Tratamiento de la hemorragia por varices. Profilaxis. y profilaxis... · Tratamiento de la hemorragia por varices. Profilaxis. Ana Delayne Polanco Residente 3er año Hospital Universitario

Tratamiento de la hemorragia por varices. Profilaxis.

Ana Delayne Polanco

Residente 3er año

Hospital Universitario Dr. Peset.

Indice

• Introducción.

• Cribado de varices

• Diagnóstico hemorragia por varices.

• Profilaxis primaria.

• Tratamiento de la hemorragia aguda por varices esofágicas y esófagogástricas.

• Profilaxis secundaria.

• Complicación frecuente e importante de la Hipertensión Portal (HTP) 25-35%.

• 55% pacientes al diagnóstico de cirrosis varices.

• ¼ cirróticos presentan un episodio de hemorragia durante el seguimiento.

• 15-25% mortales.

• Sin tratamiento recidiva hemorrágica 60% al año (40% 6 sem).

• Supervivencia ↓ 50%.

o GPVH >5mmHg HTP

o GPVH > 10 mmHg HTP clínicamente significativa (varices)

o GPVH ≥ 12 mmHg rotura varices (hemorragia).

↓ 20% GPVH basal o < 12 ↓ riesgo de recidiva hemorrágica.

- Pequeñas: aplanan con la insuflación, <5mm. (Riesgo hemorragia 10%)

- Grandes: no se aplanan con la insuflación. (Riesgo hemorragia 30%)

Pueden ser de:

- Grado 1: pequeñas y rectas, desaparecen con la insuflación.

- Grado 2: tortuosas y ocupantes de <1/3 luz esofágica.

- Grado 3: grandes y ocupantes de >1/3 luz esofágica.

EDA inicial en TODOS los pacientes al diagnóstico de Cirrosis hepática.

Datos EDA inicial: - Presencia o ausencia de varices - Tamaño. - Localización y extensión (examinar fundus gástrico). - Presencia de puntos rojos en la pared de la variz. - Presencia de gastropatía de la HTP.

(Salvo los pacientes con <20kPa de rígidez hepática y >150,000 plaquetas). Recomendación Consenso Baveno VI

• Si no hay varices EDA cada 2-3 años/descompensación clínica/signos HTP.

• Si varices pequeñas EDA 1-2 años (valorar crecimiento o signos de riesgo).

Factores de riesgo Hemorragia: - Tamaño de las varices (+ imp) - Puntos rojos - Grado de insuficiencia hepática (Child-Pugh o MELD)

Ecoendoscopia riesgo de HDA por varices (mide el tamaño de la variz y el grosor de su pared cálculo de la tensión de la pared).

En EDA hecha en las primeras 12h.

• Sangrado activo (a chorro o rezumante) procedente de variz esofágica o gástrica.

• Presencia de signos de sangrado reciente (coágulo adherido, fibrina)

• Presencia de sangre estómago en ausencia de otras lesiones sangrantes.

• Cribado varices cada 2-3 años / descompensación/ s. HTP

• Tratamiento etiológico.

• Medir GPVH (ensayos clínicos)

• Estudio Predecsi: ¿BBNS?

• Varices grandes

• Varices pequeñas + elevado riesgo de sangrado o Child-Pugh C.

• Considerar tto en pacientes Child B.

Iniciar profilaxis y elección del tratamiento depende: - Tamaño varices - Presencia de signos de riesgo hemorragia (puntos rojos) - Función hepática (Child-Pugh o MELD). Deben recibir profilaxis todos los pacientes con:

Si varices pequeñas + no signos de riesgo de hemorragia o función hepática conservada no profilaxis primaria.

Si varices pequeñas en pacientes sin tto profiláctico EDA 1-2 años (valorar crecimiento o signos de riesgo).

2 Tipos de tratamiento.

1. Farmacológico 2. Endoscópico

1) Betabloqueantes no cardioselectivos (BBNS).

