Tratamiento del Tratamiento del cáncer colorrectal cáncer colorrectal Sara Jiménez Álvaro Sara Jiménez Álvaro Cristina Massa Gómez Cristina Massa Gómez Diego J. Palacios Castañeda Diego J. Palacios Castañeda Natalia Ramírez Merino Natalia Ramírez Merino
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Tratamiento del cáncer colorrectal Sara Jiménez Álvaro Cristina Massa Gómez Diego J. Palacios Castañeda Natalia Ramírez Merino.
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Tratamiento del Tratamiento del cáncer colorrectalcáncer colorrectal
Sara Jiménez ÁlvaroSara Jiménez ÁlvaroCristina Massa GómezCristina Massa GómezDiego J. Palacios CastañedaDiego J. Palacios CastañedaNatalia Ramírez MerinoNatalia Ramírez Merino
GeneralidadesGeneralidades
Segundo tumor en frecuencia tras Segundo tumor en frecuencia tras pulmón en hombre y mama en pulmón en hombre y mama en mujermujer
Segundo tumor que ocasiona Segundo tumor que ocasiona mayor mortalidadmayor mortalidad
Síndromes hereditariosSíndromes hereditarios– Poliposis de colonPoliposis de colon– Síndromes sin poliposisSíndromes sin poliposis
EIIEII Bacteriemia por S.bovisBacteriemia por S.bovis UreterosigmoidostomíaUreterosigmoidostomía
Prevencion primaria.Prevencion primaria.
AAS y AINESAAS y AINES Suplementos de ác. Fólico Suplementos de ác. Fólico
y calcioy calcio Tratamiento con Tratamiento con
estrógenosestrógenos
Estadios de Dukes.Estadios de Dukes.
Estadio A:Estadio A: lesión superficial que lesión superficial que no penetra en la capa muscular.no penetra en la capa muscular.
Estadio B:Estadio B: lesión que penetra en lesión que penetra en profundidad afectando a la profundidad afectando a la muscular y/o la serosa.muscular y/o la serosa.
Estadio C:Estadio C: afectación de ganglios afectación de ganglios linfáticos.linfáticos.
Estadio D:Estadio D: metástasis metástasis
Esquema general del Esquema general del Tto.Tto. Estadio A:Estadio A: Qx. Qx.
No diferencias significativas en:No diferencias significativas en:– EFS entre grupo control y en tto EFS entre grupo control y en tto
P=0.95 teniendo en cuenta los factores P=0.95 teniendo en cuenta los factores pronósticospronósticos
– Supervivencia Global entre grupo Supervivencia Global entre grupo control y en tto:control y en tto: P=0.398 teniendo en cuenta factores P=0.398 teniendo en cuenta factores
pronósticospronósticos
QT EN CANCER QT EN CANCER COLORRECTALCOLORRECTAL
1.1. ESTADIO BESTADIO B
2.2. ESTADIO CESTADIO C
3.3. ¿QT EN B?¿QT EN B?
4.4. CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
IMPACT
SEER ANALSISINT-0035NCCTG
NSABP C-04
MOSAICNSABP METANALISIS
RECOMENDACIONES ASCO
adjCCA-01
GILL MODEL
Adjuvant Chemotherapy Adjuvant Chemotherapy Use for Medicare Use for Medicare
Beneficiaries With Stage Beneficiaries With Stage II Colon CancerII Colon Cancer(SEER analysis)(SEER analysis)
Journal of Clinical Oncology, vol 20, No 19 (October 1), 2002:pp 3999-4005
Schrag D., Rifas-Shiman S., Saltz L., et al.
Pacientes Pacientes seleccionadosseleccionados Selección de pacientes del Selección de pacientes del
Surveillance, Epidemiology, and End Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare database (SEER):Results-Medicare database (SEER):– Entre 65-75 añosEntre 65-75 años– Estadio B DukesEstadio B Dukes– No otro tumor concomitanteNo otro tumor concomitante– Hayan sobrevivido más 3 meses tras QX Hayan sobrevivido más 3 meses tras QX
(cuestionable el uso de adyuvancia)(cuestionable el uso de adyuvancia)
SEER
Distribución de la Distribución de la cohortecohorte
3444 Pacientes estadio B Dukes
3151 con factores riesgo habituales-No obstrucción-No perforación-T3 N0 M0
Fluorouracil plus Fluorouracil plus Levamisole as Effective Levamisole as Effective Adjuvant Therapy after Adjuvant Therapy after Resection of Stage III Resection of Stage III
El 5-FU más Lev reduce la tasa de El 5-FU más Lev reduce la tasa de recurrencia en estadio C de recurrencia en estadio C de cáncer de colon en un 40%cáncer de colon en un 40%
Se consideró que era el Se consideró que era el tratamiento estándar (1995)tratamiento estándar (1995)
QT EN CANCER QT EN CANCER COLORRECTALCOLORRECTAL
1.1. ESTADIO BESTADIO B
2.2. ESTADIO CESTADIO C
3.3. ¿QT EN B?¿QT EN B?
