Trauma, Dissociation and Trauma Related Disorders

Trauma, Dissociation and Trauma Related Disorders A.F IROOZABADI ,M.D.

DEPARTMENT OF PSYCHIATRY

SHIRAZ UNIVERSITY OF MEDICAL SCIENCES

It is like you are on autopilot and someone else is controlling the switches.

Shawn Hornbeck (Kidnap victim and sexual abuse survivor)

THE CHILD SURVIVOR: HEALING DEVELOPMENAL TRAUMA AND DISSOCIATION, JOYANNA L. SILBERG, ROUTLEDGE,

TAYLOR & FRANCIS GROUP., 2013

Memory Short-term Vs. Long-term

Explicit Vs. Implicit

Semantic Vs. Procedural Vs. Episodic

.تقریبا هیچوقت حافظه دراثرآسیب مغزی به طورکامل آسیب نمی بیند

.جنبه های خاصی از حافظه نسبت به آسیب های مغزی آسیب پذیرترند

(.قانون ریبو) آسیب پذیرترین قسمتهای حافظه قسمتهای اخیرآن هستند

.چیزی باعث محکم شدن حافظه در طول زمان می شود

به اطلاعاتی که هم اکنون درهشیاری شما است اطلاق می ( فوری، کاری) حافظه کوتاه مدت .شود

.حافظه بلند مدت ازچند ثانیه به آن طرف شروع می شود

حافظه کوتاه مدت شامل مدارهای الکتریکی هستند که شامل گروهی سلول درهم تنیده می شوند .که با هم شروع به شلیک می کنند

. این گره خوردن و بستگی سلولها به هم حافظه کوتاه مدت را به حافظه درازمدت تبدیل می کند .دراین فرایند سیناپسهایی جدیدی به وجود می آیند

.اگریک مدارخاص به خدمت گرفته نشود تحلیل رفته و ضعیف می شود و درنهایت می میرد

ما با میلیاردها سیناپس بیش از آنچه نیاز داریم متولد می شویم

این سیناپسها بیانگر ارتباطات عصبی بالقوه ای هستند که می توانند برای خلق نقشه های درونی .و مدلی ازجهان خارج که در درون ما شکل می گیرد به کار روند

محیطی که ما درآن متولد می شویم باعث فعال شدن زیرمجموعه خاصی از این اتصالات می .شود

خاطره همه جای مغز . خاطرات درازمدت درمکان های مختلفی رمزگذاری می شوند حضوردارد و به ارتباطات گروههای نورونی زیادی مربوط است بنابراین حذف این یا آن

.گروه ما را ازکل خاطره محروم نمی کند

بنابراین اگر یک فایل ازدست برود یا . تنها یک قفسه برای نگه داری خاطرات وجود ندارد خراب شود بیشتراطلاعاتی را که درآن بوده درجای دیگر می توان به شکلی متفاوت و

.درفایلهای دیگر پیداکرد

.ما براساس مدلهای ذخیره شده درحافظه مان به بازسازی واقعیت درک شده می پردازیم

ماجهان راهرلحظه ازنودرک نمی کنیم و سعی نمی کنیم از طریق رمزگشایی ازمحرکهای .معنی دار و تمایزدادن آن ازچیزهای بی معنی درهرلحظه آنرا از نوبسازیم

.این کاری است که نوزادان می کنند

. همواره به جهان بیرون فرافکن می کنیم( محصول تجارب قبلی مان را)ما انتظارات خود را .درواقع ما دنیای خود را براساس ادراکات پیشینی خود می سازیم

بنابراین ما آنچه را درانتظارآنیم می بینیم ودربرخورد با چیزهایی که این انتظارات را .برآورده نمی کنند یا متعجب می شویم یا آنرا به کل نادیده می گیریم

.درواقع حال در پرتو گذشته به ما نشان داده می شود

حالت تغییرشکل پیدا کرده هشیاری در زمان اسیب به همراه ناهمخوانی تجربه اسیب با تجارب معمول زندگی فرد، موجب شکل گیری خاطراتی می شود که ماهیتی پیوسته ندارند

. اما پیوند خود را با هیجانات شدیدی که به اسیب اولیه مربوطند حفظ می نمایند

این خاطرات خود را یا به شکل یادآوری های غیر ارادی و فلاش بک و کابوسهای شبانه فراموشی روانزاد، کرختی، مسخ واقعیت و ) نشان می دهند و یا اینکه قابل دسترس نیستند

. درهردوصورت فرد کنترلی برآنها ندارد(. شخصیت و واکنشهای احترازی

که چرا .است نیامده دست به گذشته دردناک تجربه کردن هضم ظرفیت دیده آسیب افراد در برانگیختگی همچنان و اند نشده رمزگذاری فرد اتوبیوگرافیک حافظه در دردناک خاطرات

یک .کند می خلق درآنها را خطر از بدنی حسی مداوم شکلی به آسیب با مرتبط تکرارشونده ."کلام بی وحشت " حالت

خاطرات کودکی و نوجوانی او سیال باقی مانده بودند و به شکل خاطرات عادی سرو ” اما خاطرات جنگ در داستانهایی حبس شده بودند که به شکلی . شکل داده و بیان می شدند

باهمان واژه ها و ژستهای تکراری به صورتی کلیشه . مکرر بارها و بارها بیان می شدندوجه تاریک وجود او که چیزی درآن جز وحشت وهراس اصالت نداشت به شکلی ... ایی

...به شکل حملات تلخ خشم، شک اندیشی و احساس خیانت شدگی. بی کلام متجلی می شد

دوریس لسینگ

مجموعه اینها .دارند خود آسیب تجربه از ای تکه تکه و پراکنده حافظه افراد این از خیلی .شوند می فعال آسانی به که هستند غیرکلامی خاطرات و نوروفیزیولوژیک پاسخهای از ای

تن گواینکه .کنند می بازگو کلام بی شکلی به را آسیب داستان حرکتی-حسی واکنشهای این که دانند نمی اغلب آنها .است خبر بی آن از ذهن که داند می را چیزی

در ناتوانی و کرختی دردها، بوها، ذهنی، تصاویر بدنی، آورنده هجوم حسهای ) واکنشها .هستند آسیب های بازمانده همگی (برانگیختگی تنظیم

من استخوان سفید یک بازو را بیاد می آورم، من تکه های پوست و و گوشت و چیزی گرم خونی که جاری بود ... و زرد و مرطوب را که باید تکه ای از روده بود به یاد می آورم

....وحشتناک بود و همچنان با هم است

.پاسخ ما در برابر خطر ابتدا یک پاسخ انعکاسی و خودکاراست

این پاسخ خودکار اولیه سپس از سوی پاسخهای مدبرانه و آگاهانه مغزتعدیل و هدفمند می .شوند

اگر پاسخ موفقیت آمیز بود احساس تفوق و تسلط به فرد دست داده و پرونده این واقعه بسته می شود و به واسطه آن فرد به یک نتیجه گیری سالم برای استفاده درتجارب آتی زندگی

.دست می یابد

به عبارتی این افراد . چنین احساس چیرگی بر خطر در افراد آسیب دیده وجود ندارد .درچنگ کنشهای تکراری دفاعی که در زمان وقوع اسیب رخ داده اند اسیرهستند

رخداد وقوع زمان در که دهند می ادامه کنش برای کوشش یا کنش به دیده، آسیب بیماران .کنند می فرسوده دوباره و دوباره های شروع این در را خود آنها و است شده آغاز

ژانه پیر

قربانی .دهند می نشان را خود مختلف اشکال به دفاعی پاسخهای تکرار به گرایش این دچار خیابان در جنسی حمله یک برابر در دربزرگسالی تواند می محارم با زنای از بازمانده خشونت با است ممکن کودکی زمان در فیزیکی بدرفتاری قربانی .شود حرکتی بی و انجماد زمانهای در گریز به نیاز احساس گاه جنگ سرباز کهنه .دهد نشان پاسخ خود فرزند به شدید

نمی است نامناسب و نامتعارف آنها پاسخ کنند می حس که وجودی با حتی .کند می پرتنش .کنند تعدیل آنرا توانند

Trauma Inescapably stressful event that overwhelms people’s existing coping mechanism.

Trauma refers to the events that could not be assimilated

Sudden discontinuity of experiences

Dissociation the essential feature of the dissociative disorders is a disruption in the usually integrated functions of consciousness, memory, identity, or perception of the environment. The disturbance may be sudden or gradual, transient or chronic.

Dissociation Vs. Association ...من کاملا قرارمون رو فراموش کردم... ببخشید

.دستش داشت خون می اومد ولی اصلا بهش توجهی نداشت

در مراسم تشیع جنازه با وجودی که پدرش رو از دست داده بود اما چهره اش اصلا اینو نشون نمی داد

From Integration to Dissociation

Normal Dissociation We cannot get through the day without healthy, normal dissociation. On the other hand, if you put everything on the back burner for life, or were always and only in your head, it wouldn’t be possible to live a balanced, healthy life. It is all a matter of balance and degree.

The ability to dissociate is a skill

Ross CA,Halpern N(2009): Trauma Model Therapy, Manitou Communication, Inc.

The goal of treatment is not to eliminate the person’s skill at dissociation. Rather, it is to help the individual learn more fluid, flexible, adaptive, coping and survival strategies

Taxon or Continuum Dissociation occurs on a continuum but it is also a taxon.

It was shown that there are two types of dissociative experiences. There is normal dissociation. These are experiences we all have once in a while. Then there is pathological dissociation. These are experiences most people never have.

Controversies it is unlikely that any other group of disorders in psychiatry can evoke so much heated controversy, conflict, and fervent debate than the conditions derived from the hysteria concept, particularly the dissociative disorders.

Simeon D, Loewenstein RJ: Dissociative Disorders, In: Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 2009, p.1966

Why? More so than other psychiatric conditions, these disorders touch on many complex and contentious aspects of personal, political, philosophical, and even religious beliefs.

The role of trauma in Western culture, particularly intergenerational violence and sexual abuse, crosses into historically taboo subjects

A universal desire to look the other way…

A natural human tendency not to have to share the burden of the immense human suffering that derives from trauma and to accept some responsibility to ameliorate it

It is indeed challenging for any society to have the maturity to be able to acknowledge that it has permitted some of its most vulnerable members to be severely abused and as a result to become profoundly impaired

In order to drive, one must obtain a license to do so….

As a society, we give all adults the right to have children without providing them with the education to know how to do so…

Clinicians working with patients with CPTSD/DID may experience bafflement, skepticism, hostility, or outright attempts at interference in treatment from colleagues

Dell, PF(1988): Professional skepticism about multiple personality, Journal of Nervous and Mental Disorders, 176, 528-532

Reactions may range from those who express bewilderment at the existence of CPTSD/DID to those with strong negative opinion about these diagnostic construct and a belief that clinician who diagnose and treat these patients should be censured and/or even sued for allegedly practicing below the standard of care

Validity ….These findings support the notion that dissociative identity disorder is best conceptualized as a posttraumatic psychopathology, not an iatrogenic condition or an epiphenomenon of borderline personality disorder or other disorders.

Accordingly, dissociative identity disorder satisfies widely accepted standards for psychiatric validity and should be regarded as a legitimate disorder requiring an informed diagnostic and treatment approach.

Simeon D, Loewenstein RJ(2009): Dissociative Disorders, In: Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. P.

