1 ESCUELA DE POSTGRADO FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA “TRATAMIENTO ODONTOLOGICO BAJO SEDACION CONSCIENTE CON MIDAZOLAM” TESINA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ODONTOPEDIATRÍA CD. Elena Milagros Contreras Kaiserberger LIMA – PERU 2014
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Tratamiento odontologico bajo sedacion consciente con midazolam
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ESCUELA DE POSTGRADO
FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA
ESPECIALIDAD DE ODONTOPEDIATRIA
“TRATAMIENTO ODONTOLOGICO BAJO
SEDACION CONSCIENTE CON
MIDAZOLAM”
TESINA PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA
EN ODONTOPEDIATRÍA
CD. Elena Milagros Contreras Kaiserberger
LIMA – PERU
2014
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3
CONTENIDO
I. INTRODUCCION 8
II. OBJETIVO 10
III. BASES TEORICAS 10
3.1 Definición. 10 3.2 Tipos de Sedación. 11 3.3 Indicaciones de Sedación. 14 3.4 Contraindicaciones de sedación 14
Las técnicas para conseguir la SC de un paciente se basan en la utilización de ciertos
fármacos; así como diferentes vías de administración.
La elección de las vías de administración dependerá de varios factores tales como edad y
cooperación del paciente, grado de ansiedad, tiempo de efecto etc. Es frecuente combinar
fármacos y seleccionar vías de administración específicas.1,7
Así los sedantes pueden administrarse por inhalación o por vías orales, rectal, submucosa,
intramuscular e intravenosa.1,7
Con la administración oral y rectal es más difícil que se desarrollen efectos secundarios que
cuando se emplean una vía parenteral.18
Los requisitos exigibles para administrar fármacos para una SC, dependerá de la legislación de
cada país; en Israel todos los dentistas están autorizados a realizarla, así como el USA y el
Reino Unido; en Suecia solo pueden realizarlos los especialistas en CBMF; en Uruguay cualquier
tipo de sedación es realizada por un anestesiólogo.7 En el Perú todos los odontopediatras
puedes hacer uso de esta técnica.
3.6.1 POR INHALACION
Este tipo de sedación ha sido usada por más de 100 años en Europa y Norteamérica para el
manejo de la ansiedad y el dolor en el campo de la odontología.
Aunque para conseguir sedación se puede administrar cualquier anestésico inhalatorio, solo el
óxido nitroso, es utilizado por un buen número de profesionales de la salud.18
El Óxido Nitroso, es un sedante que mantiene al paciente consciente.
Contraindicaciones de su uso en pacientes con problemas conductuales graves, muy inquietos;
pacientes con trastornos de la personalidad; pacientes con infecciones en el tracto respiratorio
superior, asma, tuberculosis, alergias, tos.2.18.
17
3.6.2 VIA ORAL
La vía oral es el método más fácil y más popular para la administración de fármacos, sobre
todo desde el punto de vista del paciente, puesto que no ocasiona ningún malestar.1
Esta vía es la más empleada, segura y económica 18; evita el dolor y la ansiedad de la ruptura
parenteral; asimismo puede ser administrada en el domicilio o en la consulta.
La vía oral puede ser óptima para usar el midazolam pues muestra una buena efectividad en
cuanto al manejo de conducta del niño, y se elimina esa sensación quemante que se produce al
usar la vía intranasal.12,15
La desventaja de usar la vía oral es que es lenta, ya que hay que esperar un promedio de 30
minutos para que los efectos clínicos se noten 3,20
La absorción de la droga ocurre inicialmente en el intestino delgado, y un poco de esta es
absorbido en el estómago, aumenta los niveles de esta hasta alcanzar su máximo nivel a los 60
minutos de administrada.17
Las ventajas de la sedación oral son las siguientes.18
- Aceptación universal.
-Facilidad de administración.
-Costo reducido.
- Poca incidencia de reacciones adversas.
18
Fuente: Castro ES. Efectividad del midazolam en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs. vía
intranasal.[Tesis para optar el título de Cirujano Dentista ]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2003.