4.4. CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
IMPACT
SEER ANALSISINT-0035NCCTG
NSABP C-04
MOSAICNSABP METANALISIS
RECOMENDACIONES ASCO
adjCCA-01
GILL MODEL
Controlled trial of Controlled trial of fluorouracil and low-dose fluorouracil and low-dose
leucovorin given for 6 leucovorin given for 6 months as postoperative months as postoperative
adjuvant therapy for adjuvant therapy for colon cancercolon cancer
NCCTG 86-47-51NCCTG 86-47-51
Journal of Clinical Oncology, Vol 15, 246-250; 1997
Diseño del estudio Diseño del estudio NCCTGNCCTG 309 pacientes en estadio II y III 309 pacientes en estadio II y III
pacientespacientes Media de seguimiento de 72 mesesMedia de seguimiento de 72 meses
Clinical Trial to Assess the Clinical Trial to Assess the Relative Efficacy of Fluorouracil Relative Efficacy of Fluorouracil
and Leucovorin, Fluorouracil and Leucovorin, Fluorouracil and Levamisole, and and Levamisole, and
Fluorouracil, Leucovorin, and Fluorouracil, Leucovorin, and Levamisole in Patients With Levamisole in Patients With Dukes´B and C Carcinoma of Dukes´B and C Carcinoma of
the Colon: Results From the Colon: Results From National Surgical Adjuvant National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project C-04Breast and Bowel Project C-04NSABPNSABP
Journal of Clinical Oncology, Vol 17, No 11 (November), 1999: pp 3553-3559
Objetivos NSABP(C-04)Objetivos NSABP(C-04)
Comparar eficacia de tres pautas Comparar eficacia de tres pautas QT adyuvantesQT adyuvantes– FU + LVFU + LV– FU + LEVFU + LEV– FU + LV + LEVFU + LV + LEV
Pacientes y métodosPacientes y métodos
Se estudiaron 2.151 pacientes entre Se estudiaron 2.151 pacientes entre 1989-1990 randomizados1989-1990 randomizados
Criterios inclusiónCriterios inclusión– Estadio B y C DukesEstadio B y C Dukes– Edad< 71 añosEdad< 71 años– Buen recuento hematológico postQxBuen recuento hematológico postQx– Buena función renal y hepática postQxBuena función renal y hepática postQx
Criterios ExclusiónCriterios Exclusión– Otro tumor mgOtro tumor mg– EmbarazoEmbarazo– Enfs psiquiátricas y adiccionesEnfs psiquiátricas y adicciones
NSABP(C-04)
Resultados y discusiónResultados y discusiónNSABP(C-04)
Resultados y discusiónResultados y discusiónNSABP(C-04)
Resultados y discusiónResultados y discusión
DFS :P= 0,81Supervivencia: p=0,54
NSABP(C-04)
Conclusiones NSABP(C-Conclusiones NSABP(C-04)04) DFS FU+LV > FU+LEV DFS FU+LV > FU+LEV p=0,04p=0,04 Mortalidad global FU+LV < Mortalidad global FU+LV <
FU+LEV FU+LEV p=0,07p=0,07 FU+LV+LEV no beneficio con FU+LV+LEV no beneficio con
respecto a FU+LV (y sí aumenta respecto a FU+LV (y sí aumenta toxicidad)toxicidad)
No influye estadio Dukes en mayor No influye estadio Dukes en mayor o menor eficacia ttoo menor eficacia tto
QT EN CANCER QT EN CANCER COLORRECTALCOLORRECTAL
1.1. ESTADIO BESTADIO B
2.2. ESTADIO CESTADIO C
3.3. ¿QT EN B?¿QT EN B?
