TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS METASTASIS HEPATICAS DE ORIGEN COLORRECTAL (MHCCR). ALGORRITMO DE ACTUACION. SESIÓN CLINICA HOSPITALARIA. Orlando Fuentes Porcel. Unidad de Cirugía Colorrectal. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Complejo Hospitalario Torrrecárdenas. Almería, Mayo-2014. DIGESTIVO ONCOLOGÍA RADIOLOGÍA ANESTESIA Y REANIMACIÓN ANATOMÍA PATOLÓGICA CIRUGÍA MHCCR EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: estrategia oncoquirúrgica concreta
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Tratamiento metástasis hepáticas. Dr Orlado Fuentes
Tratamiento de las metástasis hepáticas con origen en el cáncer colorectal. Por el Dr. D. Orlando Fuentes Porcel.
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TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS METASTASIS HEPATICAS DE ORIGEN COLORRECTAL (MHCCR). ALGORRITMO DE ACTUACION.
LABORATORIO: hemograma completo, estudio básico de coagulación y bioquímica, con pruebas de función hepática incluyendo fosfatasa alcalina y LDH , y determinación de marcadores tumorales (CEA, CA 19.9).
Colonoscopia.
TAC toracoabdominopélvico helicoidal o multicorte con contraste iv: No mas de UN MES de antigüedad. Como herramienta de VOLUMETRÍA. En caso de contraindicación, persistencia de duda diagnóstica o hígado
patológico, RMN (grado C).
PET-TAC sólo si existen dudas sobre la posibilidad de recurrencia locorregional y/o enfermedad oculta (grado C).
RESECCION SIMULTANEA DEL TUMOR PRIMARIO Y LAS METÁSTASIS HEPÁTICAS.
“VENTAJAS” de la resección simultánea: único acto quirúrgico disminuir la morbilidad global, impide la progresión de las MHCCR
INCONVENIENTES: aumento de las complicaciones operatorias, aumento del riesgo de resecciones hepáticas incompletas
RECOMENDACIONES ACTUALES:- las resecciones colorectales mayores y hepáticas mayores deben realizarse en dos tiempos (recomendación grado C).- la resección en un único acto puede valorarse en los casos de resecciones colónicas sencillas y lesiones hepáticas pequeñas y fácilmente accesibles (opinión de expertos).
QT NEOADYUVANTE: QT preoperatoria en MH resecables de entrada.
QT ADYUVANTE: QT tras resección completa de las MH.
QT DE CONVERSION (“DOWNSIZING CHEMOTHERAPY”): QT en MH irresecables o dudosamente resecables.
QT PERIOPERATORIA: QT pre y/o postoperatoria.
Los nuevos agentes quimioterápicos tienen mejores respuestas:- aumentar notablemente la tasa de resecabilidad,- disminuir la tasa de recidivas.
MHCCR: CONSIDERACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA SISTEMICA.
CONTROVERSIAS EN EL USO DE LA QT NEOADYUVANTE EN LAS MHCCR RESECABLES
VENTAJAS:
resecciones más limitadas,
tratamiento micrometástasis,
sensibilidad tumoral a la QT: biología tumoral, selección de pacientes.
EORTC Intergroup Trial 40983 (Nordlinger, 2008): - la QT perioperatoria aumenta la supervivencia libre de recidiva hepática a 3ª.- no es posible diferenciar los beneficios de la QT PREOP vs QT POSTOPERAT.,- no aumenta la supervivencia global y sí la morbilidad postoperatoria.
INCONVENIENTES:
desaparición de las lesiones (respuesta patológica completa <20%),
progresión de la enfermedad,
Hepatotoxicidad: esteatosis -5FU y leucovorin-, esteatohepatitis –irinotecan-, obstrucción sinusoidal –OX-.
Pacientes con MH no resecables o no óptimamente resecables (nivel de evidencia 1).
Régimen más efectivo que el paciente sea capaz de tolerar.
Problema de las lesiones “desaparecidas”.
-OBJETIVO: resecabilidad y ¡NO la desaparición de las MX!,
- Idealmente, no más de 2-3m de QT,
- Evaluación de la respuesta: TAC/2m,
- Intervención: tan pronto como sea resecable,
- Debe respetarse el plazo de seguridad tras concluir la QT.
QUIMIOTERAPIA DE CONVERSION
OTROS PROCEDIMIENTOS PARA AUMENTAR LA RESECABILIDAD.
OBJETIVO: regeneración hepática tras la primera intervención para poder realizar la segunda.
No será posible hasta en un 20-25% de los casos.
La pauta más extendida es resecar en primer lugar las MH del lóbulo menos afectado y suele combinarse con otros procedimientos como QT, embolización portal y/o terapias ablativas.
HEPATECTOMIA EN DOS TIEMPOS.
Es el más usado de los medios de ablación local.
Es un procedimiento complementaario a la resección.
Aumenta la supervivencia respecto a la QT paliativa.
Muy eficaz en lesiones <3cm, pero mucho menos si mayores y/o cercanas a los grandes vasos.
En lesiones cercanas a los pedículos portales, existe riesgo de iatrogenia biliar.
RADIOFRECUENCIA.
ENFERMEDADEN OTRAS
LOCALIZACIONES
PULMONAR:- empeora el pronóstico,
-SI RESECCIÓN,superviv. 5ª hasta 30%
GANGLIOS HILIO HEPÁTICO:
-Hepatoduodenales / Retropancreáticos
vs - AHC o tronco celíaco
CARCINOMATOSIS PERITONEAL:
tres o menos MH y posibilidad R0
OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR.
OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS MHCCR
RECIDIVAS POSTHEPATECTOMÍA:
- 50-60%,- dos primeros años,
- rehepatectomías: peor pronóstico,- muy útiles técnicas de ablación.
LAPAROSCOPIA:
-adecuada selección,
- como exploración inicial.
MHCCR SINCRÓNICASTUMOR PRIMARIO
SINTOMATICO
TTO DEL PRIMARIO¿RESECCIÓN SIMULTÁNEA?
TTO ADYUVANTE 1º
MHCCR RESECABLESMHCCR NO OPTIMAMENTE
o IRRESECABLES
RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA
QT NEOADYUVANTE
Y REEVALUACIÓN *
RESECABLES:RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA
NO RESECABLES:MAL PRONÓSTICO
QT 2ª LINEA Y REEVALUAR
MHCCR: ALGORITMO DE ACTUACIÓN
* incluyendo técnicas
de aumento de laresecabilidad
MHCCR SINCRÓNICAS Y
TUMOR PRIMARIO
ASINTOMÁTICO
MHCCR CLARAMENTERESECABLES
MHCCR NO OPTIMAM. o IRRESECABLES
QT NEOADYUVANTERESECCIÓN CCR
¿RESECCION SIMULTÁNEA?
VALORAR ADYUVANCIA CCR
RESECCIÓN MHCCR +QT PERIOPERATORIA
SI MHCCR RESECABLES: RESECCIÓNMHCCR Y LUEGO DEL PRIMARIO,