2002

DDs are frequently misdiagnosed. In a typical case of DID an average of 7 years of treatment elapse before the DID diagnosis is established

Life-time exposure to sever traumatization: Men 61%, Women: 51%

Life-time prevalence of PTSD: 7.8%

Violent victimization: ½ boys, 1/3 girls

Sexual abuse before 18: 38%

Incest: 16%

Sexual abuse (Men):18%

30% of rapes occurs before 11 y/o

60% of rapes occurs before 17 y/o

In 1955: incest, 1.9/1000000 children!!!

Freedman and Kaplan’s Comprehensive Textbook of Psychiatry in 1974:“ Incest is extremely rare and dose not occur in more than 1 out of 1.1 million people”

Dissociative Disorders: 3-10%

DID: 1% Full, sever forms: 1/500- 1/1000

Inpatient(Dissociative disorders): 5-40% (mean: 20%)

DID in Substance abusers: 7%

Ross CA,Halpern N(2009): Trauma Model Therapy, Manitou Communication, Inc.

Most child maltreatment occurs within the home. 80% parents 6.5% other relatives

Mothers=Fathers

Chu JA(2011): Rebuilding Shattered Lives, John Wiley&Sons, Inc.

60% of the adult population had experienced at least one “ Adverse Childhood Experience” including neglect, physical abuse, emotional abuse, sexual abuse, observing violence, or having parents with histories of mental illness or drug abuse.

ADVERSE CHILDHOOD EVENTS STUDY, FELITTI, ET AL. 1998

Assuming that much of this trauma is not resolved and has dissociative squeals, these rates might push expected normal personality structure into the realm of what one might call “ Pathological Normal”. An area that is statistically normal but highly problematic, even pathological

Developmentally, lack of integration characterizes our beginning and facilitative maturational environments enable disconnected sets of experiences to be linked

As a result of unbearable anxiety arising from interactions with caregivers, certain kinds of experiences may become dissociated and part of “not me”. Selective inattention to anxiety-fraught areas of experiences leads to experience remaining unformulated and hence dissociated

Dissociation refers to the unconscious avoidance of formulating certain aspects of experience into meaningful construct

Dissociation represents a failure of integration of ideas, information, affects, and experiences

In accordance with the demands of the attachment system, young child must finds ways of staying in relationships with the significant others on whom he/she depends.

Dissociation is one way that the psyche modifies its own structure to accommodate interaction with a frightening but needed, and usually loved attachment figure.

Almost invariably children feel shamed and responsible for their own victimization.

It is only through forgetting or compartmentalization that a child might be able to deal with the dilemma posed by abuse perpetrated by an authority figure on whom that child is dependent

The patient cannot remember the whole of what is repressed in her and what she cannot remember may be precisely the essential part of it…

She is obliged to repeat the repressed material as a contemporary experience instead of remembering it as something in the past.

Often, children who grow up in families in which parents abuse them do not have soothing caretakers to whom they can turn to mitigate the trauma. In the absence of such persons, the victim turn to their tormentors.

This pattern of object relationship persist into adulthood when they look for partners who will continue the “dance” they established as children

Three ways of coping with consistently unresponsive caregivers

Feeling but not dealing: Anxious/preoccupied attachment

قادر به اعتماد کردن نیستند و اطمینان . در یک حالت گوش به زنگی دائم به سر می برند دادن به آنها درمورد امنیت مشکل است

Dealing but not feeling: Avoidant/dismissive attachment

آنها مستعد پاسخ دادن به . می شوند alexythimiaاحساسات خود را سرکوب کرده و دچار استرس از طریق علائم بدنی هستند

Neither feeling not dealing:

Disorganized attachment

Type D Attachment Type D attachment is characterized by the child exhibiting disorganized and conflicting movement patterns when the primary caregiver returns to the room after a period of enforced separation during the strange situation

The child may exhibit contradictions in intention, lack of orientation to the environment, and sudden immobility associated with a dazed expression or a trance-like state, termed stilling in the attachment literature

the best predictor of type D attachment is a high DES score in the mother. It is hypothesized that an infant with multiple incompatible models of self and other resulting from intermittent frightening experiences with the caretaker would rapidly switch back and forth between attachment models when confronted with a stressful interaction involving the primary caretaker, such as the strange situation.

Unity or Multiplicity Self is plural, variegated, polyphonic, and multivoiced. We experience an illusion of unity as a result of the mind’s capacity to fill in the blanks and to forge link

Like the parallel computer, the brain is organized into neural systems that to some degree function independently of one another

. بیماران آسیب دیده، به کنش خود و یا حداقل به کوشش خود برای کنش ادامه می دهند کنشی که به زمان آسیب برمی گردد و از آنجا آغاز شده است و این افراد توان خود را در

پیر ژانهزیرباراین تکرارهای بی پایان به تحلیل می برند

پاسخهای دفاعی برای این به وجود آمدند که به بقای فرد در دنیایی که انواع و اقسام خطرها خطر حمله حیوان وحشی، خطر بلایای طبیعی، خطر . در آن وجود دارند یاری برسانند

در افراد اسیب دیده، این واکنشها ماهیتی ناسازگار به . هجوم دیگر انسانها و خطر سوانحپاسخهای دفاعی آنها دهه ها بعد از اینکه تهدید سپری شد همچنان تداوم می . خود می گیرند

آنها درگیر یک چرخه معیوب کوشش مذبوحانه برای سازگاری با عوامل فشار می . یابدتکرار کنشهای دفاعی که با واقعیت کنونی . شوند و نمی توانند خود را از آن بیرون بکشند

همخوانی ندارند اعتماد فرد برای مقابله با چالشهای زندگی روزمره را بیش از پیش کاهش .می دهند

بدون رجوع به تاریخچه ای قابل درک، هیجانات این افراد نامربوط و رفتارشان عجیب و این علائم که از یک گذشته ناتمام حکایت می کنند می توانند به منبعی . غریب جلوه می کند

.برای شرم و خجالت بدل شوند

مطالعات تصویرنگاری مغزی نشان داده است که تحت فشار روانی، مناطق عالی مغزی که برنامه ریزی آینده، پیش بینی پیامدهای ) ایفای نقش می کنند" عملکردهای اجرایی" در

، از فعالیتشان کاسته می شود و فرد مستعد این (رفتارفرد و ممانعت از پاسخهای نامربوط .می شود که به پاسخهای حفاظتی ابتدایی در برابر خطر متوسل شود

" الگوهای خشک و ثابت کنشی" بدون دخالت مغز منطقی، افراد تمایل پیدا می کنند که به که خود را در رفتارهای اتوماتیک جنگ، گریز یا انجماد که میراث وراثتی انسان در برابر

خطر هستند و خاطرات تلویحی فردی درمورد اینکه چگونه بدن ما زمانی در برابر خطر .واکنش نشان می دادمتوسل شوند

که چرا .است نیامده دست به گذشته دردناک تجربه کردن هضم ظرفیت دیده آسیب افراد در برانگیختگی همچنین و اند نشده رمزگذاری فرد اتوبیوگرافیک حافظه در دردناک خاطرات

یک .کند می خلق درآنها را خطر از بدنی حسی مداوم شکلی به آسیب با مرتبط تکرارشونده ."کلام بی وحشت " حالت

مجموعه اینها .دارند خود آسیب تجربه از ای تکه تکه و پراکنده حافظه افراد این از خیلی .شوند می فعال آسانی به که هستند غیرکلامی خاطرات و نوروفیزیولوژیک پاسخهای از ای

تن گواینکه .کنند می بازگو کلام بی شکلی به را آسیب داستان حرکتی-حسی واکنشهای ) واکنشها این که دانند نمی اغلب آنها .است خبر بی آن از ذهن که داند می را چیزی

تنظیم در ناتوانی و کرختی دردها، بوها، ذهنی، تصاویر بدنی، آورنده هجوم حسهای .هستند آسیب های بازمانده همگی (برانگیختگی

به بخشیدن انسجام توان در عمیق نقصان موجب نشده هضم آسیب که کند می تاکید ژانه مانند هستند یکپارچه و بوده وحدت دارای طورطبیعی به که فرایندهایی .شود می تجارب

در ناتوانی این .شوند می جدا هم از حرکتی-حسی عناصر و حافظه هویت، افکار، هیجانات، کل یک قالب در آسیب عناصر .شود می تجربه کردن بخش بخش به منجر بخشی، انسجام

دیده آسیب افراد درگرایش را خود کردن بخش بخش این نوع یک .پیوندند نمی هم به واحد و سو یک از آسیب های کننده یادآوری از اجتناب و بدنی و احساسی کرختی میان نوسان در

این .دهد می نشان بدنی علائم و افکار رویا، بک، فلاش صورت به آسیب یادآوری فوران .است تجزیه پیامد ای دومرحله الگوی

به اتوماتیک شکلی به نوزادان که شده دهی سازمان ای گونه به مغز افزاری سخت سیستم کورتیکال یا شناختی کنترل از هنوز و دهند می پاسخ هیجانی و حرکتی-حسی سرنخهای تعدیل برای لازم ابزار از که است ”subcortical“ موجود یک نوزاد .نیستند برخوردار

مشابه طرزی به .نیست برخوردار شود می ممکن شناختی کنترل تکامل طریق از که رفتار هیجانات حسی، و فیزیکی واکنشهای حسها، خدمت در را خود فراوانی به دیده آسیب افراد .دهند می دست از را عملکردها این به دهی نظم توان و بینند می

اغلب انها .برند می رنج "ازحد کمتر حس " یا "ازحد بیش حس " از دیده آسیب بیماران ترشح و کنند می تجربه کننده ناتوان و مقهورکننده صورت به را خود بدن درونی حسهای به منجر شود می تجربه حاد شکل به که قلب ضربان رفتن بالا حس یا و ادرنالین فراوان افراد این سو آن از .شود می تعبیر کنونی خطر یک شکل به که چرا شود می بیشتر ناتوانی

.ببرند رنج خود درونی حسهای با کردن برقرار ارتباط در ازناتوانی توانند می

موقعیت در و است مقدم زا آسیب موقعیتهای در عقلانی و هیجانی واکنشهای بر بدنی حرکت ساقه از مستقیما که کند می برقرار کوتاه اتصال مسیری و زده دور را کورتکس اضطراری

می کنار را خود ابتدا ما آید می ما سمت به سرعت با ماشینی که زمانی .گیرد می منشا مغز دسته یک حرکات این .کنیم می اقدام واقعه عقلانی و احساسی تحلیل و تجزیه به بعد و کشیم

ما .است اتوماتیک رفتار درهمین آنها تکاملی مزیت که هستند ای کلیشه شده تثبیت حرکات دیگر به پرداختن برای را مغز که بابت این از و دهیم می انجام فکرکردن بدون را آنها

شده تثبیت الگوهای این اجزای دوباره رخداد .دارند اقتصادی مزیتی گذارند می آزاد کارها .زنند می دامن سانحه مجدد تجربه به افتد می اتفاق زا آسیب رویداد یک از پس که حرکتی

حاوی که کنشها از برخی شوند، برانگیخته تهدید به نسبت دفاعی کنشهای آبشار که زمانی انجام ناتمام یا شده ایجاد وقفه آنها در بوده، ناکارامد توانند می هستند سازگارانه پاسخهای

نتواند اما کند می راحس فرمان چرخاندن بر مبنی تکانه رانندگی سانحه قربانی یک .شوند کند می حس جنسی تجاوز قربانی یک .شود سانحه دچار و داده نشان العمل عکس موقع به این .شود می مقهور وی قدرت مقابل در اما بجنگد او با و کند دفاع متجاوز برابر در باید که

