Tratamiento quirúrgico de las fracturas Clavo endomedular Placas Tornillos Fijadores externos
Tratamiento quirúrgico de las fracturas
Clavo endomedularPlacas
TornillosFijadores externos
Los clavos son largos tubos huecos adaptados a la forma de cada hueso
Hay diferentes tipos para • El fémur• La tibia• El húmero
• La ventaja de la técnica es de realizar el enclavado sin abrir el foco de fractura, en la mayor parte de los casos.
Clavo femoral
La introducción de un clavo necesita un fresado previo de la cavidad endomedular, cuyo tercio medio es mas estrecho
Instalación para colocación de clavo femoral
Mesa ortopédica, anestesia general, tracción trans-tibial, mientras el otro miembro no debe interferir durante la radioscopía.
Alisado Introduccion del clavo
El enclavado de las fracturas diafisiarias necesita un fresado del canal medular
• Introducción de una guía metálica en los 2 fragmentos
• Introducción de fresas de calibres crecientes
• Introducción del clavo endomedular
• Es posible de fijar el clavo al hueso por medio de tornillos transversales
Clavos endomedulares de fémur
Clavo endomedular: fijación
Los clavos tienen orificios en las 2 extremidades para la colocacion de tornillos transversales u oblicuos destinados a estabilizar los fragmentos
Clavo femoral bloqueado
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Cuando las dos extremidades están bloqueadas, el montaje es estático
Cuando bloqueamos una sola extremidad el montaje es« dinámico » y favorece el apoyo y contacto entre los fragmentos
El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la
rotación.
El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la
rotación.
El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.
Formación de un gran callo gracias a la preservación del hematoma fracturario
Photo J. Chouteau
Enclavado Retrógradoen las fracturas distales de fémur
Introducción del clavo en el espacio intercondíleo de la rodilla.
Enclavado Retrógradoen las fracturas distales de fémur
Callo vicioso en los tres planos.
Callo vicioso y artrosis en varo: doble osteotomía
Instalación para enclavado tibial.
• Tabla ortopédica• Tracción longitudinal• Tracción trans-calcánea o
estribo de CUNEO• Rodilla flexionada• Control radioscópico de la
reducción
Clavo endomedular de tibia
Instalación para enclavado de tibia
• El canal endomedular se aborda por delante de la espina tibial
• Introducción de la guía, del alisador y finalmente el clavo.
Clavo Endomedular de Tibia
Curvatura adaptada Clavo hueco
El enclavado endomedular en fracturas cerradas de diáfisis permite la reducción de todos los desplazamientos, ¿excepto
uno, cual?, ¿como solucionar este inconveniente?
- Un clavo centromedular no siempre bloquea la rotación ( solo cuando los dos fragmentos fueron fresados en una longitud suficiente).
- La solución es bloquear el clavo al hueso, mediante tornillos transversales.
Enclavado de tibia en fractura cerrada
Clavo simple Clavo con aletas Clavo acerrojado
Indique cuales son las ventajas aportadas por el enclavado endomedular, para una fractura del tercio medio de fémur:
• No hay desperiostizacion de los fragmentos
• No hay evacuación del hematoma perifracturario
• Riesgo de infección reducido
• Movilización precoz de las articulaciones
• Apoyo precoz
• Buena calidad del callo óseo obtenido
• No hay riesgo de fractura iterativa luego de la ablación del clavo ( 18 meses)
Callo óseo luego del enclavado endomedular de tibia a foco cerrado.
Ventajas del enclavado endomedular.
Preservación del hematoma
y del periostio
Callo óseo voluminoso.
Photo J. Chouteau
Clavo de tibia
bloqueo proximal bloqueo distal
Clavo endomedular de tibia Ablación de los tornillos
después de 3 meses
Photo J. Chouteau
Clavo Endomedular de Húmero
Punto de entrada
• Proximal: por el troquíter o • Distal: por la fosita olecraniana
• Fijación posible
Corrección de un callo vicioso de fémur
Los retardos de consolidación y las pseudoartrosis son raras luego del enclavado endomedular a foco cerrado.
• En esas condiciones el clavo puede romperse.
• Será necesario un injerto óseo antes de que esto ocurra.
Enclavado particular: clavo elástico
Clavos elásticos utilizados en los adolescentes.
Prioridad: mantener las zonas fértiles de las metáfisis.
Principios de Osteosíntesis (AO)
Fijación por medio de tornillos en un fragmento intermediario y neutralización con una placa complementaria.
Placas moldeadas para la extremidad
inferior de la tibia.
Tornillos utilizados para la osteosíntesis.