3.6.3 VIA INTRANASAL
Utilizada para evitar la vía oral en pacientes poco colaboradores; se absorben directamente a
la circulación central atreves de la placa cribiforme, apareciendo las concentraciones plasmáticas
máximas a los 10 minutos de su administración 3,18
Existen reportes que han descrito la ruta intranasal como efectiva para la administración
parenteral de agentes como sulfentanil, ketamina, flurazepam y triazolam.18
Es útil en pacientes discapacitados, en los cuales otra vía de administración es de difícil manejo.
La desventaja de esta técnica es que causa una sensación de picor o quemazón en la zona de
aplicación.
Fuente: Castro ES. Efectividad del midazolam en sedación consciente de niños preescolares en la clínica dental UPCH, vía oral vs. vía intranasal.[Tesis para optar el título de Cirujano Dentista ]. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2003.
3.6.4 VIA RECTAL
Se considera como vía entérica, diferenciándose de la oral por que el sistema entero hepático
es evitado y la droga entra al sistema circulatorio directamente. 1 No requiere colaboración del
19
paciente, por lo que su utilización es cuando el paciente no colabora o no puede ingerir
fármacos.18 Esta vía de administración tiene un efecto rápido.18
Algunas veces puede causar irritación intestinal.
3.6.5 VIA PARENTERAL
Es la vía de más rápida acción (20 a 25 segundos), ya que se administra directamente;
presenta una recuperación post – anestésica más rápida comparada con la sedación oral,
intranasal e intramuscular 2
Dentro de la ruta de administración puede usarse la infusión la cual permite mantener al paciente
a un mismo nivel de sedación durante todo el procedimiento odontológico, debido a que se
administra en cantidades constantes y pequeñas.12
La principal desventaja de esta técnica es que requiere un pinchazo para la administración, así
como de una mayor monitorización, los agentes utilizados no tiene reversa y es más costosa.2
Este tipo de sedación solo puede ser administrada por un anestesiólogo. 12
TABLA 02: COMPARACION DE LAS DIFERENTES VIAS DE ADMINISTRACION 12
N2O2 ORAL RECTAL IM IV
Inicio de la acción 2 a 3 minutos 30 minutos 30 minutos 10 a 15 minutos 1 a 2 minutos
Posibilidad de aumentar o disminuir la profundidad de la sedación
Fácil en ambos sentidos
Muy difícil en ambos sentidos
Muy difícil en ambos sentidos
Muy difícil en ambos sentidos
Más fácil incrementar.
Duración de la sedación Variable, adaptada por el operador
Predeterminada por la droga
Predeterminada por la droga
Predeterminada por la droga
Predeterminada por la droga
Tiempo de recuperación Completo, luego de 1 - 3 min. De inhalación de O2
Incompleto. Incluso hasta 2-3 hrs. después del procedimiento
Incompleto. Incluso hasta 2-3 hrs. después del procedimiento
Incompleto. Incluso hasta 2-3 hrs. después del procedimiento
Incompleto. Incluso hasta 2-3 hrs. después del procedimiento
Consideraciones al alta
Retorno a sus actividades normales casi de inmediato
Necesidad de ser acompañado por un adulto responsable
Necesidad de ser acompañado por un adulto responsable
Necesidad de ser acompañado por un adulto responsable
Necesidad de ser acompañado por un adulto responsable
Dolor inicial y poterior al sitio de administración
No No No, solo inicialmente Dolor inicial y posterior Dolor inicial, y poco frecuente posterior
Cooperación del paciente Si Si Si menor Inicial, al pinchar
20
3.7 FARMACOS USADOS EN SEDACION
A). OXIDO NITROSO
Se descubrieron sus efectos sedativos e hipnóticos a finales del siglo XIX, por casualidad;
en las ferias locales que se presentaba en la época había uno que llamaba la atención por ser
novedoso y hasta gracioso: el uso del llamado “gas hilarante”. Éste no era más que óxido nitroso
y su uso consistía en inhalar un poco del mismo para “sentir” el efecto agradable de
somnolencia y risa momentáneo que producía.17
Un 11 de diciembre de 1844, un joven dentista de Hartford Connecticut, llamado Horace Wells,
asistía a una de estas demostraciones, cuando observó que un conocido de él, de nombre
Samuel Cooley, después de inhalar un poco de óxido nitroso, cayó de una plataforma
lesionándose severamente el mentón, observando que el Sr. Cooley no se quejaba de dolor
alguno y continuaba “disfrutando” de los efectos del mismo.