Propranolol Nadolol Carvedilol

Dosis 40mg/12h. (iniciar 10-20mg/12h)

40mg/24h.

6,25mg/24h tras 5-7 días 12,5mg/24h.

Dosis máxima 320mg/día 160mg/día 25mg/día

De elección!!

Bloqueo B1 + B2

Anti αadrenérgico

E. adversos: Bradicardia, hipoTA ortostática, fátiga, insomnio, broncoespasmo, disfunción erectil Contraindicados: Hiperreactividad bronquial, EPOC, BAV 2 y 3 grado, valvulopattía aórtica.

Bloqueo B1 FE cardiaca ↓ presión portal. Bloqueo B2 vasoconstricción esplácnica. Anti α adrenérgico ↓ resistencia vascular. Objetivo ↓ 20% GPVH basal o < 12 ↓ riesgo de recidiva hemorrágica Dosis ascendente Máx tolerada FC: 50-55lpm, TAS >100mmHg. DOSIS INDIVIDUALIZADAS!! ↓ riesgo hemorragia (25%15%), ↓mortalidad (27%23%). ¿Varices pequeñas? ↓ progresión de su tamaño, ↓ riesgo hemorragia. ,

Otros fármacos: • BBNS +/- ISMN rescata 1/3 de los no respondedores.

• Espironolactona + Nadolol

• Clonidina/ Prazosina + BBNS

• Estatinas/ Antioxidantes + BBNS

Muestran eficacia ↓ GPVH/ presión portal, pero

ninguno ha sido aprobado para la PP.

2) Ligadura endoscópica de varices con bandas elásticas (LEV).

Objetivo isquemia, necrosis, cicatrización y erradicación de las varices.

LEB cada 2-4 semanas hasta comprobar eradicación o varices muy pequeñas.

Realizar EDA: A los 3 meses.

Luego cada 6-12 meses PERMANENTEMENTE.

Si reaparición varices, reiniciar sesiones de LEV. Desventajas mayor coste, 5-7% hemorragia por úlceras postligadura, dolor retroesternal y odinofagia. Indicado sólo si contraindicación o intolerancia a los BBNS. OJO: Escleroterapia y cirugía derivativa contraindicadas

• 40-50% cesan espontáneamente sin tratamiento.

• Con tratamiento control de la hemorragia 80-90%.

• 5-8% hemorragias son incontrolodas y exanguinantes, causando muerte inmediata.

• Recidiva hemorrágica: 30-40% en las primeras 6 semanas (40% primeros 5 días).

Factores pronósticos de fracaso hemostático (6-40%) -Hemorragia activa -Infección bacteriana -Child-Pugh C -Trombosis portal venosa. -GPVH >20mmHg -Datos de shock hipovolémico.

REANIMACION:

Protección Vía aérea (Oxigenoterapia, aspiración, Intubación).

Accesos intravenosos

Reposición hidroelectrolítica (mantener TAS >90-100mmHg, FC 100lpm) Coloides (gelatina o almidón).

Transfusión sanguínea (mantener Hb 7-8 g/dl) o plaquetas (si <50,000 + hemorragia activa).

Antibióticos (quinolonas vo o Ceftriaxona iv 5-7 días)

Prevenir complicaciones (insuficiencia renal, PBE, encefalopatía hepática).

No IBP.

• 2mg/4h iv durante 72h si >70kgs.

• 1,5mg si 50-70kgs, 1mg/4h si <50kgs.

• A las 24-48h (tras control episodio agudo): ↓ 1mg/4h, Terlipresina

• Bolus 250mcg + 250mcg/h pc.

• 500mcg si hemorragia activa. Somatostatina

• Bolus 50mcg + 50mcg/h pc. Octeótrido

Vapreótido

Medicación Vasoactiva.

Iniciar lo antes posible, incluso antes de la Endoscopia. Mantener 2-5 días.

Endoscopia Digestiva Alta (EDA). • Antes de las primeras 24h (preferible <12h).

• Si hemorragia activa <6h.