.شوند گر جلوه مزمن علائمی عنوان به توانند می آینده در دفاعی ناکامل کنشهای

هرجزیی از پاسخهای معمول نسبت به تهدید و خطر که نتواند به منصه ظهور برسد گرایش .به تداوم به شکلی تحریف شده و تقویت شده مدتها پس از برطرف شدن خطرپیدا می کند

قدرت برایر در اما شود ایجاد او در مقابله برای تمایلی و قرارگیرد حمله مورد فردی اگر .یابند می تداوم شده تحریف اشکال به دفاعی محتمل کنشهای توالی گردد، مقهور کننده حمله در پرخاشگرایانه واکنش به آمیز اغراق گرایش یا عضلات، در کشیدگی و تنش تداوم مثل

اجزای که زمانی .عضلات از گروه برخی در حس یا تون مزمن فقدان یا دیگر های حوزه شکلی به فرد یابند، تداوم یافته شکل تغییر اشکال این به آسیب به نسبت دفاعی پاسخهای .دهد می پاسخ خود زندگی فعلی شرایط در احتمالی تهدید یا گذشته یادآورهای به نامتناسب

.باشند منفعلانه حد از بیش یا پرخاشگرایانه حد از بیش توانند می پاسخها این

-حسی پردازش است، وابسته پردازش پایینتر سطوح به پایین به بالا از پردازش درحالیکه یا بک فلاش درمدت .کند عمل پایین به بالا تنظیم از طورمستقل به تواند می حرکتی

شناخت ظرفیت طورموقت به فرد و شود می منع شناختی پردازش گذشته، آسیبهای یادآوری حس او درعوض و دهد می دست از امن و خطر بی موقعیتی عنوان به را کنونی واقعیت

این .کند می شناسایی خطر برای شاخصی عنوان به را عمل برای تکانه و برانگیختگیBottom-up hijacking است آسیب قربانیان روزمره زندگی مشکلات برای شایعی منبع

و هستند مستعد کرختی یا برانگیختگی به نسبت آسیب با مرتبط اختلالات به مبتلا بیماران معنی و شده مختل پایین به بالا دهی سازمان درهردوحالت .کنند می نوسان دو این بین اغلب زمانی پاسخها این .کند می دریافت خطر سیگنالهای فرد و گیرد می قرار تاثیر تحت سازی

.نیستند چنین امن شرایط در اکنون اما اند بوده سازگارانه خطر زمان در

پنجره بردباریناحیه " برای محول کردن و سپردن گذشته به گذشته، بیمار باید تجربه آسیب را در یک

پردازش کند" بهینه برانگیختگی

" پنجره بردباری" این حوزه که مابین نواحی برانگیختگی و کرختی قرار می گیرد به نام نامیده شده است

اینکه بدون هیجانی و فیزیولوژیک برانگیختگی از مختلفی درجات پنجره، این درون عملکرد حال این در .شوند پردازش توانند می دهند قرار تاثیر تحت را سیستم عملکرد

ضروری گانه سه سطوح در اطلاعات به بخشی انسجام برای که شود می حفظ کورتکس مانند فرد شرایط و محیط به پاسخ در طبیعی شکل به برانگیختگی بهینه، درحوزه .است

تعادلی حالت یک در پاراسمپاتیک و سمپاتیک فعالیت اما کند می نوسان گرسنگی و خستگی .دارد غلبه خاص زمانی مقطع یک در دیگری آن بر اندکی تنها سیستم هر و شود می حفظ سازگاری برای طورمناسب به را خود برانگیختگی تا کند می کمک ما به ظریف تطبیق این

.کنیم تنظیم بهینه

سلسله مراتب پلی واگالسه زیرسیستم در سیستم عصبی خودختار وجود دارند که پاسخهای نوروبیولوژیک نسبت به

تحریکات محیطی را تنظیم می کنند

( پذیرش و تعهد اجتماعی) شاخه شکمی عصب واگ ( 1

(تحرک) سیستم سمپاتیک ( 2

(.بی تحرکی) شاخه پشتی عصب واگ ( 3

تعهد و پذیرش .هستند برانگیختگی نواحی از یکی معادل زیرسیستمها این از هریک با واگ عصب پشتی و سمپاتیک سیستم و است معادل عملکردی بهینه حوزه با اجتماعی

.هستند مرتبط کرختی و برانگیختگی

پوشیده میلین از که است واگ شکمی سیستم تکاملی نظر از سیستم ترین جدید و ترین پیچیده یا هشیاری سطح سیستم این .گیرد می منشا (Nucleus Ambigus) مغز ساقه از .است

حوزه در برانگیختگی که شود می فعال زمانی سیستم این .کند می تعیین را فرد بیداری و آورد می وجود به روابط در بهینه پذیری انعطاف انسان برای سیستم این .باشد بهینه

)کند می تنظیم دارند دخالت اجتماع و محیط با تعامل در که را بدن از نواحی عملکرد گلو، و حنجره عضلات جویدن، عضلات گوش، عضلات صورت، عضلات پلکها، بازشدن

و دهد می را اجتماعی تعاملات سریع قطع و شروع امکان فرد به این (...گردن عضلات این ترمزی پییچده سازوکار .کند می تنظیم سمپاتیک سیستم دخالت بدون را قلب ضربان می دادن گوش و زدن حرف امکان ما به و کند زیاد یا کم را قلب ضربان تواند می سیستم

فرد یک خطر زمان در حتی .کند می منع را دفاعی ابتدایی واکنشهای که حال درعین دهد وسیله به مثلا .شود متوسل سیستم این به تواند می است برخوردار خوبی سازگاری از که

.مهاجم فرد یک با کردن صحبت و آوردن دلیل

گریز یا جنگ پاسخ به را میدان اتوماتیک شکلی به سیستم این نبود موثر رویکرد این اگر در دارد می نگاه بردباری پنجره در را ما که اجتماعی تعامل سیستم غلبه .کند می واگذار .رود می دست از باشد سازگاری درخدمت تواند می بهتر سمپاتیک سیستم که آسیب زمان

می افزایش را برانگیختگی است تر نامنعطف و تر ابتدایی تکاملی نظر از که سیستم این اضطراری واکنش این .آورد درمی حرکت به خطر به پاسخ در را بقا کارهای و ساز و دهد

تامین خطر با مقابله برای را فرد نیاز که دهد می سازمان ای گونه به را انرژی مصرف .نماید

به امنیت حس دادن برای گریز/جنگ واکنش هم و اجتماعی تعامل هم اگر می شکل را دفاعی دیگر خط واگ عصب دیگر شاخه بخورند شکست فرد پشتی هسته ) گیرد می منشا مغز ساقه از و ندارد میلین شاخه این .دهد

فعال هیپوکسی وسیله به .است سیستم این قسمت ترین ابتدایی و (واگ عصب این .راند می حرکتی بی و کرختی ناحیه سوی به را برانگیختگی و شوذ می

خشک ترس از و سنکوپ زدن، مردن به را خود مانند رفتارهایی شاخه کند، غش فرد که شود می موجب آن شدید تحریک .دهد می سازمان را شدن هرچند .دهد دست از را خود اسفنکترهای روی کنترل و شود استفراغ دچار

پایین قلب ضربان دارد امکان ولی کند کمک بقا به تواند می حرکتی بی که طول به اگر و شود حاصل قلب ضربان نظمی بی و شود قطع تنفس بیفتد،

.گردد منجر موجود مرگ به بیانجامد

شکلی به طورکلی به انسان اما .است نوسان درحال معمول طور به زیرسیستمها این سلطه بردباری پنجره که درانسانهای .دهد می پاسخ محیطی چالشهای برابر در مراتبی سلسله

از پاسخ و است پاسخ اولین شکمی واگ عصب طریق از پاسخ دارند منعطفی و گسترده به حل راه آخرین عنوان به که است پاسخی اخرین و ترین ابتدایی پشتی واگ عصب طریق شود می گرفته خدمت

شویم روبرو حمایت و امنیت تضمین برای اجتماعی تعامل سیستم مزمن ناتوانی با که زمانی خاموش طورعادتی به سیستم است، شایع کودکی های بدرفتاری قربانی افراد در که امری

واگ یا سمپاتیک سیستم کنند، نمی عمل سیستم این ترمزهای دیگر که حال دراین .شود می .کنند می خارج بردباری حوزه از را برانگیختگی و شوند می فعال ای فزاینده شکل به پشتی

تعاملات مناسب درک به قادر برند می رنج آسیب با مرتبط اختلالات از که بیمارانی دخالت بدون خود احشای و امعا اعمال و قلب ضربان تنظیم برای محیطی و اجتماعی می پاسخ کرختی یا برانگیختگی با عبارتی به .شوند نمی پشتی واگ سیستم و سمپاتیک

قطب دو میان و کنند جلوگیری برانگیختگی در نوسان از توانند نمی آنها از بسیاری .دهند شدن گسسته صورت به Bottom-Up Hijacking این .کنند می حرکت برانگیختگی

به و سهولت به که شود نمی قادر فرد آن از پس و شود می تجربه بردباری پنجره ناگهانی .برگردد برانگیختگی بهینه ناحیه به سرعت

انسجام و رفتارازنظم قرارگیرد بهینه ناحیه پایین یا بالا در برانگیختگی سطح که زمانی .شوند می ظاهر تصادفی شکلی به دفاعی انعکاسی گرایشات و شود می برخوردار کمتری شیوه و شود می معلق طورموقت به منعطف پاسخ برای فرونتال لوب ظرفیت حال دراین زمانی .شود می جایگزین انعکاسی پایینتر سطح پاسخهای با شناختی پردازش عالیتر های واحد شکلی به زا آسیب تجارب برد، می سر به کرختی یا برانگیختگی وضعیت در فرد که دفاعی و واکنشی فرد برانگیختگی حالت در .شوند نمی درک فرد شخصیت کل زمینه در و

.شود می مطیع و رام فرد کرختی حالت در و است

گانه سه های حوزه این در فرد بخشی انسجام ظرفیت باشد، شدید روانی آسیب که زمانی هویت و هشیاری خاطرات، خود، مختلف کنشی گرایشات تواند نمی فرد .شود می مختل می وارد او به آسیب با مرتبط تحریکات که زمانی .دهد سازمان واحد من یک حول را خود کرختی و کند می فعال را خویشتن های جنبه از برخی برانگیختگی از حاکی پاسخهای شود به آسیب با مرتبط بخش تجزیه قیمت به تنها بهینه حالت حال این در .را دیگر های جنبه .آید می دست

آن فاقد دیده آسیب فرد که است ذهنی و بدنی توان مستلزم برانگیختگی تعدیل ناخودآگاه غیرکلامی های یادگیری آسیب یادآورهای با که وقتی ویژه به است

مختلف کنشی گرایشات میان که است دشوار بیمار برای .کنند می زنده را تاثیر تحت درواقع .کند برقرار تمایز حرکتی– حسی و احساسی عقلانی، عمل ای تکانه شکلی به او نامنسجم فیزویولوژیک برانگیختگی و هیجانات

کرختی در دیگر برخی سو آن از .کند می تشدید را نظمی بی این که کند می گیر گوشه و تفاوت بی هیجانی نظر از و مانند می باقی بیحرکتی و مزمن

.کند می نوسان وضع دو این میان هم ای عده و شوند می

شدن فعال تحمل توان مستلزم بردباری حوزه در برانگیختگی تنظیم .است کورتکس نظارتی عملکرد دادن دست از بدون احساسی و اتونومیک

