Trauma de Torax

CAPITULO 3TRAUMA DE TORAXIoannis Vlahos 1 and Howard Champion 21 St George s NHS Trust, London, UK, and New York University, New York, NY, USA

RESUMEN La radiografa de frente en posicin supina es un complemento importante a la valoracin primaria Neumotrax puede ser oculta en las radiografas de trax en posicin supina La tomografa computarizada de Contraste (TC) da un examen completo y detallado del trax, incluida la evaluacin de la aorta torcica formato de imgenes multiplanares de tomografa computarizada torcica de rutina debe ser evaluados por la aorta y las lesiones del diafragma, y las fracturas de la columna torcica y el esternn Un hematoma mediastnico puede surgir de una amplia gama de lesiones torcicas y no es diagnstico de lesin artica La lesin traqueobronquial se debe considerar en la presencia de un neumotrax que no responde al tubo de drenaje2 Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, MD, USA

IntroduccinLesin torcica es frecuente en los traumatismos graves. La caja torcica proporciona un grado de proteccin al sistema cardiopulmonar y el mediastino. Sin embargo, incluso en golpes con objetos romos, en particular en los nios, los contenidos internos del trax pueden ser lesionados sin lesin sea aparente.Por lo tanto, la ausencia de un trauma importante costilla sea no evita las lesiones internas importantes.

La mayora de las lesiones torcicas se producen a partir de un traumatismo cerrado en lugar de lesin penetrante, y el conocimiento del mecanismo de la lesin puede ayudar a la evaluacin de imgenes. Especficamente, el cambio de velocidad (delta V) de una colisin de vehculos de motor y el conocimiento de si el ocupante fue inmovilizado, expulsado o sufrir de extraccin de contenido requiere alterar el pre test de probabilidad de lesiones significativas ya que puede influir en la posible interpretacin de las imgenes.

Tcnicas

Radiografa de traxLa evaluacin de la imagen inicial de la lesin torcica se hace por lo general con una radiografa de trax. En trauma mayor se suele usar radiografas porttiles en posicin supina anteroposterior (AP) .Las radiografas un poco mas penetradas permiten la evaluacin pleuroparenquimal adems la evaluacin simultnea de la columna torcica y los planos paramediastnicos (paraortico izquierda, izquierda y derecha de las lneas paramediastnico). En traumatismos menores, las radiografias de alto kVp son preferibles, permitiendo una mejor evaluacin de los contornos del mediastino y del parnquima pulmonar.La evaluacin inicial de las radiografas debe centrarse en la los factores necesarios para el manejo inmediato del paciente en un orden comparable a la de apoyo vital avanzado trauma (ATLS) ABC del sistema. Un anlisis ms detallado de evaluacin integral sistemtica que luego se realicen (recuadro 3.1).En radiografas AP, en el mediastino pueden aparecer ampliado, el corazn agrandado y los fluidos levemente oscurecido. Con heridas penetrantes por arma de fuego puede ser til colocar marcadores radio-opacos en un clip de papel en la entrada y salida de las heridas con el fin de calcular la trayectoria de la bala.UltrasonidoPuede ser utilizado para evaluar la cavidad pleural y liquido pericardico por lo general como parte de una evaluacin especfica de la ecografa en trauma (FAST) de exploracin. Tambin se puede utilizar para guiar procedimientoscomo la colocacin de vas centrales o los drenajes de colecciones de lquido pleural.

Tomografa computarizada (CT)Ha revolucionado la evaluacin de trauma cardiotorcico. La generacin actual de TC multidetector (TCMD) da escneres de imgenes en el pecho en unos pocos segundos, dando un movimiento - libre de la evaluacin integral de todo el trax. Mejora la sensibilidad, la precisin y la confiabilidad de las lesiones sugerida por las radiografa de trax, as como la identificacin y caracterizacin de lesiones adicionales que no pueden ser evaluados por radiografa, entre ellas la trama vascular, vas respiratorias o heridas del pericardio. Tambin demuestra el aire sutil o acumulaciones de lquido en el espacio pleural y el curso o evolucin de las lesiones penetrantes. Sus reconstrucciones multiplanares o multicortes pueden ser utilizados rutinariamente para evaluar el parnquima pulmonar, mediastino, el diafragma, la columna vertebral y el esternn en el plano coronal o sagital. La administracin de contraste intravenoso es esencial para la evaluacin del cardiomediastino. Una TC normal mejorada efectivamente excluye cualquier lesin torcica significativas con la posible excepcin de los raros casos de una contusin miocrdica aislada sin derrame pericrdico asociado a lesin esternal o mediastinal.

