Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 20 núm. 1, 2011 • 39 Tec. Quir. Ortop.Traumatol. Tratamiento de la disociación escafolunar crónica mediante un injerto de hueso-ligamento-hueso según Cuénod Karlheinz Kalb y Karl-Josef Prommersberger a a Clínica de Cirugía de la Mano, Rhön-Klinikum, Bad Neustadt an der Saale, Alemania. Resumen Objetivo Corrección de una disociación escafolunar crónica mediante sustitución de la porción dorsal del ligamento escafolunar -esencial para la estabilidad biomecánica- por un injerto de hueso-ligamento-hueso de la segunda articulación carpometacarpiana y capsulodesis dorsal modificada. Indicaciones Disociación escafolunar crónica sin restos ligamentosos suturables y sin inestabilidad o con inestabilidad reductible, en la que la pérdida de la porción dorsal del ligamento escafolunar es el factor fisiopatológico fundamental. Contraindicaciones Inestabilidad estática fija con descompensación de los elementos estabilizadores secundarios. Alteraciones artrósicas. Técnica quirúrgica Abordaje por la cara extensora de la muñeca. Obtención de un colgajo capsular según Berger. Corrección de una eventual inestabilidad y estabilización de la reducción mediante transfixión temporal con agujas de Kirschner entre los huesos escafoides y grande y los huesos escafoides y semilunar. Preparación de un lecho receptor dorsal en las zonas adyacentes del escafoides y del hueso semilunar a la altura de la porción dorsal del ligamento escafolunar. Obtención de un injerto de hueso-ligam ento-hueso de la segunda articulación carpometacarpiana. Fijación del injerto encastrado con un tornillo de 1,2 mm en el escafoides y otro tornillo igual en el hueso semilunar. Fijación de una porción del ligamento intercarpiano dorsal con pedículo del escafoides mediante un anclaje óseo y con fuerte tensión previa en el hueso semilunar para eliminar la disociación funcional entre los huesos escafoides y semilunar. Tratamiento postoperatorio Inmovilización con un vendaje de escayola antebraquial con inclusión de la falange proximal del primer dedo durante ocho semanas. Retirada de las agujas de Kirschner después de diez semanas; a continuación, fisioterapia para mejorar la movilidad. Resultados Doce de un total de dieciséis pacientes masculinos intervenidos en nuestra clínica entre los años 2000 y 2006 pudieron ser sometidos a una revisión después de un periodo de seguimiento medio de 6,3 años (mínimo 1,6; máximo 7,3 años). Se obtuvieron resultados clínicos excelentes: la puntuación según la escala modificada de lesiones de muñeca de la Clínica Mayo alcanzó 87 puntos de media (mínimo 65, máximo 100). Once pacientes presentaron un resultado excelente o bueno, no constatándose un resultado malo en ningún paciente. Todos los pacientes afirmaron que volverían a someterse a esta intervención. La puntuación DASH (discapacidad de brazo, hombro y mano) alcanzó los 13 puntos de media (mínimo 0, máximo 42). En seis casos se apreció en las radiografías una insuficiencia de la porción reconstruida del ligamento escafolunar. No se detectó ningún colapso escafolunar avanzado sintomático (muñeca SLAC) que tuviera que ser tratado. Palabras clave Disociación escafolunar. Injerto de hueso- ligamento-hueso. Cuénod. Operat Orthop Traumatol 2009;21:417-28
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Tratamiento de la disociación escafolunarcrónica mediante un injerto de hueso-ligamento-hueso según CuénodKarlheinz Kalb y Karl-Josef Prommersbergera
aClínica de Cirugía de la Mano, Rhön-Klinikum, Bad Neustadt an der Saale, Alemania.
ResumenObjetivo
Corrección de una disociación escafolunar crónicamediante sustitución de la porción dorsal del ligamentoescafolunar -esencial para la estabilidad biomecánica-por un injerto de hueso-ligamento-hueso de la segundaarticulación carpometacarpiana y capsulodesis dorsalmodificada.
IndicacionesDisociación escafolunar crónica sin restos ligamentosos
suturables y sin inestabilidad o con inestabilidadreductible, en la que la pérdida de la porción dorsal del ligamento escafolunar es el factor fisiopatológicofundamental.
