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Tratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbaresenelpacientecanino
Surgicalproceduresforthetreatmentofthoracolumbarintervertebraldiskherniation
ofthecaninepatient
Autor/es:
LaiaGarolaMitjans
Director/es:
MaríaAzucenaGálvezTorralba
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Tratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbaresenelpacientecanino
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Índicedeltrabajo
1. Resumen...........................................................................................................................-3-
2. Introducción.....................................................................................................................-4-
3. Justificaciónyobjetivos....................................................................................................-9-
4. Metodología...................................................................................................................-10-
5. Resultados......................................................................................................................-12-
5.1. Introducciónaltratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbares...-12-
5.2. Técnicasquirúrgicasconvencionales......................................................................-14-
5.2.1. Laminectomía.................................................................................................-14-
5.2.2. Hemilaminectomía.........................................................................................-17-
5.2.3. Fenestración...................................................................................................-19-
5.3. Técnicasdemínimainvasión..................................................................................-22-
5.3.1. Minihemilaminectomía.................................................................................-22-
5.3.2. Pediculectomía...............................................................................................-23-
5.3.3. Corpectomía...................................................................................................-24-
5.4. Técnicasquirúrgicasenmedicinahumanaaplicablesenlaclínicaveterinaria......-25-
6. Discusión........................................................................................................................-26-
7. Conclusiones..................................................................................................................-29-
8. Valoraciónpersonal........................................................................................................-30-
9. Bibliografía.....................................................................................................................-31-
Índice deabreviaturas:
- IVDD/EDI:IntervertebralDiskDisease/EnfermedadDiscalIntervertebral
- LCR:Líquidocefalorraquídeo
- MI:Mínimainvasión/Minimallyinvasive
- RM:Resonanciamagnética
- SNA:SistemaNerviosoAutónomo
- TC:Tomografíacomputerizada
- TLIF:TransforaminalLumbarInterbodyFusion(FusiónTransforaminalLumbar)
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1. Resumen
La Enfermedad Discal Intervertebral (EDI) es un concepto que engloba los cambios
degenerativosdelosdiscosintervertebrales.Esunaladelascausasmásfrecuentesdeparálisis
enpacientescaninos,especialmenteenrazascondrodistróficas.
El objetivoprincipal de esta revisiónbibliográfica es describir las técnicas quirúrgicas de
elecciónparael tratamientoquirúrgicode lasherniasdiscalesde la regióntoracolumbar,así
comolastécnicasMIquesepodríanllevaracaboenestetipodepacientes.Paracumplircon
esteobjetivoseharecurridoafuentesbibliográficas,basesdedatosyartículoscientíficos.
Eltratamientoquirúrgicodelasherniacionesdiscalesconsisteenexponerlamédulaespinal
y en la extracción de los residuos del disco intervertebral herniado, con el objetivo de
descomprimirlamédulaespinal.Latécnicaquirúrgicadeelecciónenestaporcióndelacolumna
vertebraleslahemilaminectomía,yaquehademostradoquegeneraunamenorinestabilidad
mecánica.
Las técnicas MI, como la mini hemilaminectomía, la pediculectomía o la corpectomía,
generanmenosinestabilidadespinal,reducenlatasadecomplicacionesyenalgúncasopueden
permitirunabordajeendoscópico.
Abstract
IntervertebralDiskDisease(IVDD)embracesalldegenerativedisordersoftheintervertebral
disk.Intervertebraldischerniationinthoracolumbarregionofthespineisthemostcommon
causeofparalysisindogs,especiallyinchondrodystrophicbreeds.
Themainpurposeofthisbibliographicreviewistodescribethesurgicaltechniquesofchoice
forthesurgicaltreatmentfordiskherniationinthethoracolumbarregionofthespine,aswell
as to describe MI surgical procedures. In order to achieve this purpose, scientific articles
databaseandbibliographicsourceshavebeenused.
Surgical treatment of the IVDD consists in exposing the spinal cord and removing the
extrudeddiscmaterialfromthevertebralcanaltoachievedecompressionofthespinalcord.
The most common technique performed in the thoracolumbar region of the spine is
hemilaminectomy,whichprovideslessermechanicinstability.
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MIproceduressuchasminihemilaminectomy,pediculectomyandcorpectomyprovideeven
lesser spinal instability, reduce postoperative complications and some of them allow an
endoscopicapproach.
2. Introducción
Las hernias discales son la causa más común de disfunción neurológica en perros. La
prevalenciadelaEnfermedadDiscalIntervertebralanivelmundialenperrosesdel2%,mientras
queenlosgatosrepresentael0,12%delapoblación(Sánchez-Masianetal.,2012).Durantelos
últimos 60 años, las hernias discales han sido objeto demúltiples estudios científicos, para
describir y entender esta patología, así como para mejorar las técnicas diagnósticas y
terapéuticasparalospacientesafectados.
LasherniasdiscalesseenglobanenelconceptodeEnfermedadDiscalIntervertebralosu
equivalente en inglés “Intervertebral Disk Disease” (IVDD), que abarca todos los cambios
degenerativos que ocurren en los discos intervertebrales de los pequeños animales. Se ha
descritoenmásde80razas,conespecialincidenciaenlasrazascondrodistróficas(Daschund,
Pekinés,BassetHoundoBeagle), yaque tienenunaosificacióncaracterística,yunaespecial
predisposiciónasufrirdegeneracióndelosdiscosintervertebrales(Sánchez-Valverde,1997).
LapresentaciónmásfrecuentedelaEnfermedadDiscalenelperroesladeunanimalde
entre4–5añosdeedad,deunarazacondrodistrófica(Daschund,Pequinés,Beagle,Caniche,
LhasaApsoomestizos).LalesiónmásfrecuentedeestosanimalesselocalizaentreT12–T13,y
conun65–75%deextrusionesdiscalesentreT13–L2(Tabar,1991).Noobstante,individuos
de razas grandes no condrodistróficas (Doberman, Pastor Alemán o Dálmata) pueden sufrir
herniasdiscalesHansentipoII.LalesiónenestosperrosselocalizaconmásfrecuenciaentreL1
–L2(Coates,2012).
Hoerlein,B.F.,determinóqueelpicodeincidenciadelaEnfermedadDiscalIntervertebral
sepresentabaentrelos4y6añosdeedadenlasrazascondrodistróficas,mientrasqueenlas
razasnocondrodistróficasestepicosepresentabaentrelos6y8añosdeedad(Hoerlein,1953).
A lo largo de toda la columna vertebral se puede apreciar la existencia del disco
intervertebral entre los cuerpos vertebrales, excepto en la articulación atlanto-axial y en las
vértebrassacrasfusionadas.Aniveldelauniónentreloscuerposvertebralespuedenobservarse
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tresestructurasfundamentales:núcleopulposo,anillofibroso(ambosformandopartedeldisco
intervertebral)yplacasterminalescartilaginosas(“CartilaginousEndPlates”)(Figura1).
Figura1.Anatomíadeldiscointervertebral.
LascaracterísticasdelapatogeniadelaEnfermedaddelDiscointervertebralenperrosse
describieronenunestudiopublicadoporHansen,HJ.,hacecasi60años.Hansendescribiódos
tiposdeprocesosdegenerativos,cadaunoasociadoauntipoderazadeperro:(Hansen,1959).
- La degeneración condral, típica de las razas condrodistróficas, consiste en una
deshidratacióndelnúcleopulposo,quedesencadenaunacalcificacióndistróficageneralde
laestructuravertebral.Estadegeneracióngeneracambiosenladistribucióndelapresión
del disco intervertebral, causando focos de estrésmecánico en el anillo fibroso. Con el
tiempo, lapresenciadeesteestrésmecánicopuede llevaraunarupturade las fibrasde
colágenoqueformanelanillofibroso,desencadenandofinalmenteenundesplazamiento
del núcleo pulposo degenerado. Este movimiento brusco del núcleo pulposo recibe el
nombredeextrusión,ypuededarseencualquierdirección,siendomásfrecuenteladorsal.
Hansen asoció este tipo de degeneración con las razas condrodistróficas, y definió la
herniacióndeldiscocomo“TipoI”.