Siendo el mismo quien probó los efectos tras una extracción, al recuperarse del efecto del gas
menciono “sólo sentí el pinchazo de un alfiler”, a partir de este evento una nueva era había
comenzado.17
En el año de 1800, el médico y químico ingles Humphry Davy público un artículo titulado
“Investigaciones químicas y filosóficas concernientes al Óxido Nitroso” donde reconocía las
sensaciones “agradables” y la desaparición del dolor con la inhalación del mismo, mencionando
que, “el óxido nitroso parece ser capaz de destruir el dolor físico, puede ser probablemente
utilizado con muchas ventajas durante operaciones en las cuales no haya sangrado excesivo“.17
Fuente: Morales R. Seminario de Oxido Nitroso.Universiad deValparaiso. Chile .2013 Dsiponible en: https:// .
21
La sedación con óxido nitroso en combinación con el oxígeno es la técnica de elección de la SC.
Se le denomina también analgesia relativa y es reconocida como la técnica más controlable y
segura de SC a disposición de la profesión dental más usada.7,17.
Es un gas incoloro, inerte, con ligero olor dulce.
El óxido nitroso es de acción rápida, es fácil de controlar y se elimina rápidamente del organismo
una vez terminada su inhalación por lo que los paciente se recuperan rápidamente.
El óxido nitroso es reconocido por su insuperable seguridad que ha tolerado el test del tiempo
más que cualquier otra droga.31
El óxido nitroso es el más débil de los agentes anestésicos de inhalación, aunque es capaz de
producir anestesia general.31
Su uso se limita a pacientes con ansiedad leve a moderada, que puedan respirar por si solos y
toleren la máscara (+5 años); y se ha comprobado que su utilización reduce el dolor asociado a
la punción por la AL.7
Estudios demostraron que la sedación inhalada con óxido nitroso mostró tener una alta
efectividad sobre el comportamiento para el manejo de procedimientos odontológicos invasivos,
mostrando ser efectiva en tratamientos que requieren la aplicación de anestesia local como la
exodoncia y operatoria.18
La ventaja principal de esta sedación es que el efecto aparece de manera más rápida que el de
la sedación oral, rectal e intramuscular; asimismo permite realizar un ajuste escalonado para
aumentar o disminuir la profundidad de sedación. 18
Dentro de sus desventajas encontramos que el costo del equipo y gases es elevado; los gases
son lábiles por lo que no siempre se consiguen los resultados esperados; la administración de
óxido nitroso al 100% puede producir asfixia y la muerte.
22
TECNICA
Se realiza la elección y prueba de la mascarilla al paciente, se ajusta por detrás.
Se llena la bolsa respiratoria con oxígeno al 100%.
Administración de oxígeno puro al paciente (5 l/min) durante 2 -3 minutos.
Se empieza con la administración de Óxido nitroso de manera lenta hasta llegar a los valores
de 40% N2O y 60% de O2. en intervalos de 5 l/min.
Se le pide al niño que respire profundamente con la boca cerrada, mientras se le va
explicando las sensaciones que irá experimentando (modorra, adormecimiento en los dedos,
ojos cansados).
Llegado a este punto se administra anestesia local y se reajusta la dosis a 30% de N2O y
70% de O2.; - Fase de mantenimiento.
Inicio de los procedimientos y monitoreo del paciente, comunicación continua operador –
paciente.
