Tratamiento individualizado en el paciente con TDAH Dr. César Soutullo Esperón Director, Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra IV JORNADAS DE PSICOPATOLOGÍA DEL NEURODESARROLLO Hospital Univ. Ramón y Cajal 3 Nov 2016, Madrid CUN-Madrid 2017- CUN-Pamplona 1962-
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Tratamiento individualizado en el paciente con TDAH
Dr Ceacutesar Soutullo Esperoacuten Director Unidad de Psiquiatriacutea Infantil y Adolescente
Departamento de Psiquiatriacutea y Psicologiacutea Meacutedica Instituto de Investigacioacuten Sanitaria de Navarra
IV JORNADAS DE PSICOPATOLOGIacuteA DEL NEURODESARROLLO
Hospital Univ Ramoacuten y Cajal 3 Nov 2016 Madrid
CUN-Madrid 2017- CUN-Pamplona 1962-
Source Consultant Advisory Board
Royalties (Books)
Stock gt$10000 euro
Research (Departament)
Speaker (Education)
This talk
Lilly 2000-2015 X X X
Shire 2005- X X X Vuelos
Lundbeck 2016- X
NeuroTech Solutions 2016-
X
Rubiograve 2012-2014 X
TEVA 2016- X
Medice Group 2009- X X
Fundacioacuten CAN X
F A Koplowitz 2003-16 X X X
Minist Health 2008- X
FIS 2014- X
Ed Meacutedica Panamericana 2004-
X X
Mayo Eds 2014 X
Cesar A Soutullo MD PhD Disclosure (4 years 2013 - Oct 2016)
Fulltime contract University of Navarra Associate Professor
Agradecimientos
Dr Gustavo Lorenzo Sanz
Dr Buenache Espartosa y Dr Rekarte
Unidad Neurologiacutea Pediaacutetrica
Departamento de Pediatriacutea
Soutullo amp Aacutelvarez-Goacutemez 2013 Rev Neurologiacutea 56
4
5
httpwwwadhd-institutecomexpert-scientific-insightexpert-insight
Seleccioacuten del Tratamiento del TDAH
Agenda
Factores a Considerar
6
Uso racional de Opciones terapeacuteuticas Mecanismo de Accioacuten
Eficacia Tamantildeo Efecto NNT
Patroacuten Respuesta a lo largo del diacutea y semanas
Comorbilidad
7
Partes del Tratamiento del TDAH
Evaluacioacuten Inicial Entrevista padres y nintildeo Exploracioacuten fiacutesica Estado Mental Observacioacuten Cuestionarios padres nintildeo profs Exploraciones Complementarias
Eval Neuropsicoloacutegica CI atencioacuten
Otras pruebas
Diagnoacutestico y Plan Inicial Identificar Necesidades Objetivos de tto y Alcanzar RESPUESTA
Mantenimiento tras Respuesta oacuteptima
Situaciones Emergentes Redisentildeo del plan
Soutullo 2016
1 Plan incial y Respuesta Identificar necesidades y Siacutentomas diana Objetivos realistas
Buena Evaluacioacuten BASAL evitaraacute Diana en Movimiento ndash Alcanzado el objetivo los padres dicen que eso no era lo que queriacutean
hellipahora quiero esto otro
Monitorizar
ndash Cambios en siacutentomas TDAH (grado de mejoriacutea)
ndash Fluctuaciones de siacutentomas a lo largo del diacutea
ndash Cambios en Comobilidad humor ansiedad ticshellip
ndash Elementos Claves de Tolerabilidad suentildeo apetito CVS
Reajustar Objetivos capas de cebolla
8 Soutullo 2016
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Source Consultant Advisory Board
Royalties (Books)
Stock gt$10000 euro
Research (Departament)
Speaker (Education)
This talk
Lilly 2000-2015 X X X
Shire 2005- X X X Vuelos
Lundbeck 2016- X
NeuroTech Solutions 2016-
X
Rubiograve 2012-2014 X
TEVA 2016- X
Medice Group 2009- X X
Fundacioacuten CAN X
F A Koplowitz 2003-16 X X X
Minist Health 2008- X
FIS 2014- X
Ed Meacutedica Panamericana 2004-
X X
Mayo Eds 2014 X
Cesar A Soutullo MD PhD Disclosure (4 years 2013 - Oct 2016)
Fulltime contract University of Navarra Associate Professor
Agradecimientos
Dr Gustavo Lorenzo Sanz
Dr Buenache Espartosa y Dr Rekarte
Unidad Neurologiacutea Pediaacutetrica
Departamento de Pediatriacutea
Soutullo amp Aacutelvarez-Goacutemez 2013 Rev Neurologiacutea 56
4
5
httpwwwadhd-institutecomexpert-scientific-insightexpert-insight
Seleccioacuten del Tratamiento del TDAH
Agenda
Factores a Considerar
6
Uso racional de Opciones terapeacuteuticas Mecanismo de Accioacuten
Eficacia Tamantildeo Efecto NNT
Patroacuten Respuesta a lo largo del diacutea y semanas
Comorbilidad
7
Partes del Tratamiento del TDAH
Evaluacioacuten Inicial Entrevista padres y nintildeo Exploracioacuten fiacutesica Estado Mental Observacioacuten Cuestionarios padres nintildeo profs Exploraciones Complementarias
Eval Neuropsicoloacutegica CI atencioacuten
Otras pruebas
Diagnoacutestico y Plan Inicial Identificar Necesidades Objetivos de tto y Alcanzar RESPUESTA
Mantenimiento tras Respuesta oacuteptima
Situaciones Emergentes Redisentildeo del plan
Soutullo 2016
1 Plan incial y Respuesta Identificar necesidades y Siacutentomas diana Objetivos realistas
Buena Evaluacioacuten BASAL evitaraacute Diana en Movimiento ndash Alcanzado el objetivo los padres dicen que eso no era lo que queriacutean
hellipahora quiero esto otro
Monitorizar
ndash Cambios en siacutentomas TDAH (grado de mejoriacutea)
ndash Fluctuaciones de siacutentomas a lo largo del diacutea
ndash Cambios en Comobilidad humor ansiedad ticshellip
ndash Elementos Claves de Tolerabilidad suentildeo apetito CVS
Reajustar Objetivos capas de cebolla
8 Soutullo 2016
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Agradecimientos
Dr Gustavo Lorenzo Sanz
Dr Buenache Espartosa y Dr Rekarte
Unidad Neurologiacutea Pediaacutetrica
Departamento de Pediatriacutea
Soutullo amp Aacutelvarez-Goacutemez 2013 Rev Neurologiacutea 56
4
5
httpwwwadhd-institutecomexpert-scientific-insightexpert-insight
Seleccioacuten del Tratamiento del TDAH
Agenda
Factores a Considerar
6
Uso racional de Opciones terapeacuteuticas Mecanismo de Accioacuten
Eficacia Tamantildeo Efecto NNT
Patroacuten Respuesta a lo largo del diacutea y semanas
Comorbilidad
7
Partes del Tratamiento del TDAH
Evaluacioacuten Inicial Entrevista padres y nintildeo Exploracioacuten fiacutesica Estado Mental Observacioacuten Cuestionarios padres nintildeo profs Exploraciones Complementarias
Eval Neuropsicoloacutegica CI atencioacuten
Otras pruebas
Diagnoacutestico y Plan Inicial Identificar Necesidades Objetivos de tto y Alcanzar RESPUESTA
