UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira “TRATAMIENTO PROTÉSICO EN PACIENTES PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS” INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA PAUL RICHARD GARCIA GONZALES Lima-Perú 2008
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TRATAMIENTO PROTÉSICO EN PACIENTES … RICHARD GARCIA... · ii.8.1.1 terminaciÓn cervical de las restauraciones protÉsicas 24 ii.8.1.2 contorno de las restauraciones protÉsicas
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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neira
“TRATAMIENTO PROTÉSICO EN PACIENTES
PERIODONTALMENTE COMPROMETIDOS”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
PAUL RICHARD GARCIA GONZALES
Lima-Perú
2008
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JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Antonio Balarezo
SECRETARIO : Dr. Martín Quintana
ASESOR : Dr. Otto Loechle Verde
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 05 de Marzo del 2008
CALIFICATIVO : APROBADO
3
AGRADECIMIENTOS
A mis padres y tíos, por todo su afecto, entrega y
comprensión, siendo esto fruto de su esfuerzo.
Al Dr. Otto Loechle y al Dr. Gallet por su
paciencia, sus consejos y su apoyo incondicional
en todo momento.
A Mina Gonzáles, por todo el amor y dedicación.
4
RESUMEN
La rehabilitación oral en pacientes que presenten o hayan tenido enfermedad
periodontal, por consecuente presentan características que van a dificultar la
confección de una prótesis convencional.
Debemos tener en cuenta que la importancia del conocimiento de los fundamentos de
la oclusión y la anatomía de las estructuras de soporte en condiciones saludables,
desempeñan un rol significativo cuando existe una patología periodontal, una
alteración oclusal o ambos trastornos simultáneamente, y los diferentes tipos de
tratamientos protésicos a realizar.
Es necesario conocer la etiología, características y el tratamiento de la enfermedad
periodontal, para reconocer las consideraciones periodontales al realizar las diferentes
restauraciones protésicas. Logrando así el mantenimiento de los tejidos remanentes, la
recuperación de la función masticatoria y el reemplazo de piezas ausentes,
brindándole al paciente una mejor estética y función.
En conclusión se trata que el éxito de los diferentes tipos de tratamientos esta basado
en un adecuado diagnóstico, pronóstico y planificación. Manteniendo siempre la
motivación del paciente en el cuidado y mantenimiento de su salud oral.
Palabras clave: Rehabilitación Oral, Enfermedad Periodontal, Relación Perio-
Prótesis, Tipos de tratamiento.
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LISTA DE ABREVIATURAS
1. mm.: Milímetro
2. Fig.: Figura
3. UPCH: Universidad Peruana Cayetano Heredia
4. PPR: Prótesis Parcial Removible
5. DPI: Descanso Oclusal (D), Placa de contacto proximal (P) y un brazo
retentivo en forma de I
6. DPT: Descanso Oclusal (D), Placa de contacto proximal (P) y un brazo
retentivo en forma de T.
6
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Fig. 1: Esquema del Espacio Biológico 07
Fig. 2: Ley de Ante 14
Fig. 3: Fibras periodontales oblícuas 17
Fig. 4: Número y forma de raíces 19
Fig. 5: Tensión lateral sobre el ligamento periodontal 20
Fig. 6 : Pieza dentaria con periodonto reducido 21
Fig. 7: Paciente con Enfermedad Periodontal 24
Fig. 8: Márgenes Supragingivales 26
Fig. 9: Recesión Gingival 28
Fig. 10: Contorno con espacios interproximales que permiten el paso 30
del cepillo interdental
Fig. 11: fenicios 500 a.C.: dientes anteriores perdidos unidos entre ellos 32
con alambres de oro.
Fig. 12: Ferulización posterior sirviendo como anclaje para movimientos 34
ortodónticos
Fig. 13: Restauración provisional 34
Fig. 14: Prótesis temporaria 35
Fig. 15 : Material provisional 37
Fig. 16: Resina acrílica 38
Fig. 17: Prótesis fija adhesiva 39
Fig. 18: Coronas conectadas a conectores rígidos 41
Fig. 19: Conectores semirígidos 41
7
Fig. 20: Distribución de Fuerzas en una Férula Fija con diseño de arco cruzado 44
Fig. 21: Polígono de Roy 45
Fig. 22: Férula Fija con diseño de Arco Cruzado 46
Fig. 23: Puente cantilever 48
Fig. 24: Estudio realizado por R. S. Wylie 49
Fig. 25: Efecto de Fuerzas de Palanca desarrollada por los puentes cantilevers 50
Fig. 26: Configuración de un Puente Cantilever 50
Fig. 27: Estructura metálica con conexiones voluminosas 51
Fig. 28: Puente con un cinto metálico con de 2mm. de extensión 51
Fig. 29: Pilares preparados con una máxima longitud y una mínima conicidad 52
Fig. 30: Cofia telescópica 54
Fig. 31: PPR con coronas telescópicas 56
Fig. 32: Diseño para Prótesis parcial removible superior e inferior 58
Fig. 33: Base Metálica de una Prótesis Parcial Removible 59
Fig. 34: Prótesis Parcial Removible Inferior 60
Fig. 35: Prótesis Parcial Removible Inferior 61
Fig. 36: Diseño de apoyos oclusales 62
Fig. 37: Retenedor circunferencial 63
Fig. 38: Retenedor en I (DPI) 63
Fig. 39: Retenedor en barra (DPT) 65
Fig. 40: Preparación de las piezas pilares para una sobredentadura 67
Evidencia convincente ha sido presentada por Polson y col (1974) de que ninguna
injuria mecánica, singular o repetida, a un periodonto sano resulta en una recesión del
epitelio a lo largo de la superficie radicular. Ni si quiera un golpeteo a largo plazo de
dientes con un periodonto sano resulta en la formación de bolsas, o incluso perdida de
inserción de tejido conectivo (Svanberg 1974). Tal golpeteo produce, sin embargo, un
ensanchamiento gradual del ligamento periodontal con un aumento de la movilidad
18
del diente como resultado. Este incremento en la movilidad debe ser considerada
como una adaptación fisiológica del ligamento periodontal y del hueso alveolar
circundante a las fuerzas traumáticas (Wentz y col. 1958, Mühlemann & Herzog 1961,
Polson & Meitner 1974, Svanberg & Lindhe 1974).