Terminado el procedimiento y se va disminuyendo el N2O y aumentando el 02 de manera
escalonada.
Se recomienda mantener al paciente 5 o 10 minutos con oxígeno al 100% después de
terminada la sedación para contrarrestar la hipoxia por difusión que pudiere aparecer.
B) BENZODIAZEPINA
Son un conjunto de drogas hipnóticas, sedantes, relajante muscular y anticonvulsivas. Son
depresores del SNC que facilitan la transmisión mediada por el neurotransmisor inhibidor GABA
(ácido gamma-aminobutírico) -con un margen de seguridad más amplio que los barbitúricos u
opiáceos.10
Se usa para tratar cuadros de pánico, contracturas musculares, síndromes de nerviosismo,
ansiedad, insomnio.2,17.
23
Entre sus afectos adversos se encuentran: convulsiones, fiebre, temblores, debilidad, pérdida de
reflejos, debilidad muscular, respiración entrecortada, movimientos involuntarios, sequedad de
las mucosas, confusión.2
Las benzodiacepinas más utilizadas para el uso en SC para tratamiento dental son el Diazepam
y el Midazolam.7
Su principal ventaja es que provocan amnesia anterógrada, lo que significa que el paciente no
recuerda lo ocurrido desde el momento de la administración de la droga.7,10
1.- MIDAZOLAM
Es una imiadozabenzodiazepina hidrosoluble introducida en 1975; es de acción rápida y
corta duración.
Actúa suprimiendo el sistema límbico subcortical pero tiene doble afinidad por los receptores de
benzodiacepinas, teniendo cuatro veces mayor efecto sedativo y amnésico que el Diazepam y un
menor tiempo de acción 7,18, 26
Su vía de administración puede ser oral, intranasal, intramuscular, sublingual, rectal y
endovenosa.18, 26
Uno de los inconvenientes de la administración oral, es que, a pesar de que el fármaco sea
rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal, tiene un extenso primer paso hepático de
extracción.10
Hildebrant et al. llegaron a la conclusión que se absorbe mejor si se administra por vía oral que
por vía intramuscular. El efecto máximo aparece a los 30 minutos.
Se recomienda la vida rectal para niños menores de 4 años.18
DOSIS DE ADMINISTRACION DEL FARMACO
La dosis de Midazolam recomendada en niños son 18:
24
Oral : 0.5 – 0.7 mg/kg
Intranasal : 0.2 – 0.3 mg/kg
Rectal : 0.2 – 0.3 mg/kg
La medicación suplementaria puede ser necesaria durante la sedación mínima o consciente
como una dosis única inicial para procedimientos prolongados. Estas dosis no debe ser más de
la mitad de la dosis inicial.16
Rojano y col24 (2004), determinaron en un estudio clínico, la dosis, el efecto clínico sedativo y la
seguridad del midazolam por vía oral e intranasal en 20 niños de la clínica de odontopediatria;
los datos se obtuvieron en niños clasificados como ASA 1 y con conducta de Frankl tipo II y III.
La sedación fue adecuada para asegurar el éxito completo del tratamiento dental en los
pacientes con sedación vía oral. La sedación se obtuvo con una dosis oral de 0.3 mg/kg de
clorhidrato de midazolam.
En estudios realizados por Chavez y Col, utilizaron en la administración oral del fármaco el jugo
de manzana (5ml) mezclándolo con midazolam (0,75 mg/kg de peso) para darle mejor sabor y
obteniéndose la aceptación por los paciente pediátricos.22
Hartgraves contrarrestó el mal sabor mezclando el midazolam con 25mg de hidroxicina
azucarada, con lo cual se logró la aceptación del paciente.23
No se recomienda el uso de este medicamente en menores de 6 años 38.
