Jul 08, 2015
Steve Jobs nació en San Francisco en febrero de 1955 y, como sus padres eran estudiantes y no estaban casados, fue dado en adopción
una semana después de nacer
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron1 edition (July 1, 2001) 288 pages
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron1 edition (July 1, 2001) 288 pages
• 1908
• Primera resección en bloque de cabeza de Páncreas y duodeno
Codivilla• 1912
• Primera Pancreatoduodenectomía parcial en dos tiempos.
Kausch• 1914
• Primera Pancreatoduodenectomía parcial en un tiempo.
HirschelPancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron1 edition (July 1, 2001) 288 pages
Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron1 edition (July 1, 2001) 288 pages
Birkmeyer
Michigan
2007
May
SEER
64047
Pulmón
Gástrico
Esófago
Páncreas
Sobrevida a 5 años
HAVHBV
NY
2005
Base de datos médica nacional
Pancreatectomía
Hepatectomía
2592
3734
Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreaticcancer: expert consensus statement. Ann Surg Oncol 2009; 16:1727.
RESECABILIDAD
NO METS A DISTANCIA
NO INVASIÓN DE VMS, VP SIN DISTORSIÓN,
TROMBO TUMORAL Ó ATRAPAMIENTO
VENOSONO BORRAMIENTO GRASA ALREDEDOR
DE T. CELÍACO, A. HEPÁTICA Y AMS
Callery MP, Chang KJ, Fishman EK, et al. Pretreatment assessment of resectable and borderline resectable pancreatic cancer: expert consensusstatement. Ann Surg Oncol 2009; 16:1727.AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 7th ed, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York Vol2010, p.241.
• Evaluación exhaustiva
• No solo se basa en la edad
Estado general de salud
• TAC de alta resolución con cortes de 1-2mm en fase arterial
• Colangio resonancia algunos centrosImagen
• La perdida de peso esta siempre presente, aunque la mayoría continúan alimentándose de forma segura
• Si la albumina serica <3 g/dl se debe de postergar la cirugia
Estado nutricional
Gloor B, Todd KE, Reber HA. Diagnostic workup of patients with suspected pancreatic carcinoma: the University of California-Los Angelesapproach. Cancer 1997; 79:1780.Steinberg WM, Barkin J, Bradley EL 3rd, et al. Workup of a patient with a mass in the head of the pancreas. Pancreas 1998; 17:24.Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr 2009; 28:378.
• Ictericia obstructiva puede causar insuficiencia hepática, renal y de la función inmune
• Se espera corregir estos defectos y disminuir la morbilidad posoperativa y las tasas de mortalidad
Colocación de stent
• Dieta a base de líquidos claros dos días antes de la cirugía
• Preparación mecánica un día antes de la cirugía
Preparación intestinal
• Antibióticos una hora antes de la incisión. Cefazolina 1 a 2 gr. Alérgico Clinda, Cipro, Levo ó Genta. 24 hrsdespués de Qx
• Antitromboticos: 5000 ui de heparina subcutanea
Anti
Fry DE. Surgical site infections and the surgical care improvement project (SCIP): evolution of national quality measures. Surg Infect (Larchmt) 2008; 9:579.Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup, et al. Antimicrobial prophylaxis forsurgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706
Consentimiento con posibilidad de no resecabilidad
Posibilidad de fístula pancreática
Fuga de anastomosis biliar, absceso, sangrado
PO
Posibilidad de transfusión
Engrapadoras
Drenajes apropiados disponibles
Antibiótico
Los estudios de imagen han sido
revisados y se muestran en la
sala
Profilaxis
antitromboticaSonda Foley
Ellis H, Coleridge-Smith PD, Joyce AD. Abdominal incisions--vertical or transverse? Postgrad Med J 1984; 60:407.EVERETT HS, MATTINGLY RF. Urinary tract injuries resulting from pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 1956; 71:502.
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages
Biopsia hepática ó peritoneal
USG transOP si la TAC no fue concluyente
Mov. > derecho del colon y se expone el duodeno.