Por lo tanto, ya que el trauma de oclusión de por sí solo no resulta en la formación de
bolsas periodontales y en la perdida de adherencia de los tejidos conectivos en
personas con periodonto sano, un cierto incremento en la movilidad puede ser
aceptado si es que la movilidad dentaria no afecta la función masticatoria o el confort
del paciente. Sin embargo, aún si el aumento de la movilidad dentaria puede ser
tolerada, una situación de aumento progresivo de la movilidad, sin un correcto juicio
de cual será el grado de movilidad final, no puede ser aceptado. Esto significa que, en
casos de seria reducción del tejido de soporte, un incremento gradual en la movilidad
dentaria puede al final resultar en la extracción mecánica del diente o dientes
afectados. 15
II.6.1 Movilidad Dental
Los dientes no están anquilosados, pero si suspendidos en el hueso mandibular por
una red de fibras colágenas, lo cual permite exhibir cierto grado de movilidad. Esta
movilidad es usualmente reconocida como “la amplitud de desplazamiento de la
corona fuera de su posición normal como resultado de la aplicación de una fuerza
definida”. 7
II.6.1.1 Movilidad Dental por aumento del ancho del ligamento periodontal
El dislocamiento fisiológico del diente en el alveolo mantiene una actividad constante
de reabsorción y neoformación ósea en la zona de presión y tracción, respectivamente.
Cuando esta actividad fisiológica es alterada por la presencia de fuerzas oclusales
excesivas, en la zona de presión hay reabsorción ósea con reorganización del
ligamento periodontal para adaptarse a la demanda funcional alterada, esto es, que la
reparación o regeneración en esta superficie del hueso alveolar establece inserciones
para nuevas fibras periodontales, con el ligamento periodontal ensanchado,
histológicamente normal.
Este es el cuadro del trauma oclusal primario, que lleva al aumento de la movilidad
dental, entre otro signos y síntomas. 1
19
Las fuerzas no toleradas por el periodonto se deben a las restauraciones inadecuadas,
desarmonías oclusales consecuentes de la migración de dientes por caries, perdida de
dientes vecinos o falta de dientes antagonistas, ortodoncia, ajuste oclusales
incorrectos, hábitos oclusales, forma y posición inadecuada de dientes, fracturas
accidentales, resecciones mandibulares quirúrgicas y bruxismo.
Si existe una readecuación de estas fuerzas a través de conductas terapéuticas
correctas, como ajuste oclusal y rehabilitación protética, la movilidad dental cesa, con
la normalización del ancho del ligamento periodontal. La movilidad dental aumentada
es reversible, así como los otros signos y síntomas de la enfermedad, una vez
reequilibrada la distribución de las fuerzas oclusales. 1
II.6.1.2 Movilidad Dental con Enfermedad Periodontal
Existen tres aspectos que pueden influir sobre la movilidad dental cuando la
enfermedad periodontal está presente:
1) Número y forma de raíces:
Una perdida ósea circunferencial del 50% de altura de una raíz voluminosa deja un
residuo óseo de soporte mayor que una raíz cónica de la misma longitud y la
movilidad de esta última será mayor. Dientes con mayor número de raíces tienen
condiciones más favorables de oponerse al aumento de movilidad, principalmente las
molares superiores. 1(Ver Fig. 4)
Figura. 4. Número y forma de raíces.
(Elio Mezzomo. Rehabilitación Oral para el clínico: AMOLCA; 2003)
20
2) Altura de los tejidos de soporte (Cantidad)
Una gingivitis puede aumentar la movilidad dental. La reducción de la altura de hueso
alveolar consecuente de la periodontitis favorece más aún este aumento.
La tendencia al trauma oclusal también es aumentada con la perdida de soporte
periodontal frente a las mismas cargas oclusales, por el dislocamiento del centro de
rotación del diente hacia apical y el consecuente aumento del brazo de palanca.
La eliminación de una periodontitis moderada y el establecimiento de un programa
adecuado de higiene oral y control de infecciones son conductas suficientes para dejar
los dientes estables con reducción de la movilidad a niveles normales.