در را خود قربانیان از بسیاری زا، آسیب رخداد از پس بسیار زمانی مدت و شدن متوجه کردن، بینی پیش سوی به گویی آن در که بینند می حالاتی یا مستقیم نحوی، به که شوند می هدایت محرکهایی به دادن نشان واکنش

واکنشی شکلی به افراد این .هستند گذشته دردناک تجارب یادآور غیرمستقیم، و کنند می واقعه یادآورهای به محدود را خود آگاهی میدان ناخودآگاه و

بی و بودن امن بر دال که را درمحیط سرنخهایی توانند نمی درنتیجه می حفظ همچنان را خطر از خود درونی احساس و بیابند است خطربودن

به قادر و کرده حسی بی و کرختی حس توانند می آنها سو، آن از .نمایند خطرناک واقعا تحریکات به و نباشند خود احساسات و هیجانات درک

.شود منجر آنها دوباره شدن قربانی به این که ندهند نشان توجهی

برای .کند حرکت وسواس و پرتی حواس میان دینامیک تعادل و تعامل یک در باید توجه .کند تداخل تمرکز با که آنقدربالا نه اما باشد بالا کافی اندازه به باید برانگیختگی توجه، حفظ ممکن .متمرکز و شده تثبیت سو آن از یا پرتند حواس انعکاسی شکل به یا دیده آسیب افراد بدون محرکها همه به و باشند زنگ به گوش کنند، کنکاش مرتب طور به را محیط است متمرکز خاص محرک یک به گونه وسواس شکلی به توانند می یا و دهند نشان توجه تمایز .کنند متوجه دیگر محرکهای سوی به و برگرفته آن از را خود توجه نتوانند و شده

گرفتن درپیش و اطلاعاتی نظر از ارزش با رویدادهای بینی پیش مستلزم رفتارسازگارانه بینی پیش را رویدادها این بتوانیم که اگر است تکاملی مزیت یک این .است لازم تمهیدات

و مقایسه براساس جدید اطلاعات برای فعال جستجوی وسیله به گیری جهت بنابراین، .کنیم فرضیات سوی از شده هدایت .اند گرفته شکل درمغز که است فرضیاتی دوباره ارزیابی براساس و کنیم می پیدا جهت خاص محرک یک سوی به ما شده، بنا پیش از تلویحی

که آنچه سوی از بینیم می ما که انچه بیشتر .کنیم می پردازش آنرا خود پیشینی باورهای .شود می تعیین ببینیم داریم انتظار

بیان او و داشتند توجه خودشان مشکلات و خودشان به که بود شده بزرگ والدینی با سوزان او .است داشته محبت عدم و حمایت عدم احساس کودکی دوران طول درتمام که کرد می

دربند دنیا دراین هیچکس " :بود این او باور یا فرضیه .کند تکیه خود به که بود کرده عادت این بازتاب وی گفتار و بدنی وضعیت . "کنی تکیه خودت به فقط باید تو بنابراین نیست تو

و آویزان بازوهایش .داد می نشان سریع حرکات و داشت زیادی کشیدگی بدنش .بود باور درنگاه او .نشوند نزدیک او به که گفت می دست کف با و بود متوجه عقب سوی به مچ

بر دال که سرنخهایی از دوری سمت به عادتی شکلی به او .داشت مشکل دیگران به کردن تلویحی پیشنهادهای او .بود شده داده جهت بود دیگران ازسوی حمایت بودن دردسترس

را او والدینش مثل هم شوهرش که داشت شکایت ازاین .دید نمی را دیگران سوی از حمایتی به را خود حمایت مرتب که کرد می بیان او سرخورده شوهر وجود، این با .کند نمی درک

به سوزان .دهد نمی پاسخ سادگی به ویا کد می رد را همه او اما کند می ارائه سوزان به و دهد نمی نشان توجهی هستند او فرضهای پیش با تضاد در که سرنخهایی به روشنی

مطلب این کننده تایید و او گذشته کننده یادآوری که شود می متمرکز آنهایی بر آن جای .درکارنیست حمایتی هیچ که هستند

بدون هستند گذشته محرکهای شبیه که کنند می توجه محرکهایی سوی به فراوانی به بیماران این از جنیفر .هستند گذشته آن یادآورهای تنها اینها که بفهمند بتوانند آگاهانه شکل به اینکه بر متمرکز توجهش تمامی اما .است متجاوز فرد ژاگت شبیه درمانگر ژاکت نبود آگاه امر

شکلی به او .نگریست می بالقوه کننده تهدید یک عنوان به درمانگر به و بود شده او ژاکت .شد غافل بود درمانگر و متجاوز فرد تفاوت دهنده نشان که محرکهایی تمامی از موقتی

که ای بالقوه خطر براساس را محیطی محرکهای که دهد می اجازه ما به مندانه جهت پاسخ دفاعهای شد، ارزیابی خطرناک عنوان به محرکی که زمانی .کنیم ارزیابی دارند برایمان همانند .دهند افزایش را فرد بقای احتمال تا درآمده حرکت به هم همراه به بدنی و روانی

حرکتی-حسی ثابت واکنشهای از ای مجموعه شامل دفاعی پاسخهای این مند، جهت پاسخهای .است خارج محیط و فرد توانایی و ظرفیت محرک، ماهیت به بسته آنها رخداد که هستند

مزیت ترکیب این .است شده همراه نیز شناختی و هیجانی های جنبه با ها جنبه این درانسان را خطر از خاصی های جنبه به نسبت آگاهانه دقیق تنظیم ظرفیت و ناهشیارانه سریع پاسخ

بخشد می انسان به

کند برخورد خرس یک به خود درمسیر ناگهان کوهنورد یک اگر مثلا از پس کنشی گرایش این است فرار و ازجاپریدن وی خودکار ابتدایی واکنش

پاسخهای بعد، ثانیه چند .شود می دهی سامان تجربه زمینه سوی از این کجا به اینکه درمورد عقلانی گیری تصمیم و شوند می ارائه هشیارانه گرفته ....و نه یا بزند فریاد همزمان کند، حرکت سریع حد چه تا فرارکند،

تحت نیز قبلی های یادگیری سوی از تواند می هشیارانه پاسخ این .شود می است بهتر بینی می را خرس یک که زمانی " : اینکه مثلا گیرد قرار تاثیر شده تثبیت گرایشات اصلاح توان ."کنی فرار اینکه تا نکنی حرکتی هیچ

که است موهبتی هشیارانه و پایین به بالا از ارادی، پاسخهای ارائه و کنشی سازگار و سالم فرد مشخصه و شده عطا انسان به جانوری مراتب سلسله در

است

احساس ما به شود گذرانده سر از آمیزی موفقیت طور به خطر و بوده موثر دفاعی کنش اگر دیده آسیب افراد در خطر بر چیرگی احساس چنین .دهد می دست خطر بر تفوق و رهایی اسیب وقوع زمان در که دفاعی تکراری کنشهای درچنگ افراد این عبارتی به .ندارد وجود

به تا شوند می برانگیخته "بالا به پایین از " کنشهای سوی از آنها .است اسیر اند داده رخ " :است گفته زمانی ژانه که همانگونه .بزننند دست گذشته دفاعی پاسخهای دوباره تکرار

رخداد وقوع زمان در که دهند می ادامه کنش برای کوشش یا کنش به دیده، آسیب بیماران ."کنند می فرسوده دوباره و دوباره های شروع این در را خود آنها و است شده آغاز

قربانی .دهند می نشان را خود مختلف اشکال به دفاعی پاسخهای تکرار به گرایش این دچار خیابان در جنسی حمله یک برابر در دربزرگسالی تواند می محارم با زنای از بازمانده خشونت با است ممکن کودکی زمان در فیزیکی بدرفتاری قربانی .شود حرکتی بی و انجماد زمانهای در گریز به نیاز احساس گاه جنگ سرباز کهنه .دهد نشان پاسخ خود فرزند به شدید

نمی است نامناسب و نامتعارف آنها پاسخ کنند می حس که وجودی با حتی .کند می پرتنش .کنند تعدیل آنرا توانند

این به بود گرفته قرار جنسی استفاده سوء و بدرفتاری هدف کودکی زمان در که "ورا " فرد سوی از شدیدتر پاسخی با گریز یا جنگ برای کوششی هرگونه که بود رسیده نتیجه

مثلا ) قدرتی مرجع هر دربرابر او بالغ فرد یک عنوان به .شود می روبرو بدرفتار او فعلی وضعیت مناسب رفتار این که دانست می او .شد می انجماد حالت دچار (رئیسش

نمی شد می پرسیده اش عقیده جلسات در که زمانی .کند تعدیل آنرا توانست نمی اما نیست مثل .کند می شدگی فلج و خفگی حس حال دراین که گفت می او .کند بیان کلامی توانست

" دفاعی کنشهای چنگ در او .کند می دیگری کار بدنش و گوید می چیز یک مغزش اینکه .بود اسیر "بالا به پایین از

مانده ناکام امنیت حس به رسیدن برای دفاعی پاسخهای از استفاده درتجربه دیده اسیب افراد هیچ که دهند می رخ زمانی زا اسیب واکنشهای :شود می متذکر هرمن که همانگونه .اند

یا جنگ مانند برانگیزاننده و فعال دفاعهای که شود می وادار فرد ."نباشد سودمند کنشی لوین .برود "مردن به تظاهر " یا انجماد مانند منفعلانه دفاعهای سوی به و کشیده دست گریز برای آنها نافرجام کوشش از "عکس " یک دهنده نشان دیده اسیب افراد بدن که کند می بیان .است خطر برابر در دفاع

:حیوانی که با خطر مواجه می شود از چهار مرحله مختلف رفتاری عبور می کند

افزایش توجه و کاهش : (pre-encounter defense)دفاعهای قبل ازمواجهه( 1 .علاقه به غذا

پاسخهای جنگ، : (Post-encounter defensesدفاعهای پس از مواجهه ( 2 .گریز و انجماد

مرحله ای که درآن حیوان در : (Circa-strike defenses)دفاعهای مقابله ( 3 معرض حمله قریب الوقوع قرار دارد و با بی حسی، کرختی ویک پاسخ جهشی می

.تواند پاسخ دهد

بازگشت دوباره تجربه : (Post-strike behavior)رفتارهای پس از مقابله ( 4 .درد و رفتارهای جبرانی

سلسله شکلی به که اند شده مجهز دفاعی واکنشهای از ای زنجیره با پستانداران تمامی می .دهند می پاسخ شدید تا ملایم از فشار عوامل به آنها طریق از و اند یافته آرایش مراتبی

:کرد تقسیم کلی دسته سه به را دفاعی پاسخهای این توان

دلبستگی، سیستم) زند می صدا کمک برای را دیگران مستقیم شکل به که زیرسیستم یک (1 .(اجتماعی پیوستگی سیستم

(گریز یا جنگ ) آورند درمی حرکت به را بدن که برانگیزاننده دفاعهای (2

رفتارهای به منجر که (مردن به تظاهر کردن، غش انجماد، ) کننده حرکت بی دفاعهای (3 .شود می تسلیم از حاکی

کنند نمی بروز شده تعیین پیش از توالی یک شکلی به همیشه ضروری طور به دفاعها این اند بوده مثمرثمر دفاعهای چه گذشته در اینکه و فرد منابع خطر، ذات و ماهیت به بسته بلکه

ار دیده اسیب درافراد .ندارد ارجحیت دیگری بر پاسخی هیچ .گیرند می قرار استفاده مورد که است موضوع این و شود می استفاده حد از بیش و انعطاف غیرقابل شکلی به دفاعها .شود می آنها در اختلال موجب