Esto expone la unión de la V.ColicaMedia y la VMS
Si dividimos la VCM antes de su unión con la VMS permite una
mejor exposición y menos lesión de la VMS
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Inicia transversalmente disecándolo de la VCI
Eleva el tej. Fibroadiposo y linfáticos mediales al uréter derecho y la gonadal
Así de moviliza a la cabeza del Páncreas y el duodeno.
Se logra apreciar la vena renal izquierda y el origen de la AMS
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Expone la AHC mediante la disección y retiro de los ganglios linfáticos anteriores a la AHC y proximales a la AGDer. y a la AGD
Se liga y divide art. Gástrica derecha y la AGD
Se realiza CLC y se secciona el Conducto Hepático Común en su unión con el cístico
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Se ligan las ramas terminales de la AGI, a lo largo de la curvatura menor del
estómago.
Seccionar antro con engrapadora
La conservación del píloro puede ser considerado en pacientes con
neoplasias periampulares pequeñas
Libera de ligamento de Treitz
Corte transversal de yeyuno con engrapadora a 10 cm de Treitz
Se diseca la tercera y cuarta porción del duodeno
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La parte mas difícil es la movilización de la confluencia VP-VMS y la separación del
borde derecho de la AMS
Corte transversal del páncreas con electrocauterio hasta la confluencia
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Se libera por completo de la VMS, y de la primera rama yeyunal
Corte transversal del páncreas con electrocauterio hasta la confluencia
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Retracción medial de la confluencia VP-VMS
Exposición de AMS
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Para la exposición plena de la AMS se debe realizar ligadura de esta arteria
Es la causa de mayor hemorragia postquirúrgica retroperitoneal
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Este esta representado por el tejido adyacente a los 3-4cm proximales a la
AMS
Margen retroperitoneal sumamente positivo no debe de ocurrir si se tuvo una buena
evaluación del paciente
EL margen positivo se dará en un 10-20% de la resecciones R1
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La adhesión a la pared lateral de la confluencia
evita la disección de VMS-VP de la cabeza del
páncreas y del proceso uncinado
Sección de la vena esplenicalibera y facilita la manipulación
de la VMS
Un segmento de 2-3 cm se puede seccionar sin injerto si se
secciona la V. esplenica
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-BiliarySurgery. Springer, 2007Pancreatic Cancer (American Cancer Society Atlas of Clinical Oncology). John L. Cameron 1 edition (July 1, 2001) 288 pages
Cuando el tumor se limita a VMS, se conserva la VP-
esplénica, esto pasa cuando el tumor no invade la unión
La anastomosis primaria es difícil a menos que la resección sea menor a 2 cm por que se requiere de injerto
2cm
Hines OJ, Reber HA. Technique of pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. J HepatobiliaryPancreat Surg 2006; 13:185.
El remanente pancreático se debe de movilizar de 2 a 3 cm para permitir la
anastomosis pancreatoyeyunal
Si el conducto pancreático no esta dilatado se coloca un stent
Línea de sutura exterior seromuscular con 4-0 continuo monofilamento
La interna 5-0 monofilamento del conducto al espesor total del yeyuno
La gastroyeyuno se realiza ante cólica en dos
capas
Duodenoyeyuno se realiza en dos planos a
50 cm de la anastomosis biliar y gástrica
No Siempre UCI de rutina
Sonda nasogástrica se retira al día siguiente. Deambulación
Dieta líquidos claros al 5to día. La > de los px son dados de alta entre el 7 y 10 días
Si no hay sospecha de fistula pancreática o biliar, el drenaje se retira después de inicio con solidos
Administración de enzimas pancreáticas si el paciente cuenta con esteatorrea evidente
Además de inhibidores de ácidos gástricos
Las fístulas tienden a cerrar espontáneamente entre las 4 y las 6 semanas
Kazanjian KK, Hines OJ, Eibl G, Reber HA. Management of pancreatic fistulas after pancreaticoduodenectomy: results in 437 consecutive patients. Arch Surg 2005; 140:849.Bassi C, Molinari E, Malleo G, et al. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections: results of a prospective randomized trial. Ann Surg 2010; 252:207.
