TRATTAMENTO DELLE LESIONI CARTILAGINEE - doctoral.it lesioni... · •farmacoterapia. trattamento cruento • preventivo • degli esiti • riparativo. lars peterson 1994 new england

TRATTAMENTO TRATTAMENTO

DELLE LESIONI DELLE LESIONI

CARTILAGINEECARTILAGINEE

A.VenturaA.Ventura

Istituto Ortopedico G. Pini Istituto Ortopedico G. Pini -- MilanoMilano

AUTOMAZIONEAUTOMAZIONE

TEMPO LIBEROTEMPO LIBERO

ATTIVITA’ SPORTIVAATTIVITA’ SPORTIVA

N° INFORTUNI SPORTIVIN° INFORTUNI SPORTIVI

N° SPORTIVIN° SPORTIVI

??

•• INCREMENTO DELLE INCREMENTO DELLE

PRESTAZIONIPRESTAZIONI

•• ELEVATO AGONISMOELEVATO AGONISMO

•• PRECOCE ETA’ D’INIZIOPRECOCE ETA’ D’INIZIO

NUMERO SEMPRE PIU’ NUMERO SEMPRE PIU’

ELEVATO DI SOGGETTI ELEVATO DI SOGGETTI

SPORTIVI IN ETA’ ADULTA ED SPORTIVI IN ETA’ ADULTA ED

AVANZATAAVANZATA

4° FATTORE

AUMENTO AUMENTO

DELLE LESIONI DELLE LESIONI

CONDRALICONDRALI

LESIONI LESIONI

CAPSULOCAPSULO--LEGAMENTOSE DI LEGAMENTOSE DI

GINOCCHIOGINOCCHIO

ACUTEACUTE CRONICHECRONICHE

LES. CAPSULOLES. CAPSULO--LEG. ACUTELEG. ACUTE

LES. CAPSULOLES. CAPSULO--LEGAM. LEGAM.

CRONICHECRONICHE

ETIOLOGIAETIOLOGIA

- DA LESIONI TRAUMATICHEDA LESIONI TRAUMATICHE

-- DA ALTERAZIONI POSTURALI (STATICHE E DA ALTERAZIONI POSTURALI (STATICHE E

DINAMICHEDINAMICHE

-- NECROSI ASETTICA(OSTEOCONDRITE NECROSI ASETTICA(OSTEOCONDRITE

DISSECANTE)DISSECANTE)

-- IDIOPATICHEIDIOPATICHE

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

DOLOREDOLORE

CEDIMENTO ARTICOLARECEDIMENTO ARTICOLARE

GONFIOREGONFIORE

BLOCCO ARTICOLAREBLOCCO ARTICOLARE

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

CRUENTOCRUENTO INCRUENTOINCRUENTO


INCRUENTOINCRUENTO

••RIPOSORIPOSO

••CRIOTERAPIACRIOTERAPIA

••FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA

••FARMACOTERAPIAFARMACOTERAPIA


CRUENTOCRUENTO

• PREVENTIVOPREVENTIVO

•• DEGLI ESITIDEGLI ESITI

•• RIPARATIVORIPARATIVO

LARS PETERSONLARS PETERSON

19941994

NEW ENGLAND JOURNAL NEW ENGLAND JOURNAL

MEDICINEMEDICINE


RIPARATIVO DELLA RIPARATIVO DELLA

CARTILAGINE CARTILAGINE

ARTICOLAREARTICOLARE

PROBLEMIPROBLEMI

•• ATLETI ED ARTROSIATLETI ED ARTROSI

•• PREVALENZA DELLE LESIONIPREVALENZA DELLE LESIONI

•• SCIENZE DI BASESCIENZE DI BASE

•• APPROCCIOAPPROCCIO

•• INDUSTRIAINDUSTRIA

LA STRUTTURA DELLA CARTILAGINE LA STRUTTURA DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE E’ COMPLESSA LA CHIRURGIA ARTICOLARE E’ COMPLESSA LA CHIRURGIA

RIMANE IMPRECISARIMANE IMPRECISA.

SOLUZIONE?SOLUZIONE?

