Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma
cerebral
Enfoque prctico para tratar la hemorragia subaracnoidea por
aneurisma. El aneurisma tiene gran riesgo de complicaciones, desde
una nueva hemorragia, isquemia cerebral tarda e infarto cerebral
hasta la muerte.Autor: Brian F. Mandell, MD, PhDManaging aneurysmal
subarachnoid hemorrhage: It takes a team INDICE: 1. | 2.Referencias
Resumen El sntoma clave de la hemorragia subaracnoidea por
aneurisma es el inicio brusco de intensa cefalea. Cuando se
sospecha este problema, se debe efectuar de inmediato una tomografa
computarizada sin contraste. El tratamiento consiste en la
reparacin temprana por clipado quirrgico o la ciruga endovascular.
Las complicaciones mdicas y neurolgicas son muy frecuentes, entre
ellas hifrocefalia, hipertensin endocraneal, convulsiones,
hemorragia cerebral tarda, hiponatremia, hipovolemia y alteraciones
cardacas y pulmonares.
INTRODUCCINLa hemorragia subaracnoidea por aneurisma es
devastadora. La tasa de muerte durante el episodio es del 30%.
Aproximadamente otro 30% de pacientes sobreviven, pero con
deficiencias neurolgicas.Sin embargo, se pueden lograr mejores
resultados cuando se trabaja en equipo con el objetivo de una
intervencin rpida para reparar el aneurisma roto, seguida por la
implementacin de medidas para reducir al mnimo el dao cerebral
secundario.Esta revisin se centra sobre el tratamiento de la
hemorragia subaracnoidea por aneurisma y sus complicaciones.
EL ANEURISMA ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA La ruptura de un aneurisma es la causa ms frecuente
de hemorragia subaracnoidea (alrededor del 85% de los casos).Los
factores de riesgo de hemorragia subaracnoidea por aneurisma son:
tener un familiar de primer grado que sufri la enfermedad,
hipertensin, tabaquismo y consumo de ms de 150 g de alcohol por
semana.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICOEl sntoma clave de la
hemorragia subaracnoidea por aneurisma es el comienzo brusco de
cefalea que aumenta rpidamente de intensidad, a menudo descrita
como el peor dolor de cabeza de mi vida. Se acompaa de prdida breve
de la consciencia en el 53% de los casos, de nuseas o vmitos en el
77% y de meningismo (dolor o rigidez de cuello) en el 35%. Estas
manifestaciones y factores de riesgo se incorporaron en una regla
de decisiones:Obtenga estudios por imgenes del cerebro si el
paciente tiene cefalea aguda que alcanza su mxima intensidad en 1
hora, asociada con alguno de los siguientes factores: 40 o ms aos
Dolor o rigidez de cuello Prdida de la consciencia presenciada por
terceros Comienzo durante algn esfuerzo intenso Cefalea en trueno
(ie, dolor que alcanza su mximo instantneamente) Limitacin de la
flexin del cuello en el examen fsico.Esta regla de decisin tiene
casi el 100% de sensibilidad para la hemorragia subaracnoidea por
aneurisma. Los estudios por imgenes del cerebro son necesarios para
todos los pacientes que tienen cefalea intensa y alteraciones
neurolgicas (eg, dficit neurolgico focal) o antecedentes de
aneurisma cerebral.Los mdicos de los servicios de urgencias deben
tener un umbral bajo para indicar la tomografa computarizada (TC)
ceflica sin contraste ante un paciente con sntomas, an leves, que
