TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS ASOCIACIONES Dr. CARLOS DERLIS ABATE PROFESOR EXTRAORDINARIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO CONSULTO EN FARMACOLOGIA PROFESOR TITULAR DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE MENDOZA
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TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS ASOCIACIONES Dr. CARLOS DERLIS.
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TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN
ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDESANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOSASOCIACIONES
Dr. CARLOS DERLIS ABATE PROFESOR EXTRAORDINARIO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL
DE CUYO CONSULTO EN FARMACOLOGIAPROFESOR TITULAR DE FARMACOLOGÍA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS UNIVERSIDAD DE MENDOZA
INFLAMACIÓNREACCIÓN O CONJUNTO DE RESPUESTAS GENERADAS POR DISTINTOS MECANISMOS PATOGÉNICOS, UBICADAS PRINCIPALMENTE EN EL TEJIDO CONECTIVO E IRRIGACIÓN SANGUÍNEA. MECANISMO DEFENSIVO ELEMENTAL, GENERALMENTE BENEFICIOSOLA INFLAMACIÓN SOLO DEBE SER TRATADA CUANDO ES UN PROCESO DESPROPORCIONADO O CRÓNICO
¿ CÓMO SE MANIFIESTAN LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ?
•
DOLORDOLOR CALOR, CALOR, COLOR Y COLOR Y TUMEFACCIÓNTUMEFACCIÓN MALAS POSTURASMALAS POSTURAS LIMITACIÓN en las LIMITACIÓN en las actividades cotidianasactividades cotidianas
DOLOREs una sensación específica y subjetiva,
desagradable, que expresa lesión tisular actual o inminente.
El dolor agudo es una señal de alarma para la integridad del organismo.
Un mecanismo protector que aparece cada vez que se lesiona cualquier tejido y determina que el paciente reaccione eliminando el estímulo doloroso.-
El dolor crónico no posee ningún rol fisiológico, se acompaña de destrucción de tejidos y puede provocar sufrimiento prolongado e intolerable.
TIPOS DE DOLORTIPOS DE DOLOR SOMÁTICO: se origina en estructuras:
Paracetamol - FarmacocinéticaParacetamol - FarmacocinéticaABSORCIÓN efecto 1ra P
25%100%
VM 1 – 2 Hs UPP 20 –
50 % B 1 g
90 % 0,5 g 69 %
ac. débil liposoluble barrera HE
filtr. Glomerular 90 % dosis encéfalo
reabsorción tubular hidroxilación leche materna
90 % metabolitos conjugación
ác. Glucurónico, sulfato, cisteina
ABSORCIÓN SISTEMA PORTA HÍGADO
RIÑON
METABOLISMOHEPÁTICO
SANGRE
Paracetamol o AcetaminofenoDerivado de la anilina.Efecto analgésico y antipirético significativos.Efecto antiinflamatorio débil.Escasa acción sobre COX periférica y
activación de neutrófilos.Buena absorción intestinal concentración
máxima en 30 – 60 ‘. VM 3 – 4 horas Metabolismo enzimas microsomales hepáticas.Dosis 1 g. cuatro veces por día.Acetil benzoquinona – glutation hepático y
renal.
Diclofenac – FarmacocinéticaDiclofenac – Farmacocinética efecto 1ra P
Bakhle et al. Bakhle et al. Med Inflamm. Med Inflamm. 1996;5:305-323. 1996;5:305-323. Vane et al. Vane et al. Inflamm Res. Inflamm Res. 1995;44:1-10.1995;44:1-10.Klippel. Primer on Rheum Diseases1997; 422-426.Klippel. Primer on Rheum Diseases1997; 422-426.
Función Renal
AINES ESPECÍFICOS
ANTIINFLAMATORIOS 2007 ANTIINFLAMATORIOS 2007
““¿POR QUÉ ¿POR QUÉ MELOXICAM?”MELOXICAM?”