En la periodontitis severa, la movilidad consecuente puede permanecer aumentada aún
después de la terapia periodontal. 1(Ver Fig. 5)
Figura. 5. Tensión lateral sobre el ligamento periodontal
(Elio Mezzomo. Rehabilitación Oral para el clínico: AMOLCA; 2003)
De cualquier modo, si la altura de los tejidos de soporte esta disminuida pero el ancho
del ligamento periodontal no ha cambiado, se cumplirá que la amplitud de la
movilidad de la raíz con su periodonto remanente es igual al de un diente
periodontalmente sano con altura normal de hueso. Por esto, la llamada
“hipermovilidad” de un diente con periodonto sano con reducido soporte periodontal
21
pero de ancho normal de ligamento periodontal se debe considerar como movilidad
dental fisiológica. 7
3) Ensanchamiento del espacio periodontal (Calidad)
Por la propia característica evolutiva de la enfermedad periodontal, la migración
dental ocurre entre otras alteraciones. La migración dental lleva al establecimiento de
prematuridades oclusales que dan como resultado fuerzas uni o multi direccionales en
la corona dental de piezas cuyo periodonto ya se encuentra extremadamente limitado
en absorber las fuerzas oclusales, originando así el “trauma oclusal secundario”. El
espacio del ligamento periodontal se hace más ancho, creando una situación en la que
hay perdida horizontal (cantidad) y ensanchamiento del espacio periodontal (calidad)
asociados y la consecuente hipermovilidad dental. 1(Ver Fig. 6)
Figura. 6. Pieza dentaria con periodonto reducido
(Elio Mezzomo. Rehabilitación Oral para el clínico: AMOLCA; 2003)
Un exhaustivo examen periodontal y oclusal determinará las conductas prioritarias a
seguir:
Control de la enfermedad periodontal en su evolución.
Eliminación de interferencias oclusales grandes, principalmente en balance y
movimientos protrusivos.
22
Refinamiento de los contactos oclusales en céntrica y movimientos excursivos
de la mandíbula en dientes con hipermovilidad.
La eliminación de la enfermedad periodontal infecciosa es prioritaria a cualquier
refinamiento oclusal, pues es la patología que conduce a la perdida de los dientes. Al
controlar la inflamación, las migraciones dentales y las consecuentes prematuridades
tienden a desaparecer. El refinamiento oclusal tiene su razón post-terapia periodontal,
por los beneficios que el tratamiento de la inflamación crónica produce, limitando así
las necesidades de ajuste y desgaste dental.
La persistencia de la hipermovilidad justifica un análisis de la oclusión y la
eliminación de interferencias. Esa conducta normaliza el ligamento periodontal
disminuyendo el espacio ensanchado (calidad) por la oclusión traumática,
estabilizando los dientes. 1, 26
La periodontitis severa lleva a la ausencia total de estabilidad oclusal, principalmente
por el colapso posterior de la oclusión, junto con la perdida de la dimensión vertical de
oclusión. Además de esto, genera una hipermovilidad dental progresiva no compatible
con la salud.
El paciente queda limitado, con el riesgo de una ruptura mecánica del ligamento
periodontal remanente. En estas circunstancias, algunas conductas son necesarias
paralelas al control de la inflamación, como prótesis temporales que establecen los
requisitos oclusales y funcionan también como una ferulización temporal. 1
II.7 TERAPIA OCLUSAL EN LA MOVILIDAD DENTAL.
La movilidad dental puede ser reducida por ajustes oclusales o ferulizando los dientes.
Para la selección de una de estas modalidades de tratamiento deben de ser reconocidas
las diferentes razones de la movilidad dental aumentada, las cuales pueden ser el
ensanchamiento del ligamento periodontal, la reducción de la altura de los tejidos de
soporte o la combinación de estos dos factores. 7
Si la hipermovilidad es el resultado de un ensanchamiento del ligamento periodontal,
ésta puede ser reducida mediante un ajuste oclusal, esto es, la eliminación de cualquier
interferencia oclusal. Dicho tratamiento reduce el stress sobre el diente y normaliza el
23
ancho del ligamento periodontal, consecuentemente estabilizando la pieza dental
afectada. 26
Por otro lado, si la causa de la movilidad dentaria es exclusivamente una reducción de
la altura de los tejidos de soporte, el ajuste oclusal no afectará el grado de movilidad.
En estas situaciones la reducción de la movilidad es obtenida mediante la ferulización
de piezas. Si la combinación de un aumento en el ancho del ligamento periodontal y
una reducida altura de los tejidos de soporte es la causa del aumento de la movilidad,
un ajuste oclusal puede ser suficiente para reducir la movilidad a un grado aceptable
de confort y funcionalidad. Sin embargo, si la masticación y confort del paciente se
ven comprometidas, debe considerarse realizar una ferulización dentaria. 7
II.8 CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN UNA PRÓTESIS FIJA
La rehabilitación oral consiste en el reemplazo de los tejidos duros y blandos de la
cavidad oral de tal manera que se asegure la compatibilidad de la prótesis con los
tejidos remanentes. 31
Luego de un periodo de observación, se podrá plantear y ejecutar una prótesis
definitiva, el cual permita establecer un pronóstico de longevidad. Un pronóstico
protésico favorable solamente es posible a partir del éxito del tratamiento periodontal
y del posterior control de placa por el paciente, el cual debe estar concientizado sobre
los procesos de mantenimiento de su salud periodontal. 1, 2 No se recomienda realizar
ningún tratamiento protésico en pacientes incapaces de mantener un alto estándar de
control de placa. 1
La enfermedad periodontal destruye progresivamente el tejido de soporte de los
dientes. 2, 22 En etapas avanzadas de la enfermedad, la destrucción del periodonto
puede haber progresado a un nivel donde el tratamiento frecuentemente debe
considerar la extracción de uno o más piezas dentarias. 4(Ver Fig.7)
En tales casos la rehabilitación protésica es frecuentemente necesaria para restaurar la
función y la estética. 2, 4, En pacientes con enfermedad periodontal avanzada sólo unos
pocos dientes pueden ser tratados como pilares de una prótesis fija. La preparación de
los pilares tratados periodontalmente debe ser cautelosa, debido a que las piezas se
encuentran lesionadas y con pérdida de estructura de soporte.1, 2, 4, 5, 6, 20
24
Fig. 7: Paciente con Enfermedad Periodontal.