• DEFINIZIONE PIU’ PRECISA DELLA LESIONE

• RICERCA PIU’ PRECISA DEI COFATTORI

• DEFINIZIONE PIU’ PRECISA DELLE

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

• VALUTAZIONE PIU’ PRECISA DEI RISULTATI

GRADINGGRADING

•• OUTERBRIDGEOUTERBRIDGE

•• OUTERBRIDGE MODIFICATA (INSALL)OUTERBRIDGE MODIFICATA (INSALL)

•• BAUR E JACKSONBAUR E JACKSON

•• NOYES E STABLENOYES E STABLE

INDICAZIONI

• PAZ. SINTOMATICO: DOLORE, IMPACCIO

ARTICOLARE,IMPOTENZA FUNZIONALE

• LES. FOCALE, UNICA, NON ARTROSICA

• LES. CONDILO FEMORALE O DELLA

TROCLEA

• FALLIMENTO DI ALTRI TRATTAMENTI

INDICAZIONI

• CORRETTO ALLINEAMENTO, STABILITA’

ARTICOLARE, INTEGRITA’ DEI MENISCHI

• ETA’ FISIOLOGICA < 50-55 AA

• INDICE MASSA CORPOREA < 30

• NO ARTRITE REUMATOIDE, PATOLOGIE

DEL COLLAGENE O VASCOLARI

ANALISI DEI RISULTATI A

DISTANZA

•• CONTROLLO CLINICO/SCALA A PUNTICONTROLLO CLINICO/SCALA A PUNTI

•• MRI ECO SPINMRI ECO SPIN

•• ISTOLOGIAISTOLOGIA

•• BIOMECCANICABIOMECCANICA

SCOPO DEL TRATTAMENTOSCOPO DEL TRATTAMENTO

•• FACILE DA ESEGUIRE, SEMPLICE, FACILE DA ESEGUIRE, SEMPLICE,

ARTROSCOPICO, SINGOLO STADIOARTROSCOPICO, SINGOLO STADIO

•• COSTO CONTENUTO, RIMBORSABILECOSTO CONTENUTO, RIMBORSABILE

•• MORBILITA’ RIDOTTAMORBILITA’ RIDOTTA

SCOPO DEL TRATTAMENTOSCOPO DEL TRATTAMENTO

•• RIDOTTA REABILITAZIONE E RICOVERORIDOTTA REABILITAZIONE E RICOVERO

•• POSSIBILITA’ DI VALUTARE I RISULTATI POSSIBILITA’ DI VALUTARE I RISULTATI

A DISTANZA OGGETTIVAMENTE E A DISTANZA OGGETTIVAMENTE E

SOGGETTIVAMENTESOGGETTIVAMENTE

•• VANTAGGIOSO SIA A BREVE CHE A VANTAGGIOSO SIA A BREVE CHE A

LUNGO TERMINELUNGO TERMINE

TRATTAMENTO

1 RIPARAZIONE1 RIPARAZIONE-- FISSAZIONEFISSAZIONE

2 DEBRID.2 DEBRID.-- LAV. ARTR. LAV. ARTR. -- ABLAZ. TERMICAABLAZ. TERMICA

3 STIMOLAZIONE CELLULE MESENCHIMALI3 STIMOLAZIONE CELLULE MESENCHIMALI

4 TRAPIANTO PERIOSTALE/PERICONDRALE4 TRAPIANTO PERIOSTALE/PERICONDRALE

5 IMPIANTO AUTOLOGO DI CONDROCITI5 IMPIANTO AUTOLOGO DI CONDROCITI

6 TRAPIAN. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI6 TRAPIAN. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI

7 TRAPIANTO DI ALLOINNNESTI7 TRAPIANTO DI ALLOINNNESTI


1 RIPARAZIONE1 RIPARAZIONE--FISSAZIONEFISSAZIONE



• 0.5 - 1 cm2

• fratt. Osteocondrali o

Condrali

• Riparazione della lesione

senza utilizzo di altri

tessuti

• viti riassorbibili

• affiancato da OAT

INDICAZIONIINDICAZIONI CARATTERISTICHECARATTERISTICHE



• Tessuto primitivo

• buona guarigione

• tecnica artroscopica

• Legato alla qualità del

tessuto ed alla perdita di

osso

• schiacciamento condrale

VANTAGGIVANTAGGI SVANTAGGISVANTAGGI



• Anderson (AJSM 1997)

26% risultati soddisfac.

• Thompson (CORR 1987)

guarigione 89%

• Johnson (Arthroscopy

1990) 88% buoni

• Viti da compressione

biorassorbibili

RISULTATIRISULTATI FUTUROFUTURO


2 DEBRIDEMENT2 DEBRIDEMENT--LAVAGGIO ARTR.LAVAGGIO ARTR.

ABLAZIONE TERMICAABLAZIONE TERMICA




• 0.5 - 1 cm2

• grado II-III

• modeste richieste del

paziente

• paziente candidato per

ACI

• ridurre gli enzimi

infiammatori

• Riduzione minima dei

frammenti

• pulizia di superficie





• Veloce, facile e a basso

costo

• sicuro

• E’ necessaria?