““¿POR QUÉ ¿POR QUÉ MELOXICAM?”MELOXICAM?”
ACTIVIDAD DE AINES SOBRE COX-2 ACTIVIDAD DE AINES SOBRE COX-2
Actividad de AINEs* sobre la COX-1 (Generación de tromboxano B2)
Actividad de AINEs* sobre la COX-1 (Generación de tromboxano B2)
qd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por díaqd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por díaqd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por díaqd = una vez por día; tid = tres veces por día; bid = dos veces por día
placebo*placebo*(n=15)(n=15)
placebo*placebo*(n=15)(n=15)
101000
8080
6060
4040
2020
00
––2020
101000
8080
6060
4040
2020
00
––2020 rofecoxib*rofecoxib*
12,5 mg qd12,5 mg qd(n=12)(n=12)
rofecoxib*rofecoxib*12,5 mg qd12,5 mg qd
(n=12)(n=12)
naproxenonaproxenosódicosódico
550 mg bid550 mg bid(n=8)(n=8)
naproxenonaproxenosódicosódico
550 mg bid550 mg bid(n=8)(n=8)
Pro
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on
der
ado
Pro
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PI%
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rofecoxib*rofecoxib*25 mg qd25 mg qd
(n=12)(n=12)
rofecoxib*rofecoxib*25 mg qd25 mg qd
(n=12)(n=12)
meloxicammeloxicam15 mg qd15 mg qd
(n=12)(n=12)
meloxicammeloxicam15 mg qd15 mg qd
(n=12)(n=12)
diclofenacdiclofenac
50 mg tid50 mg tid(n=8)(n=8)
diclofenacdiclofenac
50 mg tid50 mg tid(n=8)(n=8)
ibuprofenoibuprofeno800 mg tid800 mg tid
(n=8)(n=8)
ibuprofenoibuprofeno800 mg tid800 mg tid
(n=8)(n=8)
Aines: éxitos terapéuticos en osteoartritis
Estudio IMPROVE impact of Meloxicam on Prescriptions Regimens in Osteoarthritis vs everyday care.( multicéntrico en 1309 pacientes con OA).•Gamier P., Singh G., Reed J.I., Arnold P., Hwang E., The effect of meloxicam vs usual care.•NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in a usual care setting. IMPROVE trial. EULAR 2001
• Gamier P., Singh G., Reed J.I., Arnold P., Hwang E., The effect of meloxicam vs usual care.• NSAIDS for the treatment of osteoarthritis in a usual care setting. IMPROVE trial. EULAR 2001
• Singh G., Triadafilopoulos G., Meloxicam has a low risk of serious gastrointestinal complications. Standford University
Corticoides, corticoesteroides o glucocorticoides
Indicaciones
Reacción alérgica aguda
Edema de glotis
Shock anafiláctico
Crisis asmática aguda
Corticoides, corticoesteroides o glucocorticoides
PREPARADOS FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 4 mg
DECADRÓN FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA 4 mg
CELESTONE FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA + ACETATO DE
DEXAMETASONA 10 mg DUODECADRÓN
FOSFATO DISÓDICO DE BETAMETASONA + ACETATO DE BETAMETASONA 7 mg CELESTONE CRONODOCE
DEXAMETASONA 0,5 mg comprimidos DECADRÓN MEPREDNISONA 4 Y 40 mg comprimidos DELTISONA B
Mecanismo de Acción de los AINEs: La Teoría de “VANE”
Acido araquidónico
COOH
Aines
ProstaglandinasProstaglandinas
COX
19711971
Dolor, inflamación y fiebre pero también afectan
la hemostasis, la protección gastrointestinal y renal
Dolor, inflamación y fiebre pero también afectan
la hemostasis, la protección gastrointestinal y renal
Opciones para el Manejo Farmacológico Opciones para el Manejo Farmacológico
Adaptado de Hochberg MC y col. Adaptado de Hochberg MC y col. Arthritis RheumArthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. Arthritis RheumArthritis Rheum 1999;38(11):1541-1546; Lane NE 1999;38(11):1541-1546; Lane NE J Rheumatol J Rheumatol 1999;24(supl 49):20-24. 1999;24(supl 49):20-24.Adaptado de Hochberg MC y col. Adaptado de Hochberg MC y col. Arthritis RheumArthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC y col. Arthritis RheumArthritis Rheum 1999;38(11):1541-1546; Lane NE 1999;38(11):1541-1546; Lane NE J Rheumatol J Rheumatol 1999;24(supl 49):20-24. 1999;24(supl 49):20-24.
