Tratamiento de la infección intraabdominal

N U R I A M A R T I N E Z C A S A N O V A A B R I L 2 0 1 4

TRATAMIENTO INFECCION INTRA-ABDOMINAL

Sesión clínica de la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia de

Granada. Si te gusta, síguenos y menciónanos en Twiter:

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INTRODUCCION

Infección intraabdominal: daño/ desintegración de barrera

anatómica

Suele ocurrir en vísceras huecas: bacteria intraluminales invaden

y proliferan en regiones normalmente estériles (cavidad

peritoneal y retroperitoneo)

Infección intraabdominal: alta tasa de morbilidad y mortalidad

Resultados influenciados por:

Rapidez diagnostica

Fuente de infección Intervención apropiada

Inicio y efectividad de la terapia AB

MANEJO GENERAL

• Diagnostico rápido

• Identificación pacientes alto riesgo

• Control del foco infeccioso (desbridamiento

quirurgico, drenage)

• Reposición de fluidos

• Terapia AB apropiada

INFECCION INTRAABDOMINAL

TIPOS DE PERITONITIS

Primaria

peritonitis espontanea, no foco infección evidente

abdominal (infancia, cirróticos, inmunodeprimidos).

Monomicrobiana

Secundaria

Infección difusa de la cavidad abdominal que tiene como

origen la perforación o permeación de una víscera

abdominal. Polimicrobiana

Terciaria

infección recurrente o persistente q suele darse tras 48h del

manejo aparentemente adecuado de 1aria o 2daria (comorbilidaes o inmunosupresión). Polimicrobiana

TIPOS DE PERITONITIS

PERITONITIS PRIMARIA MONOMICROBIANA

PERITONITIS SECUNDARIA

POLIMICROBIANA

AEROBIA + ANAEROBIA

PERITONITIS TERCIARIA

SEGÚN ORIGEN

Adquirida en la comunidad

Asociada a cuidados de salud

Nosocomial: se inicia en ámbito

hospitalario a partir de las 48 horas del

ingreso hasta 30 días después del alta.

ETIOLOGIA

Provienen de la propia flora del tracto GI

FLORA BACTERIANA CAUSAL

• FLORA ORAL-GÁSTRICA

Estreptococos alfa hemolíticos

Peptostreptococcus spp.

Prevotella spp

DENSIDAD BACTERIANA MUY BAJA

FLORA BACTERIANA CAUSAL

FLORA BILIAR

E. coli

Klebsiella spp.

E. faecalis

Clostridium spp

LA VÍA BILIAR NORMAL ES ESTÉRIL

FLORA BACTERIANA CAUSAL

Bacteroides grupo fragilis

Peptostreptococcus spp

Clostridium spp

Enterococcus spp

E. coli

Klebsiella spp.

Otras enterobacterias

FLORA RECTAL

ALTA DENSIDAD DE BACTERIAS

FLORA BACTERIANA CAUSAL

PATOGENICIDAD DE ENTEROCOCCUS FAECALIS

PATOGENICIDAD DE CANDIDA ALBICANS

CUBRIR EN PERITONITIS GÁSTRICA

DE MÁS DE 24 HORAS DE EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PREVIO

ETIOLOGIA

Adquirida en la comunidad

E.coli (18-71%)

K. pneumoniae (7-11%)

Streptococcus spp (14-38%)

Bacteroides fragilis (6-35%)

ASCS y Nosocomial

Enterococus (21-35%)

Levauras(13-33%)

E.coli(19-42%)

K. pneumoniae(7-10%)

Pseudomonas y Enterobacter spp.

(< 10%)

Staphylococcus aureus (7-8%)

FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIÓN

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

• Precoz y resolutiva: antibiótico es un factor

coadyuvante y no debe cubrir Enterococcus

spp. ni Pseudomonas aeruginosa

• Peritonitis de +24h o difícil solución quirúrgica:

antibiótico trascendental

FACTORES QUE MODIFICAN EL CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIÓN

Alta puntuacion APACHE Daño hepático

Edad Enf. renal

Hipoalbuminemia Corticoides

Hipocolesterolemia Fracaso quirúrgico

Malnutricion Malignidad

Daño orgánico Infección nosocomial

FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES

ELECCIÓN TTO ATB

La elección del tto AB empírico debe considerar:

Posible microflora bacteriana causal y su

patrón de sensibilidad a los AB

La existencia de factores coadyuvantes

capaces de modificar el curso evolutivo de la

infección

La adquisición comunitaria o nosocomial

FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS

CONCENTRACIÓN EN BILIS

ELIMINAR BILIAR ALTA: penicilinas + inhibidor, cefalosporinas

de 3ª y fluorquinolonas.