(Cortesía del Departamento de Post Grado de Periodoncia UPCH)
Por ello se debe tener ciertas consideraciones en la confección de una prótesis fija
sobre estos dientes.
II.8.1 Prótesis Unitaria
Hay una variabilidad de restauraciones protésicas unitarias, los pacientes con un
periodonto reducido se recomienda la confección de coronas completas, ya que poseen
una mayor resistencia a la deformación que las coronas parciales y se ha visto que esta
característica resulta de un menor deterioro del cemento y una menor pérdida de
retención de la restauración final. 1, 2, 32
II.8.1.1 Terminación Cervical de las Restauraciones Protésicas
La instalación y proliferación de la placa bacteriana va a estar presente también en las
restauraciones protésicas con una buena adaptación cervical, contornos anatómicos
adecuados y textura de superficie lisa. 2, 33
En 1975 un estudio por Nyman, Lindhe y Lundgren, las coronas fueron diseñadas en
tal forma que le permitió al paciente remover toda la placa dentogingival. Los
márgenes eran supragingivales, y el ancho interproximal fue ajustado a la medida de
los instrumentos usados para la higiene interdental. Además las superficies linguales y
vestibulares fueron contorneadas de tal forma que era posible alcanzar la unión
dentogingival con el cepillo dental. 15
Los márgenes para preparaciones de coronas o restauraciones son rutinariamente
colocadas en la región subgingival cuando existe lesión de caries o pérdida de
estructura dentaria en la región cervical, corona clínica corta o demandas estéticas. 2, 19
25
El concepto de márgenes subgingivales es natural de Black “Extensión por prevención
y las zonas libres de caries. 13
Los márgenes para las restauraciones coladas incluían:
- La base del surco gingival
- La mitad de la distancia entre la base del surco gingival y el margen gingival
- Ligeramente debajo del margen gingival
- La cresta del margen gingival y supragingival
Los autores han reportado que con estas diferentes ubicaciones de márgenes la salud
periodontal clínicamente cuando la calidad de las restauraciones y el control de placa
son efectivos. 33
Orban en 1941 propone los márgenes supragingivales para mejorar la salud
periodontal. Luego Orban con otros investigadores descubrieron que la zona
subgingival libre de caries y en ausencia de placa, era la inserción epitelial. Esta
inserción epitelial no se insertará en un margen de una restauración o corona. 26
La salud del surco gingival es el primer requisito para la correcta colocación del
margen gingival de una restauración cercana a la encía. 2, 19, 33, 35, 36
Existe un acuerdo unánime, bajo el punto de vista de la salud periodontal, que la
restauración protésica ideal es aquella cuyo margen gingival se localiza fuera del
contacto con las estructuras gingivales. 1, 2, 19, 33, 34, 35, 36
Las terminaciones de los márgenes de las coronas artificiales deben ser
supragingivales, en parte porque estos márgenes son más fáciles de asear y visualizar. 1, 2, 19, 33, 34, 35, 36 (Ver Fig. 8) Sin embargo ha sido reportada la desventaja de una
pobre estética evidente debido a los márgenes visibles de las restauraciones
protésicas.19
La retención de placa e inflamación gingival va a estar asociado a los márgenes
intracreviculares.1, 2, 10, 19,
En un estudio reportado por Bernd Reitemeier (2002), se evaluaron 240 pacientes con
480 coronas metal-cerámicas por un año, donde se compararon las terminaciones
cervicales a nivel de la cresta gingival, subgingigval y supragingival. De los cuales el
26
margen supragingival fue aquel que acumuló un porcentaje menor de placa bacteriana,
por ende menor inflamación y sangrado sulcular. 19
Basado en estos y otros hallazgos los márgenes subgingivales deberían ser evitados
excepto para las siguientes situaciones específicas: 1, 2
- Demanda estética
- Remoción de Caries
- Fractura subgingival de dientes
- Ganancia de longitud de corona clínica
- Proporcionar un contorno más favorable (en casos de compromisos de furca)
II. 9. 2.1 La Base de la PPR y los Dientes Artificiales
La base de la PPR favorecerá la salud periodontal si es diseñada para hacer una
disipación equitativa de las fuerzas que son dirigidas a ella. 31 Para conseguir esto, la
base de la prótesis debe estar en íntimo contacto con el reborde de soporte y tener la
máxima extensión permitida por la posición y la función de los tejidos y de los
músculos. La máxima extensión con la consiguiente menor fuerza sobre cada unidad
de superficie de soporte, también favorecerá la permanencia del reborde de soporte. 2,
31, 38(Ver Fig. 33)
Fig. 33: Base Metálica de una Prótesis Parcial Removible
(Cortesía del Departamento de Post Grado de Rehabilitación Oral UPCH)