AINES:
meloxicán, diclofenac, ibuprofeno, aspirina
Asociaciones:
paracetamol - diclofenac
Coxibs:
rofecoxib, valdecoxib, celecoxib, etoricoxib
Analgésicos opiáceos:
tramadol, morfina, nalbufina
AINES:
meloxicán, diclofenac, ibuprofeno, aspirina
Asociaciones:
paracetamol - diclofenac
Coxibs:
rofecoxib, valdecoxib, celecoxib, etoricoxib
Analgésicos opiáceos:
tramadol, morfina, nalbufina
Analgésicos no opiáceos: Analgésicos no opiáceos: paracetamol, dipironaparacetamol, dipironaAnalgésicos no opiáceos: Analgésicos no opiáceos: paracetamol, dipironaparacetamol, dipirona
PROSTAGLANDINAS Y FUNCIÓN RENALCOX 1 COX 2 PGE PGI 2
Flujo plasmático renal – DiurésisNatriurésis y caliurésis Excreción Cl Na y H2O
PROSTAGLANDINAS ------ SISTEMA ADRENÉRGICOSISTEMA RAA
FPR FG DiuresisUrea K Cl Na H2OVolemia, Hipertensión arterial, edemas.
TRATAMIENTO CRÓNICO CON AINES
Nefritis intersticial crónica.lesión vasa recta isquemia medularatrofia tubular - fibrosis peritobular concentración y acidificación de orina
Necrosis tubular y glomerular Ruptura papilar hidro o pionefrósis Insuficiencia renal terminal Carcinoma uroepitelial
Mecanismo de ToxicidadGastrointestinal Asociada con AINES
Mecanismo de ToxicidadGastrointestinal Asociada con AINES
Adaptado de Scheiman JM Adaptado de Scheiman JM Gastroenterol Clin North AmGastroenterol Clin North Am 2002;25(2):279-298. 2002;25(2):279-298.Adaptado de Scheiman JM Adaptado de Scheiman JM Gastroenterol Clin North AmGastroenterol Clin North Am 2002;25(2):279-298. 2002;25(2):279-298.
Efectos mediados por la prostaglandinaEfectos mediados por la prostaglandinaEfectos mediados por la prostaglandinaEfectos mediados por la prostaglandina
• Formación de radicales libresFormación de radicales libres• Formación de radicales libresFormación de radicales libres
HCHCll
HCHCll
• Mucina Mucina • Fosfolípidos activos de Fosfolípidos activos de superficiesuperficie • Secreción Secreción HCOHCO33 • Proliferación de la mucosaProliferación de la mucosa
• Mucina Mucina • Fosfolípidos activos de Fosfolípidos activos de superficiesuperficie • Secreción Secreción HCOHCO33 • Proliferación de la mucosaProliferación de la mucosa
ErosiónErosiónErosiónErosión
FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS Antiinflamatorios esteróides o corticoides
1. Hidrocortisona o cortisol 2. Dexametasona, betametasona, meprednisona
Antiinflamatorios no esteróides: AINES 1. Convencionales, inespecíficos o clásicosIndometacina, diclofenac, piroxican, ibuprofeno,
ketorolac, aspirina.2. Selectivos de COX 2 Meloxican3. Específicos de COX 2Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, etoricoxib, lumiracoxib