.شود می فعال کنند می خطر احساس که زمانی درکودکان غریزی شکلی به دلبستگی سیستم هایی واژه شایعترین از یکی که شود می گفته .زنند می صدا را خود والد و کرده گریه آنها در وجود این با .است "مادر " کلمه شود می گفته نبرد گرماگرم در سربازان سوی از که

کافی حمایت اجتماعی پیوند و نباشد دسترس در تواند می دلبستگی عامل زا، آسیب موقعیت دیگر شرایط دراین .دهد افزایش شرایط برخی در را تهدید حتی و نداشته ارزانی

.شوند می درگیر دفاعی زیرسیستمهای

شکلی به مندانه جهت پاسخهای شوند، فعال گریز یا جنگ برانگیزاننده دفاعهای که زمانی نشان توجه درمحیط چیزهایی به و شود می محدود آگاهی حوزه .گردند می تقویت همزمان

هیجانی حالت .(فرار احتمالی راههای و خطر ).شوند می مربوط بقا امر به که شود می داده و فرار حالت در ترس مثلا .شود می منتقل هشیاری مقدم خط به کند حمایت دفاع از که

سمپاتیک سیستم عملکرد افزایش با گریز یا جنگ .کنند می پیدا علبه جنگ حالت در خشم .است مرتبط

حالتی تواند می فرار برای زنده موجود کوشش باشد نزدیک خطر و کم فرار احتمال اگر در ناگهانی تغییر درحیوانات شود، غیرممکن فرار اگر .گیرد خود به وار دیوانه و شوریده

از نظم بی حرکات یا و بجهد جا از ناگهان به تواند می حیوان .شود می ظاهر ناگهان رفتار موجود کند می سعی و زند می جنگ به دست نداشتند اثری اینها که زمانی .دهد بروز خود به احساس حیوان که کند می بروز زمانی جنگ، پاسخ .کند دور خود از نبرد با را گر تهدید

جویانه ستیزه رفتار که کند حس اینکه یا و گیرد قرار ضربه زیر یا باشد داشته افتادن دام گرداند برمی وی به را امنیت

دچار فرد کنند عمل موفق طور به نتوانند برانگیزاننده دفاعهای که زمانی احساس و شده روانی فشار مقهور دیده آسیب فرد .شود می روانی اسیب

.بگریزد آن دست از نه و بجنگد آن با تواند می نه که چرا کند می ناتوانی منجر خطر افزایش به تواند می حرکتی مستقیم دفاع موقعیتها، برخی در

خود کنندگان مراقبت سوی از مزمن آسیبهای درمعرض که کودکانی .شود تنبیه به ستیز واکنش که گیرند قرارمی وضعیتی چنین برابر در دارند قرار

گریختن برای نیز جایی دیگر سوی از و شده منجر والدین سوی از بیشتر .شوند می داده سوق کننده ناتوان دفاعهای از استفاده سوی به بنابراین .ندارند

و کردن غش تسلیم، شدن، خیره مردن، به تظاهر انجماد، شامل دفاعها این .هستند شدن ول و شل

به دنبال .. سیستم لیمبیک از طریق ترشح هورمونها بدن را برای مقابله با اسیب مهیا می کند هیپوتالاموس دو سیستم را فعال می . درک خطر، آمیگدالا به هیپوتالاموس اخطار می کند

فعال شدن سیستم سمپاتیک به نوبه خود . CRHترشح ( 2سیستم عصبی سمپاتیک ( 1: کندغده فوق کلیوی را برای ترشح اپی نفرین و نوراپی نفرین تحریک کرده که بدن را برای

می ACTHموجب تحریک هیپوفیز برای ترشح CRH. حالت جنگ یا گریز آماده می کندزمانی که خطر . شود که خودش غده فوق کلیوی را برای ترشح کورتیزول تحریک می کند

گریز موفقیت آمیز بود، کورتیزول، واکنش اعلام خطر را /مرتفع شد و یا آنکه واکنش جنگنوراپی نفرین متوقف شده و بدن تعادل خود را دوباره به /از کار انداخته و ترشح اپی نفرین

از طریق مکانیسمهای پیچیده ای، آمیگدالا مسیرهای دوپامینرژیک را برای . دست می آوردتقویت عملکرد این بخش از مغز موجب . تحریک لوب جلویی پیشانی تحریک می کند

افزایش تمرکز و توجه و پردازش شناختی که لازمه سازگاری با فشار روانی است می .گردد

این کردن متوقف برای کورتیزول کافی اندازه به کلیوی فوق غده PTSD به مبتلا درافراد و نبود کافی خطر از رهایی برای گریز یا جنگ واکنش که زمانی .کند نمی ترشح فرایند لیمبیک سیستم شود، تهدید ارگانیزم فردی تمامیت که شکلی به داشت حضور همچنان خطر

می دست موجود به انجماد حالت و کند می فعال را سمپاتیک سیستم همزمان شکلی به بقا درخدمت که هستند اتونومیکی کنشهای انجماد و گریز جنگ، یعنی واکنشها این .دهد عمل وارد اراده دخالت بدون و درجا که هستند ساده بازتابهای همانند آنها .کنند می عمل کافی فضای و زمان قدرت، که باشد چنین خطر از لیمبیک سیستم درک اگر .شوند می

کافی زمان که برسد درک این به اگر .شود می تجهیز گریز درجهت بدن دارد، فرار برای هرگاه و شود می مهیا جنگ برای بدن دارد، جنگیدن قدرت اما ندارد وجود فرار برای

به بدن است، موجود مقابله برای قدرت نه و زمان نه که باشد این لیمبیک سیستم تخمین زمان .شود می یافته تغییر واقعیت یک وارد قربانی حالت، دراین .آید درمی انجماد حالت

ندارد وجود دردی و ترس و رسد می نظر به کند

زمانی که سیستم لیمبیک، سیستم اتونومیک را برای مقابله با خطر فعال می کند واکنشی اما وقتی که سیستم خودمختار به شکلی . طبیعی، سالم و سازگارانه ازخود نشان می دهد

مثل این . مزمن حتی وقتی که خطر رفع شده فعال باقی می ماند، اختلال به وجود می ایداست که رویداد آسیب زا برفراز زمان معلق مانده است به جای آنکه در قفسه خاطرات

گذشته جای گیرد

ذخیره در محوری نقشی که دارند وجود هم با مرتبط ناحیه دو لیمبیک، سیستم درون یادآوری و ذخیره ثبت، در قسمت دو این .آمیگدالا و هیپوکامپ .کنند می بازی حافظه

دارند بالایی بارهیجانی که خاطراتی پردازش باعث آمیگدالا .دارند دخالت دردناک خاطرات .است فعال شدت به شود می یادآورده به زا اسیب خاطره یک که زمانهایی در و گردد می

خط در را خاطرات و بخشد می زمان و فضا رویداد یک به دیگر، سوی از هیپوکامپ به هیپوکامپ سوی از اطلاعات پردازش .دهد می جا زندگی وقایع زنجیره در خود زمانی

.کند می پیدا ای ویژه اهمیت ای تجزیه اختلالات در این .بخشد می انجام و آغاز رویدادها .است نرسیده انتها به هنوز زا اسیب رویداد که کند می احساس چنین فرد اختلالات این در

و پردازش در تواند نمی و شود می سرکوب زا آسیب رویدادهای درمدت هیپوکامپ فعالیت رویداد که کند درک تواند نمی قربانی بنابراین .باشد داشته مشارکت اطلاعات به دهی نظم .نیست تهدید درمعرض دیگر او و رسیده انتها به

عمل الاکلنگ یک سوی دو همانند پاراسمپاتیک و سمپاتیک سیستمهای طبیعی، شرایط تحت استرس شرایط در سمپاتیک سیستم .برند می سر به هم با هماهنگ رابطه یک در و کنند می آرامش و لذت استراحت، حالت در پاراسمپاتیک سیستم و شده فعال منفی چه و مثبت چه زا

سیستم لیمبیک، سیستم ابتدا .شود می دگرگون وضعیت زا آسیب شرایط در .گردد می فعال شود، مواجه ناکامی با فرایند این اگر اما کند می مهیا گریز/ستیز واکنش برای را سمپاتیک

سمپاتیک سیستم حال دراین .دهد می فرمان شدن حرکت بی برای بدن به لیمبیک سیستم می غلبه برآن و شود می فعال شدت همان به نیز پاراسمپاتیک سیستم اما است فعال هنوز

می مشخص خودمختار عصبی سیستم مزمن برانگیختکی وسیله به ای تجزیه اختلالات .کند به که است مشاهده قابل برانگیختگی سطح در طبیعی خیز و افت نرمال افراد در .شوند

فعال مداوم شکل به اتونومیک سیستم ای، تجزیه اختلالات در .شود می انجام متناسب شکلی می باعث این و کند می وارد فرد به را بارمضاعفی کوچک ولو تازه استرس یک و است .کنند مدیریت افراد دیگر همانند را زندگی مشکلات نتوانند افراد این که شود

می کاهش آنرا تاثیر نحو این به و کند می جدا هم از را تجربه اجزای قربانی آسیب، درمدت ..کند می اشاره زا آسیب تجربه های جنبه کامل یا نسبی جداسازی این به تجزیه فرایند .دهد

.دهد می نشان را خود نیز دیگر اشکال به پدیده این اما است تجزیه نوع آشناترین فراموشی خود احساسات و هیجانات تواند می دیگری .نکند حس دردی و شده حس بی است ممکن فرد یا داده دست از را خود هشیاری کند حس است ممکن فرد گاهی .کند جدا ها جنبه بقیه از را

از شخصیت کل که دهد می رخ زمانی تجزیه شکل شدیدترین .نیست او به متعلق بدنش .کند می جدا را خود هشیاری

کمک بسیار پدیده این درک در (SIBAM model) تجزیه از لوین پیتر مدل شده تشکیل جزء چندین از ای هرتجربه که گوید می چنین او .است کننده اجزا این تمامی یادآوری شامل رویداد یک از تمام و تام خاطره داشتن .است احساس ،(Behavior) رفتار ،(Image) تصویر ،(Sensation) حس .است

(Affect) معنی و (Meaning). از توانند می زا آسیب تجربه یک اجزای داشته رخداد یک از بینایی خاطره یک است ممکن فرد .شوند جدا همدیگر

آن از معنایی هیچ اما کند تجربه آن با مرتبط قوی احساسی و (تصویر) باشد به را بازی یک مکرر طور به تواند می کودک یک .باشد نداشته ذهن در

تصویری و ندهد نشان را احساسی و هیجان هیچ اما (رفتار) بگذارد نمایش .باشد نداشته ذهن در نیز را رویداد از

SIBAM Model Peter Lewin

Sensation

Image

Behavior

Affect

Meaning

“The world forgetting by the world forgot”

با اسیب تجربه ناهمخوانی همراه به اسیب زمان در هشیاری کرده پیدا تغییرشکل حالت ندارند پیوسته ماهیتی که شود می خاطراتی گیری شکل موجب فرد، زندگی معمول تجارب

دست از .نمایند می حفظ مربوطند اولیه اسیب به که شدیدی هیجانات با را خود پیوند اما عدم ذهنی تجربه طریق از تواند می روانی آسیب تجربه هنگام به فیزیکی کنترل رفتن

غیر های یادآوری شکل به یا را خود خاطرات این .شود تکرار آسیب خاطرات بر کنترل ) نیستند دسترس قابل اینکه یا و دهند می نشان شبانه کابوسهای و بک فلاش و ارادی