ContraindicacionesInestabilidad estática fija con descompensación
de los elementos estabilizadores secundarios.Alteraciones artrósicas.
Técnica quirúrgicaAbordaje por la cara extensora de la muñeca. Obtención
de un colgajo capsular según Berger. Corrección de unaeventual inestabilidad y estabilización de la reducciónmediante transfixión temporal con agujas de Kirschnerentre los huesos escafoides y grande y los huesosescafoides y semilunar. Preparación de un lecho receptordorsal en las zonas adyacentes del escafoides y del huesosemilunar a la altura de la porción dorsal del ligamentoescafolunar. Obtención de un injerto de hueso-ligamento-hueso de la segunda articulacióncarpometacarpiana. Fijación del injerto encastrado con untornillo de 1,2 mm en el escafoides y otro tornillo igual enel hueso semilunar. Fijación de una porción del ligamentointercarpiano dorsal con pedículo del escafoides
mediante un anclaje óseo y con fuerte tensión previa enel hueso semilunar para eliminar la disociación funcionalentre los huesos escafoides y semilunar.
Tratamiento postoperatorioInmovilización con un vendaje de escayola antebraquial
con inclusión de la falange proximal del primer dedodurante ocho semanas. Retirada de las agujas deKirschner después de diez semanas; a continuación,fisioterapia para mejorar la movilidad.
ResultadosDoce de un total de dieciséis pacientes masculinos
intervenidos en nuestra clínica entre los años 2000 y 2006 pudieron ser sometidos a una revisión después de un periodo de seguimiento medio de 6,3 años (mínimo1,6; máximo 7,3 años). Se obtuvieron resultados clínicosexcelentes: la puntuación según la escala modificada de lesiones de muñeca de la Clínica Mayo alcanzó87 puntos de media (mínimo 65, máximo 100).Once pacientes presentaron un resultado excelente o bueno, no constatándose un resultado malo en ningúnpaciente. Todos los pacientes afirmaron que volverían a someterse a esta intervención. La puntuación DASH(discapacidad de brazo, hombro y mano) alcanzó los 13 puntos de media (mínimo 0, máximo 42). En seis casosse apreció en las radiografías una insuficiencia de la porción reconstruida del ligamento escafolunar. No se detectó ningún colapso escafolunar avanzadosintomático (muñeca SLAC) que tuviera que ser tratado.
Palabras claveDisociación escafolunar. Injerto de hueso-
ligamento-hueso. Cuénod.
Operat Orthop Traumatol 2009;21:417-28
Notas preliminaresLa disociación escafolunar crónica es una de las causas
más frecuentes de lesión degenerativa de la muñeca de
origen traumático, que aparece típicamente como colapso
escafolunar avanzado (muñeca SLAC). Mientras que la
lesión aguda del ligamento escafolunar puede tratarse sa-
tisfactoriamente por sutura directa o reinserción transósea
del ligamento escafolunar avulsionado en combinación
con una capsulodesis, la disociación escafolunar crónica
constituye un problema que todavía no se ha resuelto ade-
cuadamente. Hasta ahora no se han podido imponer de
forma convincente ni las artrodesis parciales, como la ar-
trodesis parcial escafoides-trapecio-trapezoide, ni ningu-
no de los numerosos métodos existentes para la recons-
trucción del ligamento escafolunar con porciones
tendinosas. Desde que Berger et al3 demostraran en 1999
que la porción dorsal del ligamento escafolunar es la más
fuerte e importante desde el punto de vista biomecánico,
se hizo evidente que había que desarrollar procedimientos
quirúrgicos para intentar reconstruir satisfactoriamente
esta porción del ligamento escafolunar. En analogía a las
plastias de hueso-ligamento-hueso para la reconstrucción
del ligamento cruzado en la articulación de la rodilla, se
diseñaron injertos de hueso-ligamento-hueso para eludir,
mediante la integración directa del injerto óseo, las difi-
cultades asociadas a la utilización de porciones ligamento-
sas o tendinosas aisladas. Svoboda et al15 estudiaron en
muñecas de cadáveres la adecuación de injertos de hueso-
ligamento-hueso procedentes del pie para sustituir la por-