sugieran una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. No indicar una
TC es el error diagnstico ms frecuente en esta situacin. La TC
efectuada dentro de las 6 horas del inicio de la cefalea tiene casi
el 100% de sensibilidad para el aneurisma, pero la sensibilidad
desciende al 93% tras las primeras 24 horas y a menos del 60% tras
5 das. En pacientes con sntomas muy sugestivos de hemorragia
subaracnoidea por aneurisma, pero con TC normal, la puncin lumbar
es el paso siguiente.Hay dos alternativas a la TC seguida por
puncin lumbar:1-TC sin contraste seguida de arteriografa por TC 2
-resonancia magntica (RM) seguida por arteriografa por RM.En
pacientes con sntomas sospechosos, pero resultados negativos en la
TC, la TC seguida por la arteriografa por TC puede descartar la
hemorragia subaracnoidea por aneurisma con una probabilidad del
99%. No obstante, la TC seguida por la puncin lumbar sigue siendo
la norma y tiene una recomendacin clase I en las recomendaciones de
la American Heart Association para descartar hemorragia
subaracnoidea.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEALa
edad, el grosor de la capa de sangre en el espacio subaracnoideo,
la hemorragia intraventricular y los datos del examen neurolgico al
ingreso del paciente son factores pronsticos de resultados a largo
plazo.Las clasificaciones siguientes son las ms empleadas, junto
con la clasificacin segn la TC. (Escala de Fisher o su versin
modificada).TABLA 1. Escalas de clasificacin clnicaLas puntuaciones
en ambas escalas de Fisher se relacionan con el riesgo de
vasoespasmo arteriogrfico. Cuanto ms alta la puntuacin, mayor es el
riesgo de ste.La puntuacin VASOGRADE -una combinacin de la
puntuacin WFNS y la escala modificada de Fisher- estratifica a los
pacientes en riesgo de isquemia tarda y permite una estrategia de
monitoreo a la medida de cada uno. Hay tres variantes: VASOGRADE
verde Fisher modificado 1 o 2 y WFNS 1 o 2 VASOGRADE amarillo
-Fisher modificado 3 o 4 y WFNS 1, 2 o 3 VASOGRADE rojo -WFNS 4 o
5.Tras la hemorragia inicial, los pacientes con hemorragia
subaracnoidea por aneurisma tienen gran riesgo de complicaciones
sistmicas y neurolgicas tardas, con malos resultados funcionales.
La isquemia cerebral tarda es la que tiene mayor riesgo de evolucin
desfavorable y a la larga puede causar infarto cerebral,
discapacidad y muerte.
TRATAMIENTO INICIALTras el diagnstico de hemorragia
subaracnoidea por aneurisma, Independientemente de su clasificacin,
el tratamiento inicial comprende la prevencin de una nueva
hemorragia (que incluye tratamiento de apoyo, tratamiento de la
presin arterial y, quizs, tratamiento breve y temprano con un
antifibrinoltico) y el traslado precoz a un centro con gran volumen
de pacientes para reparar el aneurisma.La incidencia de una nueva
hemorragia es del 5% al 22% en las primeras 72 horas. En el 15% de
los casos puede haber una nueva hemorragia ms precoz (dentro de las
24 horas de la primera) con mortalidad del 70%. Los resultados son
mucho mejores cuando se trata a los pacientes en un centro con gran
volumen de enfermos (por lo menos 35 por ao), con una unidad
neurolgica de cuidados intensivos y un equipo
interdisciplinario.