Con respecto al periodonto, cualquier borde o reborde de la base de la PPR que este
adyacente a los dientes remanentes, debe ser redondeado, bien pulido, debe minimizar
los espacios que atrapen a los alimentos y no debe presionar el margen gingival,
debido a que cualquier interferencia con el aporte sanguíneo y con la fisiología celular
de la gingiva causará una respuesta dolorosa y una lesión del tejido. 29
Knezovic (2002), Rissin (1985) and Bergman (1983) concluyeron que la clasificación
de Kennedy, la forma de la base de la PPR, construcción de la prótesis y
especialmente el número y posición de retenedores también influyen en el deterioro
del periodonto. 38
En cuanto a los dientes artificiales, es importante realizar un adecuado análisis de la
oclusión antes de la confección de la prótesis parcial, para que al momento de
60
instalarla se tenga que realizar el mínimo desgaste oclusal; en caso de que se tenga
que realizar un desgaste acentuado se obtiene como resultado la disminución de
acción de corte de las cúspides de los dientes artificiales, por ende se disminuye la
eficiencia masticatoria y aumenta la fuerza que recae sobre los rebordes de soporte y
los dientes naturales que retienen la prótesis. Es estos casos, está indicada la
preparación de vías de escape en esas caras oclusales, estas vías reestablecen los
rebordes de corte y evitan que el alimento sea atrapado en depresiones cercadas. 31
II. 9. 2 2 Conectores Mayores
La PPR no debe ejercer presión excesiva sobre los tejidos gingivales y menos aún en
el margen gingival. 2, 31, 38
En la confección de prótesis parcial en el maxilar inferior se debe tener en cuenta la
vertiente lingual del reborde anterior de la mandíbula, si es básicamente vertical, se
puede usar una barra lingual. Si esta porción del reborde tiende a ser horizontal, es
preferible el uso de una placa lingual. 31 (Ver Fig. 34)
Fig. 34: Prótesis Parcial Removible Inferior
(Cortesía del Departamento de Post Grado de Rehabilitación Oral UPCH)
La extensión amplia de la placa lingual permitirá transmitir menor fuerza por unidad
de superficie y disminuirá la posibilidad de traumatizar los tejidos por la rotación de la
PPR. La placa lingual simula un retenedor indirecto, para ser verdaderamente efectivo,
debe tener un apoyo oclusal sobre un descanso en sus extremos derecho e izquierdo. 31
Varios textos defienden el uso de una placa lingual o una barra continua como
conector mayor, cuando una barra lingual no puede ser usada. 38 Si el conector mayor
61
descansa y termina sobre los tejidos gingivales, los bordes del conector deben ser bien
pulidos y redondeados, teniendo una distancia de 3 a 5 mm. del margen gingival para
evitar su irritación. En caso de que la extensión del conector cubra todo el margen
gingival, se debe prevenir la presencia de prolongaciones internas que puedan entrar
en el surco gingival, para evitar la acumulación de placa bacteriana dentro de esta
estructura. 2, 31
En los casos de prótesis parciales muco-dento soportadas el alivio del modelo inferior
es importante debido a que con el asentamiento de la base de la PPR, el conector
mayor se eleva en la parte anterior y su borde inferior presiona traumáticamente los
tejidos linguales anteriores, la acción contraria forzará al conector mayor hacia abajo
haciendo que su borde superior traumatice los tejidos blandos. Esto se puede prevenir
con el uso de retenedores indirectos como apoyos oclusales, incisales o apoyos sobre
el cíngulo posicionados sobre descansos oclusales adecuadamente preparados en
puntos que se encuentren alejados de la línea principal de rotación de la prótesis.31
En la selección de un conector mayor para una PPR superior, se debe tener en cuenta
el estado de las estructuras remanentes de la cavidad oral del paciente. 2, 31
En casos de pacientes tratados periodontalmente el conector mayor de elección es la
cinta palatina amplia o placa palatina total, debido a que ofrecen un soporte directo
por el íntimo contacto con el paladar. Su conformación en varios planos hace posible
que resista fuerzas de diferente dirección y magnitud. Este tipo de conectores ofrecen
una mayor rigidez en su estructura con un mínimo de espesor o volumen, brindándole
mayor comodidad al paciente. 2, 31 (Ver Fig. 35)
Fig. 35: Prótesis Parcial Removible Superior
(Cortesía del Departamento de Post Grado de Rehabilitación Oral UPCH)
62
II. 9.2.3 Conectores Menores
El conector menor es el encargado de unir el conector mayor o la base con otras
unidades de la prótesis como son los apoyos oclusales y retenedores. Transmiten la
fuerza oclusal de la prótesis a los pilares y además transfieren retención a toda la
estructura protésica.
