirugía de control de daños, como una medida desespe-

rada para salvar la vida del paciente; la razón funda-mental por la cual ha caído en desuso es que no controlael sangrado profundo proveniente de las ramasintralobares d~ la vena porta, de la arteria hepática y delas venas hepáticas. Se reporta un 30% de morbilidadasociada a las suturas hepáticas profundas en traumahepático grave, como formación de abscesos, hemorra-gias y filtración de bilis (1,5,7,22-24).

Desbridamiento del tejido desvitalizado

De vital importancia especialmente en el trauma hepá-tico grave causado por proyectiles de arma de fuegocon destrucción masiva; la recomendación es desbridarcompletamente todo tejido hepático desvitalizado. En-tre los cirujanos de trauma existe temor de realizardesbridamientos muy amplios, y ocasionar un nuevosangrado después de grandes esfuerzos para detener lahemorragia; lo que sí se ha demostrado al efectuardesbridamiento amplio hasta los bordes sangrantes es

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la disminución de las complicaciones sépticas relacio-nadas con el hígado (1,5,7,,22-24).

Colocación de un pedículo vascularizadode epiplón

Aunque no existen estudios prospectivos aleatorizados enhumanos, se ha visto que el epiplón vascularizado en ellecho de la lesió~ hepática traumática ayuda a detener lahemorragia por efecto compresivo; algunos estudios hanreportado b'tias tasas de abscesos hepáticos postoperatorios,por lo cual se sospecha un efecto inmunológico adicional.Cerca del 60% de las series publicadas de trauma hepáticocomplejo mencionan esta técnica (1,22).

FIGURA 5. Colocación de un pedículo vascularizado de epiplón.

Colocación de drenes

En toda herida hepática catalogada como grave se de-ben colocar drenes, debido a la alta probabilidad de fís-tula biliar y consecuente formación de abscesos, por ladisrupción significativa de estructuras intrahepáticaslobares y conductos biliares.

Existen drenes abiertos como el de Sump o el Pemosey de succión cerrada como los drenes de Jackson - Pratty Hemovac®. En el estudio de Fabian, en elcual sealeatorizaron 500 pacientes con trauma hepático graveen tres grupos: 1) Con drenaje abierto; 2) Con drenajede succión cerrada; 3) Sin drenaje. El grupo con drenesde succión cerrada tuvo una menor tasa de abscesospostoperatorios (3.9%), comparados con los drenesabiertos (6.7%). Con base en este resultado se recomien-da utilizar drenes de succión cerrada siempre que seaposible22.25(figura 6).

FIGURA 6. Dren de succión cerrada de Jackson - Pratt.

Otras técnicas

Hepatectomía en trauma. Del total de series reporta-das, se ha utilizado aproximadamente en un 4.5%, conuna mortalidad cercana a155%; ha caído es desuso por-que podemos obtener hemos tasia de una manera más .sencilla y menos dramática que con una hepatectomíaformal (1,5).

Hepatorrafia con malla. El éxito inicial del enmalladoesplénico llevó a su utilización en el trauma hepático,descrita por Reed y colaboradores, Técnicamente es difí-cil y los mismos autores recomiendan utilizarla sólo si seconoce detalladamente su técnica; ellos reportaron tasasde éxito mayores del 94%, pero en realidad nq hay ungrupo definido de pacientes que se beneficien de la téc-nica, tal vez en aquellos con heridas estrelladas unilobares,Por la complejidad del procedimiento y la gravedad delos pacientes traumatizados que llegan a nuestra institu-ción, casi no la utilizamos (26,27) (figura 7).

FIGURA 7. Hepatorrafía con malla, técnica de Reed.

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Heridas hepáticas bilobares por proyectilesde arma de fuego

A menudo representan un reto para el cirujano, debidoa que el empaquetamiento y la hepatotomía digital soninefectivas y peligrosas. El taponamiento con balónintraparenquimatoso, muestra tasas altas de éxito; elbalón se puede dejar in situ de uno a diez días (figura 8).

FIGURA 8. Balón intraparenquimatoso.

Empaquetamiento

La decisión de empaquetar debe ser rápida, idealmenteantes de que se inicie una coagulopatía intraoperatoriay ante el fracaso de los métodos ya descritos, hematomassubcapsulares en expansión o rotos, lesiones bilobaresextensas y lesiones venosas yuxtahepáticas. Aproxima-damente el 13% de las lesiones hepáticas ameritanempaquetamiento (1,7,22,24) (figura 9).

FIGURA 9. Técnica de empaquetamiento hepático ...

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Se deben utilizar compresas secas entre el domo dellóbulo lesionado y el diafragma ipsilateral, previa colo-cación de una bolsa plástica o Steri-Drape® entre elhígado lesionado y las compresas para atenuar la inten-sidad del sangrado durante el desempaquetamiento (22).

Desempaquetamiento

El empaquetamiento hepático está asociado con síndro-me compartimental abdominal: hipertensión abdomi-nal (> 15 cm de HP), presión inspiratoria máxima (>85 cm de HP) en pacientes con ventilación mecánicacontrolada y oliguria; pero la remoción de las compre-sas, idealmente dentro de las primeras 24 a 36 horasdespués del empaquetamiento, está indicada por la re-versión de la hipotermia, coagulopatía y acidosis.