• Cratere da perdita di

tessuto

• Costo del cauterizzatore



2 DEBRIDEMENT2 DEBRIDEMENT--LAVAGGIO ARTR. LAVAGGIO ARTR.


• Jackson (JBJS 1988) 68%

migliorati a 9 aa

• Hubbard (JBJS 1996)

> 50% migliorati a 5aa

il beneficio del lavaggio

dura 1 aa

• Tecnica di saldatura dei

tessuti



3 STIMOLAZ. CELL. MESENCHIMALI3 STIMOLAZ. CELL. MESENCHIMALI(PERFORAZIONI, MICROFRATTURE)(PERFORAZIONI, MICROFRATTURE)



• 0.5 - 2 cm2

• grado III e IV

• elevata richiesta con

piccola lesione

• bassa richiesta con grande

lesione

• Rispetto dell’integrità

dell’osso subcondrale

• pulizia articolare

• combinazione con OATS

• CPM - non carico per 6-8

settimane


• Veloce, facile, poco

costoso

• singolo stadio,

artroscopico

• indicato nei traumi e les.

ben definite

• rigenerazione tissutale

• Non carico per molto

tempo

• imprevedibile

• può ritardare un ACI per

9 mesi

• fratt. piatto subcondrale

• fibrocartilagine eterna






• Rodkey, Steadman

(AANA 1999) 75%

guarigione 3 aa

• Conoscenza della storia

naturale della

fibrocartilagine



4 TRAP. PERIOSTALE/PERICONDRALE4 TRAP. PERIOSTALE/PERICONDRALE



• sperimentale • Lo strato cambiale è la

fonte di cellule

progenitrici mesenchimali

• richiede fattori bioattivi




• Sorgente di cellule

autogena

• Non applicabile in

pazienti superiori a 45 aa




• Driscoll(CORR 1999)

periostio 60% di

successo

• Homminga (JBJS 1990)

pericondrio 93% di

successo

• Homminga (ICRS 1998)

pericondrio 38% buoni

risultati (98% giovani)

• Quale fonte di trapianto?

• Manipolazione in

laboratorio del trapianto



5 IMP. CONDROCITI AUTOLOGHI5 IMP. CONDROCITI AUTOLOGHI

(ACI(ACI--MACI)MACI)







• >2.0 - 10 cm2

• lesione sintomatica

• focale,unipolare trauma

• 20% di tutte le les.

• femore>tibia

• profondità osso < 6-8mm

• età 15.55 aa

• ind. massa corporea <30

• Utilizzo del periostio

• uso del pneumoischemico

• colla di fibrina

• adrenalina

• 6-9 mesi dopo altro

trattamento





• Autologo

• tessuto simil-ialino

• nessun sito donatore

• trattamento di lesioni

ampie

• Tecnica difficile

• artrotomia, 2 stadi

• alto costo

• lungo ricovero





• Peterson (AOSSM 1999)

89% guarigione

• Cartilage Repair Registry

2/99 vol. 5) 97%

guarigione 4.8% di

complicazioni

• Sistema di fissazione del

periostio

• agenti bioattivi

• artroscopia

• soluzioni biadesive


6 T. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI6 T. AUTOINNESTI OSTEOCONDRALI(MOSAICPLASTY/OATS/COR)(MOSAICPLASTY/OATS/COR)



• 1 - 3 cm2 (ideale < 2)

• perdita osso subcondrale

< 6 mm

• lesione traumatica focale

• stesse indicazione per

ACI

• Portali accessori

• flessione di almeno 120°

• prelievo perpendicolare

• miniartrotomia

• problemi fem/pat

• diametro ottim. 6-8mm

• problemi di prelievo e di

inserimento




• Singolo stadio,

artroscopico

• costo contenuto

• trapianto autologo,ialino

• ricovero veloce

• diversi sistemi di

impianto

• Tecnicamente difficile

• siti del prelievo limitati

• interfaccia fibrosa tra

trapianto e osso




• Hangody, Kish (KSSTA

1997) 87% guarigione

• COR Data Registry 63%

guarigione

• Morgan (AOSSM, 1999)