Estos deben ser rígidos y tener el volumen necesario para evitar causar molestias al
paciente.31
Si se emplean dos o más conectores menores próximos entre sí, debe haber una
separación mínima de 5mm. entre ellos. 31
- Descansos oclusales
Las preparaciones de los apoyos deben ser diseñadas para que las fuerzas funcionales
sean dirigidas a lo largo del eje longitudinal del diente. Este tipo de preparación tiene
un piso que se inclina hacia el centro del diente. El ángulo de la inclinación debe ser
apical y ligeramente menor de 90º con respecto al conector menor, de no ser de esta
manera, se trasmitirán fuerzas traumáticas al periodonto. 2, 31 (Ver Fig. 36)
Los descansos de espiga en superficies linguales inclinadas de los dientes anteriores
tienden a esparcirse por las fuerzas oclusales para que la prótesis asiente. Esto puede
prevenirse al hacer una restauración en los dientes de soporte con una saliente
pequeña en la superficie lingual la cual se adapte al retenedor. 2
Fig. 36: Diseño de Apoyos Oclusales
(Rossi G. Atlas de odontología Restauradora y Periodoncia:
Médica Panamericana; 2004)
63
El piso de la saliente ha de ser inclinado para dirigir las fuerzas de modo axial. 31
Las prótesis parciales siempre deben construirse con descansos oclusales. Algunas veces los descansos se omiten con el propósito aparente de reducir la carga axial en dientes con soporte periodontal débil. Tales casos ponen en peligro a los dientes porque se asientan y causan trastornos gingivales y periodontales. 2, 31
- Retenedores
Los retenedores no deben ejercer fuerzas sobre los dientes cuando la PPR está en reposo. El retenedor circunferencial ejerce una intensa fuerza sobre el diente de soporte. Tal fuerza causa el incremento de la movilidad del pilar. 31 (Ver Fig. 37)
En pacientes que ya han recibido tratamiento periodontal y muestran un grado de movilidad en las piezas pilares, esta situación seria riesgosa para la estabilidad de los dientes. Sin embargo se ha reportado que después de un periodo de 18 meses a dos años, los dientes de soporte se mueven o son capaces de desarrollar un soporte periodontal muy fuerte, por ello la movilidad regresa a su nivel habitual. 2, 31
Fig. 37: Retenedor Circunferencial
(Rossi G. Atlas de odontología Restauradora y Periodoncia: Médica
Panamericana; 2004)
Tras el uso de un retenedor con protuberancia inferior o barra en I, se demostró que
ocasiono más movimiento de los dientes pilares que el circunferencial. 2, 31 (Ver Fig.
38)
Fig. 38: Retenedor en I (DPI)
(Rossi G. Atlas de odontología Restauradora y Periodoncia: Médica
Panamericana; 2004)
64
El retenedor en I tiene la ventaja de producir un cambio mínimo en la superficie del
diente en donde se coloca, en comparación con el circunferencial, el cual afecta el
contorno bucal de toda la superficie. El sobrecontorno de la superficie bucal vinculado
con el retenedor circunferencial en ella, es factible que produzca aumento de
inflamación gingival en la misma forma como lo hace el sobrecontorno de una
prótesis fija. 2
Conforme la PPR es insertada o removida, los brazos retentivos del retenedor son
forzados a flexar sobre el ecuador ejerciendo una fuerza horizontal y/o de torque
contra el diente pilar. Para evitar el daño del periodonto, esta fuerza debe
contrarrestarse por la acción del brazo opositor, este brazo debe ser lo suficientemente
rígido para este tipo de propósito y encontrarse rígidamente unido al conector mayor
para cumplir su función de máxima distribución de fuerzas, si esta estructura es
flexible las fuerzas serán concentradas en los dientes que son contactados por los
elementos rígidos de la PPR. El brazo opositor no debe ubicarse cerca de la superficie
oclusal o incisal, debido a que la fuerza del brazo retentivo ejercerá una fuerza antes
de que este tome contacto con el diente. 31
Se debe tener las siguientes consideraciones con respecto al brazo retentivo:
- Los brazos retentivos deben ser colocados lo más cerca posible al tercio gingival de
la superficie del diente. Si es necesario, la superficie del diente debe ser modificada
para conseguir esto.2, 34
- El brazo retentivo debe tener una relación pasiva con el diente pilar, para evitar
ejecutar fuerzas traumáticas sobre el. 2, 34
- En casos de extremo libre es aconsejable usar un retenedor tipo barra
adecuadamente seleccionado o un retenedor circunferencial de brazo retentivo
redondo y adaptado. Este es flexible en todas las direcciones y disipa con
efectividad las fuerzas inclinantes y las fuerzas de torque. 34
- El conector menor en barra debe tener una configuración vertical y no horizontal
para evitar presionar los tejidos gingivales. 34 (Ver Fig. 39)
65
Fig. 39: Retenedor en barra (DPT)
(Rossi G. Atlas de odontología Restauradora y Periodoncia: Medica
Panamericana; 2004)
- Retenedores Indirectos
Están indicados en una prótesis muco-dento soportada para restringir el movimiento
de la base fuera de su sitio desde las estructuras subyacentes y como férula en el caso
de dientes antero inferiores débiles. También actúan reduciendo las palancas de
inclinación sobre los dientes pilares disminuyendo la rotación del aparato en su línea
de fulcrum. Evita la compresión de los tejidos por la barra lingual y actúa como
estabilizante contra los movimientos laterales. 31
