Tratamiento de las Tratamiento de las dislipidemias dislipidemias Dr. Gustavo Solache Ortiz Dr. Gustavo Solache Ortiz Clínica de Prevención del Riesgo Clínica de Prevención del Riesgo Coronario Coronario Lindavista, México, D.F. Lindavista, México, D.F. Hospital General de San Juan del Rio, Hospital General de San Juan del Rio, Qro. Qro. Secretaria de Salud del Estado de Secretaria de Salud del Estado de Querétaro Querétaro
Presentación del Dr. Gustavo Solache Ortiz, sobre el tratamiento de dislidemias, durante el curso monografico "Dislipidemias" Realizado en Meztititlan por la Sociedad Mexicana de Cardiología Preventiva.
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Tratamiento de las Tratamiento de las dislipidemiasdislipidemias
Dr. Gustavo Solache OrtizDr. Gustavo Solache Ortiz
Clínica de Prevención del Riesgo CoronarioClínica de Prevención del Riesgo Coronario
Lindavista, México, D.F.Lindavista, México, D.F.
Hospital General de San Juan del Rio, Qro.Hospital General de San Juan del Rio, Qro.
Secretaria de Salud del Estado de QuerétaroSecretaria de Salud del Estado de Querétaro
Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )Valores de lípidos (mg/dl )
Colesterol HDLColesterol HDL
40 Bajo 40 Bajo 60 Alto 60 Alto
Triglicéridos Triglicéridos
150 Normales 150 Normales 150-199 Fronterizos altos 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos200-499 Altos500 Muy altos 500 Muy altos
Colesterol HDLColesterol HDL
40 Bajo 40 Bajo 60 Alto 60 Alto
Triglicéridos Triglicéridos
150 Normales 150 Normales 150-199 Fronterizos altos 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos200-499 Altos500 Muy altos 500 Muy altos
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III
Factores de riesgo que modifican el nivel Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDLal que debe de llevarse el C-LDL
Factores de riesgo que modifican el nivel Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDLal que debe de llevarse el C-LDL
Consumo de tabaco Consumo de tabaco
Hipertensión (Hipertensión (140/90 mm Hg o 140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva) medicación antihipertensiva)
C-HDL C-HDL 40 mg/dl 40 mg/dl * *
Historia familiar de EC prematura Historia familiar de EC prematura (H (H 55 años; M 55 años; M 65 años) 65 años)
Edad (H Edad (H 45 años y M 45 años y M 55 años)55 años)
Consumo de tabaco Consumo de tabaco
Hipertensión (Hipertensión (140/90 mm Hg o 140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva) medicación antihipertensiva)
C-HDL C-HDL 40 mg/dl 40 mg/dl * *
Historia familiar de EC prematura Historia familiar de EC prematura (H (H 55 años; M 55 años; M 65 años) 65 años)
Edad (H Edad (H 45 años y M 45 años y M 55 años)55 años)
* Con C-HDL * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo 60 mg/dl es un FR negativo * Con C-HDL * Con C-HDL 60 mg/dl es un FR negativo 60 mg/dl es un FR negativo
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III
Fármacos Fármacos hipolipemianteshipolipemiantes
Fármacos Fármacos hipolipemianteshipolipemiantes
Resinas de intercambio Resinas de intercambio iónicoiónico
NiacinaNiacina
FibratosFibratos
EstatinasEstatinas
Resinas de intercambio Resinas de intercambio iónicoiónico
NiacinaNiacina
FibratosFibratos
EstatinasEstatinas
Resinas de intercambio iónicoResinas de intercambio iónico
Actúan a nivel del tracto intestinal.Actúan a nivel del tracto intestinal.
Los ácidos biliares se combinan con los cationes libres de Los ácidos biliares se combinan con los cationes libres de las resinas y los “secuestran” impidiendo su absorción a través las resinas y los “secuestran” impidiendo su absorción a través de la poza enterohepática.de la poza enterohepática.
Colestipol y colestiramina.Colestipol y colestiramina.
Colestiramina reduce en un 19% la mortalidad por cardiopatía Colestiramina reduce en un 19% la mortalidad por cardiopatía isquémica e IM no fatal.isquémica e IM no fatal.
Provocan constipación importante y a veces grave, Provocan constipación importante y a veces grave, indigestión y flatulencia. indigestión y flatulencia.
Resinas de intercambio catiónicoResinas de intercambio catiónico
Colestiramina 16 a 24 g/día, máx 32 en dos dosisColestiramina 16 a 24 g/día, máx 32 en dos dosis
Colestipol 20 a 25 g/día, en dos dosisColestipol 20 a 25 g/día, en dos dosis
Cambios en los lípidosCambios en los lípidos
7 a 25% Colesterol total7 a 25% Colesterol total
11 a 36% C-LDL11 a 36% C-LDL
0 a 3% C-HDL0 a 3% C-HDL
0 o 0 o 5% Triglicéridos 5% Triglicéridos
NiacinaNiacina
Inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y de secreción de Inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y de secreción de C-VLDL. C-VLDL.