1 cm 2 93% - 2 2 cm 7% -

solo les. condrale 100%

• Trapianti allogenetici in

opzione

• guarigione delle sedi di

trapianto per

miglioramento dello

strumentario



7 TRAPIANTO DI ALLOINNESTI7 TRAPIANTO DI ALLOINNESTI



• > 10-12 cm

• lesioni OCD con perdita

di osso

• lesioni di un emicondilo

• procedura di salvataggio

• Trapianto entro 12-24 ore

(Gross) o 2-7 gg

(Convery)

• diversi sistemi di

applicazione

• l’ artrosi è una

controindicazione




• Crescita osso su osso

• vitalità cartilagine ialina

• nessun sito donatore

• rifacimento dell’intero

osso

• Difficoltà per ottenere il

donatore

• costo elevato

• possibile trasmissione

infezioni

• problemi immunologici




• Gross (Op Tech Orthop

1997) sopravvivenza a

5 aa 95% a 10 aa 77% a

20 66%

• Eliminazione del

trattamento

immunosopressivo


TRATTAMENTO

• FACILITA' DI COSTO SICUREZZA RIABILITAZIONE CONTROLLI A POT. SOLUZIONE

• ESECUZIONE RICOVERO DISTANZA A LUNGO TERM.

•

• Riparazione-Fissazione ++++ ++++ ++++ ++++ +++ +

•

• Lavaggio-Debridment ++++ +++ ++++ ++++ + +

•

• Perforazioni-microfratture ++++ ++++ +++ +++ ++ ++

•

• Trapianto autol. Condroc ++ + +++ ++ ++ +++

•

• Mosaicplasty +++ ++ ++ +++ ++ +++

•

• Allografts ++ + ++ ++ ++ +++

COSA CONOSCIAMOCOSA CONOSCIAMO

•• NEOCONDROGENESINEOCONDROGENESI--COLTURA CONDROCITICOLTURA CONDROCITI

•• ATTECCHIMENTO CARTILAGINE IALINA ATTECCHIMENTO CARTILAGINE IALINA

TRAPIANTATATRAPIANTATA

•• RISULTATI NEI PAZIENTI GIOVANI CON RISULTATI NEI PAZIENTI GIOVANI CON

LESIONE OTTIMALELESIONE OTTIMALE

COSA CONOSCIAMOCOSA CONOSCIAMO

•• VALIDITA’ DI TUTTI I METODI DI VALIDITA’ DI TUTTI I METODI DI


•• LENTA CURVA DI APPRENDIMENTO CON LENTA CURVA DI APPRENDIMENTO CON

ALCUNE TECNICHEALCUNE TECNICHE

•• SENSIBILITA’ IN RAPIDA CRESCITA DA PARTE SENSIBILITA’ IN RAPIDA CRESCITA DA PARTE

DI INDUSTRIA, MEDIA, RICERCA SCIENTIFICA.DI INDUSTRIA, MEDIA, RICERCA SCIENTIFICA.