Mantenimiento tras Respuesta oacuteptima
Situaciones Emergentes Redisentildeo del plan
Soutullo 2016
1 Plan incial y Respuesta Identificar necesidades y Siacutentomas diana Objetivos realistas
Buena Evaluacioacuten BASAL evitaraacute Diana en Movimiento ndash Alcanzado el objetivo los padres dicen que eso no era lo que queriacutean
hellipahora quiero esto otro
Monitorizar
ndash Cambios en siacutentomas TDAH (grado de mejoriacutea)
ndash Fluctuaciones de siacutentomas a lo largo del diacutea
ndash Cambios en Comobilidad humor ansiedad ticshellip
ndash Elementos Claves de Tolerabilidad suentildeo apetito CVS
Reajustar Objetivos capas de cebolla
8 Soutullo 2016
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Soutullo amp Aacutelvarez-Goacutemez 2013 Rev Neurologiacutea 56
4
5
httpwwwadhd-institutecomexpert-scientific-insightexpert-insight
Seleccioacuten del Tratamiento del TDAH
Agenda
Factores a Considerar
6
Uso racional de Opciones terapeacuteuticas Mecanismo de Accioacuten
Eficacia Tamantildeo Efecto NNT
Patroacuten Respuesta a lo largo del diacutea y semanas
Comorbilidad
7
Partes del Tratamiento del TDAH
Evaluacioacuten Inicial Entrevista padres y nintildeo Exploracioacuten fiacutesica Estado Mental Observacioacuten Cuestionarios padres nintildeo profs Exploraciones Complementarias
Eval Neuropsicoloacutegica CI atencioacuten
Otras pruebas
Diagnoacutestico y Plan Inicial Identificar Necesidades Objetivos de tto y Alcanzar RESPUESTA
Mantenimiento tras Respuesta oacuteptima
Situaciones Emergentes Redisentildeo del plan
Soutullo 2016
1 Plan incial y Respuesta Identificar necesidades y Siacutentomas diana Objetivos realistas
Buena Evaluacioacuten BASAL evitaraacute Diana en Movimiento ndash Alcanzado el objetivo los padres dicen que eso no era lo que queriacutean
hellipahora quiero esto otro
Monitorizar
ndash Cambios en siacutentomas TDAH (grado de mejoriacutea)
ndash Fluctuaciones de siacutentomas a lo largo del diacutea
ndash Cambios en Comobilidad humor ansiedad ticshellip
ndash Elementos Claves de Tolerabilidad suentildeo apetito CVS
Reajustar Objetivos capas de cebolla
8 Soutullo 2016
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
5
httpwwwadhd-institutecomexpert-scientific-insightexpert-insight
Seleccioacuten del Tratamiento del TDAH
Agenda
Factores a Considerar
6
Uso racional de Opciones terapeacuteuticas Mecanismo de Accioacuten
Eficacia Tamantildeo Efecto NNT
Patroacuten Respuesta a lo largo del diacutea y semanas
Comorbilidad
7
Partes del Tratamiento del TDAH
Evaluacioacuten Inicial Entrevista padres y nintildeo Exploracioacuten fiacutesica Estado Mental Observacioacuten Cuestionarios padres nintildeo profs Exploraciones Complementarias
Eval Neuropsicoloacutegica CI atencioacuten
Otras pruebas
Diagnoacutestico y Plan Inicial Identificar Necesidades Objetivos de tto y Alcanzar RESPUESTA
Mantenimiento tras Respuesta oacuteptima
Situaciones Emergentes Redisentildeo del plan
Soutullo 2016
1 Plan incial y Respuesta Identificar necesidades y Siacutentomas diana Objetivos realistas
Buena Evaluacioacuten BASAL evitaraacute Diana en Movimiento ndash Alcanzado el objetivo los padres dicen que eso no era lo que queriacutean
hellipahora quiero esto otro
Monitorizar
ndash Cambios en siacutentomas TDAH (grado de mejoriacutea)
ndash Fluctuaciones de siacutentomas a lo largo del diacutea
ndash Cambios en Comobilidad humor ansiedad ticshellip
ndash Elementos Claves de Tolerabilidad suentildeo apetito CVS
Reajustar Objetivos capas de cebolla
8 Soutullo 2016
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Seleccioacuten del Tratamiento del TDAH
Agenda
Factores a Considerar
6
Uso racional de Opciones terapeacuteuticas Mecanismo de Accioacuten
Eficacia Tamantildeo Efecto NNT
Patroacuten Respuesta a lo largo del diacutea y semanas
Comorbilidad
7
Partes del Tratamiento del TDAH
Evaluacioacuten Inicial Entrevista padres y nintildeo Exploracioacuten fiacutesica Estado Mental Observacioacuten Cuestionarios padres nintildeo profs Exploraciones Complementarias
Eval Neuropsicoloacutegica CI atencioacuten
Otras pruebas
Diagnoacutestico y Plan Inicial Identificar Necesidades Objetivos de tto y Alcanzar RESPUESTA
Mantenimiento tras Respuesta oacuteptima
Situaciones Emergentes Redisentildeo del plan
Soutullo 2016
1 Plan incial y Respuesta Identificar necesidades y Siacutentomas diana Objetivos realistas
Buena Evaluacioacuten BASAL evitaraacute Diana en Movimiento ndash Alcanzado el objetivo los padres dicen que eso no era lo que queriacutean
hellipahora quiero esto otro
Monitorizar
ndash Cambios en siacutentomas TDAH (grado de mejoriacutea)
ndash Fluctuaciones de siacutentomas a lo largo del diacutea
ndash Cambios en Comobilidad humor ansiedad ticshellip
ndash Elementos Claves de Tolerabilidad suentildeo apetito CVS
Reajustar Objetivos capas de cebolla
8 Soutullo 2016
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
7
Partes del Tratamiento del TDAH
Evaluacioacuten Inicial Entrevista padres y nintildeo Exploracioacuten fiacutesica Estado Mental Observacioacuten Cuestionarios padres nintildeo profs Exploraciones Complementarias
Eval Neuropsicoloacutegica CI atencioacuten
Otras pruebas
Diagnoacutestico y Plan Inicial Identificar Necesidades Objetivos de tto y Alcanzar RESPUESTA
Mantenimiento tras Respuesta oacuteptima
Situaciones Emergentes Redisentildeo del plan
Soutullo 2016
1 Plan incial y Respuesta Identificar necesidades y Siacutentomas diana Objetivos realistas
Buena Evaluacioacuten BASAL evitaraacute Diana en Movimiento ndash Alcanzado el objetivo los padres dicen que eso no era lo que queriacutean
hellipahora quiero esto otro
Monitorizar
ndash Cambios en siacutentomas TDAH (grado de mejoriacutea)
ndash Fluctuaciones de siacutentomas a lo largo del diacutea
ndash Cambios en Comobilidad humor ansiedad ticshellip
ndash Elementos Claves de Tolerabilidad suentildeo apetito CVS