4.4. CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
IMPACT
SEER ANALSISINT-0035NCCTG
NSABP C-04
MOSAICNSABP METANALISIS
RECOMENDACIONES ASCO
adjCCA-01
GILL MODEL
Fluorouracil plus Fluorouracil plus Leucovorin as Effective Leucovorin as Effective Adjuvant Chemotherapy Adjuvant Chemotherapy in Curatively Resected in Curatively Resected Stage III Colon Cancer: Stage III Colon Cancer:
Results of the Trial Results of the Trial adjCCA-01adjCCA-01
Diseño del estudio Diseño del estudio adjCCA-01adjCCA-01 Estudio prospectivo randomizadoEstudio prospectivo randomizado Grupos homogéneos (edad, sexo, T, N, Grupos homogéneos (edad, sexo, T, N,
Generalmente bien toleradoGeneralmente bien tolerado
QT EN CANCER QT EN CANCER COLORRECTALCOLORRECTAL
1.1. ESTADIO BESTADIO B
2.2. ESTADIO CESTADIO C
3.3. ¿QT EN B?¿QT EN B?
4.4. CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
IMPACT
SEER ANALSISINT-0035NCCTG
NSABP C-04
MOSAICNSABP METANALISIS
RECOMENDACIONES ASCO
adjCCA-01
GILL MODEL
Oxaliplatin, Fluorouracil, Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as and Leucovorin as
Adyuvant Treatment for Adyuvant Treatment for Colon CancerColon Cancer
(MOSAIC-2004)(MOSAIC-2004)
New England Journal of Medicine. Vol 350;pp 2343-51; 2004
Diseño del estudio Diseño del estudio MOSAICMOSAIC 2246 pacientes con resección 2246 pacientes con resección
curativa estadios B y C:curativa estadios B y C:– 5FU+LV 1123 pacientes5FU+LV 1123 pacientes– 5FU+LV+Oxaliplatin 1123 pacientes5FU+LV+Oxaliplatin 1123 pacientes
Grupos homogéneosGrupos homogéneos– 60% estadio C60% estadio C– 40% estadio B40% estadio B
MOSAICMOSAIC
MOSAICMOSAIC
MOSAICMOSAIC
Toxicidad del Toxicidad del OxaliplatinoOxaliplatino
MOSAICMOSAIC
Conclusiones estudio Conclusiones estudio MOSAIC-2004MOSAIC-2004 Añadir Oxaliplatin a la pauta de Añadir Oxaliplatin a la pauta de
5FU+LV mejora la terapia adyuvante 5FU+LV mejora la terapia adyuvante del cáncer de colon en estadio C.del cáncer de colon en estadio C.
En estadio B Dukes lo mejora, pero no En estadio B Dukes lo mejora, pero no estadísticamente significativo (IC del estadísticamente significativo (IC del Hazard Ratio incluye el 1)Hazard Ratio incluye el 1)
Aunque la toxicidad con Oxaliplatino Aunque la toxicidad con Oxaliplatino es mayor, los beneficios justifican el es mayor, los beneficios justifican el tratamientotratamiento
QT EN CANCER QT EN CANCER COLORRECTALCOLORRECTAL
1.1. ESTADIO BESTADIO B
2.2. ESTADIO CESTADIO C
3.3. ¿QT EN B?¿QT EN B?