•Fiebre, leucocitosis, íleo
•Distensión abdominal después de 4-5 días
•TAC abdomino-pelvica
Absceso intraabdominal
Fuga pancreática
•Son raras antes de los 10 días PO
•Por lo general por la fuga anastomótica del páncreas que ocasiona inflamación y exposición del tronco
•El tx de elección es angiografía con embolización.
•Vaciamiento gástrico retardado: colocación de sonda de yeyunostomía
Fístula Entérica
y A. Gástrica der.
Traverso LW, Hashimoto Y. Delayed gastric emptying: the state of the highest level of evidence. J Hepatobiliary Pancreat Surg2008; 15:262.Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138:8.Lai EC, Lau SH, Lau WY. Measures to prevent pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: a comprehensive review. ArchSurg 2009; 144:1074.
the International Study Group on Pancreatic Fistula
Recurrencias: Local o a distancia
Insuficiencia pancreática exocrina 40 % endocrina 20 %
Estenosis anastomótica del páncreas con pancreatitis crónica y dolor
Obstrucción del intestino delgado
Historia1959
Letton
Y
Wlison
Describieron la primer resección
por trauma
1984
Dagradi
Insulinoma
P. Central
Lesiones centrales y pequeñas < 5cm
Lesiones traumáticas de cuello
Páncreas distal de 5 cm
Neuroendocrinos
Seroso y mucinoso
Solido pseudopapilar
Tumores benignos, limítrofes o de bajo
grado
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Absolutas
Afección por neo contiguas
Diabetes
Insulino dependientes
Relativas
Mas de 70 años
No Insulino dependientes
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Historia síndrome endocrino ( hipoglicemia, Pancreatitis aguda y dolor abdominal superior)
Imagen: USG, TAC, RM USG endo, para valorar Dx diferencial y resecabilidad
PET TAC ayuda a discernir entre benignos y malignos Octreoscan
Antibióticos preOp
Pierre-Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery. Springer, 2007
Se ligan los vasos gastro epiploicos
Retracción de estomago
Se identifica la vena mesentérica superior
Incisión media
Apertura de omento mayor
Libera cara posterior.
El conducto próximal se liga y se cierra en boca de pescado
Orificio en yeyuno al orificio del
páncreas
Se sutura con monofilamento absorbible 6-0
3-0 monofilamento
absorbible
Se aproximan las caras superiores y
posteriores del páncreas
Tempranas
Fistula
Absceso
Sangrado
Pancreatitis aguda
Absceso subdiafragmático
Trombosis de la vena porta
Tardías
Pseudoquiste pancreatico
Ascitis
Pancreatitis
Diabetes
Indicaciones
Adenocarcinoma de cuerpo y cola
Contraindicaciones
Compromiso de tronco celiaco arteria hepática
Art. Esplénica
Invasión local a estomago, colon , riñón.
Ganglios Celiacos, Mesentéricos ó para
aorticos
• Perdida de peso Dolor en región lumbar
• Pancreatitis Historia familiar de Cáncer de páncreas Historia
• Ictericia, estado nutrición, ascitis, signos y síntomas de hipertensión portal
Evaluación clínica
• Marcadores tumorales Ca19.9 y CEA, Pruebas de función hepática, CEPRE, TAC, para valorar la resecabilidad Extensión del tumor
Pruebas de lab
Otras consideraciones
Ligadura de los vasos de omento mayor y los vasos
cortos
Libera el páncreas y bazo del retro
Libera el ligamento espleno cólico
Se aísla y asegura vasculaturaesplénica
Arteria y vena
Se colocan suturas superiores e
inferiores para tracción y hemostasia
El limite debe ser de al menos un cm
Con electrocauterio o engrapadora
Se puede cerrar con sutura no absorbible
puntos separados
Cuando el cierre es por engrapadora se
recomienda un segundo plano de reforzamiento,
con la misma sutura
Tempranas
Sangrado
Fistula
Colección peri pancreática Abscesos subfrénicos
Diabetes
Trombosis de la vena porta
Tardías
Insuficiencia de páncreas exocrino
DM
Recurrencia local
Pseudoquiste de páncreas