- Enladegeneraciónfibrosa,másfrecuenteenrazasnocondrodistróficas,eselanillofibroso
elquesufreelprocesodedegeneraciónprincipal,aunqueelnúcleopulposotambiénpuede
sufriralgunoscambios,comoelaumentodecolágeno.Lasfibrasdelanillofibrososeseparan
unas de otras, permitiendo la acumulación de otras sustancias, como fluidos tisulares y
plasma.Coneltiempo,yjuntoconlapresiónqueejerceelnúcleopulpososobreelanillo,
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éstepuedeverseengrosado.Estopuedeproducirlaprotrusióndelanillofibrosoenelcanal
medular,dondepuedecomprimir lamédulaespinalo las raícesde losnerviosespinales.
Estetipodeherniacióndeldiscosedefiniócomo“TipoII”.
Enanálisishistológicosrecientes,sehaobservadoquelasdiferenciasentreladegeneración
queocurreenlasrazascondrodistróficasylasnocondrodistróficassonmenoresdelasqueen
un principio se plantearon. Se ha demostrado que en los estadios más avanzados de
degeneracióndelanillofibrosoenlasrazasnocondrodistróficasocurreunmecanismoparecido
aldelasrazascondrodistróficas(Jefferyetal.,2013).
LossíntomasclínicosdeunaEnfermedadDiscalIntervertebralsonmuyvariablessegúnel
tipoylagravedaddelalesión.Lasprotrusionesdeldiscointervertebral,propiasdelashernias
HansentipoII,suelenoriginarcompresionescrónicasdelamédulaespinal,yporlotantolos
signosclínicossuelentenerundesarrollocrónicoprogresivoylahiperestesiaespinalpuedeser,
ono,unsignoclínicoevidente.Enpacientesconextrusionesagudasdelnúcleopulposo, los
signosclínicosdependendelaseveridaddelacontusiónmedularysecaracterizanportener
unapresentaciónaguda,consíntomasgeneralmenteasimétricosynoprogresivosdespuésde
lasprimeras24horas.
Elpronósticoymanejodelpacientedependenengranmedidadeunaadecuadavaloración
delaseveridaddelalesiónmedular.
Con el objetivo de clasificar los pacientes según la sintomatología se han planteado
gradaciones,yunadelasmásutilizadaseslaescalainicialmentedescritaporGriffiths(Griffiths,
1982),ymodificadaposteriormenteporWheelerySharp(Tabla1).
Tabla1.GradodeEnfermedadDiscalIntervertebralsegúnlasintomatología(Sharpetal,2007).
Gradodelesión Sintomatología
GradoI Hiperestesiaespinal.Dolorespinal,perosinsíntomasneurológicos.
GradoII Paresiaambulatoria/ataxia
GradoIII Paresianoambulatoriaconfunciónurinarianormal
GradoIV Parálisisconosinincontinenciaurinaria
GradoV Parálisisconausenciadenocicepcióneincontinenciaurinaria
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La pérdida completade la nocicepción es el indicadormásprecisodel pronósticode la
lesión.Lanocicepciónsedefinecomolapercepcióndeunestímulodoloroso.Eldolorpercibido
puedesersuperficialoprofundo,aunqueladiferenciaciónentreambosnoresultasiemprefácil,
debidoalavariabilidadindividualdelapercepcióndelosestímulosdolorososdelosanimales
(Coates,2012).
Además, los pacientes que presentan hernias discales agudas o hiperagudas pueden
presentarotros signos clínicos, comoel shockespinal o laposturade Schiff-Sherrington, los
cualesnodeterminanelpronósticoy,simplemente,son indicativosdedañomedularespinal
agudo y severo. La postura de Schiff-Sherrington consiste en una hipertonía extensora que
afectaa losmiembrostorácicos(manteniendolosmovimientosvoluntarios)yparálisisdelos
miembros pélvicos. Es característico de lesiones que afectan a los segmentos medulares
toracolumbares.El shockespinal secaracterizapor laausencia temporalde tonomusculary
reflejosespinalesqueseproducencaudalesalniveldelalesiónespinalaguda.
EldiagnósticodiferencialdeunaEnfermedadDiscalsebasaenlavelocidaddeinstauración
de la lesión, la simetría de lamisma y de la presencia o no de hiperestesia paraespinal. La
hiperestesiaparaespinalindicalacompresióny/oinflamacióndeestructurasconsensibilidadal
dolor, como puede ser el periostio de la vértebra, las meninges, las raíces de los nervios
espinales, o las capas más superficiales del anillo fibroso. Algunos procesos que no se
acompañandehiperestesiaespinalsonlasneoplasiasintramedularesylamielopatíaembólica
fibrocartilaginosa.
Así, el diagnóstico diferencial de una EnfermedadDiscal debe incluir causas vasculares,
inflamatorias(infecciosasynoinfecciosas),traumáticas,neoplásicasydegenerativas.
El diagnóstico de las hernias discales se realiza mediante radiografías, Resonancia
Magnética(RM),TomografíaComputerizada(TC),mielografíaomielo-TC.AunquelaRMesla
técnicadeelección,larealizacióndemielografíaseconsideraapropiadaencasosenlosqueno
estándisponiblestécnicasdeimagentomográficas.Conlastécnicasradiográficastradicionales
sepuedenapreciarsignosradiológicoscomodisminucióndelespaciointervertebral,quepuede
indicarlapresenciadeundiscoextrusionado.Encualquiercaso,noeslatécnicadiagnósticade
elección.
Lamielografíaconsisteenlainyeccióndeuncontraste(iohexoloiopamidol)enelespacio
subaracnoideo,quepermitevalorarlascolumnasdorsalyventraldelamédulaespinalenuna
radiografía.
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LaTomografíaComputerizada(TC)o laResonanciaMagnética(RM)sepuedenusarbien
como técnicas combinadas con lamielografía o bien como técnicas únicas de detección de
hernias discales. Las alteracionesmás frecuentes observadas en una TC de un paciente con
herniadiscal sonel abultamientodeldisco intervertebral,un incrementode laopacidaddel
tejido blando del alrededor, pérdida de grasa epidural, estrechamiento del agujero
intervertebraloalteracionesenlasapófisisarticularesdelasvértebras.
Otrapruebadiagnósticaquesepuedellevaracaboeselanálisisdellíquidocefaloraquídeo
(LCR).Esunprocedimientoútilparadescartarotrasposiblescausascomolasinflamatorias.Para
obtenerlamáximainformacióndeesteanálisis,lamuestrasetendríaqueobtenerdelaporción
distalalalesión.
Debidoalavariabilidaddelasintomatología,asurelacióndeéstaconelpronóstico,yal
carácterprogresivodelaenfermedad,esfundamentalunabuenaeleccióndeltratamiento.Las
opcionesterapéuticasdeunaherniadiscaltoracolumbarpuedenseruntratamientomédicoo
conservador,yuntratamientoquirúrgico.
Por un lado, el tratamiento conservador consiste en un reposo absoluto del paciente
durantealmenos4–6semanas,conelobjetivodefavorecerlafibrosisdelanillofibrosoyasí
prevenirunaextrusióndelnúcleopulposo.Duranteesteperiododereposo,algunosautores
recomiendan el uso moderado de analgésicos, mientras que otros recomiendan que se
administre lamínima cantidad posible. Según Joan Coates, la tasa de éxito del tratamiento
conservadorenpacientesambulatoriosquesolopresentandolorespinaloparesis(ligera)esdel
82%, mientras que la tasa de éxito del mismo tratamiento aplicado a pacientes que no se
consideranambulatoriosbajahastael43%(Coates,2012).Así,larecomendacióngeneralesde
reservar este tipo de tratamiento para aquellos pacientes ambulatorios o con signos
neurológicos mínimos o inexistentes. No obstante, hay que tener siempre en cuenta la
progresióndeuncuadrodeestetipo,yaqueunpaciente,enunprincipioambulatorio,puede
evolucionaranoambulatorioconrelativarapidezsinoseactúadeformacorrecta.
Porotrolado,lastécnicasquirúrgicastradicionalesdedescompresiónenunaherniadiscal
en la porción toracolumbar de la columna vertebral son la laminectomía dorsal y la
hemilaminectomía (Braund, 1994). Otra técnica a la que se recurre con frecuencia es la
fenestración,quepuedetenerfinesterapéuticosoprofilácticosdependiendodelossíntomas
quemuestrenlospacientes.