Reajustar Objetivos capas de cebolla
8 Soutullo 2016
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
1 Plan incial y Respuesta Identificar necesidades y Siacutentomas diana Objetivos realistas
Buena Evaluacioacuten BASAL evitaraacute Diana en Movimiento ndash Alcanzado el objetivo los padres dicen que eso no era lo que queriacutean
hellipahora quiero esto otro
Monitorizar
ndash Cambios en siacutentomas TDAH (grado de mejoriacutea)
ndash Fluctuaciones de siacutentomas a lo largo del diacutea
ndash Cambios en Comobilidad humor ansiedad ticshellip
ndash Elementos Claves de Tolerabilidad suentildeo apetito CVS
Reajustar Objetivos capas de cebolla
8 Soutullo 2016
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
2 Mantenimiento Fase tranquila
Alcanzada la respuesta oacuteptima con miacutenimos efectos adversos
Monitorizacioacuten de mantenimiento de respuesta
Ajustes miacutenimos si se reduce control de siacutentomas o del deterioro
ndash Tratar los siacutentomas y el deterioro no subir dosis por peso
9 Soutullo 2016
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
3 Situaciones emergentes Redisentildear el plan
Ya no funciona estohellipnunca llegamos a la meseta No avanza eacutel solo
Adherencia
Abuso de sustancias THC EtOH
Factores evolutivos
ndash supervisioacuten apoyo comunicacioacuten profesores-padres
Nuevas demandas
ndash complejidad creciente en horarios temas mayores expectativas en adolescente y adulto emergente trabajos en grupohellip
10 Soutullo 2016
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Summary Non-Pharmacological
Sonuga-Barke et al Am J Psychiatry March 2013
Daley et al JAACAP VOL 53 NUM 8 AUG 2014
Cortese et al JAACAP 201554(3)164ndash174
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Farmacologiacutea TDAH ESP Nintildeos y Adolescentes
Estimulantes
Metilfenidato
4 hrs
8 hrs
12 hrs
LDX
No Estimulantes
ATX
Para mayor informacioacuten sobre la indicacioacuten y duracioacuten del efecto consultar la Ficha Teacutecnica del producto
2017
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
22
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
PFC Network Connections
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
23
Estimulacioacuten NA Aumenta Sentildeal
(Volumen)
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
Estimulacioacuten DA Reduce Ruido
(Contraste)
PFC Network Connections
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
24
Aumento de Sentildeal (NA)
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
25
Reduccioacuten del Ruido (DA)
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Equilibrio falta de estimulacioacuten vs exceso de estimulacioacuten
26
Arnsten amp Rubia JAACAP Abril 2012
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
28
Funcioacuten
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
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Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
29
Shaw et al 2014 Mapping the development of the basal ganglia in children with ADHD JAACAP 2014 Jul53(7)
Ventral Striatum contraction during development in ADHD (8-18 yrs) (N=270 ADHD 270 Controls)
Idea 4 Ganglios Basales
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
30
Hartt Rubia et al 2013 JAMA Psychiatry
ATENCIOacuteN
DMN
Hipoactivacioacuten DLPFC y Cerebelo Task amp Timing
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
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2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
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Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
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Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
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Getting to School
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
31
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando placebo
Areas con disminucioacuten de funcioacuten entre TDAH y controles tomando MPH
Rubia et al Neuropsychopharmacology 2011
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
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Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
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Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
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30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
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Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
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Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
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TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
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Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
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Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
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Especialmente importante en
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75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
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22
78
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70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
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Wake up Ready
for school
Getting to School
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Late Evening
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Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
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Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
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Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf Dcho y regiones temporales
Chamberlain et al 2009 Biol Psychiatry
32
33
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Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