.(احترازی واکنشهای و شخصیت و واقعیت مسخ کرختی، روانزاد، فراموشی .ندارد برآنها کنترلی فرد درهردوصورت

:اول نوع ای تجزیه علائم (1 :اند شده جدا هم از پاسخ دست دو فشارروانی به حاد پاسخ در و فراموشی کرختی، :دوم نوع ای تجزیه علائم (2 .روانی برانگیختگی حادثه، مجدد تجربه

.احساسی گسست

با اوردند می یاد به را شده تجربه دردناک حادثه که کسانی درصد 70 مطالعه، دریک .نشد مشاهده پاسخ این آنها درصد 30 در و دادند پاسخ برانگیختگی و قلب ضربان افزایش

ناتوانی دلیل به برانگیختگی افزایش مسئول پیشانی جلویی لوب میانی ناحیه عملکرد کاهش از لیمیبک سیستم ممانعت افزایش برعکس، .است لیمبیک سیستم عملکرد از ممانعت در

.شود منجر دهی پاسخ عدم و احساسی کرختی به تواند می پیشانی لوب سوی

در تغییر نوجوانان و کودکان مغز بر رفتار سوء اثر درمورد ها یافته ترین متقن از یکی هم به را راست و چپ نیمکره که کند می عمل راهی بزرگ عنوان به که است ای پینه جسم

بیشترین غفلت قربانی پسرهای که دریافتند (2003) همکارانش و تیچر .کند می وصل مشاهده گروهی در آسیب شدیدترین دخترها در حالیکه در اند داشته ناحیه دراین را آسیب

در اختلال سامسون و تیچر همچنین .بودند داشته قرار جنسی بدرفتاری درمعرض که شد کلامی بدرفتاری معرض در راهنمایی سنین در مدرسه در که کودکانی در را ای پینه جسم برای فرد توان در نکرده پیدا تکامل خوبی به که ای پینه جسم .دادند نشان اند گرفته قرار ایجاد (چپ سمت ) کلامی گذاری رمز و (راست سمت ) بینایی اطلاعات میان دادن پیوند

شکلی به اتفاقات به شود تحریک مغز راست یا چپ سمت اینکه به بسته یا و کند می اختلال موجب برسد انسجام به ای پینه جسم دوسوی در نتواند اطلاعات اگر .دهد می پاسخ متناقض

.گردند می بک فلاش شکل به آسیب با مرتبط تصویرهای و صداها مجدد تجربه

سیروس تاجبخش: اریش ماریا رمارک ترجمهدرغرب خبری نیست

دیروز . چیزی که باعث می شود آدم اینقدر به نظر فراموشکار بیاید عادت استباران آتش به سرمان می بارید، امروزبا هم شوخی می کنیم و توی کوی و صحرا

.پرسه می زنیم و فردا دوباره به سنگرها و زیرآتش برمی گردیم

درواقع چیزی را فراموش نمی کنیم اما تا وقتی که در اردوگاه هستیم خاطرهخاطره آن، آن قدر . روزهای جنگ را که اینک گذشته است کنار می گذاریم

اگر این کار را می . وحشتناک است که نمی شود آن را دریک مرحله مرور کردآدم . ما خیلی زود این چیزها را فهمیدیم. کردیم امروز استخوانهایمان هم پوسیده بود

تا موقعی می تواند فشار وحشت را تحمل کند که آن را ندیده بگیرد و خودش را به .کوچه علی چپ بزند و اگر گرفتار فکر آن شود می میرد

درست همانطور که درخط جبهه تبدیل به حیوان می شویم تا خود را نجات دهیم در اینجا در زمان مرخصی به لباس ادمهای ولگرد و الکی خوش در می آییم و تازه

اگر این کار را نکنیم چه کنیم

با این حال با . صورتمان نه پریده تر و نه سرختر از بقیه مواقع است نه گرفته تر و نه بازتر چطوربگویم این حالت را با . احساس غربت به رگهایمان دویده است. همیشه فرق دارد

احساسی که از میدان نبرد و بودن . این احساس محض است. حرف نمی شود توصیف کردبا صفیر اولین گلوله توپ با لرزش اولین انفجار، ناگهان درهمه . در آن سرچشمه می گیرد

حواسمان، در رگهایمان، در دستهایمان و در چشمهایمان یک نوع انتظار، یک دلهره کوبنده، یک نوع هشیاری، یک نوع آگاهی عمیق و یک نوع حساسیت ظاهرمی شود و بدن سراپا به

.حال آماده باش مطلق درمی آید

وقتی به طرف جبهه راه می افتیم سربازهای معمولی هستیم که خلق و خوی ادمها را داریم اما همچه که پا به میدان جنگ می گذاریم یکباره تبدیل به حیوانی می شویم با غریزه حیوانی

از شنیدن صدای انفجار با چنان سرعتی به عقب می پریم که انگار هزاران سال به عقب این غریزه حیوانی است که در وجودمان بیدار می شود و رهبریمان می کند و . برگشته ایم

....ما خود از آن بی خبریم

همه اش می . مادرم تنها ادمی است که از من چیزی نمی پرسد اما پدرم این طور نیست کنجکاوی او به نظر من گاهی احمقانه و کسل کننده می . خواهد از جبهه برایش تعریف کنم

معلوم است که او نمی فهمد ادم نمی تواند این . خیلی سعی می کنم با او روبرو نشوم. آیدالبته خیلی میل دارم برایش بگویم اما برای من . جور چیزها را به آسانی تعریف کند

چون می ترسم اگر زیاد خاطرات . خطرناک است که آن مطالب را به قالب کلمات درآورماگر بنا . جبهه را دست کاری کنم کم کم به هیولای یزرگی مبدل شود و من نتوانم مهارش کنم

بود خاطره ی آنچه درمیدان جنگ می گذرد همان طور روشن و دست نخورده در ذهنمان باقی بماند آن وقت چه به سرمان می آمد؟

آن وقت به آن دهن . وقتی از جبهه برمی گردیم دلهره و وحشت جنگ هم از بین می رود فقط تا زمانی می توانیم دوام بیاوریم . کجی می کنیم و شکلک درمی آوریم تا جنون نگیریم

.که با آن این معامله را می کنیم

ولی فراموش نمی کنیم که آنچه در برنامه اخبار جنگ سرهم می کنند که مثلا روحیه سربازان عالی است و هنوز پایشان را از میدان جنگ بیرون نگذاشته اند بساط رقص و

ما این کارها را برای این نمی کنیم که روحیه . شادی برپا می کنند دروغ و مزخرف است .روحیه مان خوب است چون اگر نباشد جنون می گیریم. مان خوب است

همین قدر می دانیم که آنچه امروز درگیر و دار جنگ فراموشمان می شود بعد از جنگ .دوباره به سراغمان خواهد آمد و حساب مرده ها و زنده ها را از هم جدا خواهد کرد

روانپزشک بریتانیایی شکلی اساسی (Charles Samuel Myers)چارلز ساموئل میرز از تجزیه را در سربازان آسیب دیده درجنگ اول جهانی شرح داد که دچار

قسمت ظاهرا طبیعی "این تجزیه شامل نوسان میان . موج انفجار شده بوده اندسربازان در . بود (EP)" قسمت هیجانی شخصیت" و (ANP)” شخصیت

درتلاش برای کنارآمدن با زندگی طبیعی بودند و از سوی ANPقالب وجه سیستمهای کنشی زندگی روزمره هدایت می شدند و درعین حال از خاطرات

، آنها به سیستمهایی متوسل می شدند EPدر قالب . دردناک احتراز می کردندگوش به زنگی، فرار، ) که در زمان مواجهه با خطر و آسیب فعال می شوند

(.نبرد

شخصیت عبارت است از یک سیستم سازمان یافته و منسجم که از زیستی تشکیل شده که به طور طبیعی کم و -زیرسیستمهای مختلف روانی

. بیش به شکلی هماهنگ به عنوان یک کل در فرد طبیعی عمل می کنند

یک مقوله شامل سیستمهایی است که درجهت تقرب به سمت محرکهای جذاب عمل می کنند مانند غذا و برقراری رابطه نزدیک و مقوله دیگر شامل

هدف این سیستمها کمک به . دوری و احتراز از محرکهای ناخوشایند استبرقراری تمایز میان تجارب مضر و مفید و تولید بهترین پاسخهای

روانی -به این سیستمهای زیستی. سازگارانه نسبت به تجارب زندگی است . داده شده است (Action systems)"سیستمهای کنشی" نام

تجزیه تنها میان فعالیتهای ذهنی از قبیل تجربه احساسات رخ نمی دهد بلکه روانی اتفاق می افتد -به شکل عمده میان دو مقوله اصلی سیستمهای زیستی

.که شکل دهنده شخصیت هستند

Without realizing it, I fought to keep my two worlds separated. Without ever knowing why, I made sure, whenever possible, that nothing passed between the compartmentalization I had created between the day child and the night child

Marilyn Van Derbur, 2004

Levels of Dissociation Primary: one predominant ANP and one EP. EP is not elaborated and autonomous

ASD, PTSD, Simple types of DD

Secondary: One predominant ANP and more than one EP

Complex PTSD, DESNOS, DDNOS, BPD

Tertiary: More than one ANP and more than one EP

DID

Primary and secondary disorders

Primary: direct effects of traumatization

PTSD, Dissociative Disorders, BPD

Secondary: difficulties that develop as person attempt to cope with the dysphoria of the primary effects

Substance-abuse, eating disorders, somatoform disorders, OCD

توصیف شده برای توضیح آثار برامده DSMآنچنان که در PTSDگاهی استناد به معیارهای .از آسیب سودمند نیست

PTSD به ندرت به شکل مجزا و منحصر به فرد رخ می دهد و به خصوص درموارد مزمنComorbidity یک امر شایع است که بسیاری از این ها به علت تاثیر مستقیم آسیب ایجاد

می شوند

. محدود هستند و شامل مفاهیم جدیدی که اخیرا مطرح شده اند نمی شود DSMمعیارهای مانند تغییر اساسی و بنیادین در دید فرد نسبت به خود و جهان

روبرو Omenو Hyperamnesiaدر آسیب روانی حاد و کوتاه مدت با پدیده هایی مانند .هستیم

:اما در آسیب روانی درازمدت و متعدد داستان دیگری وجود دارد

Massive denial, repression, dissociation, character change, identification with aggressor, self-hypnosis, lack of empathy, avoidance of intimacy, decrease sensitivity to pain, alexythimia

Complex PTSD Emotional regulation and impulse control

غم دائمی، انفجارخشم، خودآسیب زنی، رفتارهای پرخطر، خودکشی

Consciousness

فراموشی یا یادآوری، احساس گسستگی از بدن و محیط

Self-perception

ناامیدی، سرخوردگی، شرم، احساس گناه

Perception of perpetrator

نسبت دادن قدرت زیاد به فرد سوء استفاده کننده، اشتغال فکری با تصویر وی شامل تمایل به انتقام

Relation with others

گوشه گیری، عدم اعتماد، قربانی شدن دوباره، قربانی کردن دیگران، جستجوی ناجی

Somatic experiences

...درد مزمن، علائم تبدیلی، علائم قلبی؛، تنفسی، جنسی و

One’s system of meaning

از دست دادن ایمان و اطمینان، حس بدبینی

It is ironic that people with complex trauma histories probably make up the bulk of patients seen in mental health centers, yet they remain nameless and diagnostically homeless

بود در زمان کودکی دچار بدرفتاری PTSDمارتا که مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و وی با کوچکترین تحریکی EPقسمتی از. بدنی شدید و بی توجهی عمیق گردیده یود