4.4. CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
IMPACT
SEER ANALSISINT-0035NCCTG
NSABP C-04
MOSAICNSABP METANALISIS
RECOMENDACIONES ASCO
adjCCA-01
GILL MODEL
Comparative efficacy of Comparative efficacy of Adjuvant Chemotherapy in Adjuvant Chemotherapy in
Patients With Dukes´B Patients With Dukes´B Versus Dukes´C Colon Versus Dukes´C Colon
Cancer: Results From Four Cancer: Results From Four National Surgical Adjuvant National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Breast and Bowel Project Adjuvant Studies (C-01, C-Adjuvant Studies (C-01, C-
02, C-03, and C-04)02, C-03, and C-04)NSABPNSABP
Journal of Clinical Oncology, Vol 17, No 5 (May), 1999:pp 1349-1355
Características del Características del estudio (I)estudio (I) Metaanálisis 3820 pacientes:Metaanálisis 3820 pacientes:
– Estadio B (1565) 41%Estadio B (1565) 41%– Estadio C (2255) 59%Estadio C (2255) 59%
Muestra de pacientes:Muestra de pacientes:– C-01,C-03,C-04:C-01,C-03,C-04:
Pacientes con resección curativa sin evidencia de Pacientes con resección curativa sin evidencia de extensión de enfermedad en laparotomía exploratoriaextensión de enfermedad en laparotomía exploratoria
Pacientes con evidencia de extensión en órganos Pacientes con evidencia de extensión en órganos adyacentes asegurar bloque resección con adyacentes asegurar bloque resección con márgenes libres de tumormárgenes libres de tumor
– C-02:C-02: Aleatorización tratamientos antes de laparotomía Aleatorización tratamientos antes de laparotomía
– Pacientes estadio D, no aleatorizaciónPacientes estadio D, no aleatorización
NSABP
Características del Características del estudio (II)estudio (II) Seguimiento:Seguimiento:
– Primeros 2 años tras QX:Primeros 2 años tras QX: Cada 3 meses (examen físico, recuento Cada 3 meses (examen físico, recuento
sanguíneo, BQ, hepático)sanguíneo, BQ, hepático) Cada 6 meses: Rx Tx y CEACada 6 meses: Rx Tx y CEA
– Desde 3 a 5 años tras Qx:Desde 3 a 5 años tras Qx: Cada 6 meses: ex.físico, sanguíneo, BQ, Cada 6 meses: ex.físico, sanguíneo, BQ,
hepático, Rx Tx y CEAhepático, Rx Tx y CEA Cada año: enema baritado y/o Cada año: enema baritado y/o
colonoscopiacolonoscopia
– Más 5 años:Más 5 años: Control anualControl anual
NSABP
NSABP MetaanálisisNSABP Metaanálisis
1567 en estadio 1567 en estadio B y 2254 en C B y 2254 en C Dukes desde el Dukes desde el C-01 al C-04C-01 al C-04
7%
7%
10%
5%
3%
12%
8%
4%
9%
2%
11%
4%
Reducción Odds Reducción Odds acumulativo en relación acumulativo en relación con estadio Dukescon estadio Dukes
7% 26%
Reducción Mortalidad
51% 4%
53% 31%
21% 14%
NSABP
0,7
0,81
Beneficio B Vs CRATIO DE ODDS ACUMULATIVO=0.7/0.81=0.86IC 95% (0.65-1.13)
Reducción mortalidad 32% Odds acumulativo= 0.68 CI 95% (0.50-0.92)
0.68
0.80 (0.55-1.17)
RATIO DE ODDS ACUMULATIVO=0.68/0.8=0.85; Tras análisis estadístico, no significativo
NSABP
NSABP ConclusionesNSABP Conclusiones
Reducción de la mortalidad y Reducción de la mortalidad y DFS:DFS:– Beneficio en B, pero Beneficio en B, pero no no
estadísticamente significativaestadísticamente significativa– Dukes B al menos igual que Dukes CDukes B al menos igual que Dukes C– No mayor beneficio en pacientes No mayor beneficio en pacientes
Dukes B alto riesgo que en los de Dukes B alto riesgo que en los de bajo riesgobajo riesgo
QT EN CANCER QT EN CANCER COLORRECTALCOLORRECTAL
1.1. ESTADIO BESTADIO B
2.2. ESTADIO CESTADIO C
3.3. ¿QT EN B?¿QT EN B?
4.4. CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
IMPACT
SEER ANALSISINT-0035NCCTG
NSABP C-04
MOSAICNSABP METANALISIS
RECOMENDACIONES ASCO
adjCCA-01
GILL MODEL
Pooled Analysis of Pooled Analysis of Fluorouracil-Based Fluorouracil-Based
adjuvant Therapy for adjuvant Therapy for Stage II and III Colon Stage II and III Colon Cancer: Who benefits Cancer: Who benefits
and by How Much?and by How Much?
Journal of Clinical Oncology, Vol. 22; No 10 (May 15) 2004;pp 1797-1806
ConclusionesConclusiones
Pacientes de alto riesgo, tras Qx obtienen Pacientes de alto riesgo, tras Qx obtienen beneficio con QT en función del sexo, beneficio con QT en función del sexo, localización, estado T, nódulos, edad y grado localización, estado T, nódulos, edad y grado de diferenciaciónde diferenciación
El número de nódulos afectados es un factor El número de nódulos afectados es un factor pronóstico a tener en cuentapronóstico a tener en cuenta
Reducción proporcional de la mortalidad Reducción proporcional de la mortalidad Odds según los factores pronósticos citadosOdds según los factores pronósticos citados
Estadio C Dukes más beneficio que B DukesEstadio C Dukes más beneficio que B Dukes En En http://www.mayoclinic.com/calcshttp://www.mayoclinic.com/calcs
¿Tto QT en estadio ¿Tto QT en estadio B?B? Qué aconsejan:Qué aconsejan:
– IMPACT: no QTIMPACT: no QT– NSABP: síNSABP: sí– SEER analysis: dependeSEER analysis: depende
No estadísticamente significativo
QT EN CANCER QT EN CANCER COLORRECTALCOLORRECTAL
1.1. ESTADIO BESTADIO B
2.2. ESTADIO CESTADIO C
3.3. ¿QT EN B?¿QT EN B?