TRATAMIENTO DEL ANEURISMA CEREBRAL:Clipado o reparacin
endovascularLa reparacin precoz del aneurisma generalmente es la
norma y la mejor estrategia para disminuir el riesgo de una nueva
hemorragia. Adems, el tratamiento temprano se asocia con menor
riesgo de isquemia cerebral tarda y con mejores resultados.Tres
estudios aleatorizados compararon el clipado quirrgico (colocacin
de un clip alrededor del cuello del aneurisma) con la reparacin
endovascular (colocacin de pequeas espirales de metal dentro del
aneurisma para favorecer la coagulacin).El International
Subarachnoid Aneurysm Trial mostr el 23% de reduccin del riesgo
relativo y el 7% de reduccin del riesgo absoluto en pacientes
sometidos al tratamiento endovascular en relacin con la ciruga. El
beneficio de supervivencia persisti a una media de 9 aos, pero con
mayor tasa anual de recurrencia del aneurisma en el grupo de
reparacin endovascular (2,9% vs 0,9%). Este estudio incluy slo a
pacientes con aneurismas considerados adecuados tanto para el
tratamiento endovascular como para el clipado. La mayora de los
pacientes tenan aneurismas pequeos (< 5 mm) en la circulacin
anterior, con buena clasificacin (WFNS score 13),.Un estudio
finlands unicntrico no hall diferencias en las tasas de
recuperacin, discapacidad y muerte a 1 ao entre la ciruga y el
tratamiento endovascular. Adems, la supervivencia a una media de 39
meses fue similar. El Barrow Ruptured Aneurysm Trial hall que los
pacientes asignados al tratamiento endovascular tuvieron mejores
resultados neurolgicos a 1 ao.Sin embargo, los pacientes con
tratamiento quirrgico tuvieron mayores tasas de obliteracin del
aneurisma y necesitaron menos retratamiento del aneurisma.El
interrogante no es si emplear clipado o espirales, sino con quin
emplear cada tcnica. Este interrogante exige los conocimientos y la
experiencia de un neurorradilogo y un cirujano vascular- uno de los
motivos por los que es mejor la atencin de los pacientes en centros
con gran volumen de enfermos.
PREVENCIN DE UNA NUEVA HEMORRAGIATratamiento de la presin
arterialLas recomendaciones actuales indican que antes de reparar
el aneurisma, la presin sistlica debe ser inferior a 160 mm Hg.No
hay ningn frmaco especfico de eleccin, pero es preferible un
medicamento de accin corta, con dosis ajustable. La nicardipina es
una opcin muy buena y el labetalol podra ser otra. Una vez reparado
el aneurisma, el tratamiento antihipertensivo se mantendr. La
hipertensin no se debe tratar a menos que el paciente tenga signos
de una crisis hipertensiva, como edema pulmonar de aparicin rpida,
infarto de miocardio o encefalopata hipertensiva.
Tratamiento antifibrinolticoLa funcin del tratamiento
antifibrinoltico en la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es
controvertida. Se espera que un estudio aleatorizado multicntrico
en marcha en los Pases Bajos pueda responder a este interrogante.
Por ahora, algunos centros consideraran un tratamiento breve con
cido tranexmico antes del tratamiento del aneurisma.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESLas complicaciones
son muy frecuentes tras la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
El 75%-100% de los pacientes sufren algn tipo de trastorno sistmico
o una nueva alteracin neurolgica, que a su vez impactan
negativamente sobre la evolucin a largo plazo. En las primeras 72
horas, una nueva hemorragia es la complicacin ms temida.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS HidrocefaliaLa hidrocefalia
(incidencia 50%) es la complicacin neurolgica temprana ms frecuente
tras una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Muchos pacientes
necesitan la insercin de un drenaje ventricular externo, con el
cualhasta el 30% mejoran neurolgicamente. Tras su colocacin, el
destete rpido del drenaje (clampeo dentro de las 24 horas de la
insercin) es seguro y disminuye el tiempo de hospitalizacin en
cuidados intensivos.
Hipertensin endocranealLa hipertensin endocraneal es otra
complicacin temprana posible, debida al desarrollo de hidrocefalia,
edema cerebral o nueva hemorragia. El tratamiento es similar al del
traumatismo de crneo grave: elevar la cabecera de la cama, sedacin,
analgesia, normoventilacin y drenaje del lquido cefalorraqudeo.La
solucin salina hipertnica mejor, en varios estudios pequeos, la
presin endocraneal y el flujo sanguneo cerebral medido con TC con
xenn. No obstante, no se pueden sacar conclusiones significativas
debido a la pequea cantidad de pacientes.Barbitricos, hipotermia y
craniectoma descompresiva. Se podran probar en casos resistentes al
tratamiento. Seule et al evaluaron la hipotermia teraputica con
coma barbitrico o sin l en 100 pacientes con hipertensin
endocraneal resistente. A 1 ao, se lograron buenos resultados
funcionales en 32 pacientes. Los pacientes restantes quedaron con
discapacidad grave o murieron. La mediana de duracin de la
hipotermia fue de 7 das y el 93% de los pacientes sufrieron alguna
complicacin. Seis pacientes murieron a consecuencia de alguna de
estas complicaciones.La craniectoma descompresiva puede salvar la
vida en pacientes con hipertensin endocraneal resistente al
tratamiento. Sin embargo, la mayora de estos pacientes muere o
queda con discapacidad grave o en coma.