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Lasindicacionesparaunaintervenciónquirúrgicaeneltratamientodelasherniasdiscales
toracolumbaresson:
- Dolorespinalyparesisrefractariaaltratamientomédico.
- Persistenciaoprogresióndedéficitsneurológicos
- Paraplejíaconpresenciadenocicepción.
- Paraplejíaconausenciadenocicepciónduranteunperiodoinferiora24-48h.
Elpuntoclaveeneltratamientoquirúrgicodeunaherniadiscal,independientementedela
técnicaescogida,esdeterminarclínicamenteelsegmentolesionado,elestadodesaludgeneral
del paciente, el grado de compromiso espinal, y con ello establecer un pronóstico.
Posteriormente,sedebenrealizarexámenescomplementariosparaconfirmareldiagnóstico,el
sitioexactodelalesión,elladoparaabordarquirúrgicamenteylaextensióndeésta(Lazo,2009).
Cualquiersignoclínicoconunaduraciónsuperiora48hesunindicadordemalpronóstico,
ylospropietariosdeberíanserconocedoresdeello.
Independientementedelatécnicaquirúrgicadeelecciónenlaresolucióndeherniasdiscales
toracolumbares,ladescompresiónespinalqueseconsigasiempretienequeiracompañadade
laretiradadelmaterialextrusionado,yaquesinellonosepuederestablecerlahemodinámica
arterialyvenosanormaldelaestructura.
3. Justificaciónyobjetivos
Lasherniasdiscalestoracolumbaressonunadelaspatologíasmásimportantesdentrodela
neurologíaveterinaria,ydeapariciónrecurrenteenlaclínicadepequeñosanimales.Debidoa
laampliavariedaddesíntomasquepuedenaparecerenunaherniadiscal,quedependentanto
delgradocomodelacronicidaddelalesión,unadecuadodiagnósticoyunbuenenfoquedel
tratamiento es una parte clave del pronóstico de la lesión. Asimismo, es una patología que
puede dejar graves secuelas a los animales, las cuales pueden empeorar la vida del animal.
Igualmente,nohayqueolvidarlasconsecuenciaseneldíaadíadelospropietariosquesupone
unaafectaciónneurológicadesumascota.
Esporestoqueelplanteamientodeestetrabajotienecomobaseconocermásafondolas
técnicastradicionalesquirúrgicasderesolucióndeherniasdiscalestoracolumbares.Asimismo,
la investigación en técnicas de mínima invasión abre la puerta a procedimientos menos
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agresivos,einclusopuedentenerciertasventajasenlarecuperaciónyenelpronósticodela
lesión.
Enrelaciónconloanteriormenteestablecido,alahoraderealizarestarevisiónbibliográfica
meheplanteadolossiguientesobjetivos:
- Describirlastécnicasconvencionalesdeltratamientoquirúrgicodelasherniasdiscales
toracolumbares,comosonlahemilaminectomíaylalaminectomíadorsal,asícomola
combinacióndeéstasconlatécnicadefenestraciónprofiláctica.
- Describir posibles técnicas quirúrgicas de mínima invasión alternativas a las
convencionalesyhacerunacomparaciónconlastradicionales.
- Investigarprocedimientosalternativosderesolucióndeherniasdiscaleshabitualesen
medicinahumana.
4. Metodología
Paralarealizacióndeestadescripciónbibliográficadeltratamientoquirúrgicodelashernias
discalesbaséelprimerpasode lametodologíaen laelecciónde las fuentesdocumentalesy
basesdedatosquepodíanserdeutilidad.
Una gran parte de la información, sobretodo la que hace referencia a la presentación y
descripción de la patología se ha extraído de la bibliografía presente en la biblioteca de la
FacultaddeVeterinariadelaUniversidaddeZaragoza.
Otrasfuentesquehansidodeutilidadhansidolossiguientesrecursoson-line:
• NationalCenterforBiotechnologyInformation(NCBI)
En un tema de actualidad como es el tratamiento quirúrgico de las hernias discales
toracolumbares en la clínica de pequeños animales es indispensable contar con una
herramientadebúsquedadeinformaciónactualizadacomoesNCBI.
NBCI facilitauna relacióndeartículosdeautoresampliamenteconocidosencampos
comocienciasquímicas,genética,medicina,etc.DesdelapáginaprincipaldeNCBI,sepuede
accederaotrosbuscadoresdeinterés,comohasidoenestecasoelPubMed(USNational
LibraryofMedicineyNationalInstitutesofHealth).
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Lostérminosutilizadosparalabúsquedadeinformaciónhansidobásicamenteeninglés,
y los que han obtenido mayores resultados han sido los términos “Intervertebral Disk
Disease” y su correspondiente abreviación “IVDD”. Otros términos de interés son “Disk
herniation veterinary” o “Thoracolumbar herniation veterinary”. Los términos más
concretos relacionados con las técnicas quirúrgicas que se han utilizado son
“hemilaminectomy”,“minihemilaminectomy”,o“prophylacticfenestration”.
Por último, cabe señalar que entre estas fuentes bibliográficas he encontrado
numerosos artículos sobre estudios realizados en modelos animales para poder aplicar
técnicasqueposteriormentepodríanserdeinterésenmedicinahumana.Estosúltimossolo
hansidoartículosalosqueherecurridoencasodeduda,yenelapartadodetécnicasde
medicinahumanaaplicablesamedicinaveterinaria.Pero,enningúncaso,hansidolabase
delosconceptosdescritosencuantoalapatogenia,diagnósticootratamientotradicional
delasherniasdiscalestoracolumbaresenclínica.
• InternationalVeterinaryInformationService(IVIS)
IVISesunaorganizaciónsinánimode lucroorientadaa lafacilitaciónde información
paraveterinarios,auxiliaresdeveterinariayprofesionalesdeproducciónysanidadanimal,
anivelmundial.Estaherramientahasidodegranutilidadporloqueserefiereaartículos
derevistasdeveterinaria,actasdeconferenciasanivelmundial,revistasdeveterinariay
publicaciones varias, así como enlaces externos a instituciones, organizaciones y
asociacionesmundiales,basesdedatosypáginaswebdeeducacióncontinuada.
Al igualqueenelbuscadorNBCI, lostérminosquehanobtenidomásresultadoshan
sidobásicamenteen inglés,yhan incluido“IntervertebralDiskDisease”,“Diskherniation
veterinary”o“Thoracolumbarherniationveterinary”.
• AsociaciónVeterinariosEspañolesEspecialistasPequeñosAnimales(AVEPA)
AVEPAha sidounade las herramientasmás útiles en la redacciónde estamemoria
bibliográfica.LossociosdeAVEPAtienenaccesoaunaplataformavirtualdesdelacualse
puedeaccederalaPlataformadeConocimientoCientífico,actasdeconferenciascientíficas
online, y en mi caso, un recurso de mucha utilidad, como es el Boletín de Grupos de
Especialidad junto con la revista científica “Clínica Veterinaria de Pequeños Animales”,
dondeserecogentodoslosnúmerosdeestarevistadesdeSeptiembrede2015.
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Además,AVEPApermiteaccederaotrasbasesdedatosdeorganizacionescomo“World
SmallAnimalVeterinaryAssociation”(WSAVA).
5. Resultados
5.1. Introducción al tratamiento quirúrgico de las hernias discales
toracolumbares
Apartedeltratamientoconservador,elcualyasehamencionadoyexplicadoenelapartado
de“Introducción”,tambiénsepuedeoptarporuntratamientoquirúrgico,sielestadoclínico
delpacienteasíloprecisa.
Eltratamientoquirúrgicoconsisteenlaretiradadeunapequeñaporcióndehuesoconel
objetivodeaccederalcanalmedular.Deesta forma,sepuedeeliminarelmaterialdeldisco
extrusionado,permitiendoladescompresióndelamédulaespinal.Elobjetivofinaldeestetipo
de técnicases reducireldeterioroneurológicoconsecuenciade la compresiónde lamédula
espinal,alavezqueseretiraunafuentepotencialdeinflamación,yserestableceladinámica
vascularnormaldelamédulaespinal(Huska,2012).