• Optimización SNG + procinéticos (Eritromicina 125-250mg iv, 30 mins antes EDA)

• Terapia (Eficacia 80-90%):

o Ligadura con bandas elástica (de elección)

o Inyección esclerosantes.

10% hemorragia por varices son refractarias al tto médico y endoscópico.

Valorar posibilidad segundo tto endoscópico.

• Taponamiento con balón (Sensgtaken-Blakemore, Minnesota, Linton-Nachlas).

- Eficacia 90%. Puente a tratamiento definitivo.

- Mal tolerado por los pacientes. Intubar.

- Complicaciones: úlceras esofágicas y neumonía aspirativa (20%).

• Retirar 5-9 días posteriores.

• Úlceras esofágicas leves.

Prótesis metálicas

recubiertas autoexpandibles

• Uso precoz en pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico (Child C o hemorragia activa) ↓ mortalidad.

Derivación portosistémica

percutánea intrahepática

(TIPS).

Durante los primeros 5 días:

• Hematemesis o SNG >100cc a las 2h de inicio del tratamiento farmacológico o endoscópico.

• Shock hipovolémico.

• ↓ 3g Hb en 24h sin transfusión.

• Iniciar al concluir de la hemorragia aguda a los 5 días.

• Tratamiento médico + endoscópico Tratamiento de elección.

- Endoscópico LEV.

- Médico BBNS +/- mononitrato de isosorbida.

• Vigilancia endoscópica perpetua.

• Si fracaso del tratamiento TIPS.

• Si no se puede realizar TIPS y función hepática conservada Shunt esplenorrenal distal.

• 20% de los pacientes con HTP.

• Más frecuentes en HTP prehepática que en cirrosis (20% vs 5%.)

• 10-20% adicional tras tto endoscópico de las VE.

• Sangran menos frecuentemente (5-10%).

• Hemorragia más grave (más transfusiones, mayor mortalidad).

• Mayor incidencia de recidiva hemorrágica (34-89%).

• Las fúndicas (VEG2 y VGA1) mayor riesgo de sangrado.

• Profilaxis primaria con BBNS pacientes alto riesgo con VEG2.

Se pueden clasificar: - Primarias - Secundarias (tras obliteración de las esofágicas).

• Las VEG1 igual que las esofágicas.

• Las VEG2, VGA1 EDA + adhesivos tisulares: N-butyl-2-cianoacrilato (tto de elección).

Otros: inyección de trombina, pegamentos de fibrina.

• Si hemorragia recidivante o refractaria TIPS (de elección). Taponamiento con Balón (provisional).

• No TIPS Obliteración transvenosa retrógada con balón de oclusión (B-RTO) o cirugía derivativa.

• 1-5% de las HDA por varices.

• Más frecuentes las varices periostomales (26%), duodenales (17%), yeyunoileales (17%).

• Diagnóstico: EDA o angiografía,

• Tratamiento individualizado.

• Medicación vasoactiva + tto local (ligadura, escleroterapia, embolización).

• TIPS

• Cirugía derivativa o ligadura quirúrgica de colaterales.

Objetivo Opción de elección

Profilaxis Preprimaria EDA c/2-3 años. Varices pequeñas c/1-2 años.

Profilaxis Primaria a) BBNS (de elección). b) LEV

Tratamiento Hemorragia aguda 1) Medidas generales (ABC) 2) Vasoactivos (Terlipresina/Somatostatina)

+ LEV.

Tratamiento Hemorragia refractaria

3) 2ª EDA de rescate / TIPS

Profilaxis Secundaria BBNS +/- ISMN + LEV.

Profilaxis primaria Varices gástricas BBNS (algunos casos).

Hemorragia aguda VG VEG1 esofágicas. VEG2, VGA1 N-butyl-2-cianoacrilato. VGA2 Tto individualizado

Hemorragia refractaria VG TIPS (de elección), taponamiento con balón, B-RTO, cirugía derivativa.

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