Recuadro 3.1 Trauma anteroposterior radiografa de trax revisinA. las vas respiratorias: La posicin de la trquea debe ser central- El Desplazamiento se produce fuera de un neumotrax / hemotrax- El desplazamiento se produce hacia un colapso lobular El tubo endotraqueal- Consejo de la trquea entre los cabezas clavicular -2cm por encima de la carina- Excluir la intubacin esofgica (ver tambin lateral C-espina dorsal) Grandes centrales bronquios- Oclusin- Tapones de moco- Lesiones faciales aspiracin de dientes o de las amalgamas dentales B. respiracin la expansin pulmonar bilateral aireacin pulmonar bilateral- Contusin mayor, atelectasia o colapso lobular- Mayor compresin hemotrax, neumotrax- posicin de drenaje toracico- NeumomediastinoC .Circulacin Posicin de las lneas Desplazamiento cardaco (hemotrax, neumotrax a tensin) Excluir lesin artica- Mediastino (normal AP 20 a 30 HU, aunque con el tiempo se puede separar a una menor atenuacin superiores capa y una capa ms densa dependientes. Hemorragia aguda de los vasos intercostales en ocasiones puede ser identificados. Baja densidad del lquido pleural ( - 10 HU) indica que la grasa sugestiva de un quilotrax siguientes lesiones penetrantes torcicas conducto, ya sea en el mediastino posterior derecha o en su insercin en la confluencia de la izquierda, las venas yugular interna y subclavia.

(a) (b) ( c )

Figura 3.9 Un traumatismo contuso en el pecho despus de la colisin de vehculos. (a) La radiografa de trax muestra imagen sutil en el lado derecho con lucidez peridiaphragmatica secundaria a un neumotrax supina confirmado por (b) TC con ventana pulmonar, y (c) un hemotrax del lado izquierdo en posicin supina confirmado por una acumulacin de lquido pleural hiperdensa dependiente de ventana mediastinal

Figura 3.10 TC demuestren un neumotrax derecho supino anterior con un drenaje no tratado loculado intercisurales el lado izquierdo del neumotrax que no era evidente en la radiografa de trax

Los drenajes en general, debern estar situados en un lugar anterior para un neumotrax y una ubicacin posterobasilar en colecciones de lquido pleural.TC con rapidez y precisin confirma liquido intrapleuralpara la ubicacin del drenaje toracico, y pueden excluir lugares intercisurales errantes o subptimo (Figura 3.11).

Lesiones mediastnicasLa interrupcin traumtica de la aorta es una lesin potencialmente catastrfica, con un 50% de los pacientes que fallece en el lugar de la lesin o dentro dela primera hora del trauma. Esto suele ser una lesin en desaceleracin que rara vez se produce a velocidades de menos de 30 kilmetros por hora. la predominantesigno diagnstico es la presencia de un hematoma mediastnico. El Ensanchamiento mediastnico en una radiografa AP en decbito supino puede indicar unhematoma, pero es comn debido a la grasa mediastnica o vascular

Figura 3.11 la colocacin de drenaje torcico bilateral para neumotrax traumtico. TC Volumtrica y la reconstruccin coronal demuestra que el lado izquierdo drenaje se encuentra en la pared del trax fuera del espacio pleural.

Recuadro 3.2 La radiografa simple muestra signos sugestivos de lesin traumtica de la aorta ensanchamiento del mediastino Prdida de la claridad del contorno artico hematoma pleural apical (PAC) 1 fractura de costilla La depresin del bronquio principal izquierdo Desviacin de la sonda nasogstrica a la derecha

ectasia en pacientes de edad avanzada. La prdida de claridad de los mediastinos superiores y los contornos paraorticos es de apoyo de un hematoma posible. Signos auxiliares de la lesin aortica como la depresin del bronquio principal izquierdo, tope izquierdo apical pleural, traqueo hacia la derecha, el desplazamiento del esfago y las fracturas asociadas de la primera y segunda costillas pueden ayudar a la evaluacinEn la TC la lesin aortica se asocia invariablemente con hematoma pero con frecuencia solo demuestra una interrupcin minima del contorno de la pared aortica. esto es por lo general solo despus de que el origen de la arteria subclavia izquierda, situada cerca del ligamento arterioso. (Fig 3.13),se piensa que es punto relativo de anclaje articoEl trmino "diseccin traumtica" es un trmino errneoya que la diseccin traumtica en realidad rara vez ocurre.