La profilaxis de las convulsiones es controvertida Las
convulsiones se pueden producir al inicio de la hemorragia
endocraneal, en el perioperatorio o despus de la primera semana. La
incidencia vara segn los informes entre el 4% al 26%.La profilaxis
es controvertida, especialmente porque el empleo de
difenilhidantona se asocia con aumento de la incidencia de
vasoespasmo o infarto cerebral y peores resultados cognitivos tras
la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Por lo tanto, no se
recomienda el empleo de rutina de la difenilhidantona para estos
pacientes.El levetiracetam puede ser una opcin en lugar de la
difenilhidatona, ya que sus caractersticas farmacodinmicas y
cinticas son mejores y al no metabolizarse en el hgado tiene muy
bajo riesgo de interaccin con otros frmacos y mejor tolerabilidad.
Debido a estas ventajas, el levetiracetam se convirti en el frmaco
de eleccin en varios centros de los EEUU que tratan la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma.El monitoreo electroencefalogrfico
continuo se puede considerar en pacientes comatosos, en pacientes
que necesitan ventilacin y sedacin controladas o en aquellos con
alteracin inexplicada de la consciencia. En una serie de pacientes
con hemorragia subaracnoidea por aneurisma que recibieron monitoreo
continuo, la incidencia de estado epilptico no convulsivo fue del
19%, con una mortalidad del 100%.El electroencefalograma
cuantitativo continuo es til para monitorear y detectar vasoespasmo
arteriogrfico e isquemia cerebral tarda. La variabilidad alfa
relativa y el ndice alfa-delta disminuyen con la isquemia y este
efecto puede aparecer tres das antes del vasoespasmo
arteriogrfico.
Isquemia cerebral tardaLa isquemia cerebral tarda se define como
la aparicin de alteracin neurolgica focal o disminucin de por lo
menos 2 puntos en la Escala de coma de Glasgow que dura por lo
menos 1 hora, no es aparente inmediatamente despus de la oclusin
del aneurisma y no es atribuible a otras causas (eg, hiponatremia,
fiebre).Clsicamente, las deficiencias neurolgicas que aparecan
dentro de las 2 semanas de la ruptura del aneurisma se atribuan a
la disminucin del flujo sanguneo cerebral causada por espasmo tardo
de grandes vasos, que causaba isquemia cerebral. Sin embargo, se
observaron tambin alteraciones de la perfusin con vasoespasmo leve
o no demostrable. Casi el 70% de los pacientes que sobreviven a la
hemorragia inicial sufrirn cierto grado de vasoespasmo
arteriogrfico, pero slo el 30% de ellos ser sintomtico.Adems del
vasoespasmo de las grandes arterias cerebrales, la alteracin de la
autorregulacin y la lesin cerebral dentro de las primeras 72 horas
de la hemorragia subaracnoidea pueden ser importantes para el
desarrollo de la isquemia cerebral tarda. Por lo tanto, el concepto
moderno del monitoreo de esta patologa se debe centrar en la
perfusin cerebral ms que en la medicin de dimetro de los vasos.