قسمتی دیگر در حال وحشت و کرختی و . خشمگین می شد و همه چیز را به هم می ریختبی حرکتی زمانی که تحریک می شد قرار می گرفت و قسمتی دیگر به شکلی مدام گوش به . زنگ خطر بود و بخشی دیگر همواره در جستجوی کسی بود که به وی توجه و محبت کند

به شکلی کاملا مناسب در محل کار تا زمانی که احساس می کرد که (ANP)بخش پنجم .روابط شکلی تهدید کننده ندارند رفتار می کرد

او از نظر جنسی و بدنی از سوی ناپدری الکلی اش . بود EPو چند ANPدارای یک (DDNOS)برندا، مبتلا به سطح . سالگی مورد سوء رفتار قرار گرفته وشاهد کتک خوردن مادر و برادر بزرگترش بوده است 14تا 8از

او اوضاع را در کنترل داشت نسبتا با ثبات رفتار می کرد و ANPگاهی که . عملکرد وی دچار بی ثباتی بودها با یادآوری خاطرات و ظهور الگوهای EPاین زمانهایی بود که . دربقیه موارد دچار هرج و مرج می شد

یکی از آنها در شغل وی با ایجاد . مشخص بود EPاو دارای چند . نفوذ می کردند ANPدلبستگی آشفته به ، برندا یادآوری های ANPدر قالب (. زیر سیستم کنشی جنگ) رفتارهای پرخاشگرایانه تداخل ایجاد می کرد

ها به EPیکی دیگر از . پراکنده ای از این رویدادها داشت که یکی از آنها درگیر شدن با یکی از روسایش بودبرندا EPدر قالب این . هنگامی که شوهرش از نظر جنسی به وی نزدیک می شد دچار ترس و وحشت می شد

و با صدای کودکانه ای ( زیر سیستم گریز) جیغ می کشید و به حمام پناه می برد و در را به روی خود می بست برندا گاهی در . چیز زیادی به یاد نمی آورد ANPدر این حالت نیز برندا در مقام ". مرد بد باید بره: " می خواند دنیا جای بهتری می شد " دیگر صدای ناپدراش را می شنید که به وی توهین می کرد و می گفت EPقالب یک

برندا آگاه بود که زیادی ANPدر قالب . اقدام به خودکشی کرده بود EPدر چند مورد این ". اگر تو می مردی" مصرف کرده است اما فکر می کرد که این به خاطر آن بوده که کنترلی روی رفتارش نداشته است مثل اینکه

و بیان می کرد که این رفتارش را از دور به نظاره می نشسته " یکی مرا وادار می کرد که این قرصها را ببلعم .است

های EPدر تجزیه ثانویه، . به رویداد آسیب زا محدود است EPدر تجزیه اولیه، توجه مختلف هرکدام بر محرکهای خاصی یا قسمتهایی خاص از تجربه آسیب زا متمرکز هستند و

. از سوی سیستم دفاعی خاصی هدایت می شود EPهر

. به نیازها و اعمال خاصی از سیستمهای کنشی مربوط است ANPدر تجزیه نوع سوم، هر زمانی رخ می دهد که زندگی طبیعی برای فرد غیرقابل تحمل می شود و از ANPتقسیم

.بخشهای تجزیه شده برای سازگاری با زندگی روزمره استفاده می کند

به نیاز و شده حامله کودکی، زمان در جنسی استفاده سوء تاریخچه با DID بیمار یک اتی دوباره شدن فعال باعث معاینه این .کند می پیدا پزشک سوی از زایمان از پیش معاینات کند می پیدا تازه ANP یک او امر، این از دوری برای .شود می وی جنسی درناک تجربه

.بیاید یادش به دردناک خاطره اینکه بی کند تحمل را معاینه روند تواند می که

نمی که چرا آمد می کار به جنسی رابطه برقراری برای تنها که داشت ANP یک لنا، همچنین او .بگوید نه او به خواست نمی اما کند تحمل را شوهرش با جنسی رابطه توانست

.بود ظرفها شستن عملکردش تنها که داشت اش شخصیت در نیز محدود بسیار بخش یک

است ANPبه وجود یک شخصیت میزبان اشاره می کنند که در حقیقت DIDمنابع مرتبط با " گاه از آن به عنوان . از صحنه بوده و عملکرد اجرایی را به عهده دارد" خارج" که

یاد می شود اما در تجزیه از نوع سوم چنین شخصیت اصلی در حقیقت " شخصیت اصلی .وجود ندارد و میزبان هم در حقیقت یک بخش تجزیه شده است

در منابع مرتبط با اختلال چند شخصیتی از بخشهای گوناگون تجزیه شده با نامهای مختلفی ( 4حامی ( 3کودک ( 2میزبان ( 1این ها شامل . یاد شده است که البته مانعه الجمع نیستند

( 9مدیر و وسواسی ( 8بی بند و بار ( 7جنس مخالف ( 6با افکار خودکشی ( 5آزار دهنده بی حس و ( 12دارای برخی مهارتها و استعدادها ( 11درخود مانده و علیل ( 10معتاد

متعلق به ( 16حیوانات و درختان ( 15ارواح و شیاطین ( 14دروغگو و مقلد ( 13کرخت .برخی از اینها مانند کودک، آزاردهنده و یا خودکشی کننده شایع اند. نژادهای دیگر هستند

فاقد درک و دریافت کامل زمان حال هستند و نمی توانند در آن زندگی EPو هم ANPهم همچنین درک درستی از آسیب وارد آمده به خود ندارند و پرونده های ناتمام زیادی را . کنند

بنابراین یا . دریافت کاملی از آنچه رخ داده و تبعات آن ندارد ANP. با خود حمل می کننداگر به آسیب روانی . آنرا انکار کرده و یا درجاتی از فراموشی را به فرد تحمیل می کند

تصوری از EP.اذعان کند برخوردش به شکلی است گو اینکه برای وی رخ نداده است .اینکه آسیب روانی به انتها رسیده ندارد و همچنان در آن غوطه ور است

من، بله من، درست همان . دراین کابوسهای شبانه، من خود را دوباره آنجا می دیدم سرما در وجودم رخنه ... به سختی روی پایم بند بودم: طوری که خودم را می شناختم

این درست همان . کرده، کثیف و چرکین و نحیف و تکیده و دردی که غیرقابل تحمل بودآنرا دوباره از طریق . دردی بود که آنجا تجربه کرده بودم و الان دوباره حسش می کردم

".حس می کردم مرده ام. تمام بدنم حس می کردم و مرگ تمام وجودم را دربرمی گرفت

یکی از بازماندگان آشویتز (Charlotte Delbo)شارلوت دلبو

:برقرار کند EPاو تلاش می کند تا دوباره فاصله احساسی اش را با ANPبه دنبال بیداری،

بیدار خواب از مرا گریه .افتادم گریه به کردم تجربه که رنجی و درد اوج در خوشبختانه، " تا کشید طول روزها .بودم کوفته و خسته .آمدم بیرون کابوس آن از (ANP) من و کرد

خود پوست حافظه، و شدند "پر " دوباره خاطرات آنکه تا .برگشت عادی حالت به امور تواند می که منی .(ANP) شناسید می شما که منی .بودم من دوباره این .کرد ترمیم را

احساس ....بزند حرف اش پریشانی و ناراحتی دادن نشان بدون آشویتز خاطرات درباره چیز همه و ....نبوده او نشسته اینجا که کسی .نبودم من (EP)بوده درکمپ که کسی کنم می

کار به کاری ندارد، برمن تاثیری هیچ الان .(EP) آشویتزی آن ...داده رخ یکی آن برای .".....ندارد من

تا چه زمانی نسیان نسبت به این خشونت می توانست تداوم یابد؟ هر سال " که گذشته بود رنگ و بوی آن را تغییر داده و هرسال برحوزه ای متفاوت

هر زمان که ذره ای از خاطرات شروع به بالا . از زندگی پرده کشیده بودآمدن می کرد در مقابل آن چنان می ایستادیم گواینکه با یک روح شیطانی

نسیان ما چنان عمیق بود که وقتی هنگام بیداری مان فرا . سروکار داریمآنچنان از خود دور . رسید همانند صاعقه زده ها شده و در شوک فرو رفتیم

بودیم گو اینکه هرگز درخانه ای یهودی متولد نشده ایم و آنچه بر ما گذشته چیزی جز فضایی وهمی و مه آلود نبوده که ماهیتش هرگز آشکار نخواهد

مانند اینکه . ما از خاطرات اخیر از یک فاصله غریب سخن می گفتیم. شد ".این رویدادها برای ما رخ نداده اند

آنها .متفاوتند اتوبیوگرافیک خاطرات از هستند EP به متعلق که آسیب با مرتبط خاطرات فیزیکی اعمال و حسها ذهنی، تصاویر حاوی که هستند غیرارادی و منفرد توهمی، تجارب

.انگیزند هراس شدت به فرد برای و کنند اشغال را ادراکی میدان کل توانند می که باشند می یک هنوز آنها اما شوند می تجربه دردناک تجربه دوباره مرور عنوان به آنها هرچند

تجلی منزله به و نیستند رویداد از (Reproduction)دوباره بازافرینی کنند می عمل آن از (Representation)واقعی

قربانی قادر به خلق داستان شخصی کاملی از رویداد نیست و نمی تواند تجربه EPدر قالب وی به تجربه . خود را در روابط بین فردی به شکل کلامی و اجتماعی با دیگران سهیم شود

.آن را زندگی می کند به جای آنکه آن را به یاد آورده و تعریف کنددردناک سنجاق شده و .باشند" داستان" حرکتی و احساسی هستند تا آنکه یک -خاطرات دردناک تجاربی حسی

کنش آن از ماهیت انتزاعی . آنها از یک خصوصیت بی زمانی و تغییر ناپذیری برخوردارند افراد آسیب : " همانگونه که ژانه بیان کرد. و کلامی خاطرات اتوبیوگرافیک متفاوت است

رفتاری که از زمان رخ . به کنش خود و یا کوشش خود برای کنش ادامه می دهند (EP)دیده داد اتفاق شروع شده است و آنها خود را در این تکرارهای پایان ناپذیر فرسوده و خسته می

".کنند

به طور مثال، جرج، بازمانده هولوکاست، به طور مداوم خود را درحال جنگ با نازیها در کابوسهای خود می دید و نمی توانست درک کند که اکنون از خطر دور شده و درامنیت به

به طور مداوم خود را در (EP)جنبه کودک ترسان یک قربانی زنای با محارم. سرمی بردتخت درحال انجماد و شنیدن صدای گامهای پدرش که نزدیک می شوند می دید و نمی

زمانی که . توانست درک کند که اکنون بزرگ شده و دیگر خطری او را تهدید نمی کندخاطرات دردناک مجددا فعال می شوند راه دسترسی به دیگر خاطرات کم و بیش مسدود می

.شود

اما، . شواهد حاکی از آن هستند که بسیاری از خاطرات دردناک دقیق و قابل استنادند شواهدی نیز در دسترس هستند که نشان می دهند گاه باید این خاطرات بیان شده را به عنوان

. (Reproduction)در نظر گرفت تا یادآوری دقیق مجدد (Reconstruction)بازسازی این امری است که در مورد تمامی خاطرات صادق است و اختصاص به خاطرات مرتبط با

گاهی خاطرات دردناک با تخیل و فانتزی ترکیب می شوند و گاهی فرد . آسیب نداردخاطراتی را به یاد می آورد که خود وی آنرا تجربه نکرده و توسط فردی دیگر برای او