ción dorsal del ligamento escafolunar. Posteriormente,
Davis et al6 y Hofstede et al11 realizaron estudios comple-
mentarios en esta dirección. Shin et al14, en cambio, pre-
tendían realizar un injerto local y consideraron adecuado
un injerto de hueso-periostio-hueso obtenido de la zona
del tubérculo de Lister, si bien este no presentaba la esta-
bilidad mecánica de la porción original del ligamento es-
cafolunar. Weiss16 aplicó este injerto de hueso-periostio-
hueso en la práctica clínica como uno de los primeros
injertos de hueso-sustituto ligamentoso-hueso. Obtuvo re-
sultados terapéuticos buenos en las inestabilidades diná-
micas, pero dudosos en la inestabilidad estática. Harvey et
al9 demostraron en un estudio experimental que tanto el
ligamento entre el tercer hueso metacarpiano y el hueso
grande como el ligamento entre el segundo metacarpiano
y el hueso trapezoide poseían unas propiedades mecánicas
–tales como resistencia a la rotura y elasticidad– y unas di-
mensiones similares a la porción dorsal del ligamento es-
cafolunar. Por el contrario, el injerto de hueso-retináculo-
hueso era bastante más débil. Cuénod et al5 confirmaron
estos resultados en otro estudio experimental. Más ade-
lante, Harvey utilizó clínicamente el injerto de la tercera
articulación carpometacarpiana, pero hasta la fecha no se
ha publicado ningún análisis específico de los resultados.
Cuénod4 había descrito previamente un método quirúrgi-
co en el que se utilizaba el injerto de la segunda articula-
ción carpometacarpiana como sustituto de la porción dor-
sal del ligamento escafolunar y se realizaba
adicionalmente una capsulodesis con el ligamento inter-
carpiano dorsal, con fijación en el hueso semilunar. Este
método permitía corregir la disociación funcional de los
huesos escafoides y semilunar restringiendo en la menor
medida posible la movilidad. En 2003 describimos los pri-
meros resultados registrados con este método en nuestro
Kalb K, Prommersberger KJ. Tratamiento de la disociación escafolunar crónica mediante un injerto de hueso-ligamento-hueso según Cuénod
Principios quirúrgicos y objetivos
Corrección de una disociación escafolunar crónica porsustitución de la porción dorsal del ligamento escafo-lunar –esencial para la estabilidad biomecánica– porun injerto de hueso-ligamento-hueso de la segundaarticulación carpometacarpiana y capsulodesis modi-ficada adicional. Para ello, se utiliza una porción del li-
gamento intercarpiano dorsal, con pedículo del esca-foides, que se fija mediante un anclaje óseo en un le-cho receptor tallado en la superficie dorsal del huesosemilunar con el fin de eliminar la disociación de loshuesos escafoides y semilunar conservando la movili-dad.
Ventajas• Corrección de la disociación escafolunar.
• Reconstrucción anatómica.
• Conservación de todas las superficies articulares.
• Reducción del dolor.
• Movilidad potencialmente mejor que en las artrodesis
parciales o las capsulodesis convencionales.
Desventajas• Limitación moderada de la movilidad.
• Intervención técnicamente complicada que requiere
amplios conocimientos de la anatomía y biomecánica del
carpo.
• Tratamiento postoperatorio prolongado con inmovili-
zación en escayola durante ocho semanas, transfixión con
agujas de Kirschner durante diez semanas y periodo de re-
habilitación de hasta 6 meses.
• No hay certeza de que desaparezca el dolor.
Indicaciones• Disociación escafolunar crónica en la que la porción
dorsal del ligamento escafolunar es funcionalmente insu-
ficiente y no puede reconstruirse por reinserción ósea.
Contraindicaciones• Deformidad irreductible.
• Alteraciones artrósicas (muñeca SLAC).
Información para el paciente• Descripción de procedimientos quirúrgicos alternati-
vos con sus ventajas e inconvenientes.
• Necesidad de inmovilizar la muñeca con escayola du-
rante ocho semanas.
• Es necesario retirar las agujas de Kirschner después de
diez semanas.
• Riesgos habituales de una intervención quirúrgica, como
infección, trombosis, embolia y lesiones neurovasculares.