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Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
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Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
33
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Atomoxetina
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
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40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
34
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Predictor de Respuesta a Metilfenidato
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
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43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
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Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
35
Newcorn 2016 EUNETHYDIS Berlin Germany
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
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ndash gravedad de la enfermedad
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Especialmente importante en
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75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Bioloacutegicos TDAH presentacioacuten comorbilidad (psiquiaacutetrica y meacutedica)
historia psiquiaacutetrica familiar y respuesta a faacutermacos
Algunos Factores importantes en TDAH
Psicoloacutegicos
Objetivos
Miedos y sesgos de la familia Experiencias previas con meacutedicos (el tiacuteo Antonio que teniacutea esquizofrenia)
Quien toma decisiones
38
Sociales
Contexto socioeconoacutemico familiar escolar Barreras de acceso a sistema sanitario
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
Edad
Duracioacuten del Efecto
ndash Efecto rebote
Rapidez de accioacuten
Subtipo de TDAH
Perfil de Siacutentomas
Perfil de Comorbilidad
Historia de uso previo de medicacioacuten
Actitudes hacia la medicacioacuten
Coste de la medicacioacuten
ndash Cobertura Visadohellip
Problemas Meacutedicos
Otras medicaciones
Perfil Efectos Adversos
Combinacioacuten estimulantes con otras medicaciones
Actitud del meacutedico hacia meds
39
Principios del Tratamiento Meacutedico del TDAH CADDRA 2011 wwwCADDRAca
43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
wwwthelancetcom Vol 366 July 16 2005
Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
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40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
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Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
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43
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
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Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
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2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
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13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
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Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
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Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
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ndash gravedad de la enfermedad
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Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
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Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
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Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
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Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
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Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
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for school
Getting to School
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Lunch PM Lessons
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Late Evening
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
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Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
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Tics
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Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
CGI-Severity Clinical Global Impression Severity
1 Normal not at all ill
2 Borderline mentally ill
3 Mildly ill
4 Moderately ill
5 Markedly ill
6 Severely ill
7 Among the most severely ill subjects
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 46
Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
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Estudios de registro eran CORTOS
Estudios mas recientes
Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
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55
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2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
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Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
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Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
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Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
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Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
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Especialmente importante en
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Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
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Rapidez de accioacuten
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
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Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