COSA NON CONOSCIAMOCOSA NON CONOSCIAMO

•• A CHI E QUANDO SERVE LA CHIRURGIAA CHI E QUANDO SERVE LA CHIRURGIA

•• STORIA NATURALE DELLA LESIONESTORIA NATURALE DELLA LESIONE

•• QUALE E’ IL METODO CHIRURGICO QUALE E’ IL METODO CHIRURGICO

MIGLIOREMIGLIORE

•• METODI COMPARATIVI DI VALUTAZIONE METODI COMPARATIVI DI VALUTAZIONE

A LUNGO TERMINEA LUNGO TERMINE

•• RISULTATI MECCANICI DI CARICO, RISULTATI MECCANICI DI CARICO,

MATURAZIONE TISSUTALEMATURAZIONE TISSUTALE

DIREZIONE FUTURA

• LINGUAGGIO ED INTENTI COMUNI

• ANALISI CRITICA DEI RISULTATI

• RMI IMAGING: ECO SPIN E MAPPING

• MICROSONDE E SENSORI

• TECNOLOGIA DI 2a GENERAZIONE

• TECNICHE ARTROSCOPICHE

TECNOLOGIE FUTURE

• NEOCITI

• SCAFFOLDS BIODEGRADABILI CON

FATTORI ALLOGENETICI DI CRESCITA

TISSUTALE

• SISTEMI DI LIBERAZIONE DELLA

MATRICE, CELLULE RIASSORBIBILI,

POLIMERI SINTETICI CON AGENTI

BIOATTIVI CON SISTEMI DI FISSAZIONE

BIOADESIVI

TECNOLOGIE FUTURE

• REGOLATORI SOLUBILI BIOATTIVI CHE

INCLUDONO FATTORI DI CRESCITA

(TGF-ß, IGF-1) E CITOCHINE PER INDURRE

LA PROLIFERAZIONE TISSUTALE

CONDROGENICA

• GENETICA SELETTIVA: VIA VIRALE VS

NON VIRALE - SOMMINISTRAZIONE DI

NUOVE SOSTANZE GENICHE

ATTRAVERSO CELLULE MANIPOLATE

GENETICAMENTE E REINTRODOTTE

HARVARD MEDICAL SCHOOL

PLASTIC SURGERY RESEARCH LABORATORIES

PEDIATRIC ORTHOPAEDIC SERVICE

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL - BOSTON

PRODUZIONE

TESSUTO

CARTILAGINEO

VEICOLAZIONE

DEI

CONDROCITI

APPLICAZIONE CLINICA

VEICOLARE I CONDROCITI SU SUPPORTI VEICOLARE I CONDROCITI SU SUPPORTI

DI MATRICE DEVITALIZZATADI MATRICE DEVITALIZZATA

PREFABBRICARE TESSUTO CARTILAGINEO PREFABBRICARE TESSUTO CARTILAGINEO

IN VITRO O IN SEDE ORTOTOPICA CHE, IN VITRO O IN SEDE ORTOTOPICA CHE,

SUCCESSIVAMENTE, VERRA’ IMPIANTATA SUCCESSIVAMENTE, VERRA’ IMPIANTATA

IN SEDE DI LESIONEIN SEDE DI LESIONE

VEICOLAZIONE DEI CONDROCITI

CON POLIMERI BIOLOGICI

(COLLA DI FIBRINA)

APOLIMERO + CELLULE + MATRICI

B POLIMERO + MATRICI MA SENZA CELLULE

C POLIMERO + CELLULE MA SENZA MATRICI

DPOLIMERO DA SOLO

A POLIMERO + CELLULE + MATRICI

B POLIMERO + MATRICI MA SENZA CELLULE

C POLIMERO + CELLULE MA SENZA MATRICI

D POLIMERO DA SOLO

GRUPPO A

GRUPPO D

CONCLUSIONICONCLUSIONI

L’AUMENTO DEI TRAUMI LEGATI ALLO SPORT L’AUMENTO DEI TRAUMI LEGATI ALLO SPORT

ED ALL’AUMENTO DELL’ETA’ MEDIA DELLA ED ALL’AUMENTO DELL’ETA’ MEDIA DELLA

POPOLAZIONE ATTIVA HA PORTATO POPOLAZIONE ATTIVA HA PORTATO

DRAMMATICAMENTE IN PRIMO PIANO IL DRAMMATICAMENTE IN PRIMO PIANO IL

PROBLEMA DELLE CONDROPATIE PROBLEMA DELLE CONDROPATIE


IL PROBLEMA DEL TRATTAMENTO DI QUESTE IL PROBLEMA DEL TRATTAMENTO DI QUESTE

LESIONI E’ MOLTO STIMOLANTE IN QUANTO LESIONI E’ MOLTO STIMOLANTE IN QUANTO

COINVOLGE DIVERSE DISCIPLINE COINVOLGE DIVERSE DISCIPLINE

SCIENTIFICHE SCIENTIFICHE


NONOSTANTE LE NUOVE SCOPERTE NONOSTANTE LE NUOVE SCOPERTE

TECNOLOGICHE ABBIANO APERTO TECNOLOGICHE ABBIANO APERTO

ORIZZONTI INIMMAGINABILI ALCUNI ANNI FA ORIZZONTI INIMMAGINABILI ALCUNI ANNI FA

I RISULTATI ATTUALI NON APPAIONOI RISULTATI ATTUALI NON APPAIONO

ANCORA SODDISFACENTI ANCORA SODDISFACENTI


IL FUTURO APPARE MOLTO PROMETTENTE IL FUTURO APPARE MOLTO PROMETTENTE

SOPRATTUTTO LEGATO ALLA TERAPIA SOPRATTUTTO LEGATO ALLA TERAPIA

GENETICA GENETICA


MA IN ATTESA DEL FUTURO MA IN ATTESA DEL FUTURO

OGGI OGGI

LA CURA MIGLIORE E’LA CURA MIGLIORE E’

LA PREVENZIONE LA PREVENZIONE

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