Dentrodelascirugíasrealizadasrutinariamenteenlacolumnatoracolumbarenlaclínicade
pequeñosanimales,lamáscomúneslahemilaminectomía,queesdeelecciónparaelabordaje
quirúrgico de hernias discales toracolumbares. En segundo lugar, se ubican las cirugías de
estabilización,utilizadasenfracturasvertebrales.Otratécnicamenosfrecuenteenlaclínicade
pequeñosanimaleseslaminihemilaminectomíaopediculectomía.Además,enlosúltimosaños
sehanestadousandotécnicasmásinnovadorasymenosinvasivascomolacorpectomíaenel
abordajedeherniasdiscalesdetipoII.
Los objetivos que se pretenden alcanzar con elmanejo quirúrgico de los pacientes con
herniasdiscalestoracolumbaresson:
a) Descompresióndelamédula.
b) Retiradadelmaterialherniadoydelasposibleshemorragias.
c) Obtenercampovisualdelamédulaespinal.
Estosobjetivossepuedenalcanzarmedianteunabordajedorsalodorsolateral,seguidode
unahemilaminectomía,pediculectomíao laminectomíadorsal(Griffinetal,2009).Latécnica
recomendadaparalaresolucióndelasherniasdiscalestoracolumbareseslahemilaminectomía
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enelladoderechooizquierdo.Lalaminectomíadorsal,porotrolado,noserecomiendacomo
técnicadeelecciónparaeste tipodehernias yaqueproduceuna inestabilidadbiomecánica
considerableypuedeempeorarelestadoneurológicodelanimal. Independientementede la
técnicadeelección,conestosprocedimientossebuscaretiraradecuadamenteelmaterialdel
discoextrusionadoconlamínimamanipulacióndelamédulaespinal.
Parafacilitarlacomprensióndeltrabajo,acontinuaciónseincluyenlostérminosmásusados
enrelaciónconlacirugíadelacolumnavertebral(Tabla2).
Tabla2.Términosrelacionadosconlacirugíadelacolumnavertebral(Sturges,2005).
Técnica Definición
Laminectomía Escisióndelaláminaolaporcióndorsaldelarcovertebral.
HemilaminectomíaRetiradade lamitaddel arcovertebral (lámina,procesoarticular y
pedículovertebraldeunlado).
Laminectomía
dorsalprofunda
Extensión de la laminectomía dorsal hacia ventral para incluir el
procesoarticularhaciaunooamboslados.Sepuedeacompañarde
unapediculectomía.
PediculectomíaRetirada del pedículo articular, o la porción de hueso del arco
vertebralventraldelprocesoarticular.
Facectomía Retiradadelafacetaarticulardelavértebra.
Foramenotomía Ampliacióndelforamenvertebral.
Fenestración Aperturaquirúrgicaeneldiscointervertebral.
Slotventral
Apertura creada ventralmente en el cuerpo vertebral y disco
intervertebral entre dos vértebras contiguas. Se suele usar en las
herniasdiscalescervicales.
Estabilización
espinal
Acción de eliminar todo posible movimiento entre vértebras
adyacentesmediante lacolocacióndevarios implantesmetálicoso
sintéticos,cementoóseoy/oinjertosóseos.
Membranade
laminectomía
Tejido cicatricial constrictivo, fibrótico y frecuentemente
hipertrofiado que aparece en la región como consecuencia de una
laminectomía
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5.2. Técnicasquirúrgicasconvencionales
5.2.1. Laminectomía
Lalaminectomíaconsisteenlaretiradadelaapófisisespinosa,laláminadorsaly/o
lasapófisisarticularesypedículosarticularesdealmenosdosvértebrasconsecutivas
(Slatter, 2003). Es una técnica que se recomienda cuando se requiere una mayor
exposicióndelamédulaespinal,comoenlassiguientessituaciones:
• Lesioneslocalizadasenlapartedorsalydorsolateraldelacolumnavertebral.
• Presencia de lesiones ventrales múltiples, en el caso de hernias discales
cervicales
• Tumores intramedulares y condiciones congénitas o adquiridas como la
siringohidromieliaolosquistesaracnoideosespinales
Lalaminectomíaeseltratamientoquemásfrecuentementeseaplicaenelcasode
herniasdiscalesanivellumbosacro,mientrasqueenlasherniasdiscalestoracolumbares
noestanfrecuentesuusodebidoalainestabilidadbiomecánicaquegenera,quepuede
darlugaraunempeoramientodelpronóstico.
Esta pérdida de estabilidad vertebral puede ser realmente preocupante en las
intervenciones en las que se retire la lámina dorsal en una porción superior a tres
cuerposvertebrales,yaquelapérdidabilateraldelasapófisisarticularesvertebralesy/o
delligamentointerespinosopuedederivarenunaluxaciónvertebral.
Existen cuatro tipos laminectomía dependiendode la porcióndehueso retirada,
como son (en orden demenor amayor extensión de hueso retirado) laminectomía
FunkquistB,laminectomíadorsalmodificada,laminectomíaFunkquistAylaminectomía
dorsalprofunda(Shoresetal,2017).
Elabordajedelalaminectomíaescomúnaloscuatrotiposdetécnicasyesdorsal.
Elpacientesecolocaendecúbitoesternal,apoyadoenunabolsadevacíoparafavorecer
elarqueamientodelaporcióntoracolumbardelacolumnavertebralconelobjetivode
facilitarlasmaniobrasquirúrgicas.
Sepreparauncampoquirúrgicodeentre7–10cmaambosladosdelalíneamedia
dorsal,ydesdelavértebraT7hastalauniónlumbosacra.Lalongituddelaincisióndorsal
mediasedeterminaenfuncióndelnºdevértebrasquedebenserexpuestas.Unavez
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incidida la piel, se incide el tejido subcutáneo y la grasa, exponiendo así la fascia
toracolumbar.Laincisiónseprofundizahastalaláminaparacompletarlaseparaciónde
losmúsculosdelalíneamedia.
Apartirdeestemomento,ydeacuerdoconlatécnicadelaminectomíaelegida,se
procedearetirarlaextensióndehuesorequerida.Enlascuatrotécnicasmencionadas
anteriormenteseretirantantolaapófisisespinosacomolaláminadorsal(Figura2).Las
diferenciasentreellas recaenen la retiradade lasapófisisarticularesy lospedículos
articulares.
Figura2.Anatomíadelavértebratoracolumbar(vistacráneo–caudal).
La laminectomía Funkquist A implica la retirada total de las apófisis articulares
craneales y caudales bilateral, y se retiran parcialmente los pedículos a nivel de la
médula, mientras que en Funkquist B se preservan. En la laminectomía dorsal
modificada,encambio,seretiranlasapófisisarticularescaudales,perosemantienen
lascraneales.Finalmente,lalaminectomíadorsalprofundaconsisteenlaretiradadelas
apófisis articulares craneales y caudales, así como lospedículos anivel del suelodel
canalmedular(Figura3).
La extensióndel hueso retiradaen relacióna la técnicade laminectomíaelegida
quedareflejadaenlaTabla3.
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Tabla3.Porcióndehuesoretiradoenfuncióndelatécnicadelaminectomía.
Figura3.Ilustraciónde(A)técnicadelaminectomíaFunkquistA,(B)técnicade
laminectomíaFunkquistB,(C)técnicadelaminectomíadorsalmodificaday(D)técnicade
laminectomíadorsalprofunda(Shoresetal,2017).
La membrana de laminectomía es un tejido cicatricial constrictivo, fibrótico y
frecuentemente hipertrofiado que aparece en la región como consecuencia de la
laminectomía. La membrana de laminectomía aparece conmayor frecuencia con la
técnica FunkquistAmencionadaanteriormente, y esunode losmotivospor el que,
actualmente no se suele llevar a cabo. La técnica Funkquist B se desarrolló con el
objetivodedisminuirlaprevalenciadelapresenciadeestetejidocicatricial,peroesto
repercutíaen laexposiciónventralde lamédulaespinal. La técnicade laminectomía
FunkquistA
FunkquistB
Laminectomíadorsalmodificada
Laminectomíadorsalprofunda
Apófisisespinosa ü ü ü ü
Láminadorsal ü ü ü ü
Apófisisarticularcraneal ü ü
Apófisisarticularcaudal ü ü ü
Pedículoarticular ü ü
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dorsal modificada se desarrolló con el objetivo principal de obtener una mayor
exposicióndelamédulaespinalmientrasqueseminimizaelriesgodeaparicióndela
membranadelaminectomía(Rodney,2007).