3.8 SEDACION COMBINADA
Con frecuencia resulta útil combinar varios métodos y fármacos para lograr la sedación
consciente. De este modo, la proporción de un fármaco puede aumentar y potenciar el efecto de
otro.3,8
La sedación consciente combinada, es la obtención de sedación consciente con el uso de
agentes que se suministren por vía enteral y por vía inhalatoria simultáneamente. 35
Se usan combinaciones como el coctel lítico, constituido por Meperidina, Promethazina y
Chlorpromazine.2
Las dosis utilizadas para la combinación son Meperidina (Demerol) 25mg/ml, Promethazina
(phenergan) 6.5mg/ml, Chlorpromazine (Thorazine) 6.5mg/ml, conocido como DPT, esto se
administra en dosis de 0.1ml/Kg.2.
Tiene un inicio de acción de entre 20 y 30 minutos, siendo sus propiedades analgésicas de corta
acción (1 -3 hrs)12
Este coctel lítico no tiene propiedades anti ansiolíticas o amnésicas.
Estudios realizados con dos grupos de estudio, a los cuales se les administro Midazolam solo e
Hidroxicina mas Midazolam a otro, dio como resultado que la técnica combinada (midazolam +
hidroxicina) fue más efectiva (91,7 %).15.
Giuseppe 33 (2010), en una revisión sistemática en cuya búsqueda se obtuvo 39 estudios, con un
total de 884 participantes; concluyeron ccomparada con otros agentes ansiolíticos
(benzodiazepinas y buspirona), la hidroxicina fue equivalente en cuanto a la eficacia, la
aceptabilidad y la tolerabilidad (hidroxicina versus clordiazepóxido: OR 0,75; IC del 95%: 0,35 a
1,62; hidroxicina versus buspirona OR de eficacia 0,76; IC del 95%: 0,40 a 1,42). En cuanto a los
31
efectos secundarios, la hidroxicina se asoció con una tasa mayor de somnolencia que los
comparadores activos. Sin embargo, hubo un alto riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
Ascanio 15, concluyó que la Técnica de Sedación Consciente Combinada mostró superioridad en
cuanto a la efectividad, presentando ventajas estadísticamente significativas en los parámetros
de movimiento y evaluación total del nivel de sedación. También, se mejoraron los efectos
ansiolíticos y fueron bien tolerados por los pacientes odontopediátricos, pudiendo ser utilizada
como una alternativa efectiva para el control de conductas negativas durante el tratamiento
odontológico.
Basándonos en los resultados anteriores, se puede considerar que la hidroxicina potencia el
efecto del Midazolam.
3.9 REQUISITOS PARA LA SEDACION
A) GENERALES
El profesional tratante debe de conocer el manejo, características, dosis, etc de los
fármacos a utilizar.
Contar con una interconsulta con el pediatra, para que nos asegure el estado de bienestar
del paciente y/o posibles contraindicaciones a la utilización del fármaco. (Anexo 1)
Contar con un consentimiento informado. Todo procedimiento de sedación consciente debe
de contar con la autorización de los padres quienes están enterados de los posibles
riesgos, efectos del procedimiento.1,16 (Anexo 2)
Programar los tratamientos bajo SC a primera hora de la mañana.
B) DEL AMBIENTE Y EQUIPAMIENTO
Contar con el equipamiento requerido para este tipo de intervenciones, tales como:
Oxímetro de Pulso
Balanza
Elementos de restricción física (Pedygraf o Papoose)
32
Equipos de urgencia móviles (Oxigeno, Ambu, Flumazenil, equipo de venoclisis)
Monitorización.
Este debe ser llenado en un formato establecido para dicho fin. (Anexo 3)
Contar con una sala de recuperación, para llevar al paciente y controlarlo luego de la
sedación por al menos 2 horas, debe de existir un personal encargado del control y monitoreo
del paciente.16
C) DEL PACIENTE
Tener la precaución de que el paciente no presente las uñas pintadas (poder observar
características de oxigenación).
El paciente debe de encontrase en ayunas; la evidencia indica la sedación en los niños
puede provocar una situación imprevisible de vómito. Se recomienda que antes de un
procedimiento de sedación consciente se indique al paciente que no ingiera alimentos
sólidos o zumos desde 4 horas antes, y líquidos desde tres horas antes. Los alimentos
lácteos están considerados como sólidos y están totalmente prohibidos.37
Asimismo la absorción el fármaco dependerá de llenado del estomago para su absorción;
si el estómago del niño está lleno, la absorción del fármaco será mucho menor.