Esto subraya la importancia de tcnicas de monitoreo exhaustivas,
estandarizadas, que proporcionen informacin no slo de la
microvasculatura, sino tambin de la microcirculacin, con informacin
sobre la perfusin y la utilizacin y extraccin de oxgeno, y la
autorregulacin.Aunque el Doppler transcraneal ha sido la
herramienta ms empleada para monitorear el vasoespasmo
arteriogrfico, su sensibilidad y su valor pronstico son bajos. Es
sin embargo til para monitorear, combinado con exmenes neurolgicos
frecuentes, a los pacientes con hemorragia subaracnoidea por
aneurisma con puntuacin baja (WFNS 1-3).La arteriografa por TC es
una buena alternativa no invasiva a la arteriografa por sustraccin
digital. Sin embargo, tiende a sobrestimar el grado de
vasoconstriccin y no proporciona informacin sobre la perfusin y la
autorregulacin. No obstante, esta tcnica, combinada con una TC por
perfusin puede aadir informacin sobre la autorregulacin y la
perfusin cerebral y es ms sensible para el diagnstico de
vasoespasmo arteriogrfico que el Doppler transcraneal y la
arteriografa por sustraccin digital.Los pacientes con mal estado
clnico (puntuacin WFNS 4 o 5) o que reciben sedacin continua son un
desafo para monitorear el deterioro neurolgico tardo, ya que el
examen neurolgico no puede detectar cambios sutiles en estas
circunstancias. El neuromonitoreo multimodal puede ser til en estos
casos para detectar precozmente la isquemia cerebral tarda.Se
estudiaron varias tcnicas no invasivas e invasivas para monitorear
pacientes en riesgo de isquemia cerebral tarda tras una hemorragia
subaracnoidea, entre ellas el electroencefalograma continuo, el
monitoreo de la oxigenacin del tejido cerebral (Ptio2), la
microdilisis cerebral, la flujometra por difusin trmica y la
espectroscopa de infrarrojo cercano. An no hay estudios suficientes
como para recomendar alguna de estas tcnicas.La Ptio2 se mide por
la insercin intraparenquimatosa de un microelectrodo sensible al
oxgeno. Para la microdilisis es necesario un microcatter con una
membrana semipermeable que permite que sustancias solubles la
atraviesen hasta el dializado. Estas sustancias, que incluyen
marcadores de isquemia (ie, glucosa, lactato y piruvato),
excitotoxinas (ie, glutamato y aspartato) y productos de lesin de
la membrana celular (ie, glicerol), se pueden medir. Los valores
bajos de Ptio2 (< 15 mm Hg) y los datos anormales del
microdializado (glucosa < 0,8 mmol/l, ndice lactato-piruvato
> 40) se asociaron con episodios isqumicos cerebrales y mala
evolucin.
Prevencin de la isquemia cerebral tardaLa nimodipina oral, 60 mg
cada 4 horas durante 21 das, tiene una recomendacin clase I, nivel
de evidencia A para el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea.
El mecanismo de accin no se conoce bien, pero el efecto puede ser
un fenmeno neuroprotector que limita la extensin de la isquemia
cerebral tarda.Las recomendaciones actuales aconsejan mantener la
normovolemia, en lugar de la hipervolemia profilctica que se
empleaba antes, (que aumentaba las complicaciones), en pacientes
con hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CEREBRAL TARDAIncremento
hemodinmicoEn pacientes con deterioro neurolgico debido a isquemia
cerebral tarda, el incremento hemodinmico es el pilar del
tratamiento. Se efecta segn un protocolo,que se comienza
precozmente e incluye objetivos fisiolgicos especficos, mejora
clnica y aumento paulatino a tratamientos invasivos segn necesidad
en pacientes con alto riesgo de nuevas lesiones neurolgicas.El
objetivo fisiolgico es aumentar la llegada de oxgeno y glucosa al
cerebro isqumico. La hipertensin parece ser el componente ms eficaz
del incremento hemodinmico, independientemente del estado de la
volemia y aumenta as el flujo sanguneo cerebral y la oxigenacin del
tejido cerebral. Los sntomas de isquemia cerebral tarda desaparecen
en hasta los dos tercios de los casos. No obstante, esta informacin
proviene de estudios muy pequeos, no aleatorizados.El efecto del
bolo de solucin fisiolgica en estos pacientes es el aumento del
flujo sanguneo cerebral en las zonas de isquemia cerebral. Si el
incremento de la volemia no logra mejorar el estado neurolgico, el
paso siguiente es inducir artificialmente hipertensin con el empleo
de vasopresores. El enfoque de aumento tensional escalonado es
razonable y se debe mantener el menor nivel de presin arterial con
el cual desaparece por completo la nueva deficiencia neurolgica
focal.Los inotrpicos como la dobutamina o la milrinona se pueden
considerar en pacientes que sufren nuevas deficiencias neurolgicas
que son resistentes a los bolos de lquidos y a los vasopresores, o
frente a la miocardiopata inducida por hemorragia subaracnoidea.Una
vez desaparecida la deficiencia neurolgica por accin del incremento
hemodinmico, el nivel tensional con el que se logr la desaparicin
total de la deficiencia se debe mantener durante 48 - 72 horas,
evaluarlo despus cuidadosamente y comenzar una lenta disminucin.