Sehaintentadoponerunasoluciónalaaparicióndeestetipodetejidocicatricial,
quepuedecomprometerelresultadodelacirugía,mediantelaaplicacióndeinjertosde
grasalibre,polímerosproteicosoMitomiocinaClocal(Leeetal,2004).
5.2.2. Hemilaminectomía
La hemilaminectomía se define como la retirada de lamitad del arco vertebral
incluyendola lámina,procesoarticularypedículovertebraldeunlado.Lalateralidad
delabordajeenestatécnicahaceindispensableconocerelladodondeestálocalizadala
lesión.
Lahemilaminectomíaeslatécnicaquirúrgicadescompresivamásutilizadaparael
tratamientodelaherniadiscalaniveltoracolumbar.Sinembragotienetambiénutilidad
en el tratamiento quirúrgico de neoplasias y hematomas. La realización de una
hemilaminectomíaserecomiendaparalesionesdeherniasdiscalesdegrado2o3que
no responden al tratamientomédico, y para lesiones de grado 4 y 5 que se hayan
producidoantesde48hyconevidenciamielográficadecompresiónespinalsignificante.
Eslatécnicadeelecciónenestesegmentodelacolumnavertebral,yaquegenera
unmenorgradodeinestabilidadvertebral.Estatécnicapermiteunabuenavisualización
de los aspectos ventrales y laterales de lamédula espinal y los nervios espinales, y
mantiene laestabilidadyaque,adiferenciade la laminectomía,elprocesoespinoso
junto con sus estructuras ligamentosas, y las articulaciones contralaterales se
mantienenintactas.
Seaplicaestatécnicaenlamayoríadelasprotrusionestantoagudascomocrónicas,
yenlasextrusiones.Esteabordajetambiénpermiteunaccesofácilalapartelateraldel
discopararealizarunafenestración(Sturges,2005).
Al igual que con la laminectomía, la estabilización vertebral tiene un papel
fundamental,sobretodoenlasprotrusiones,tantoanivelcervicalcomolumbosacro.
Algunos autores han concluido que la estabilización vertebral combinada con una
hemilaminectomíaesunaopciónválidaparaeltratamientodelasprotrusionesdiscales
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toracolumbares,ypuedenofrecerunpronósticomejorqueaquellospacientestratados
únicamenteconlahemilaminectomía(Downesetal.,2009).
Elabordajedorsolaterales la formamáshabitualdeaproximacióna lacolumna
dorsalenunahemilaminectomía(Seim,2009).
Elpaciente se colocaendecúbitoesternal, apoyadoenunabolsadevacíopara
favorecerelarqueamientodelaporcióntoracolumbardelacolumnavertebralconel
objetivodefacilitarlasmaniobrasquirúrgicas.Sepreparauncampoquirúrgicode7a
10cmacadaladodelalíneamediadorsal,ydesdeT7aL5.
Laincisiónserealizaenlalíneamedia,porencimadelasapófisisespinosas,perola
incisióndelasfascias,alserunatécnicaunilateral,solamenteserealizaenladodonde
lalesiónestásituada.Despuésdeincidirlapiel,seprocedeaincidireltejidosubcutáneo
y la grasa. A partir de este momento, se realiza la separación de la musculatura
lateralmente.Acontinuación,secortanconelbisturílasinsercionesmuscularesdelas
apófisis articulares, siempre empezando de caudal hacia craneal. A partir de este
momento,yasepuedenvisualizarlosespaciosintervertebrales,dondeseencuentran
losdiscosintervertebrales.
Acontinuación,seeliminanlasapófisisarticularesde
dos vértebras adyacentes (Figura 4), mediante la
utilizacióndeunalicateounagubia.Unavezeliminadas
las apófisis articulares, podemos optar por realizar una
pequeña ventana en la porción dorsolateral de ambas
vértebrasmediantelautilizacióndeunmotorquirúrgico
y fresas; o se puede eliminar una porción del techo
vertebralencadaunadelasvértebras,utilizandogubias
olaminotomos.Tambiénsepuedehacerundesgastedel
huesoconlaayudadefresas,yacontinuación,finalizar
con el laminotomo. En todo caso, la apertura suele
abarcar la mitad de la longitud de cada uno de los
cuerposvertebralesimplicados.
Así,seconsigueunaexposicióndorsolateraldelamédula(Figura5)quepodemos
hacer descender hasta la base del canalmedular, lo que permite la eliminación del
materialextruidooprotruidoconunraspadordental(Sturges,2005).
Figura4.Representacióndel
fragmentoóseoextraídoen
hemilaminectomía
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Figura5.Visualizacióndelamédulaespinalmediantelatécnicade
hemilaminectomía
Finalmente,laincisiónsecierraentresplanos.Lafasciatoracolumbarsecierracon
unasuturadepuntossueltosencruz,conunhilodesutura2-0dematerialabsorbible.
Lacapasubcutáneasecierraconunhilodesutura3-0dematerialabsorbible,ylapiel
secierradeformaconvencional.
5.2.3. Fenestración
Elprocedimientodelafenestración,inicialmentedescritoporOlssonen1951,se
haasociadoaunefectotantoterapéuticocomoprofilácticodentrodeltratamientode
la Enfermedad Discal Intervertebral. El abordaje de la fenestración puede ser
dorsolateral,lateraloventral.Laefectividaddelprocedimientoestárelacionadaconla
cantidaddenúcleopulposoretirado(Coates,2012).
Aúnnoestáclaroelefectodelafenestraciónenlascompresionesmedulares,pero
se ha sugerido que puede haber una reducción del efecto dinámico del material
extruido, unido a una reducción del proceso inflamatorio del canal vertebral. No
obstante,independientementedesuefectodescompresivo,comotécnicaprofiláctica
tieneunvalor incalculable,yaquesepuedeasociara lastécnicasdedescompresión,
mejorandoasíelresultado.
La fenestración se define como la retirada del núcleo pulposo del disco
intervertebralmedianteunaperforaciónycuretajedelespaciointervertebral.Comose
hamencionadoanteriormente,lafinalidaddeunafenestraciónpuedeser:
• Terapéutica: en aquellos animales con déficits neurológicos mínimos, como
ataxialigeraopérdidadepropiocepción,ydolorasociadoaunaprotrusióndel
disco(herniadiscalHansentipoII).
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Tratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbaresenelpacientecanino
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• Profiláctica:encombinaciónconprocedimientosdedescompresiónenaquellos
pacientescondéficitsneurológicosseveros,comoparesisseveraoparálisis,que
muestrenevidenciaradiográficadedegeneracióndiscal.
Existentrestiposdetécnicadefenestracióndependiendodesiserealizaunabordaje
ventral,lateralodorsolateral.
Fenestraciónventral:elpacienteseposicionaendecúbitolateralderecho,yserealiza
unaincisiónparacostal,paradespuésaccederalacavidadabdominal.Secolocanunos
retractores Frazierde laminectomíaen la incisión.Medianteesta incisión sepueden
alcanzarlosespaciosintervertebralesentreL1–L2yhastaL5–L6.Elanillovertebralse
incideanivelventralconunbisturí(nº11–15)yelnúcleodeldiscoseretiramediante
un raspador. A continuación, se cierra la musculatura con una sutura de material
absorbible2-0(Newtonetal.,1985).
Fenestraciónlateral:Elpacientesecolocaendecúbito lateral,derechoenelcasode
que el cirujano sea diestro; o izquierdo en el caso de que el cirujano sea zurdo. Se
preparauncampoquirúrgicoqueabarcadesdeT7hastaeltrocántermayordelfémur,
y desde las apófisis espinosas hasta unos centímetros por debajo de las apófisis
transversasdelasvértebras.Acontinuaciónserealizaunaincisiónenlapielsiguiendo
unalíneadesdeelprocesoespinosodorsaldelaT9hastalacrestailíaca.