La duración del ayuno en los diferentes grupos de edad se considera debe ser: 36
- Neonatos y lactantes (< 5 meses): Ayuno en las 4 h previas a la sedación.
- Niños de 6-36 meses: Ayuno en las 6 h. previas a la sedación.
- Niños de más de 36 meses: Ayuno en las 8 horas previas a la sedación.
- La ingestión de líquidos claros como agua o manzanilla puede darse al paciente, en
caso la sedación no se realice a primera hora de la mañana para evitar que este
irritable por el hambre que pueda sentir; mas se recomienda que esta debe ser
suspendida en las 2 h. previas a la sedación.
33
Está totalmente contraindicado la ingestión de productos lácteos dese la noche anterior a la
sedación ya que estos producen mayor vomito.
Debe de proveerse al padre /tutor indicaciones por escrito del cuidado del paciente pre y
post operatorio.16 (Anexo 4)
Se debe prever una muda de ropa para el paciente posterior al tratamiento, ya que pueden
sudar, o relajar esfínteres.
D) DEL PROCEDIMIENTO
Los controles vitales tales como saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, etc, deben de
ser registrados de manera permanentes en el pre operatorio, post operatorio y durante el
mismo.16
Siempre trabajar con un abrebocas, para mantener la apertura bucal.
Colocar la AL después de iniciada la sedación
La aspiración debe ser constante y la irrigación controlada.
Utilizar la técnica a cuatro manos para reducir tiempos y optimizar la labor.
Tratar de realizar la mayor cantidad de procedimientos que permita la sedación, para evitar
muchas intervenciones con sedación.
IV. MONITORIZACION
El monitoreo debe de ser constante en todas las formas de sedación y este comprende: La
valoración del SNC, del sistema respiratorio (valoración de color de las mucosas, piel,
expiraciones) y cardiovascular.7,10
4.1 DEFINICION
Según Wikinsky, implica reconocer la presencia de un evento al interpretar los datos aportados
por el sistema, decidir cuándo se alejan de los limites aceptados como normales, tomar las
34
decisiones apropiadas para anular los efectos negativos y evaluar la eficacia de la acción
emprendida y posible necesidad de corregirla.
4.2 VALORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Para evaluar el grado de Sedación que el paciente alcanzó se utilizó la escala de Houpt.15
ESCALA DE HOUPT PARA VALORAR EL GRADO DE SEDACIÓN.
1. Valoración del sueño 4= Despierto y reactivo. 3= Somnoliento, desorientado 2= Dormido superficialmente: fácil de despertar 1= Dormido profundamente: difícil de despertar
2. Valoración del movimiento 4= No movimiento 3= Movimiento intermitente que no afecta al tratamiento 2= Movimiento continuo que afecta el tratamiento 1= Movimiento violento que interrumpe, no permite el tratamiento
3. Valoración de llanto 4= No llanto 3= Llanto intermitente 2= Llanto continuo o persistente 1= Llanto histérico, incontrolable
4. Evaluación total del procedimiento 6= Excelente, no interrumpido 5= Muy bueno, interrumpido limitadamente. Mínima interrupción tratamiento terminado 4= Bueno, alguna dificultad, pero todo el tratamiento terminado 3= Regular, Tratamiento interrumpido, mucha dificultad pero todo el tratamiento terminado 2= Malo, tratamiento parcial. Tratamiento interrumpido e incompleto 1= Muy mala. Tratamiento abandonado. Interrumpido
4.3 VALORACION DEL SISTEMA CARDIO VASCULAR
Los efectos cardiovasculares son menores, excepto en la intoxicación grave. En dosis pre
anestésicas, todas las benzodiacepinas disminuyen la presión sanguínea y aumentan la
frecuencia cardíaca.10
A) FRECUENCIA CARDIACA