.تعریف شده است

خاطرات دردناک قابلیت فعال شدن خودکار از سوی محرکهای : فعال شدن خودکار خاطرات دردناک ، محرکهای فعال ساز و یا محرکهای شرطی داده Triggerبه این محرکها نام . خاص را دارا هستند

:اینها شامل موارد زیر هستند. شده است

محرکهای حسی گوناگون

(مثلا در رابطه با سالگرد واقعه) محرکهای مرتبط با زمان

رویدادهای روزمره زندگی

رویدادهای رخ داده در جلسات درمانی

هیجانات

(مثلا گوش به زنگی و برانگیختگی) شرایط فیزیولوژیک

محرکهایی که تهدید از سوی فرد سوء استفاده گر را به خاطر آورد

آسیب رخ داده در حال حاضر

بیماری دچار تجربه دوباره رویداد دردناک زندگی اش در حین جلسه درمانی زمانی شد که ما باید حدااکثر سعی مان را بکنیم که نسبت به یکدیگر راحت و باز : " درمانگر چنین گفت

برانگیزاننده درخواستهای وحشیانه فرد سوء " بازو راحت" واژه ساده ". برخورد کنیم "پاهایت را باز کن، راحت باش: " استفاده گر زندگی اش بود

مارگارت، قربانی زنای با محارم، توضیح داد که چگونه به عنوان یک نوجوان به راحتی از جا می پرید وبه ، احساس یخ زدگی می کرد و زمانی که صدای قدمهای (برانگیختگی) هنگام ورود به خانه سراپا گوش می شد

گاهی سعی می کرد او را پس (. انجماد به همراه بی حسی) ناپدری اش را بر پلکان می شنید مانند چوب می شداما درنهایت از مقاومت بی فرجام اش دست می کشید و اجازه می داد که آنچه باید پیش آید رخ دهد ( جنگ) بزند

ساعتها پس از آن در تخت به خود می پیچید و از رفتن به مدرسه و غذاخوردن خودداری کرده و برای (. تسلیم) اگر مادر خانه را ترک می کرد (. بازسازی روحی) ساعتها می خوابید

به عنوان یک فرد بالغ، او به شکلی غیرارادی (. گریه دلبستگی برای طلب مراقبت) گریان و ترسان می شد به طور مثال، به راحتی از جا می پرید، احساس یخ . درگیر این گرایشات کنشی دفاعی به طور مکرر می شد

زدگی می کرد، به شکلی نامتناسب خشمگین می شد و گاه نمی توانست از تخت پایین بیاید و قیافه دیگران نسبت به EPمارگارت در قالب . راتحمل کند و یا به شکلی وسواس گونه به شوهرش در محل کار زنگ می زد

این سیستمهای کنشی دفاعی تثبیت شده بود و قادر نبود آنها را در زمان حال به یک سرانجام برساند

بتواند ANPباید در قالب یک شخصیت منسجم به وحدت برسند و EPو ANPدر نهایت .نیز درک کند که کابوسهایش به پایان رسیده است EPدریابد که چه رخ داده است و

Biology of trauma High degree of stress associated with a traumatic event shut down the hippocampus, then the autobiographical memory for that event will be compromised

PTSD is associated with hypoactivity in Broca’s area

Traumatic memories are uncontrollable, unconscious, and cue dependent. These memories associated with amygdala, the thalamus and the primary sensory cortex and cannot be inhibited by the higher areas

Maternal nurturance in the first week of postnatal life altered the expression of more than 1000 genes related to neurogenesis

Secure infants show no prolonged elevation of cortisol levels during separation in strange situation

Trauma is necessary but not sufficient to cause DID

Moreover, dissociation can occur in the absence of trauma in individuals who are highly fantasy prone and suggestible.

The presence of dissociation does not, in and itself, confirm a history of early childhood trauma

Historical and Anthropological Aspects The core features of DID have been around since time immemorial. Most cultures have recognized trance and possession. The core features of DID and possession states are the same, no matter what culture, belief system or particular entity is involved.

We have seen examples of exorcism used in a destructive, harmful way by people who mistook DID for demon possession.

یک زن جوان که در کودکی از سوی پدرش مورد سوء استفاده قرار گرفته بود به علت ابتلا شوهرش که به یک مجمع کلیسایی خاص . به اختلال چند شخصیتی تحت درمان قرار گرفت

تعلق داشت و کشیش کلیسا باور داشتند که این به علت تسخیر شدگی است و اقدام به جن روح خبیثی که اظهارشد درمورد مشکلات زمان کودکی صحبت کرد اما این . گیری کردند

” او برای اینکه نشان دهد که . امر از سوی کشیش به عنوان کلک و حقه شیطان قلمداد شداست باید واقعیت تجاوز در زمان کودکی را انکار می کرد و خشم خود را “ مسیحی خوبی

او وادار شد که بخشی از وجود . نادیده می گرفت و سعی در نزدیکی بیشتر به پدر می کرد خود را پلید و شیطانی بیانگارد

Treatment of DID is about accepting parts of the self into a blended, unified whole, not getting rid of them.

Dissociated parts of the self are not demons, nor are they separate people. They are all aspects of one person and there is only one person.

Core features of DID and Possession

Switches of executive control from one identity to another

Changes in behavior depending on “who” is in control of the body

The “person” has full or partial amnesia for the period of possession.

Treated by a healer or priest within the conceptual system of the culture

Many indigenous healers have probably done an excellent job of treating dissociative disorders throughout history.

Common Misconception about DID

There are literally different people inside the person with DID

The person literally has more than one personality

The person can’t be held responsible for her behavior

It will go away if you ignore it

It can’t be treated

Treatment involves getting rid of the alter personalities

If you buy into the DID, you will make it worse

DID is not real

The person is just making it up

The person is just doing it to get attention.

Not only posttraumatic Poor psychological integration proceeds from family environment that are chaotic, abusive, neglectful, or all three; from attachment dilemmas including disorganized attachment and from sever interpersonal anxiety caused by interactions with caregivers and with a dissociogenic culture

Discrete Behavioral Systems (DBS)

Starting in infancy, behavior is organized as a set of discrete behavioral states, which become optimally linked over time. The ultimate seamless transitions between these states lead to the illusion that we have a unitary self. Because trauma and neglect impede this linkage, and because trauma may create more unlinked states, some severely traumatized individuals, such as with DID do not have this comforting illusion

In the DBS model, dissociation is a basic part of psychopathology of the human response to life-threatening danger

A protective activation of altered states of consciousness that change perception, pain sensation, time sense, and sense of self. Memories and affects relating to the trauma are encoding during these altered states.

When the person returned to the baseline state there is relatively less access to the dissociated information.

Janet’s contribution to modern dissociation theory

Recognition of the causal role of trauma in a stress-diathesis model

The taxonometric approach

Similarity of underlying mechanism of somatoform and dissociative disorders

The role of fixed idea

Treatment using a multimodal approach with hypnosis and trauma focused methods combined with cognitive therapy, behavioral therapy and life-skills building

Etiological theories Taxon model

As a response to trauma

DBS

Developmental model

Hypnotic model

Neurological model

Iatrogenic or sociocognitive models

Taxon Model The taxon model implies a significantly different developmental scenario than the continuum model, as well as a different approach to treatment. The typological differences between high dissociators and virtually everyone else would have to lie in a strong genetic predisposition or a fundamentally different early developmental trajectory, or both, that essentially wires their brains differently.

Response to trauma Trauma-associated dissociation may serve as an important mechanism mediating the transformation of traumatic experiences into subsequent psychopathology.

Dissociation appears to serve as a major mediating process between traumatic experiences and subsequent psychopathology and thus is an important target for prevention and early intervention efforts. Stress-resistant individuals can be characterized, in part, by their lack of dissociative responses to significant stressors.

Dissociation and extreme intrapsychic conflict

in many cases of acute dissociative amnesia, dissociative fugue, and chronic depersonalization, the psychosocial environment may not be traumatic per se, but, rather, massively conflictual, with the patient experiencing intolerable emotions of shame, guilt, despair, rage, and desperation

these patients are conceptualized as experiencing massive psychological conflict from which fight or flight seems impossible or psychologically unacceptable. In a portion of these cases, there may be prior histories of significant trauma predating the dissociative episode.

The loss of memory in some of these individuals has been conceptualized as an alternative to suicide

Putnam clarified that alters are highly discrete states of consciousness that are organized around a prevailing affect, a sense of self and body image, a limited repertoire of behavior, and a set of state dependent memories

Different type of dissociation Behavior: Self Mutilation

Affect: La belle indifference

Sensation: Conversion anesthesia

Knowledge: Amnesia

DID: The most challenging disorder

Difficult to understand

Difficult to diagnosis

Difficult to treat

Difficult to discuss objectively

Assessing for DID Working with alters

Address and explore traumata

The evolution of treatment model

The first generation: the early years up to the mid-1980s, ABREACTION

The 2nd generation: late 1980s to early 1990s, PHASE-ORIENTED APPROACHE

The 3rd generation: mid 1990 to present, FALSE MEMORY SYNDROM DEBATE

Studies were able to lend support to the validity of recovered memories in substantial number of patients including those with dissociative disorders

Phase-Oriented treatment Staying safe

Working with traumatic memories

Resolution or Integration

MPD 1. Firm, consistent boundaries

2. Focus on mastery and patient’s active participation

3. Strong therapeutic alliance

4. Uncovering and abreaction

5. Collaboration, empathy and cooperation among alters

6. Clear and straight communication

7. Therapist’s consistency across all alters

8. Restore hope

9. Pacing

10. Responsibility

11. Avoidance of neutrality

12. Correct cognitive errors

Psychopharmacology for Trauma-related disorders

Medications as an adjunctive modality can be of considerable benefit

Two FDA approved antidepressant for treatment of PTSD: Serteraline, Paroxitine, a modest but not dramatic improvement

Risperidone and Quetiapine for PTSD symptoms ( Risperidone for intrusive symptoms and hyperarousal but not numbing). Given at bed time with lower dose than antipsychotic dose. Target symptoms: improved sleep and reduced anxiety on the following day. Quetiapine can be used as needed dose during the day

Benzodiazepine: lack of evidence of efficacy. Should be used acutely not routinely. Disinhibiting potential may potentiate acting on destructive impulses

For Insomnia: trazodone, zolpidem, hydroxizine, diphenhydramine

Antiadrenergic agents: propranolol in the period following traumatic event have some role in ameliorating the physiologic effect of trauma. Clonidine, Prazosin to treat nightmares and sleep disturbances

An Algorithm for pharmacologic treatment

First treat any comorbid condition such as MDD, BMD, Psychosis, ADHD

Tailor treatment toward target symptoms

If there is no history or risk of substance abuse begin treatment with a benzodiazepine for anxiety, agitation, or overactivation

If there is comorbid substance abuse or if a benzodiazepine is not effective consider quetiapine or respiridone for anxiety, agitation, overactivation and intrusive symptoms

Consider an SSRI for depression or the numbing/avoidant symptoms. If there is no response consider a TCA or MAOI

Hypnotics such as trazodone, zolpidem may alleviate difficulty falling sleep or midsleep awakening, but they rarely relive nightmares

Antihistamines may be useful for sleep in pateints with history of substance abuse

Alpha adrenergic agents may be useful for nightmares, sleep disturbance, and flashbacks

Mood stabilizers nay be useful for affective lability, topiramate may be useful for nightmare, sleep disturbance, flashbacks or intrusive memories. Gabapentine for agitation

Conventional antipsychotics may be used for agitation