A IGUALDAD DE ESPECTRO EN UNA

COLANGITIS SE DEBE DAR PREFERENCIA AL

ANTIBIÓTICO QUE SE ELIMINE POR BILIS

FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIMICROBIANOS

PENETRACIÓN Y ACTIVIDAD EN ABSCESOS

Se debe dar preferencia a:

• Fijación proteica <90%

• No influencia por el pH ácido

No influencia por anaerobiosis

ELECCIÓN TTO ATB

COMBINACIÓN VS MONOTERAPIA

• COMBINACIÓN: Enterobacterias y Bacteroides

Aminoglucósido

o

Cefalosporina 3ª/4ª

o FQ

Clindamicina

o

Metronizadol

• MONOTERAPIA

CARBAPENEMES

ß LACTÁMICOS + INHIBIDOR

ELECCIÓN TTO ATB IDSA

ADQUIRIDA EN COMUNIDAD

Leve a moderada

• Streptococcos, E.coli, K pneumoniae y B. fragilis

• El tratamiento empirico de infecciones por Enterococos no se

recomienda

R a FQ, usar si suceptibilidad > 90%;

AMG pierden actv en condiciones de anaerobiosis y pH acido.

Solo profilaxis o inf. Moderadas leves.

Severa:

• E. faecalis,

• CEFALOSPORINAS y FQ NO BUENA ACTIVIDAD FRENTE E. faecalis y

apenas sobre Bacteroides

Ertapenem ,moxi,

tigeciclina

!

Piperacilina-

tazobactam,

Imipenem, mero

ELECCION TTO ATB IDSA

ASCS Y NOSOCOMIAL

Postoperatoria:

• Amplio espectro

• Sin factores de riesgo:

• Con factores de riesgo de mala evolución :

Terciaria:

• Posible necesidad de cubrir MARSA

• Necesidad de terapia antifungica: controvertido

Imipenem

Meropenem

Piperacilina-tazobactam

ELECCION TTO ATB

DURACIÓN

IIA leve-moderada con IQ curativa

precoz

retirarse en 24-72h

IIA grave

de 5 a 7 días

DURACIÓN

Puede suprimirse si:

Tª axilar < 37’5ºC durante 24h.

Leucocitos < 12.000/mm3.

Tolera alimentación oral.

Recupera la motilidad intestinal.

DURACIÓN

No estandarizado; datos heterogéneos e incompletos y pacientes

con diferentes situaciones clínicas

IDSA2010: fomenta terapias cortas (4-7 dias) en pacientes con

adecuada control del foco infeccioso

RCT italiano: 3 días ertapenem clínica y microbiologicamente tan

efectivo que 5 días en pacientes con peritonitis leve a

moderadamente severa adquirida en la comunidad.

DATOS PROPIOS

ERTAPENEM EN C.G

DATOS PROPIOS

ENERO

2012

FEB

2012

ENERO

2013

FEB 2013 ENERO

2014

FEB

2014

n 27 9 19 25 14 13

Duracion X 4 5 7 6 6 4

Mediana 4 4 5 6 5 3

Intervalo 1-12 1-14 2-14 1-17 1-16 1-8

Sin cultivos n

(%)

10 ( 37) 4 (44) 9 (47) 16 (64) 5 (35) 5 (38)

ERTAPENEM EN C.G.

Duración mas de 10 dias por desecalada

Enero 2013: 10,5% Febrero 2013: 20% amoxi/ clav, cipro +metornidazol

Feb 2014: 30,7 % pacientes : amoxi/clav, cipro, cefuroxima

DATOS PROPIOS

PIPER/TAZO

DATOS PROPIOS

ENERO

2013

FEB 2013 ENERO

2014

FEB 2014

n 5 8 12 16

Duracion X 12 14 19 6

Mediana 10 4 16 5,5

Intervalo 8-20 1-12 3-15 3-10

Sin cultivos n (%) 0 1(12,5) 3 (25) 1 (6,25)

PIPER/TAZO EN C.G:

CONCLUSIONES

Retraso control quirúrgico del foco de infección: mayor mortalidad

No se ha demostrado la superioridad de ninguna pauta

antibiótica frente a otra

Según área afectada pensar en cubrir unos y otros

microorganismos

Predominan bacilos gram – y anaerobios PERO tb cocos gram +

Duración 4-7 días