Los pulsos informan acerca del ritmo cardiaco, del volumen y carácter del mismo. En
lactantes y preescolares la frecuencia cardiaca se obtiene mejor por auscultación. En los
lactantes el pulso se logra palpando los pulsos femorales y braqueales.29
Las frecuencias cardiacas normales y en reposo son:
35
Recién nacido 140 latidos por minuto
1 año de edad 110 latidos por minuto
3 años de edad 100 latidos por minuto
8 años de edad 90 latidos por minuto
11 años de edad 80 latidos por minuto
B) PRESION ARTERIAL
Estudios demuestran que en cuanto a los signos vitales, no hubieron diferencias
estadísticamente significativas en la presión arterial, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno
durante toda la evaluación del estudio, tanto en los pacientes sedados por vía oral como en los
que se administró la droga por vía intranasal. 29
La presión arterial sistólica tendió a aumentar y luego volvió a normalizarse sin cambios
significativos y dentro de los límites normales tanto en el grupo de administración por vía oral
como vía intranasal.24
4.4 VALORACION DEL SISTEMA RESPIRATORIO
A) FRECUENCIA RESPIRATORIA
Son los ciclos respiratorios de una persona contados en un minuto. El niño debe ser
observado entre 30 y 60 segundos para determinar la frecuencia respiratoria verdadera. La
frecuencia durmiendo es más fidedigna.
Esta puede cambiar de un momento a otro, ya que responde a temperatura, ejercicio, sueño y
emociones.29
En lactantes y preescolares predomina la respiración diafragmática y la excursión torácica es
mínima, por lo tanto debe observarse la frecuencia abdominal más que la excursión del tórax.
La frecuencia respiratoria normal y en reposo es:
36
Recién nacido entre 30 a 80 respiraciones por minuto
Lactante y preescolar 20 a 40 respiraciones por minuto
Escolar 15 a 25 respiraciones por minuto
Adolescente 12 a 20 respiraciones por minuto
En un estudio realizado el 2004, no existieron signos de depresión respiratoria o desaturación
de oxígeno por abajo del 98% determinado con el oxímetro de pulso. No se requirió suplemento
de oxígeno y no se presentaron complicaciones.
Se concluye que el midazolam aplicado por vía oral es una alternativa segura y efectiva en el
tratamiento definitivo, reduciendo la ansiedad de los niños en odontopediatría.24
Sin embargo para otros autores se observan efectos leves sobre la respiración y el sistema
cardiovascular. Dosis pre anestésicas de midazolam y diazepam deprimen ligeramente la
ventilación y pueden provocar una acidosis respiratoria.10
Castro 24 en su estudio, al valorar la saturación de oxígeno, observó que en algunos casos este
descendió a niveles inferiores al 95% durante breves segundos, lo cual luego de realizar la
hiperextensión del cuello del niño o aflojarse la restricción física a nivel del tórax se logró
ventilación adecuada y por lo tanto, el retorno a los valores normales.
B) OXIMETRIA DE PULSO
La oximetría de pulso es un método no invasivo que permite la estimación de la saturación
de oxígeno de la hemoglobina arterial y también vigila la frecuencia cardiaca y la amplitud del
pulso27.
La oximetría de pulso utiliza la espectrofotometría para medir la saturación de oxígeno en la
sangre; se basa en la observación de que la hemoglobina oxigenada y la reducida difieren en su
absorción de la luz infraroja.28 El nivel de saturación de oxígeno para un adulto joven y saludable
tiene a caer entre un 95 y un 100 por ciento. De hecho, las fallas respiratorias pueden producirse
cuando el nivel de saturación de oxígeno baja a un 90 por ciento.27
37
La SpO2 media a nivel del mar es 97-99%, con límites inferiores de 94%.