(Cuadro 3.2)

Contraste - TCMD ha mejorado en la actualidad la imagen siendo el patrn de oro para la evaluacin de lesiones del mediastino, la demostracin que permite ver un hematoma y la etiologa subyacente. La mayora de los hematomas mediastnicos no se deben a la ruptura artica. Un hematoma anterior separado del arco artico por una capa de grasa mediastnica comprimido suele ser debido a la ruptura de pequeas venas del mediastino o las lesiones del esternn. La sangre del mediastino posterior suele ser secundaria a lesiones de la mdula (Figura 3.12).La confirmacin de la lesin artica por la angiografa convencional ya no est indicada de rutina, debido a la radiacin adicional la exposicin, la administracin de contraste intravenoso y tiempo de retardo degestin operativa que incurre.Una pequea minora de las interrupciones artica aguda inicialmente puede pasar desapercibida y un pseudoaneurisma traumtico calcificadas puede formarse(Figura 3.14). Cada vez ms, pseudoaneurismas traumticos agudos y crnicosson tratados con un stent endovascular metlica - injertos.Lesin cardiaca y derrame pericrdicoLesiones cardacas y derrame pericrdico son relativamente raras, y por lo general siga lesin pared anterior del trax, a menudo con los tejidos blandos equimoticos. Colecciones pericrdico debido a aire, o un hematoma con ms frecuencia, son fcilmente identificables en la TC (Figura 3.15). El taponamiento puede ser identificado por la evidencia de la compresin de la dilatacin del ventrculo derecho, de la vena cava superior (SVC) y la vena cava inferior (VCI), y por los cambios heptica congestiva. Colecciones ms grandes del pericardio tambin puede ser identificados en la ecografa FAST mediante el examen subcostal por encima del lbulo izquierdo del hgado. La rotura del pericardio puede causar una falla del bombeo del corazn y consecuente insuficiencia cardiaca.Las Contusiones cardiacas afectan principalmente a la pared anterior de la ventrculo derecho y puede resultar en insuficiencia cardaca. Imagenologia puede serintil y el diagnstico se basa en la sospecha clnica electrocardiograma,(ECG) y elevacin de enzimas cardacas,aunque por lo general se asocia a alteraciones esternal, mediastino o del pericardio. Interrupcin de miocardio suele ser el resultado de una lesin penetrante y rara vez es fotografiado, ya que es mortal, a menos contenida por un taponamiento pericardico. La Rotura de ventrculo derecho despus de un traumatismo cerrado tambin tiene un mal pronstico y la ruptura de la base de la aorta es instantneamente letal.

(a) (b)

Figura 3.13 lesin artica traumtica. CT imgenes (a, b) demuestra un aumento difuso de la densidad del mediastino consistente con un hematoma centrado en todo el arco artico. Hay una irregularidad de la pared artica pequea medial (flecha) ms all del ligamento. La interrupcin de la aorta tambin se representa mediante un catter angiografa (c) (flecha), aunque esto no suele ser necesario( c )

Por el contrario, una ruptura de la orejuela de la aurcula derecha debe ser tratable. La Ruptura de la cuerdas tendinosas y las vlvulas cardacas tambin pueden ocurrir.La Lesin penetrante de una herida de arma blanca por lo general implica al ventrculo derecho, pero de vez en cuando de forma lateral es suficiente para coger a la ventrculo izquierdo y an ms raramente a la arteria descendente anterior izquierda.

Las tasas de supervivencia hasta el 50% han sido reportados y los pacientes que llegancon los signos vitales por lo general tienen un buen pronstico, especialmente sishock asociado est relacionado con el taponamiento en comparacin con la hipovolemia por desangramiento o hemorragia.Heridas de bala en el corazn producen mltiples orificios en las cmaras mltiples, a veces con lesin del tabique, y tienen una pobre pronstico.

Figura 3.14 calcificacin crnica perifrica artica post-traumtico a pseudo aneurisma se presenta tpicamente en la regin del ligamento arterioso. Adenopatas mediastnicas incidental tambin est presente.

Figura 3.15 hematoma postraumtico se caracteriza por un pericardio con fluido de alta densidad que se recoge de todo el corazn en un paciente con extensas contusiones bilaterales del lbulo inferior del esternn y las lesiones (no mostrado).

Figura 3.16 rotura proximal traqueal despus de un trauma severo cuello de un intento de suicidio. La TC muestra la prdida de la integridad estructural de la trquea con enfisema quirrgico asociado y el seguimiento de aire en el mediastino superior.

Lesiones Traqueo- esfagicasLesiones traqueobronquiales o esofgicas son muy poco comunes.En la regin cervical por lo general son el resultado directo detrauma (Figura 3.16). Dentro del trax, estas lesiones son por lo general el producto de la elevacin de la presin intratorcica o compresin contra la la columna vertebral. Las lesiones penetrantes y las iatrognicas debido a intentosintubacin fallido, la insercin de una sonda nasogstrica o la ecocardiografa transesofgica. Tambin puede ocurrir (Figura 3.17).