TRATAMIENTO DEL VIRUS C EN HEMODIÁLISIS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS A LA VIDA REAL Caso clínico Lida María Rodas Marín Hospital Clinic, Barcelona Febrero 16, 2017
TRATAMIENTO DEL VIRUS C EN HEMODIÁLISIS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS A LA VIDA REAL
Caso clínico
Lida María Rodas Marín Hospital Clinic, Barcelona
Febrero 16, 2017
INTRODUCCIÓN La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), es la
principal causa de enfermedad hepática, en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis
Peor pronóstico global del paciente en hemodiálisis
Desde la aparición de nuevos fármacos antivirales de acción directa sobre la replicación (AAD), el tratamiento ha dado un giro esencial, alcanzando una respuesta viral sostenida (RVS) cercana al 90% en la población general
CASO CLÍNICO
1987 Infección por VIH
1988 Infección por VHC
2000 Carcinoma papilar renal
Nefrectomía
2013 Crioglobulinemia asociada a VHC
2014 Inicio de Hemodiálisis
Control virológico CV : Indetectable
CD4: 110 TARV
Lopinavir / Ritonavir Dolutegravir
Genotipo 3. CV : VHC 4773 Child C - MELD 22 Fibroscan: 12 kPa
GHP grave Varices esofágicas grado II
No descompensaciones ascíticas ALT/AST :43/48
Libre de enfermedad Afectación Renal, Nervio periférico,
piel, no crisis desde 2013. Crioglobulinas : Negativas
HDFOL 3 Sesiones/Semana
5 Horas FAVIn
Estabilidad clínica
SELECCIÓN DE TRATAMIENTO
La eficacia de los AAD en pacientes coinfectados con VIH / VHC, parece ser comparable a la de los pacientes monoinfectados
Genotipo : 3 Historia previa del tratamiento del VHC: Ninguna Fibrosis hepática subyacente: F3 ( Fibrosis Severa)
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents Developed by the DHHS 2015
GUIA -EASL VHC/VIH INTERACCIONES
EASL clinical practice guidelines.
No interacción clínicamente significativa
Potencial interacción , requiere ajuste de dosis, y control cercano
No administrar
SMV SOF LDV/ SOF
OMV/PTV/ RTV
+ DSV
NRT
Is
NN
RTIs
Pr
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gras
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hibi
tors
Abacavir Didanosine Emtricitabine Lamivudine Stavudine Tenofovir DF Zidovudine
Efavirenz Etravirine Nevirapine Rilpivirine
ATV; ATV/RTV DRV/RTV; DRV/COBI Fosamprenavir Lopinavir Saquinavir
Dolutegravir Elvitegravir/cobicistat Maraviroc Raltegravir
DCV
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Normalizar las aminotransferasas Mejoría histológica Disminuir la actividad de la enfermedad Desaparición de la carga viral C Prevenir la evolución de la cirrosis Prevenir la aparición de cáncer hepático
Macías J, Márquez M, Téllez F, et al. Risk of liver decompensation among HIV/hepatitis C virus-coinfected individuals with advanced fibrosis: implications for the timing of therapy. Clin Infect Dis 2013; 57:1401
TRATAMIENTO
Coinfección por VIH Inicio Julio de 2016 Sofosbuvir-Daclastavir por 24 semanas
Manejo de las hepatitis virales en pacientes infectados por el VIH.DOCUMENTO ANEXO (ACTUALIZACIÓN JUNIO 2015). Grupo GESIDA
Genotipo 3. CV : VHC 4773 Child C - MELD 22 Fibroscan: 12 kPa
GHP grave Varices esofágicas grado II
No descompensaciones ascíticas ALT/AST :43/48
SOFOSVUBIR
SOFOSVUBIR
DACLATASVIR
DACLATASVIR
DACLATASVIR
SOF/DCV
Fatiga, cefalea y náuseas
Fuente: ficha técnica. AEMPS. Seguridad
SOFOSVUBIR - DACLATASVIR
SOF/DCV + CYP3A4 y la Gp-P
EVOLUCIÓN TRATAMIENTO
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Carga viral
Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre DiciembreAST 43 42 26 15 8 7ALT 48 23 16 17 13 9GGT 43 39 31 16 18 15
0
10
20
30
40
50
60
EVOLUCIÓN TRATAMIENTO
Muerte o Trasplante hepático
5-20%
Infección aguda
Infección crónica
55-85%
Progresión rápida (5-10 años)
Progresión media (11-30 años)
Progresión lenta (>30 años)
Cirrosis 15-30%
Cirrosis descompensada
Carcinoma hepatocelular
2-4% anual
Enfermedad extrahepática
Curación espontánea
15-40%
VHC: PROBLEMA DE SALUD
“WHO Guidelines for the screening. Care and treatment of persons with hepatitis C infection”, April 2014.
ELEGIBILIDAD DE TRATAMIENTO
HISTORIA DEL TRATAMIENTO
NUEVAS PERSPECTIVAS
CONCLUSIONES
Debe ser considerado el coste-beneficio a largo plazo del tratamiento de la Infección por VHC en los pacientes en hemodiálisis, teniendo en cuenta ingresos, descompensaciones ascíticas, tratamientos complementarios y el efecto potencial sobre el desarrollo de cirrosis y sobre la mortalidad. Se requieren mas estudios del tratamiento del VHC en Hemodiálisis, para garantizar uniformidad en las pautas de tratamiento. La fortaleza de las series de pacientes reportados en España, que han recibido AAD permite concluir que el resultado obtenido en el tiempo de seguimiento es excelente. El empleo de los nuevos AAD en el tratamiento del VHC en pacientes en hemodiálisis ofrece una gran eficacia, con mínimos efectos secundarios, y constituye un avance muy importante en el tratamiento de estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA
• Desnoyer, A., Pospai, D., Lê, M. P., Gervais, A., Heurgué-Berlot, A., Laradi, A.,Peytavin, G. (2016). Pharmacokinetics, safety and efficacy of a full dose sofosbuvir-based regimen given daily in hemodialysis patients with chronic hepatitis C. Journal of Hepatology, 65(1), 40–47.
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