El ranurado helicoidal es diferente entre el modelo cortical y el esponjoso.
tornillos corticales esponjosos
Placas autocompresivas, gracias al ranurado excéntrico de la placa.
Compresión creada por un tornillo y una pinza de reducción.
La compresión de los fragmentos es utilizado siempre que sea posible. Principio desarrollado por la AO (Suiza).
Manuel AO
Osteosíntesis de tibia por medio de placa y tornillos
Placa sobre la cortical externa o interna
Placa de Judet para la fractura del tercio distal del fémur.
Fracturas supra e inter-condíleas
Placa de Judet
Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
Tracción de espera y osteosíntesis diferida
Fracturas conminutivas.
Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa.
Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa
Indicación de placas: las fracturas metafisiarias
Indicación de placas: las fracturas metafisiarias
Photo J. Chouteau
Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
Indicación de placas : las fracturas metafisiarias
Placa y tornillos para las fracturas epifisiarias
Osteosíntesis de los huesos de la mano por medio de mini-placas
Placas pre-moldeadas para la osteosíntesis de la pared posterior del acetábulo
Indique: ¿Cuales son los inconvenientes de la osteosíntesis con placas y tornillos, de una fractura no expuesta del tercio medio de la pierna?
Evacuación del hematoma perifracturario
Desperiostización de los fragmentos
Riesgo de una posible infección
Apoyo precoz no autorizado antes de los 45 días
Calidad mediocre del callo óseo obtenido
Obligación de conservar la placa por lo menos 18 meses
Riesgo de recidiva de fractura luego de la ablación de la placa
Fractura recidivante luego de la extracción del material de osteosíntesis
Tiempo mínimo para la ablación :
18 meses después de la consolidación ósea
Precauciones sistemáticas :
Muletas, descarga parcial y ortesis de protección a veces
Las propiedades mecánicas del hueso se reestablecen luego de varios meses
Modificación de las propiedades mecánicas del hueso por una osteosíntesis rígida
Interés de las osteosíntesis en compresión
Repartición de las cargas sobre las corticales interna y externa
Ejemplo de osteosintesis mixta: clavo endomedular para la
tibia y placa con tornillos para el peroné
Pseudoartrosis en las osteosíntesis con placas y tornillos
Tornillos metálicos Tornillos reabsorbibles
Osteosíntesis por tornillos simples
Osteosíntesis con Tornillos
Osteosíntesis con Tornillos
Tornillos canulados guiados por medio de clavijas percutaneas
Osteosíntesis del Cuello Femoral
Clavo-placa AO Clavos-placas Tornillo a compresion
Osteosíntesis del Cuello Femoral
Tratamiento de las Fracturas Trocanterianas
Clavo Gamma
Las clavijas metálicas son un buen medio de osteosíntesis
Fracturas de la infancia
Fracturas de las epífisis
Fracturas articulares
Procedimiento del obenque para fracturas de la rótula
Fractura de tibia: clavo endomedular
Fractura de peroné: placa
Fractura de maléolo interno: dos tornillos
Photo J. Chouteau
Tratamiento de varias fracturas asociadas
Ejemplo de fracturas cada vez mas frecuentes en pacientes ancianos portadores de prótesis articulares
El tutor externo es indispensable en las fracturas con importantes perdidas de partes
blandas
Hofmann Fijador de armada AO Orthofix Ilizarov
Los fijadores externos
Photo J. Chouteau
Fijadores externos
HOFMANN ILIZAROV Tutor sin clavijas
Tratamiento de una fractura múltiple por medio de un fijador externo con un montaje sobre un fragmento intermediario
Tratamiento de una fractura expuesta con múltiples fragmentos por medio de un fijador externo
El fijador facilita el tratamiento de las lesiones cutáneas
Photo J. Chouteau
Fijador de HOFMANN
Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta.
Las clavijas son difíciles a insertar en la epífisis.
Fijador de Sheffield
Casos particulares de fracturas metafisiarias abiertas.
Las clavijas son difíciles de insertar en la epífisis
Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
Osteosíntesis mínima de la epífisis y de la metáfisis e inmovilización por medio de un fijador externo.
Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
Osteosíntesis mínima de la epífisis e inmovilización por medio de un tutor externo.
Cuando el peroné esta desplazado, se puede colocar una placa, de acuerdo al estado de la piel.
En caso de pérdida ósea, se realizará un injerto en forma secundaria.
Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta
Fracturas Articulares
Fracturas Articulares
Fractura-hundimiento de la meseta tibial externa:
Reducción + injerto + osteosíntesis
Fracturas Articulares
Fractura separación de la meseta tibial
Fracturas Articulares
Fractura metafisiaria y de la meseta tibial
Photo J. Chouteau
Fijador combinado, con clavijas gruesas en la tibia y clavijas finas en los huesos del pie
Photo J. Chouteau
Photo J. Chouteau
Ejemplo de fijador externo particular, utilizado para acercar los extremos, luego de una disyunción púbica y sacroiliaca
(ver capítulo de fracturas de pelvis)
Secuelas de fracturas. Tratamiento en diferencia de
longitud de miembros
Tratamiento de la desigualdad de los miembros
Resección y acortamiento del fémur largo y alargamiento del fémur corto, utilizando la resección del primero. Fijación con clavos endomedulares
Tratamiento quirúrgico en la desigualdad de miembros. Alargamiento de la tibia.
Alargamiento progresivo por fijador externo en cuadro.
Alargamiento por fijador de Wagner , luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros:
Alargamiento del fémur
Alargamiento por fijador de Wagner, luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
Alargamiento progresivo mediante un fijador de ILIZAROV
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
Alargamiento progresivo con un clavo telescópico de Grammont
Clavo bloqueado en sus dos extremos con un dispositivo interno que permite el alargamiento de mm en mm
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
En los niños podemos frenar el crecimiento, bloqueando el cartílago de conjugación con grapas .
Acortamiento de un miembro largo por frenado del cartílago
de crecimiento.
Principio de frenado del crecimiento con grapas.
Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros
En el niño podemos frenar el crecimiento destruyendo el cartílago de conjugación con un curetaje por vía percutánea.
Atención esto es un gesto definitivo : importancia de la planificación
Tablas de crecimiento residual por segmento. Edad el hueso para la cirugía
Caso clínico
Estudiante de 24 añosAccidente de motocicletaFractura de tibia izquierdaPérdida de sustancia, expuesta grado 3Pie vascularizado, sensible
C. Falaise
Vista después de 8 días, con fijador externo
Los fragmentos óseos han sido retiradosC Falaise
C Falaise
Preparado óseoCambio de fijador externo
C Falaise
Injerto para-escapular
C. Falaise
C Falaise
Injerto óseo 2 meses más tarde
C Falaise
Injerto óseo+10 Meses
Retiro del fijador externo
12 meses
C Falaise
Caso clínico
Una mujer de 25 años llega a urgencias, con antecedente de accidente de moto con traumatismo de pierna derecha.El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada.La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas
P 1: ¿Que es lo primero a realizar con esta herida?
P 2: Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. Que tratamiento (s) puede usted proponer?
P 3: 24 horas mas tarde los dolores en la pantorrilla aumentan. Que diagnóstico presume usted?
P 4 : Conducta y tratamiento a seguir
P 1: . ¿Cuales serán las acciones inmediatas ante este tipo de lesión?
Respuesta:
Hospitalizacion
Via periferica
Analgesicos
Vérificacion VAT
Désinfeccion de la herida y sutura
Immobilisacion de l apierna con ferula provisoria
Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha.El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada.La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. La sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas
P 2 : Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. ¿Que tratamiento(s) puede usted proponer?
1/ Podemos considerar un tratamiento ortopédico con reducción del pequeño desplazamiento y la confección de un yeso inguino-pédico abierto y tracción trans-calcánea.
2/ Podemos considerar una osteosíntesis por medio de un clavo endomedular en urgencias pues la herida es pequeña , superficial y no compromete el foco de fractura porque se encuentra distante del hueso. En este caso se hará el toilette y sutura en el mismo tiempo.
3/ O podemos esperar algunos días para disminuir el riesgo de infección.
Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha.El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada.La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas
P 3: 24 horas mas tarde el dolor de la pantorrilla aumenta.
¿Cuales son los diagnósticos presuntivos?
Tromboflebitis sural en los dos casos
Desconfiar de un desplazamiento secundario dentro del yeso, en caso de haber optado por el tratamiento ortopédico.
Desconfiar de un síndrome compartimental, posible en los 2 casos
(Después del enclavijado o si el yeso está muy cerrado)
Una mujer de 25 anos llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha.El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada.La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas.
P 4 : ¿Como actuar ante esta complicación?
Radiografías para verificar si existe algún desplazamiento y si así fuese, realizar reducción con clavo endomedular.
Controlar la tensión intra-tisular para descartar la existencia de un síndrome compartimental: aponeurotomía de urgencia!
Tratar la trombosis, si se confirma con el ecodoppler o flebografía:
Decúbito absoluto
Heparina (HBPM) a dosis curativas
Observación del la evolución del paciente.