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Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
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Effect size of Stimulants vs non-stimulants Biederman amp Faraone 2005
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Estudios de registro eran CORTOS
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Estudio LYDM (12 semanas) effect size
en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
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0
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Brain volumes
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Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
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Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
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Eficacia
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Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
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TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
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Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
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Efectos Adversos
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en el rangos maacutes altos (08-10)
Sugiriendo que el tamantildeo del efecto puede
depender de la duracioacuten del estudio
51
Diferencia entre cambio del inicio al final (medi ndash pcbo) dividido entre media de las desv estaacutendar (de medicacioacuten y pcbo al final)
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Meta-anaacutelisis de Respuesta Diferencial a Estimulantes
28
16
41
0
10
20
30
40
50
D-Anfetamina Metilfenidato Indistinto Ambos
Tasas de Respuesta () D-Anf 69 MTF 57
54
Arnold E J Attention disord 2000
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Effect Size of Atomoxetine
ADHD RS Total Score
Montoya A et al Curr Med Res Opin 2009 Nov25(11)2745-54
55
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
60
2011
Dosis eficaz metilfenidato 1 a 23 mgkgdiacutea
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Cortical Thickness (medial PFC)
Shaw P et al Am J Psychiatry 2009 166 58-63
Brain volumes
Nakao T et al Am J Psychiatry 2011 168 1154-1163
Controles Sanos
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Edad
Todas las medicaciones funcionan a todas las edades
Respuesta peor en preescolares
ndash Pueden necesitarse dosis muy bajas
Algunos nintildeos no pueden tragar caacutepsulas
62
Adaptado de CADDRA 2011
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 67
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
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Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Rapidez de inicio del Efecto
Cuanto tiempo pueden esperar
ndash Nintildeo
ndash Padres
ndash Colegio
Balance rapidez de inicio vs Mantenimiento a largo plazo de adherencia
68
Adaptado de CADDRA 2011
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
TDAH Metilfenidato vs Placebo ( plt00001)
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Respuesta cliacutenica a ATX es bimodal
72
J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
47 Respondedores
40 No-Respondedores
Meta-anaacutelisis de 6 estudios
13 parcial
Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
100
22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
Soutullo amp Diacuteez-Suaacuterez 2007
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
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Uacutenico predictor respuesta en la semana 4 73
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
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Especialmente importante en
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Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
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100
22
78
50 50 30
70
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Eficacia
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
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Tics
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Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
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Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
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J AM ACAD CHILD ADOLESC PSYCHIATRY 485 MAY 2009
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
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Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
75
Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
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22
78
50 50 30
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Metilfenidato Lib Inm y OROS
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Exceso de Dosis
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Wake up Ready
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Late Evening
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Late Evening
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
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Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Bases para la eleccioacuten del Tratamiento en TDAH
Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad 74
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
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ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
ndash Adolescentes y adultos que conducen
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Adaptado de CADDRA 2011
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
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22
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50 50 30
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76
Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