II.9.2.4 Planos Guía
Los planos guías son superficies de los dientes que deben ser localizadas o preparadas,
desgastando las superficies dentarias o insertando restauraciones metálicas que
establezcan un patrón de inserción y remoción que sea lo mas paralelo posible con el
eje longitudinal de los dientes pilares. Cuanto mayor sea el número de pilares
preparados con planos guía, más efectivo serán estos. Si es posible ellos deben estar
en sitios ampliamente separados y en diferentes planos y superficies. 31
Para lograr transmitir menos fuerza hacia los dientes que son contactados con la
prótesis es importante que el eje de inserción sea paralelo al eje longitudinal de los
dientes. 31
Se debe tratar de preparar las piezas pilares lo mas paralelas posibles y evitar toda
inclinación de estas. 2, 31
Son los planos guía preparados que dictan el patrón de inserción los que aseguran una
buena retención y no la inclinación del modelo en el paralelígrafo. 31
66
Los planos guías brindan beneficios como la inserción y remoción de la prótesis libre
de interferencias, dan una sola dirección de movimiento durante la inserción y
remoción. Reducen los movimientos rotacionales de la PPR y acortan el brazo de
palanca sobre los dientes colocando el punto de contacto del aparato con el diente más
cerca del centro de rotación del diente, el cual está ubicado en la raíz. También
unifican la acción de los brazos retentivo y opositor de los retenedores y disminuyen
los espacios que atrapan alimentos entre la PPR y los dientes. 2, 31
II.10 CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN UNA
SOBREDENTADURA
La habilidad de conservar algunos dientes en el arco dental para usarse como pilares
para una sobredentadura tiene aplicación amplia. 2 (Ver Fig. 40, 41)
En los últimos años, las sobredentaduras se han empleado de forma creciente ya que
presenta ventajas psicológicas para el paciente.
Según Neville, nos indica el tipo de tratamiento según la cantidad de soporte óseo que
presenta la pieza pilar:
Coronas: más del 50% de soporte óseo
Ataches: entre 30% y 50% de soporte óseo
Tapas: menos de 30% de soporte óseo
Este procedimiento tiene tres ventajas obvias para el paciente.
- Existe aumento en la retención y estabilidad de la base de la dentadura
- Hay evidencia de la capacidad propioceptiva del paciente con una dentadura
completa usando algunos dientes como pilares es mucho mejor que la que se ve
con el diseño convencional.
- Proporciona una cantidad de tensión en los bordes edéntulos y produce menos
resorción del hueso con el tiempo.
La mayor parte de los dientes que se utilizan para soporte de sobredentaduras tienen
lesión periodontal, es importante que las consideraciones periodontales apropiadas
sean parte del proceso del plan de tratamiento y terapéutica que se proporciona a estas
áreas.
67
La presencia de una zona de encía queratinizada adecuada alrededor de estos pilares
es de suma importancia. 2
También es esencial que los defectos periodontales residuales sean tratados en la
misma forma como si estuviera alrededor de cualquier diente con lesión periodontal
antes de la restauración final. 2
Una gran ventaja de la sobredentadura en piezas con lesión periodontal es que es
posible mejorar la proporción corona raíz de modo drástico, esto produce una gran
disminución de las fuerzas excesivas que se aplican a la raíz restante. 2
La preparación de la superficie radicular de una sobredentadura puede utilizar 4
diferentes caminos. La más simple es proporcionar una pequeña restauración de
amalgama en forma de domo sobre el área de la raíz que da a la cavidad bucal. Un
poste y cubierta se pueden aplicar sobre la superficie radicular. La otra alternativa es
el uso de un aditamento tipo precisión o semiprecisión que se coloca en la raíz y luego
se acopla con un aditamento análogo dentro de la prótesis. Finalmente es posible
utilizar una barra, que una dos raíces que se conservaron para que compartan la carga
entre estas. 2
La restauración de amalgama en domo ocasiona la menor cantidad de fuerzas
traumáticas a las raíces retenidas y por consiguiente es el método de elección en
muchos casos.
Fig. 40: Preparación de las piezas pilares Fig. 41: Prótesis parcial removible
para una sobredentadura sobredentadura
(Cortesía del Departamento de Post Grado de Rehabilitación Oral UPCH)
68
La mayor desventaja de este procedimiento es que proporciona la menor cantidad de
retención de la dentadura comparada con otros procedimientos. La restauración
parcial con barra proporciona una estabilidad lateral insuperable, manteniendo su
posición en todo momento. Sin embargo, es evidente que las prótesis de barra
complican la higiene necesaria para mantener los tejidos periodontales, por
consiguiente solo deben utilizarse en pacientes con una adecuada higiene oral. En
situaciones en las que la caries recurrente es una consideración importante, la técnica
de poste y cubierta se utiliza donde una restauración de molde con márgenes
subgingivales protegen la superficie radicular expuesta de la caries. 1
69
III. CONCLUSIONES
1. La Rehabilitación de un paciente periodontal va a depender de un adecuado y bien
estructurado: diagnóstico, pronóstico y planificación de tratamiento, motivando
siempre al paciente al mantenimiento de su salud oral.