Aunque haya aneurismas sin ruptura ni reparacin, se debe
incrementar la presin arterial cuando hay isquemia cerebral tarda,
si se trata el aneurisma culpable. Si el aneurisma roto no fue
reparado, se puede intentar el incremento tensional cuidadoso,
teniendo en cuenta que la hipertensin (> 160/95 mm Hg) es un
factor de riesgo de ruptura mortal de aneurisma.
Tratamiento endovascular de la isquemia cerebral tardaCuando el
incremento mdico de la volemia no logra mejorar por completo las
deficiencias neurolgicas, se puede considerar el tratamiento
endovascular. Aunque los pacientes que reciben tratamiento precoz
durante la isquemia cerebral tarda tienen mejor recuperacin
neurolgica, el tratamiento endovascular profilctico en pacientes
asintomticos, an en presencia de signos angiogrficos de espasmo, no
mejora la evolucin y tiene el riesgo de ruptura arterial
mortal.
COMPLICACIONES SISTMICASHiponatremia e hipovolemiaLa hemorragia
subaracnoidea por aneurisma se suele asociar con alteraciones del
equilibrio hidrolectroltico. Se produce hiponatremia (sodio <
135 mmol/l) en el 30% - 50% de los pacientes e hipovolemia en el
17% - 30%. Ambas pueden perjudicar la evolucin.La hipovolemia
contribuye a la isquemia cerebral tarda y al infarto cerebral tras
la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Variables como la
frecuencia cardaca, la presin arterial, el equilibrio hdrico y los
valores plasmticos de sodio son los pilares de la evaluacin de la
volemia. Sin embargo, estas variables no tienen mucha relacin con
la volemia en los pacientes con hemorragia subaracnoidea por
aneurisma.An no se conocen bien cules son los mecanismos
responsables de la hiponatremia y la hipovolemia posteriores a la
hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Varios factores pueden
contribuir al aumento de la natriuresis y por lo tanto a la
disminucin de la volemia: aumento de las concentraciones del pptido
natriurtico, hiperactivacin del sistema nervioso simptico y sndrome
de hipoaldosteronismo hiperreninmico.Por ltimo, se pens que la
encefalopata perdedora de sal era un mecanismo clave en la
hiponatremia y la hipovolemia que se producen tras la hemorragia
subaracnoidea por aneurisma. Al contrario del sndrome de hormona
antidiurtica inapropiada, que se caracteriza por hiponatremia con
volemia normal o ligeramente aumentada, la caracterstica de la
encefalopata perdedora de sal es la aparicin de hiponatremia en un
contexto de hipovolemia. En pacientes neurolgicos y neuroquirrgicos
graves, este diagnstico diferencial es muy difcil, especialmente en
aqullos con hemorragia subaracnoidea por aneurisma, en quienes la
evaluacin clnica del estado de los lquidos no es fiable. Ambos
sndromes podran coexistir y contribuir a la aparicin de
hiponatremia tras la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.Hoff et
al mostraron en dos estudios que la evaluacin clnica del estado de
los lquidos y de la volemia no es precisa.Las herramientas de
monitoreo hemodinmico pueden contribuir a orientar el reemplazo de
lquidos en esta poblacin. Mutoh et al asignaron aleatoriamente a
160 pacientes dentro de las 24 horas de una hemorragia para recibir
tratamiento temprano con lquidos vs tratamiento estndar (ie,