Kalb K, Prommersberger KJ. Tratamiento de la disociación escafolunar crónica mediante un injerto de hueso-ligamento-hueso según Cuénod
Kalb K, Prommersberger KJ. Tratamiento de la disociación escafolunar crónica mediante un injerto de hueso-ligamento-hueso según Cuénod
Técnica quirúrgicaFiguras 1 a 12
Figura 1Se practica una incisión sinuosa de aproximadamente 8 cm de longitud centrada sobre el tubérculo de Lister. La zona distaldel corte llega hasta la segunda articulación carpometacarpiana.Alternativamente, puede optarse por una incisión longitudinalsobre el tubérculo de Lister cuyo extremo distal alcanza la segunda articulación carpometacarpiana (método original).
Kalb K, Prommersberger KJ. Tratamiento de la disociación escafolunar crónica mediante un injerto de hueso-ligamento-hueso según Cuénod
Figura 2Exposición del retináculo extensorconservando las ramificaciones delramo superficial del nervio radial, así como del ramo dorsal del nerviocubital. Apertura del tercercompartimento extensor y elevacióndel tendón del músculo extensor largodel pulgar.
R. superficial del n. radial
M. extensor largo del pulgar
M. extensor largo del pulgar3.er compartimento extensor
Mm. extensores carp. rad.long. et brev.2. Strecksehnenfach
Mm. extensores dig. comm.4. Strecksehnenfach
extensor poll. long.Strecksehnenfach
etinaculum extensorum
Retinaculum extensorum
Mm. extensores carp. rad.long. et brev.
Boden des4. Strecksehnenfachs
Tuberculum Listeri
N. interosseus post.
Figuras 3a y 3bApertura del segundo y cuarto compartimento extensor pordisección de los septos verticales y movilización en direcciónradial o cubital (a). Resección larga del nervio interóseo posterior en el suelo del cuarto compartimento extensor hasta una longitud de aproximadamente 3 cm (b).
a
b
M. extensor largo del pulgar3.er compartimentoextensor
Retináculo extensor
Mm. extensores radiales largoy corto del carpo
Retináculo extensor
Mm. extensores radiales largoy corto del carpo2.º compartimento extensor
Mm. extensores comunesde los dedos4.º compartimento extensor
Kalb K, Prommersberger KJ. Tratamiento de la disociación escafolunar crónica mediante un injerto de hueso-ligamento-hueso según Cuénod
Figura 4Exposición de la muñeca mediante un colgajo capsular con pedículo radial según Berger1,2. Para ello, se marcan tres referencias de orientación: 1) el centro entre el tubérculo de Lister y la escotadura cubital, que se reconoce por el septodispuesto entre el cuarto y quinto compartimento extensor; 2) el tubérculo dorsal del hueso piramidal; 3) el surco entre elhueso escafoides y el hueso trapezoide. La incisión comienza en la apófisis estiloides del radio y se extiende a lo largo de la interlínea articular radiocarpiana hasta el centro entre el tubérculo de Lister y el septo situado entre el cuarto y quintocompartimento extensor. Desde allí, la incisión se prolonga endirección al tubérculo dorsal del hueso piramidal, seccionandode este modo la rama proximal del ligamento en V dorsal(ligamento radiopiramidal dorsal). La incisión se continúa en dirección radial hacia el surco entre el hueso escafoides y el hueso trapezoide. De esta manera, se secciona el ligamentointercarpiano dorsal (rama distal del ligamento en V dorsal), y la porción de este ligamento insertada en el escafoides se levanta con un colgajo con pedículo radial.
GestielterKapsellappen
Figuras 5a y 5bSinovectomía local para visualizar yvalorar con precisión la zona del ligamentoescafolunar, especialmente la magnitudde la lesión ligamentosa y la reductibilidad. a) Antes de la sinovectomía. b) Después de la sinovectomía.
Colgajocapsularpediculado
a b
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RepositionszangefixiertOs scaphoideumund Os lunatum
Figuras 6a y 6bReducción de los huesos escafoides ysemilunar usando (a) agujas de Kirschnerde 1,4 mm como palancas de mandocolocadas de manera que su orientaciónparalela corrija la desviación de los huesosescafoides y semilunar, y (b) una pinza de reducción que estabiliza las agujas deKirschner en posición paralela. El surcoentre los huesos escafoides y semilunardebe quedar prácticamente cerrado.