2. El éxito de la Rehabilitación se logrará siempre y cuando se haga un correcto
seguimiento al paciente en su higiene oral, antes, durante y después del
tratamiento protésico.
3. El área de inserción de las piezas pilares no es un requisito prioritario para una
rehabilitación con prótesis fija, por ello es viable conseguir la construcción
exitosa de restauraciones protésicas fijas en pilares con gran pérdida de soporte.
4. La preparación de los dientes pilares hacia cervical, que han tenido enfermedad
periodontal debe ser supragingival para preservar la salud gingival.
5. La ferulización busca que el paciente sea capaz de realizar sus funciones
confortablemente y que la movilidad dental no se incremente.
6. El tallado de las piezas pilares debe tener una máxima longitud y mínima
conicidad para obtener la adecuada retención de las prótesis fijas a confeccionar.
7. En pacientes con piezas dentales con gran pérdida de soporte y movilidad
incrementada, es recomendable el uso de la ferulización con diseño de arco
cruzado y oclusión balanceada.
8. Los dientes con periodonto reducido en una prótesis parcial fija con cantilevers
pueden servir como pilares, ferulizandolos e incrementando con ello la resistencia
a las fuerzas aplicadas al reorientarlas sobre los pilares y tejidos de soporte.
9. Las coronas completas brindan una mayor resistencia, retención y estabilidad que
las coronas parciales.
10. En dientes pilares distales en prótesis fija con cantilivers tratados
endodonticamente, darle un debido seguimiento ya que están muy propenso a
fractura o en lo posible evitarlo.
11. El éxito a largo plazo de un tratamiento protésico fijo o removible, se obtendrá con
un buen diseño y manteniendo un buen índice de higiene en los pacientes.
70
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Elio Mezzomo y col. Rehabilitación Oral para el Clínico. Primera Edición,
México: AMOLCA; 2003.
2. Carranza. F. A. Periodontología Clínica de Glickman. 7ma edición, Los Ángeles,
California. Interamericana. McGRAW-HILL; 1993
3. Hong So yang, Hyun Ju Chung & Yeong Joon Park. Stress analysis of a
cantileveres fixed partial denture with normal and reduced bone support. Journal
of Prosthetic Dentistry 1996; 76 (4): 424-30
4. Nyman S. & Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and
prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. Journal of
Periodontology 1979; April: 163-69
5. Seung-Won Yi, Carlson G.E, Ericcson I. Prospective 3 year study of cross arch
fixed partial dentures in patients with advanced periodontal disease. Journal of
Prosthetic Dentistry 2001; 86(5): 489-94.
6. Nyman S. & Ericsson I. The capacity of reduced periodontal tissues to support
fixed bridgework. J of Periodontology 1982; (9): 409-14.
7. Nyman S. & Lang N. Tooth mobility and the biological rationale for splinting
teeth. Periodontology 1994, 4: 15-22
8. Alkan A., Keskiner I., Arichi S., Sato S. The effect of Periodontitis in Biting
Abilities. J Periodontology 2006; 77: 1442-45.
9. Clark JR, Evans RD. Funcional Occlusion: I. A Review. British Orthodontic
Society 2001; 28: 76- 81
10. Sharon C. Siegel, Carl F. Driscoll & Sylvian Feldmnan. Tooth stabilization and
splinting before and after periodontal therapy with fiexd partial dentures. Dental
Clinic of North America. January 1999; 43(1):45-76
11. Shillimburg H.T. y col. Fundamentos esenciales en Prótesis Fija. 3era edición,
España: Editorial Quintessence S. L.; 2002.
12. Jan Lindhe. Textbook of Clinical Periodontology. 2nd edition, Denmark:
P.J.Schmidt, Vojens; 1985.
71
13. Ejvind Budtz-Jorgensen.Phrosthodontics for the Elderly-Diagnosis and Treatment.
Quintessence Books.1999
14. R.S. Wilie & A.A. Caputo. Fixed cantilever splints on teeth with normal and
reduced periodontal support. Journal of Prosthetic Dentistry 1991; 66(6):737-42.
15. Nyman S., Lindhe J.& Lundgren D. The role of occlusion for the stability of fixed
bridges in patients with reduced periodontal tissue support. Journal of
Periodontology 1975; (2): 390-99.
16. Jorg W., Kleinfelder, Ludwig K. Maximal Bite Force in Patients with Reduced
Periodontal Tissue Support with and Without Splinting. J Periodontology 2002;
73: 1184-87.
17. Johansson A., Svensson K., Trulsson M. Impaired Maticatory Behavior in
Subjects With Reduced Periodontal Tissue Support. J Periodontology 2006; 77:
1491-97.
18. Alajbeg IZ, Valentic M. The Influence of Dental Status on Masticatory Muscle
Activity in Elderly Patients. The International Journal of Prosthodontics 2005; 18:
333-38
19. Reitemeier B., Hansel K., Michael W. et al. Effect of posterior crown margin
placement on gingival health. The Journal of Prosthetic Dentistry 2002; 87(2):
167-72
20. Nyman S. & Lindhe J. Prosthetic rehabilitation of patients with advanced
periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology 1976; 3: 135-47.
21. Apsey D. J, N. Kaciroti, W. J Loesche. The Diagnosis of Periodontal Disease in