Seprofundizalaincisiónporlagrasasubcutáneayporunasegundacapadegrasaque
cubrelosmúsculosLongíssimusdorsieileocostales.
Unavezlocalizadalavértebradeinterés,lamusculaturaqueestáunidaaniveldorsal
delprocesotransversoseseparaconlaayudadeunfórcepsKellycurvado.Secolocaun
elevadorAdsonenlamusculaturadorsalalprocesotransversodelavértebrayseeleva
lamusculaturaaniveldelcuerpovertebral.Simultáneamente,secolocaunretractor
paralamusculaturaventralalprocesotransverso,asíseobtieneunbuencampovisual
delespaciointervertebral(Figura6).
Unavezhaquedadoexpuestoeldiscointervertebraldeinterés,serealizaunaincisión
enformaderectánguloenelanillointervertebralconunbisturí.
Una vez alcanzado el núcleo del disco intervertebral, se retira la porción del anillo
incidida,yserealizaunafenestraciónenelnúcleodeldiscoconunraspadorounaaguja
espinaldecalibre14–16(Newtonetal.,1985).
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Tratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbaresenelpacientecanino
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Figura6.VisualizacióndeldiscointervertebralmedianteelevadorAdsonyretractor
(Newtonetal.,1985).
Fenestracióndorsolateral:Elpacienteseposicionaendecúbitoesternal,conlaopción
decolocarunabolsadearenaounsoporteenlazonaventraldelanimalparaarquear
eldorsodelpacienteyfacilitarelacceso.Sepreparaquirúrgicamenteunazonaquese
extiende desde la T7 hasta la unión lumbosacra, y unos 5 – 6 cm desde la apófisis
espinosahaciacadaladodelacolumna.
Se incide la piel en la línea dorsal desde T9 hasta L6. Cuando se ha completado la
disección entre L5 y T10, se colocanunos retractoresGelpi a ambos extremosde la
incisiónparaaumentarlaexposición.
Losdiscosintervertebralesquedanexpuestosconlaelevacióndelamusculaturaespinal
desde lacaradorsaldelproceso transversoanivel lumbary la superficiecranealdel
tercioproximaldelascostillas.
Acontinuaciónsepenetraenelanillofibrosoconunaagujadecalibre14–16,yseretira
elnúcleodeldiscointervertebralconunraspador,conunmovimientodearribahacia
abajo,deformarepetitiva.Lalocalizacióndelafenestraciónesimportante,yaquesise
realizaaunnivelmásdorsal(porencimadelprocesotransverso)sepuedeaccederal
canalespinal,mientrasque si se realizaaunnivelmásventral, se correel riesgode
puncionarlaaorta,provocandounahemorragiasevera.
Laincisiónsecierraentrescapas.Lafasciatoracolumbarsecierraconhilodesutura
absorbible,de1–0o2–0.Elmúsculotoracolumbarsetienequecubrircompletamente
conlafascia.Lascapassubcutáneassecierranconhilodesuturaabsorbible,de3–0
(Newtonetal.,1985).
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5.3. Técnicasdemínimainvasión
5.3.1. Minihemilaminectomía
La técnica de lamini hemilaminectomía fue descrita por primera vez por N. D.
Jeffery,comounamodificacióndelahemilminectomíatantoparalaformaagudacomo
paralaformacrónicadelaEnfermedadDiscalIntervertebral(Jeffery,1988).
Latécnicadescritaporesteautorconsisteenlacolocacióndelpacienteendecúbito
esternal. La incisión se realiza en la zona de la lesión sobre la apófisis espinal, pero
ligeramentedesplazadahaciaunlado.Seretiraelprocesoaccesoriodelavértebra,sin
retirarlafacetaarticular,adiferenciadelahemilaminectomía(Figura7).Unavezseha
conseguido el acceso al material del disco extrusionado, se retira con la ayuda de
ganchosylavados.Esteprocesosepuederepetir,siesnecesario,enelladoopuesto.
Figura7.Representacióndelfragmentoóseoextraídoenlamini
hemilaminectomía.
Las dos técnicas descompresivas más utilizadas en la columna toracolumbar,
hemilaminectomíayminihemilaminectomíadifierenbásicamenteendosaspectos:
- Accesoalcanalmedular:laminihemilaminectomíapermiteunaccesolateral,
queesmenostraumáticoparaeltejidodelalrededor.Además,elaccesolateral
seha relacionado conunamenorpresenciadematerial residualdediscoen
comparación con el acceso dorsal o dorsolateral. El acceso lateral también
permite una mejor visualización y evacuación del material del disco
extrusionadoymejoraelprocedimientodefenestración.
- Cantidad de hueso retirado: en la mini hemilaminectomía se conservan las
apófisisarticulares,ysolamenteseretiranlospedículosadyacentesalforamen
intervertebral. Al contrario, la hemilaminectomía requiere la retirada de la
mitaddelarcovertebral,yconestoseincluyelalámina,elpedículoylasapófisis
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articularesdeunladodelcuerpovertebral.EnunestudiorealizadoporHuska
en2014,seasocióladisminucióndelacantidaddehuesoretiradaconventajas
comounamenordiseccióndetejidoblando,disminucióndeladuracióndelas
cirugías y una disminución del impacto en la estabilidad biomecánica del
paciente,reduciendoasílosproblemaspostoperatorios.Aunquelaretiradade
las apófisis articulares tiene consecuencias mínimas en el movimiento de
rotacióndelacolumna,sítieneunefectosobreelmovimientoderotación.Este
últimofactortienemásimportanciaenrazasgrandes,ysepuedeasociarcon
unatasadeéxitoquirúrgicomenor,comparandoconlascirugíasdepacientes
caninosderazaspequeñas(Huskaetal.,2014).
Por otro lado, los beneficios de crear una ventana quirúrgica pequeña en el
huesopuedenquedareclipsadosporunamenorexposiciónalmaterialdeldisco
extrusionado,pudiendocomplicarlaretiradadeéste.
5.3.2. Pediculectomía
La pediculectomía es la técnica menos invasiva y la que produce menos
inestabilidad de las que se pueden realizar para la resolución de una hernia discal
toracolumbar,peroestasventajassonclínicamentemásevidentesenaquelloscasosen
losqueserequiereunabordajebilateral.
Lapediculectomíasedefinecomolaretiradadelpedículoarticulardelavértebra,
olaporcióndelarcovertebralventralalprocesoarticular(Figura8)(Sturges,2005).Este
procedimientotienecomoprincipalventajaelmantenimientode la integridadde las
facetasarticulares,loqueconfiereunamenorpérdidadeestabilidadvertebral.
Figura8.Representacióndelfragmentoóseoextraídoenlapediculectomía.
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5.3.3. Corpectomía
La corpectomía es una técnica que tiene comoprincipal objetivo conseguir una
adecuada descompresión de la médula espinal mediante un acceso más reducido,
consiguiendoasíreducireltraumaiatrogénicoasociadoconlaretiradadelmaterialdel
disco intervertebral. La corpectomía lateral toracolumbar se define como la retirada
parcial del cuerpo vertebral adyacente que facilita que el disco extrusionado o
protusionadosemantengaenelcanalmedular.Estatécnicapermiteunbuenaccesoal
suelodelcanalvertebral,permitiendoasíquedurantelaretiradadeldiscoextrusionado
hayaunamínimamanipulacióndelamédulaespinal(Sturges,2005).
Enestatécnica,sehadescritotantounabordajedorsolateralcomoventrolateral,
pero debido a que el objetivo de la corpectomía es la retirada del suelo del canal
medular,serecomiendaelaccesoventrolateral(Shoresetal.,2017).
Unavezsehaaccedidoalcanalmedular,elnúcleopulposoprotruidoseresecciona
con fresa y cuando es suficientemente fino, se procede a extraer ventralmente en
direcciónalaaperturarealizadaanteriormente.Unavezretirado,sedeberíalocalizarla
duramadreaniveldorsaldelaapertura.