Una serie de casos publicada por Carusso y colabo-radores, del Departamento de Cirugía de la Universi-dad de California, de 804 pacientes con traumahepático, I08 fueron empaquetados y la tasa de absce-sos postoperatorios bajó cuando el desempaquetamientose hizo antes de 36 horas; en aquellos con desempa-quetamiento después de 72 horas la tasa de abscesosrelacionados con el trauma hepático fue prohibitivo,mayor del 70% (n).

En conclusión, el desempaquetamiento de un pacien-te con trauma hepático debe realizarse antes de las pri-meras 72 horas, pero después de demostrar reversión dela coagulopatía, la hipotermia y la acidosis, con el propó-sito de evitar las complicaciones sépticas asociadas.

Agentes hemostáticos

Una vez se logra la detención del sangrado mecánico(vasos visibles por ejemplo), en un paciente severamentetraumatizado, puede existir sangrado en capa o porcoagulopatía, de difícil control. Como adyuvantes úti-les, especialmente en el manejo del trauma de víscerassólidas como el hígado y el bazo, se han reportado unaserie de productos hemostáticos disponibles en el merca-do, como son la celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®),colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®),la goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros, que coloca-dos sobre las superficies cruentas del hígado lesionadodisminuyen el sangrado (29).

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Trasplante hepático

La literatura registra ocho casos de pacientes que hansobrevivido a un trasplante hepático ortotópico totaldespués de un hepatectomía total por trauma hepáticograve; mediante una derivación porto-cava, estos pa-cientes pueden ser mantenidos vivos por 24 horas consoporte hemodinámico de avanzada mientras se consi-gue el donante. La mayoría de publicaciones sobre tras-plante hepático en trauma son alemanas (111).

Complicaciones del manejo operatorio

Las complicaciones que con mayor frecuencia se re-portan en la literatura son: sangrado recurrente 2-7%,hemobilia 21 %, hiperpirexia 1-5% y abscesosintraabdominales 1-5% de los casos (1).

Trauma venoso yuxtahepático

Hace referencia a la lesión de las venas suprahepáticas,cava retrohepática y venas hepáticas infradiafrag-máticas. En la revisión de la experiencia con traumavenoso yuxtahepático en el HUSVP, Morales e Isazaanalizaron catorce pacientes entre 1992 y 1995, con unamortalidad global del 71.4%, muy parecida a la repor-tada en la literatura 77%; se obtuvo un tratamiento exi-toso mediante la exposición directa y reparo primarioen el 42.8%.

En cuanto al trauma venoso yuxtahepático, existendos maneras de tratarlo: una sólida como la proponePachter, mediante una maniobra de Pringle, fracturadigital, exposición y sutura directa de la lesión, y otradébil, de la cual hay más autores que sobrevivientes;consiste en los aislamientos vasculares mediante utili-zación de derivaciones intracavales (atrio-cava yfémoro-cava), con está técnica la mortalidad es mayordel 90% (n.31-35) (figura lO).

La tendencia actual en el manejo del trauma hepáti-co grave, recomendada por Asensio y colaboradores, esel tratamiento dinámico de todos pacientes con cirugíay empaquetamiento temprano, además de embolizaciónhepática selectiva y colangiografía retrógradaendoscópica, con colocación de prótesis endoluminalesen caso de fistulas biliares como extensión de la reani-

mación de estos pacientes; de esta manera se reduce lamortalidad del trauma venoso yuxtahepático grave un14% (34).

FIGURA10. Aislamientos vasculares derivación atrio-cava.

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Conclusiones

• El manejo del trauma hepático ha cambiado en lasúltimas décadas.

• En pacientes adecuadamente seleccionados se debehacer manejo no operatorio del trauma hepático grave.

• El abordaje operatorio del trauma hepático debe sersecuencial; existen varias modalidades terapéuticaspara tener en cuenta.

• El manejo operatorio y no operatorio del trauma he-pático grave no está exento de complicacione~, lascuales se deben reconocer oportunamente; la radiolo-gía intervencionista tiene un lugar especial en la reso-lución de la gran mayoría de las complicaciones.

• El trauma venoso yuxtahepático aún muestra altamortalidad, a pesar de esto la mejor opción terapéu-tica es el abordaje directo y la sutura de la lesión.

Abstraet

Severe hepatic and yustahepatic traums cons;it'utes a challengiflg situatiQn ev~Jifor the most experienced surgeons.All surgeons should be well prepared to confront it. There has been a significant change in surgical philosophyregarding trauma of solid organs currently. Today it is possible to undertake non operative management in dulyselected patients with severe hepatic trauma; while formerly, all of these patients underwent surgical treatment.This review covers the dif.ferent intraoperative tactics in the management of hepatic trauma. Furthermore, itemphasizes the importance of interventional radiology in the management of complications of hepatic trauma.

Key words: liver abdominal injuries, cli!1ical protocols.

I It

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CorrespondenciaROBERTO CARLOS FOMINAYA PARDO

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