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Wake up Ready
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Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
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Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
Wake up Ready
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Late Evening
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Eficacia
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
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(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
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Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Duracioacuten del Efecto
Los pacientes tienen necesidades diferentes seguacuten
ndash edad
ndash demandas en el colegiotrabajo
ndash gravedad de la enfermedad
ndash perfil de efectos adversos
Especialmente importante en
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Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
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for school
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AM Lessons
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Late Evening
Going to bed
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Getting to School
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Late Evening
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Eficacia
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
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89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Banaschewski et al 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry 15(8)476-495
100
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22
78
50 50 30
70
Perfil Farmacocineacutetico
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Metilfenidato Lib Inm y OROS
UMBRAL Terapeacuteutico
Exceso de Dosis
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Wake up Ready
for school
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Lunch PM Lessons
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Late Evening
Going to bed
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Getting to School
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Late Evening
Going to bed
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
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Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
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Late Evening
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Eficacia
Rapidez de accioacuten
Duracioacuten a lo largo del diacutea
Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
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Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
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PESO
TALLA
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Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
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Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
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Efectos Adversos
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Wake up Ready
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
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(Estudio Restrospectivo)
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Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
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Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
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Eficacia
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Tolerabilidad TallaPeso Tics Abuso Sustancias 83
84
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Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
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Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
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Comorbilidad
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94
84
Coghill Newcorn Soutullo Huss ESCAP 2015
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
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Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
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Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
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Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
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Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
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94
85
Chico de 16 antildeos 4ordm ESO TDAH+TOC Tto MPH-OROS 54 mgdiacutea y Atomoxetina 70 mgdiacutea Maniacutea con ISRS y no tolera soacutelo MPH
PESO
TALLA
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Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
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94
Bloch et al 2009 JAACAP
89
Tics
90
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
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Efectos Adversos
Comorbilidad
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94
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Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
(Estudio Restrospectivo)
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
94
Aspectos a considerar Seleccioacuten del Tratamiento personalizado
Inicio de accioacuten
ndash Raacutepido (1 sem) Medio (2-3 sem) Lento (4-12 sem)
Preferible menos dosis que maacutes dosisdiacutea
Tamantildeo del efecto y Tasas de Respuesta
ndash gt Estimulantes (D-AnfgtMTF) vs No estimulantes
Patroacuten de control sintomaacutetico en el diacutea
ndash 4 8 12 24 hrs
Efectos Adversos
Comorbilidad
ndash Ansiedad Depresioacuten TND-Irritabilidad Abuso Sust Tics
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