Unaposiblevariacióndeestatécnicaeslacorpectomíademínimainvasión,enla
cual, con el objetivo de limitar el trauma producido con la corpectomía, se usa un
abordajedemínimainvasiónasistidoporendoscopia.Anivelexperimental,seconcluyó
quesepodíaconseguirelmismoniveldedescompresiónconestatécnicademínima
invasión,conunaincisiónmuchomáspequeña,deaproximadamente2cm.Además,se
consigue una mejor visualización del campo gracias a la ampliación que aporta la
endoscopía. En cualquier caso, no se han conseguido resultados significativamente
mejoresrespectolosconseguidosconlatécnicadecorpectomíaconvencional.
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Tratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbaresenelpacientecanino
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5.4. Técnicas quirúrgicas en medicina humana aplicables en la clínica
veterinaria
En medicina humana se han establecido procedimientos mínimamente invasivos
durantelosúltimos30añoscomounaalternativaeficaz,segurayrápidaparaeltratamiento
de diferentes patologías, con el propósito de disminuir las complicaciones, el tiempo
quirúrgicoyelperiodopostoperatorio.Conestastécnicassehaconseguidominimizarlos
riesgosrelacionadosconlaexposicióndeestructurasinternasy,además,ofrecenresultados
comparablesalosdelacirugíaabierta,ysonmásestéticosparalospacientes(Cuéllaretal.,
2013).
Unadelastécnicasdemínimainvasiónmásusadosfrecuentementeenlacirugíadela
columna vertebral es la microdiscectomía. La técnica consiste en la retirada del disco
herniadoconlaayudadeunmicroscopio,demaneraquesemejoralavisualización.Conel
paciente en decúbito esternal, se realiza una incisión de unos 1,5 – 2 cm de largo y a
continuaciónsecolocanlosdilatadoresenordendemenoramayordiámetro,quefacilitan
la colocación posterior de un retractor tubular sobre la lámina del cuerpo vertebral. A
continuación, se realiza una laminotomía que permita exponer la suficiente cantidad de
materialherniadoparapoderextraerloconéxito.Unavezsehaaccedidoalcanalmedular,
se realiza una discectomía incidiendo en el anillo fibroso. Finalmente se retira el disco
herniado. Con este procedimiento se consigue una mayor precisión ya que se puede
supervisarentodomomentoconfluoroscopia,permiteunbuencontroldelahemorragia
yaquesecauterizanlosvasosdurantetodoelprocedimiento,ypermiteunbuencontroldel
dolorpostoperatorio(Tender,2018).
Otratécnicafrecuentementeobservadaeslafusiónespinal(artrodesis).Existenvarias
técnicasdeartrodesis,yunadelasmásusadaseslaFusiónTransforaminalLumbar(TLIF).
Estatécnicaconsisteen laretiradadeldisco intervertebralmediante lacolocacióndeun
retractor tubular, una facectomía, y una posterior colocación de un espaciador
intervertebral. A continuación, se colocan unos tornillos ortopédicos en los dos cuerpos
vertebralesadyacentes,queposteriormentesecubrendeuncolgajoóseo,permitiendoasí
la formacióndeun tejidoóseoa sualrededory la fusiónde losdoscuerposvertebrales
(Ozguretal.,2009).
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6. Discusión
Laaltaincidenciadelaherniacióndediscoenlaclínicadepequeñosanimaleshacedeesta
patologíaun interesanteobjetodeestudioen laprevenciónyen lamejoradeldiagnósticoy
tratamiento quirúrgico. Aproximadamente el 2% de la población canina mundial sufre de
EnfermedadDiscalIntervertebral,conunaprevalenciadeun25%enrazasconcretas,comoen
elDaschund.
Con la descripción de las técnicas del tratamiento quirúrgico de las hernias discales ha
quedadoreflejado lacomplejidaddeéstasy lanecesidaddeunosampliosconocimientosde
traumatologíayneurologíatantoeneldiagnósticocomoenlaeleccióndeltratamientoquese
tienequeesperardelveterinario.Esporestemotivoquesedeberemarcarlanecesidaddeuna
especializacióndelprofesionalconelfindepoderproporcionarelmejorcuidadoytratamiento
alpaciente.
Eltratamientoconservadordeberíareservarseparaaquellospacientesquesolomuestren
dolorespinaloaquellosquemuestrenunaleveataxia.Estosúltimossetienenquemonitorizar
y,enelcasoenelqueelestadoneurológicoempeore,optarporuntratamientoquirúrgico.La
disponibilidaddelequiponecesarioparaeldiagnósticoy tratamientoquirúrgiconodeberían
condicionarelprotocolodeactuación.Esporesto,queesigualdeimportanteremitirloscasos
delospacientesalosquenosepuedaofrecerundiagnósticodeltodocompletoyeltratamiento
querequiereelanimal.Apartedeofrecerunbuenservicioalcliente, laremisióndecasosa
centros más preparados evita la demora del tratamiento, así como el empeoramiento del
pronóstico.
Tradicionalmente,lasherniacionesdediscosehantratadoconlaadministracióndealtas
dosis de esteroides. Los efectos beneficiosos de este tipo de terapias no han quedado
demostrados,einclusohanprobadoserperjudicialesparaelpaciente.Labasedelautilización
deestasterapiaseslaacciónantioxidantedelosesteroides,peroparaquepuedantenereste
efecto,lasdosisaadministrarsonsuperioresalasdosisantiinflamatorias,yesenestepunto
donde los efectos perjudiciales son mayores que los beneficiosos. El efecto de los
glucocorticoidessobrelamédulaespinalpuedesercontraproducenteporlainterferenciaenlos
procesosderegeneración,yporquépuedendificultar laentradadeglucosaen lasneuronas,
quepuedederivarenisquemiaydañoneuronal.Losglucocorticoidestambiénpuedentenerun
efectonegativoenlaregeneracióndelanillofibrosodañado,debilitandolaestructuradeéste.
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Esporestemotivoquelaterapiaconaltasdosisdeesteroidessolamenteserecomienda
dentrodelasprimeras8horasdeherniacióndeldisco,ysisedecideadministraresteroides,
únicamente lametilprednisolonaestá indicada,yaquees laúnicaquehademostrado tener
efectospositivos. Ladexametasona, aunque seusamuy frecuentementeen la clínica, esun
esteroide a evitar, ya que además de no tener efectos positivos demostrados, puede tener
consecuencias fatales para el paciente, como la perforación de colon o la hemorragia
gastrointestinal(Bubenik,2005).
Larehabilitaciónjuegaunpapelmuyimportanteenelmanejoycuidadodeunpacientecon
EnfermedadDiscal Intervertebral, independientementedel tratamiento recomendado. Seha
demostrado que la combinación de técnicas manuales, terapia láser, acupuntura, ejercicios
mecánicosencasaylahidroterapiatieneefectosbeneficiososenlarecuperacióndelpaciente.
Recientemente,sehademostradoquelaterapialásernosolamentepuedealiviareldolor,
sinoquetambiéntieneefectossobrelacicatrizacióndelostejidosanivelcelular.Lahidroterapia
presentalaventajaañadidadepermitiralospacientessoportarpesoyademástieneefectos
positivossobre lasaludmentaldelanimal,unaspectomuy importanteatenerencuentaen
todoelprocesoderecuperacióndeéste(Lotsikasetal.,2011).
Larehabilitaciónfísicaincluyetodaslastécnicasdemanejoyterapéuticasdelospacientes
con dolor o funcionalidad limitada, en particular de aquellos que presenten una lesión o
enfermedad relacionada con el sistema nervioso y musculoesquelético. El objetivo de la
rehabilitacióneseldeconseguirelmáximoniveldefuncionalidad,independenciaycalidadde
vidaposibleparaelpaciente("AmericanAssociationofRehabilitationVeterinarians",2018).
Porotrolado,laacupunturaesunatécnicaqueestácobrandocadavezmásimportancia
entrelosveterinariosylospropietarios.Estatécnicaconsisteenlainsercióndeunasagujasde
acupunturaenunaseriedepuntosdondegeneranpequeñoscambiosaniveltisularynervioso
delasterminacionesnerviosaslocalizadasenlazona.Envariosestudiossehademostradoque
losnivelesdeopioidesaumentantantoenelLCRcomoenelplasma.Además,laacupuntura
interviene en el flujo sanguíneo de los órganos y la actividad del SNA, responsable de la
regulacióndelafunciónvisceral.