balance hdrico o presin venosa central). No se hall diferencia en
las tasas de isquemia cerebral tarda (33% vs 42%; P = 0,33) o de
evolucin favorable (67% vs 57%; P = 0,22).Sin embargo, en el
subgrupo de pacientes con grado bajo (puntuacin WFNS 4 o 5), el
tratamiento temprano se asoci con menores tasas de isquemia
cerebral tarda (5% vs 14%; P =0, 036) y con mejores resultados
funcionales a los 3 meses (52% vs 36%; P = 0, 026).La restriccin de
lquidos para tratar la hiponatremia en la hemorragia subaracnoidea
por aneurisma ya no se recomienda debido al aumento del riesgo de
infarto cerebral por la hipoperfusin hipovolmica.La administracin
profilctica de mineralocorticoides limita la natriuresis, la
hiponatremia y la cantidad de lquidos necesarios para mantener la
normovolemia. Las complicaciones ms frecuentes de este tratamiento
son mayores tasas de hipopotasiemia e hiperglucemia, que se pueden
tratar fcilmente. Adems, se puede emplear solucin salina hipertnica
para corregir la hiponatremia.
Complicaciones cardacas Las complicaciones cardacas tras una
hemorragia subaracnoidea se relacionan con la hiperactividad
simptica y la disfuncin mioctica inducida por las catecolaminas. La
fisiopatologa es compleja, pero las complicaciones cardacas tienen
un impacto negativo significativo en estos pacientes.Numerosos
trabajos informan sobre cambios en el electrocardiograma y hallazgo
de enzimas cardacas asociadas con la hemorragia subaracnoidea por
aneurisma. Datos ms recientes de estudios de ecocardiografa
bidimensional mostraron que la hemorragia subaracnoidea se puede
asociar tambin con alteraciones significativas de la motilidad de
la pared e incluso con shock cardiognico.El tratamiento es de
apoyo. Se pueden administrar vasopresores e inotrpicos para
incrementar la hemodinamia.
Complicaciones pulmonares Se producen complicaciones pulmonares
en el 20% - 30% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea por
aneurisma y se asocian con mayor riesgo de isquemia cerebral tarda
y muerte. Las ms frecuentes son el sndrome de dificultad
respiratoria aguda leve (27%), la neumona intrahospitalaria (9%),
el edema pulmonar cardiognico (8%), la neumona por aspiracin (6%),
el edema pulmonar neurognico (2%) y la embolia pulmonar (1%).
TRATAMIENTO DE APOYOLa hipertermia, la hiperglucemia y el empleo
liberal de transfusiones se asociaron con hospitalizaciones ms
prolongadas, peor evolucin neurolgica y mayor mortalidad en
pacientes con lesin cerebral aguda. La fiebre no infecciosa es la
complicacin sistmica ms frecuente de la hemorragia
subaracnoidea.Los antipirticos como el paracetamol y el ibuprofeno
no son muy eficaces para estos pacientes, pero an as se deben
administrar como tratamiento de primera lnea.A pesar de la falta de
estudios aleatorizados prospectivos sobre el tema, se mostr que el
descenso de la temperatura en estos pacientes reduce el compromiso
metablico, cualquiera sea la presin endocraneal. Mantener la
normotermia (< 37.5C) parece razonable, especialmente en
pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma en riesgo de o
con isquemia cerebral tarda.Las normativas actuales recomiendan
enfticamente evitar la hipoglucemia, (glucemia