4.4. CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
IMPACT
SEER ANALSISINT-0035NCCTG
NSABP C-04
MOSAICNSABP METANALISIS
RECOMENDACIONES ASCO
adjCCA-01
GILL MODEL
¿Qué dice la American ¿Qué dice la American Society of Clinical Society of Clinical Oncology? (ASCO)Oncology? (ASCO)
American Society of Clinical American Society of Clinical Oncology Recommendations on Oncology Recommendations on
Adjuvant Chemotherapy for Stage Adjuvant Chemotherapy for Stage II Colon CancerII Colon Cancer
Journal of Clinical Oncology Vol 22: No 16: (15 August) pp:3408-3419. 2004
ASCO
ASCO
ASCOASCO
Estadísticamente Estadísticamente no se puede afirmar no se puede afirmar de forma significativade forma significativa que la QT que la QT adyuvante en estadio B Dukes sea adyuvante en estadio B Dukes sea mejor que la cirugía solamejor que la cirugía sola
La aplicación de QT depende de:La aplicación de QT depende de:– Preferencias del médicoPreferencias del médico– Preferencias del pacientePreferencias del paciente– Paciente de alto riesgoPaciente de alto riesgo– Morbilidad del tratamientoMorbilidad del tratamiento
Acoseja que se anime a pacientes en Acoseja que se anime a pacientes en estadio B a participar en estudios estadio B a participar en estudios randomizadosrandomizados
National Comprehensive National Comprehensive Cancer Network. Guías Cancer Network. Guías para 2005para 2005 Estadio 2:Estadio 2:
– Pacientes bajo riesgo: no consensoPacientes bajo riesgo: no consenso– Pacientes alto riesgo:Pacientes alto riesgo:
Consultar con el pacienteConsultar con el paciente Nódulos afectadosNódulos afectados Pobre pronóstico (T4, perforación, pobremente Pobre pronóstico (T4, perforación, pobremente
Beneficio QT adyuvante no aumenta la Beneficio QT adyuvante no aumenta la supervivencia en más 5 añossupervivencia en más 5 años
QT EN CANCER QT EN CANCER COLORRECTALCOLORRECTAL
1.1. ESTADIO BESTADIO B
2.2. ESTADIO CESTADIO C
3.3. ¿QT EN B?¿QT EN B?
4.4. CONCLUSIONES FINALESCONCLUSIONES FINALES
IMPACT
SEER ANALSISINT-0035NCCTG
NSABP C-04
MOSAICNSABP METANALISIS
RECOMENDACIONES ASCO
adjCCA-01
GILL MODEL
CONCLUSIONES CONCLUSIONES FINALESFINALES
¿Es útil la QT adyuvante en el cáncer de ¿Es útil la QT adyuvante en el cáncer de colon? ¿Es igual de útil en el B o en el C? colon? ¿Es igual de útil en el B o en el C? ¿Qué pauta es mejor?¿Qué pauta es mejor?
– Estadísticamente significativo en estadio C de Estadísticamente significativo en estadio C de Dukes:Dukes:
Oxaliplatin+Leucovorin+5FUOxaliplatin+Leucovorin+5FU– En estadio B Dukes hay beneficio, pero no En estadio B Dukes hay beneficio, pero no
estadísticamente significativo:estadísticamente significativo: Oxaliplatin+Leucovorin+5FUOxaliplatin+Leucovorin+5FU El beneficio en este estadio es menor probablemente El beneficio en este estadio es menor probablemente
por el mejor estado basal de los pacientespor el mejor estado basal de los pacientes AcMo contra el EFG son una esperanza de AcMo contra el EFG son una esperanza de
futuro en el tratamiento del cáncer de colon futuro en el tratamiento del cáncer de colon (bevazicumab)(bevazicumab)