Laeficaciade laacupunturasehademostradomediantevariosestudiosclínicos,yseha
llegado a la conclusión de que la eficacia de la acupuntura para el control del dolor es
comparable con el de la morfina, además de tener otras ventajas como la ausencia de
dependenciadefármacosantiinflamatoriosyefectosadversos.
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A nivel traumatológico, la acupuntura puede ser un complemento interesante al
tratamiento conservador del dolor espinal. La electroacupuntura es una variación de la
acupunturatradicionalquepermitemultiplicaryprolongarlosbeneficiosdeltratamiento(Fry,
etal.,2014).Enunestudiorealizadoen80pacientescaninosparapléjicossedemostróquela
acupunturacombinadacontratamientomédicopuedeacortareltiempoderecuperacióndela
nocicepción(Hanetal.,2010).
Laacupunturaesuntratamientoeficazparamuchostiposdedolor,sueleserbienaceptado
porlospacientesynoproduceefectosadversossiseutilizaadecuadamenteporveterinarios
formadosenestecampo.
Independientementedeltipodetratamientoqueseescoja,losanimalesquehanquedado
enunestadoparalíticooparésicorequierenuncuidadoespecialeindividualizado.Lasposibles
complicacionesasociadasaltratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbaresson
las infecciones secundarias a la atonía de la vejiga, infecciones de la herida, formación de
seromas, trauma iatrogénico de la médula espinal y úlceras gastrointestinales. La mejora
neurológicapuedellevarsemanasomeses,loquehacenecesarialacooperaciónyentusiasmo
tantodelpropietariocomodelosprofesionalesparapoderrealizarunaadecuadaterapiafísica.
Unacomplicaciónañadidaaestapatologíaeslaevacuacióndelaorina,yesfrecuentequelos
pacientesrequieranunacateterización intermitente.Aparte,sedebensometeraanálisisde
orinasemanalesparamonitorizarposiblesinfeccionesdeorina.Esigualdeimportantetenerlos
animalesenadecuadascondiciones,limpiosysecos,ybienposicionados(LeCoteur,2006).
Durante la búsqueda de información de las diferentes técnicas quirúrgicas, me ha
sorprendidoel hechodeque las técnicasque se considerandeelección tantoen laporción
toracolumbarcomoen lacervicalestándescritasdesdehacevariosaños,e inclusodécadas.
Además, cuando se comparan con la descripción de estas mismas técnicas en libros o en
artículos publicados recientemente, las diferencias son mínimas. Esto hace pensar que las
técnicas quirúrgicas a las quemás se recurrenpara el tratamiento quirúrgico de las hernias
discalesenveterinarianohanevolucionadoduranteestosaños.Debidoalaaltaincidenciade
lasherniasdiscales, lamodernizaciónde las técnicasoelusodenuevo instrumentalmenos
invasivo(comolosretractorestubulares)podríaserungranavance.
Lasimilitudtantodelapatologíadelasherniacionescomodelaanatomíadelacolumna
vertebraldelosperrosconladeloshumanoshacepensarquelastécnicasquirúrgicasaplicadas
enmedicinaveterinariasepodríanadaptaraimagendelastécnicasdemedicinahumana.Sin
embargo,estosupondríaunaumentodelcostedeltratamiento,yaquelastécnicasusadasen
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medicinahumanasondemínimainvasióneincluyeninstrumentalespecialmentediseñadopara
este fin. Además, los profesionales veterinarios se tendrían que formar de acuerdo con las
nuevastécnicas.
Enmiopinión, el hechodeque todavía se sigaoptandopor el tratamiento conservador
cuandoestáclaramenteindicadoeltratamientoquirúrgico,hacequelastécnicasquirúrgicasen
muchoscasosnosellevenacabotanfrecuentementecomodeberían.Todoesto,juntoconel
elevadocostede las intervencionesquirúrgicases,enmiopinión,unade lasrazonespor las
cualesnosehaavanzadoenlamejoradeltratamientoquirúrgicodelasherniasenveterinaria.
7. Conclusiones
Losresultadosobtenidospermitenconcluir,enprimerlugar,quelatécnicadeelecciónen
el tratamientoquirúrgicode lasherniasdiscales toracolumbareses lahemilaminectomía, ya
quegeneraunmenorgradodeinestabilidadbiomecánica.
El abordaje de la hemilaminectomía es dorsolateral, lo que hace indispensable localizar
exactamentelalesión,incluyendolalateralidaddeésta,yaquedeestodependeelladodonde
serealizarálaincisión.
LastécnicasdeMínimaInvasión(MI)permitenunperiodopostoperatoriomásrápidoy
confortable. Tanto la mini hemilaminectomía, pediculectomía, como la corpectomía son
técnicas menos invasivas, generan menos inestabilidad espinal, reducen la tasa de
complicaciones,yenalgúncasopuedenpermitirunabordajeendoscópico.
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas de medicina humana han conseguido
minimizarlosriesgosrelacionadosconlaexposicióndeestructurasinternasy,además,ofrecen
resultadoscomparablesalosdelacirugíaabierta,ysonmásestéticosparalospacientes.
Lautilizacióndedilatadoresyretractorestubularespermitereducirconsiderablementeel
tamañode la incisiónyel traumaoriginadoen los tejidosadyacentesa la lesión,por loque
podríaserunaspectointeresantedeaplicarenmedicinaveterinaria.
Conclusions
According to the reasonsmentioned in the “Results” section,hemilaminectomy can be
considered as the technique of choice for the surgical treatment for the thoracolumbar
IntervertebralDiscDisease,asitprovideslesserspinalinstabilitythanothersurgicaltechniques.
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Inaddition,thedorsolateralapproachofthehemilaminectomymakesitessentialtolocate
thesideofthemedullarylesion.
MinimallyInvasive(MI)techniquesshortenpostoperativeperiodandreducepostoperative
discomfort. As well as the hemilaminectomy technique, procedures such as
minihemilaminectomy,pediculectomyandcorpectomyarelittleinvasive,buttheyprovideeven
lesserspinalinstability.Moreover,ithasbeenproventhatMIproceduresreducepostoperative
complications,andsomeofthemallowanendoscopicapproach.
Minimally Invasive (MI) surgicalprocedures currentlyperformed inhumanmedicine not
onlyhaveminimisedrisksrelatedtotheexposureofinternalstructures,buttheyoffersimilar
resultstothoseofopenspinesurgery,andtheyhaveamoreaestheticlook.
Theuseofeffectiveandmoderntoolssuchastubularretractorscanhelpreducetheincision
length and therefore all the trauma resulting from handling the soft tissue surrounding the
intervertebraldisc.Usingthesetoolsinveterinarysurgerymaybeaninterestingwaytoimprove
thetechniquesdescribedabove.
8. Valoraciónpersonal
LarealizacióndeestarevisiónbibliográficacomoTrabajodeFinaldeGrado(TFG)hasidoun
proceso enriquecedor, ya que me ha permitido adentrarme en un ámbito de la cirugía
veterinariaquemeinteresaprofundamente,yenelcualnodescartoseguirformándomeenun
futuro.
Enmiopinión,estarevisiónbibliográficapodríaserútilparademostrarqueaúnsedebe
seguir investigandoenelámbitoquirúrgicodeltratamientode lasherniasdiscalesencirugía
veterinaria. A parte de los efectos beneficiosos que podría tener la investigación de nuevas
técnicasparalospacientescaninos,sepodríaenfocaralamejoradelastécnicasempleadasen
medicinahumana,debidoalasimilitudtantodelaanatomíacomodelafisiopatologíadeésta
lesióntancomúnenlasdosespecies.
Alserunarecopilacióndeinformación,elusodeherramientasdebúsquedadeartículosy
descripcionesdetécnicasharesultadoindispensableenlaredaccióndeestetrabajo.Estome
hapermitidoconocernuevasherramientasdebúsquedayplataformaseducativasycientíficas.
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Porúltimo,yenrelaciónconloanteriormentemencionado,realizarunarevisióndetécnicas
quirúrgicasrequiereunacapacidaddesíntesisquehepodidoponerenpráctica,sobretodoen
elapartadodedescripciónde las técnicasquirúrgicas.Personalmentecreoque lo realmente
importanteespoderdiferenciarlastécnicasysabercuándoesmásadecuadousarunauotra.
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