La SpO2 tiene relación con la tensión arterial de oxígeno (PaO2), es decir que pequeños
cambios en la SpO2 reflejan grandes cambios en la PaO2, por lo cual pequeñas caídas de PaO2
se manifestaran en grandes caídas de SpO2. Por esto, se recomienda que a nivel del mar se use
oxígeno en pacientes con SpO2 menor a 90% y no menor a 94%.27,28
El nivel de SpO2 también depende de adaptaciones fisiológicas o patológicas como ocurre en
niños que viven en la altura, sobre todo mayor a 2500 metros sobre el nivel del mar (msnm),
donde existe una menor presión de oxígeno.27
Una revisión sistemática de la literatura sobre hipoxemia en la altura y otra acerca de la
epidemiología de la hipoxemia en niños con infección respiratoria; reportan como valores
normales a SpO2 por encima de 85% en niños que residen a más de 2500 msnm; por lo anterior,
se deduce: a niños que residen a más de 2500 msnm, se les debe indicar oxigeno suplementario
cuando la saturación de oxigeno sea del 85% o menos.27
La saturación de oxigeno se mide con un Oxímetro de pulso, y el valor se denomina SpO2.
El sensor debe ser colocado en la mano derecha o pie derecho, y debe ser fijado para evitar que
el movimiento de lecturas erróneas.
FUENTE: Ortega R, Hansen CJ, Elterman K, Woo A. Pulse oximetry. N Engl J Med 2011;364:e33-e6. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21506738.
38. Drug Information for the Healt Care Professional (USPI. DI) 2003. 1 (23). USA. Disponible en:
sibdi.ucr.ac.cr/boletinespdf/cimed12.pdf.
57
IX. ANEXOS
58
ANEXO O1: HOJA DE INTERCONSULTA:
INTERCONSULTA
DE: __________________________________________ A: __________________________________________ Paciente:_____________________________________ Edad:____________
H º: ………………………………
59
ANEXO 02: FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Datos del paciente: Nombre del Paciente:____________________________________________________ H.C:_____________________ Edad: ___ años ___ meses Sexo:_______________ Procedimientos a Realizar: 1. _____________________________________________________________________
Declaración del Paciente: Se me ha explicado en forma clara y lenguaje sencillo, llegando a comprender la necesidad de realizar los tratamientos antes descritos, para garantizar la promoción de la salud de mi hijo(a), conociendo la necesidad de aplicar anestésia local en los tratamientos que sean requeridos por el profesional. Se me ha permitido expresar todas las observaciones y aclarado todas las dudas pertinentes, habiendo sido informado adecuadamente sobre los procedimientos y las posibles complicaciones del tratamiento (eventuales según el tipo de procedimiento), para lo cual se emplearán todas las medidas preventivas y de monitorización adecuadas. Se me ha informado sobre las posibles modificaciones del tratamiento, que el profesional tendrá que decidir durante el procedimiento, en caso de no poder conservar las piezas dentales con el tratamiento planeado, se deberá proceder a su exodoncia y posterior colocación de un mantenedor de espacio; ante lo cual doy mi autorización. Se ha informado sobre los cuidados post operatorios y medicación que deberé seguir para garantizar el éxito del tratamiento; ante lo cual me comprometo en seguirlas las indicaciones mencionadas por el profesional. En caso de que mi hijo (a) requiera el uso de restricción física, para garantizar la calidad de tratamiento y cuidado de la salud del paciente, he sido informado y autorizo su empleo según sea necesario durante el tratamiento. Habiendo sido informado sobre todos estos aspectos, doy consentimiento para que mi hijo(a) sea atendido en el servicio de odontopediatría, para los procedimientos antes descritos; autorizando además la posibilidad de: (marcar las indicadas) a. Toma de fotografías del procedimiento.
b. Reporte del caso para fines estrictamente académicos.
c. Filmación del procedimiento sólo para fines internos de la universidad. Los suscritos dan fe de lo antes declarado y confirman los procedimientos realizados y el acto operatorio en la documentación respectiva que figura dentro de la História Clínica. _________________________________ _________________________________ Nombre Padre o apoderado: ODONTOLOGO TRATANTE