Pinza de reducciónfijadaHueso escafoidesy hueso semilunar
Figura 7Transfixión de escafoides y hueso grandeasí como de escafoides y hueso semilunaren posición reducida con dos agujas deKirschner de 1,6 mm. Las agujas debensituarse en la cara palmar de los huesosescafoides y semilunar para queposteriormente no afecten al lechoreceptor dorsal en los huesos escafoides y semilunar.
Os scaphoideummit 5 × 5 mmKnochennut
Os lunatum mit Knochennut
Os capitatum
K-Drähte
Nutim Os scaphoideumund Os lunatum
Figuras 8a y 8bTallado de un lecho receptor en las porciones dorsales distales adyacentes delos huesos escafoides y semilunar hasta el hueso esponjoso usando escoplosfinos y pinzas de Luer finas (a). El lecho receptor debería medir unos 5 x 5 mmen el escafoides y extenderse más en el hueso semilunar en dirección cubitalpara poder alojar posteriormente también el ligamento intercarpiano dorsalcon pedículo del escafoides (b).
a
b
a
b
Agujas de K
Lecho receptor en los huesos escafoides y semilunar
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Figuras 9a y 9bExposición de la segunda articulación carpometacarpianacon desprendimiento parcial del tendón del músculoextensor radial largo del carpo. Con un escoplo se extraeun injerto de hueso-ligamento-hueso de la segundaarticulación carpometacarpiana (a). Cada uno de los dos bloques óseos mide unos 5 x 5 mm y están unidosmediante el ligamento trapezoide-metacarpiano (b).
Knochen-Band-Knochen-Transplantataus Karpometakarpalgelenk II
Kapsellappen
M. extensor carp. rad. M. extensor poll. long.
Figuras 10a y 10bEl injerto se encastra con precisión en el lecho receptor dorsal de los huesos escafoides y semilunar de manera que quede enrasado en la cara dorsal. El injerto se fija en el escafoides y en el hueso semilunar con un tornillo de 1,2 mm, respectivamente (a). La porciónligamentosa debe situarse exactamente en la zona del surco escafolunar (b).
Kapsellappen
Knochen-Band-Knochen-Transplantat in Knochennutmit Schrauben fixiert
Kapsellappen
M. extensor poll. long.
Os capitatum
Colgajo capsular
M. extensor radial del carpo
M. extensor largo del pulgar
Injerto de hueso-ligamento-hueso procedente de la segundaarticulación carpometacarpiana
Colgajocapsular
Injerto de hueso-ligamento-hueso fijado con tornillos en el lecho receptor
Colgajo capsular
M. extensor largo del pulgar
Hueso grande
a
b
a b
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Os capitatum Fadenankerfixiert dasLig. intercarpale dors.
Figuras 11a y 11bColocación de un anclaje óseo en la porción cubital del lecho receptor del hueso semilunar (a). De este modo, la porción del ligamentointercarpiano dorsal con pedículo del escafoides, preparada previamente a partir del colgajo capsular levantado, se fija bajo fuertetensión previa a modo de capsulodesis (b).
ba
Colgajocapsular
Lig. intercarpiano dors.
Anclaje de suturaen el huesosemilunar
Hueso escafoidescon injerto
Hueso grande El anclaje de suturafija el lig.intercarpiano dors.
Figura 12Cierre de la cápsula por sutura inversa del colgajo capsular.Cierre del retináculo extensor dejando el tendón del músculoextensor largo del pulgar en posición subcutánea. Colocación de un drenaje de Redon n.º 10 y cierre de la herida.
método también es adecuado para estabilizar el carpo a
largo plazo. En los pacientes sometidos a la revisión no se
produjeron casos sintomáticos de muñeca SLAC.
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CorrespondenciaDr. Karlheinz KalbClínica de Cirugía de la Mano Rhön-KlinikumSalzburger Leite 197616 Bad Neustadt (Alemania)Tel.: (+49/9771) 6-62888; fax: -52901Correo electrónico: [email protected]