Disminuye la lipólisis intracelular con menor liberación de Disminuye la lipólisis intracelular con menor liberación de ácidos grasos libres.ácidos grasos libres.
Aumenta la concentración de C-HDL.Aumenta la concentración de C-HDL.
La dosis que ha demostrado disminuír los eventos La dosis que ha demostrado disminuír los eventos cardiovasculares no fatales es de 3 g/día.cardiovasculares no fatales es de 3 g/día.
NiacinaNiacina
Efectos secundarios producidos por su acción Efectos secundarios producidos por su acción vasodilatadora (rubor, prurito y gastritis).vasodilatadora (rubor, prurito y gastritis).
Aumenta la resistencia a la insulina.Aumenta la resistencia a la insulina.
Puede agravar la angina de pecho.Puede agravar la angina de pecho.
Recomendable ir escalando la dosis, agregar AAS, 30 mins Recomendable ir escalando la dosis, agregar AAS, 30 mins antes de la ingestión de la niacina con el fin de controlar los antes de la ingestión de la niacina con el fin de controlar los síntomas cutáneos.síntomas cutáneos.
NiacinaNiacina
Dosis de 1.5 a 3 g/díaDosis de 1.5 a 3 g/día
Cambios en los lípidosCambios en los lípidos
10 a 12% Colesterol total10 a 12% Colesterol total
10 a 25% C-LDL10 a 25% C-LDL
10 a 35% C-HDL10 a 35% C-HDL
20 a 50% Triglicéridos20 a 50% Triglicéridos
FibratosFibratos
Promueven la lipólisis disminuyendo la síntesis de apo C-III Promueven la lipólisis disminuyendo la síntesis de apo C-III y mediante la estimulación de la LLP en el hígado y en el tejido y mediante la estimulación de la LLP en el hígado y en el tejido adiposo.adiposo.
Estimulan al receptor PPAR-Estimulan al receptor PPAR-αα, reduciendo los triglicéridos y , reduciendo los triglicéridos y aumentando la concentración del C-HDL.aumentando la concentración del C-HDL.
Su principal efecto secundario es daño hepático reversible, Su principal efecto secundario es daño hepático reversible, con una incidencia de 8%.con una incidencia de 8%.
También pueden causar miopatía (al asociarse con estatinas), También pueden causar miopatía (al asociarse con estatinas), colelitiasis y sus complicaciones biliares o pancreáticas.colelitiasis y sus complicaciones biliares o pancreáticas.
FibratosFibratos
FenofibratoFenofibrato 54 a 160 mg/día54 a 160 mg/día
GemfibroziloGemfibrozilo 600 a 1200 mg/día en dos dosis600 a 1200 mg/día en dos dosis
CiprofibratoCiprofibrato 100 mg/día100 mg/día
BezafibratoBezafibrato 400 a 600 mg/día400 a 600 mg/día
Las estatinasLas estatinasLas estatinasLas estatinas
Primera generación (fermentación)Primera generación (fermentación) LovastatinaLovastatina PravastatinaPravastatina SimvastatinaSimvastatina
Segunda generación (racémicas)Segunda generación (racémicas) FluvastatinaFluvastatina
El riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinasEl riesgo del uso de estatinas
La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017
Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuariosRiesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios
Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 usuariosusuarios
La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causaLa aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA
La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017
Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuariosRiesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios
Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 usuariosusuarios
La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causaLa aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA 50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA
Guía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinasGuía de seguridad de las estatinas
El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:
AncianosAncianos Pacientes con polifarmaciaPacientes con polifarmacia Insuficiencia renalInsuficiencia renal Uso concomitante de sustratos o inhibidoresUso concomitante de sustratos o inhibidores del CYP3A4del CYP3A4 En pacientes con miopatía larvadaEn pacientes con miopatía larvada Uso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicasUso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicas poderosaspoderosas
Revisar:Revisar:
Usar la dosis que permita alcanzar las metasUsar la dosis que permita alcanzar las metas Revisar la medicación concomitanteRevisar la medicación concomitante Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,
inmunosupresores, etc.inmunosupresores, etc. Reconocer los síntomas precozmenteReconocer los síntomas precozmente Medir CK en caso de duda Medir CK en caso de duda
El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:El riesgo de rabdomiolisis aumenta en:
AncianosAncianos Pacientes con polifarmaciaPacientes con polifarmacia Insuficiencia renalInsuficiencia renal Uso concomitante de sustratos o inhibidoresUso concomitante de sustratos o inhibidores del CYP3A4del CYP3A4 En pacientes con miopatía larvadaEn pacientes con miopatía larvada Uso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicasUso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicas poderosaspoderosas
Revisar:Revisar:
Usar la dosis que permita alcanzar las metasUsar la dosis que permita alcanzar las metas Revisar la medicación concomitanteRevisar la medicación concomitante Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos,
inmunosupresores, etc.inmunosupresores, etc. Reconocer los síntomas precozmenteReconocer los síntomas precozmente Medir CK en caso de duda Medir CK en caso de duda
Disminución del C-LDL con el uso de estatinas Disminución del C-LDL con el uso de estatinas como monoterapia y combinadas con ezetimibecomo monoterapia y combinadas con ezetimibe