Tratamiento de la artritis reumatoide Dra. Annelise Goecke Servicio reumatología Hospital Clínico Universidad de Chile
Tratamiento de la artritis
reumatoide
Dra. Annelise Goecke
Servicio reumatología
Hospital Clínico Universidad de Chile
¿Por que y para que tratar la AR?
• Disminuir dolor
• Evitar compromiso funcional
• Prevenir complicaciones
• Disminuir exceso de mortalidad asociado
a la enfermedad
• Mejorar la calidad de vida.
Sobrevida en una cohorte de
pacientes con AR
Arthritis Rheum. 2003;48:54-58.
Principios de la terapia de la AR
• Tratamiento Precoz (diagnostico precoz)
• Evaluación periódica por experto
• Terapia basada en objetivos
• Prevención /tratamiento de:
– comorbilidades.
– Reacciones adversas a medicamentos.
Terapia
• Medidas no farmacológicas y preventivas
• Terapia farmacologica
• Cirugía
Terapia no farmacológica y
preventiva
• Educación del paciente
• Intervenciones Psicosociales
• Terapia física y terapia ocupacional
• Consejo nutricional
• Intervenciones para reducir riesgo de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis
• Medidas para reducir riesgo de infecciones severas en pacientes con inmunosupresión (acceso a atención oportuna, evitar contactos, inmunizaciones)
Terapia farmacológica
Eleccion de terapia farmacológica:
• Nivel de actividad/secuelas de enfermedad
• Estado de la terapia (inicio tratamiento, resistente a tratamiento previo)
• Presencia de enfermedad extra-articular
• Comorbilidades
• Embarazo
• Cobertura de salud
• Preferencia de pacientes
Evaluación inicial
• Estado general de salud
– Gastritis, HTA, DM, factores de
riesgo/patología cardiovascular
cardiovascular, nefropatía, daño hepático,
compromiso pulmonar, etc.
– Neoplasias
• Infecciones crónicas o recurrentes (TBC,
Hepatitis, Herpes Zoster, etc)
Evaluación inicial: Actividad de
enfermedad
Leve, moderada, severa.(factor pronostico)
• Indices: DAS 28, SDAI, CDAI • Numero de articulaciones dolorosas
• Numero de articulaciones inflamadas
• Reactantes de fase aguda
• Evaluación global de la enfermedad por paciente,
medico.
• Encuestas de calidad de Vida: HAQ, SF36
• Imágenes (ecografía, RNM)
DAS 28 VHS
• DAS28 = ( 0.56 * sqr(N Art Dol)) + (0.28
* sqr(N Art Infl)) + ( 0.7 * ln(VHS)) +
(0.014 * EGP)
DAS28 <2.6: Remission
DAS28 >=2.6
and <=3.2:
Low Disease
Activity
DAS28 >3.2
and <=5.1:
Moderate
Disease Activity
DAS28 >5.1: High Disease
Activity
SDAI
• SDAI = SJC + TJC +PGA + EGA + CRP
SDAI <= 3.3: Remission
SDAI > 3.3 and
<= 11:
Low Disease
Activity
SDAI > 11 and
<= 26:
Moderate Disease
Activity
SDAI > 26: High Disease
Activity
CDAI
• CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA
CDAI <= 2.8: Remission
CDAI > 2.8 and
<= 10:
Low Disease
Activity
CDAI > 10 and
<= 22:
Moderate Disease
Activity
CDAI > 22: High Disease
Activity
HAQ • Por favor marque la respuesta que mejor describa sus habilidades usuales (comunes)
durante la semana pasada.
• ¿Actualmente puede Ud:
Sin ninguna dificultad Con alguna dificultad Con mucha dificultad No puedo 0 1 2 3
Vestirse y arreglarse
Vestirse, incluyendo amarrarse los zapatos y abrocharse (abotonarse)
Lavarse la cabeza?
Lavantarse
Levantarse de una silla que no tiene brazos?
Acostarse y levantarse de la cama
Comer
Cortar su comida con cuchillo y tenedor
Levantar hasta su boca una taza o vaso lleno
Abrir un cartón nuevo de leche
Caminar
Caminar al aire libre en terreno plano
Subir cinco escalones (gradas)?0123
• Por favor marque cualquier ayuda o aparato que Ud. usa regularmente para estas actividades:
• Bastón Aparatos o instrumentos para vestirse Aparato para caminar (andador) Utensilios hechos especialmente para Ud. Muletas Silla hecha especialmente para Ud. Silla de ruedas Otro (especifique):
Evaluación ecográfica de la
actividad de la enfermedad
Evaluación inicial de la enfermedad
• Daño articular estructural:
• Rx (manos, pies, ¿otras art?)
• Ecografía
• RNM
Evaluación inicial de la enfermedad
• Pesquiza de enfermedad extraarticular:
– Vasculitis reumatoidea
– Escleritis, epiescleritis
– Pulmon reumatoideo
Objetivo tratamiento
Obtener enfermedad:
En remisión o con actividad leve
por cualquier índice de actividad de
enfermedad elegido.
Terapia Farmacológica: Control de
la actividad de la enfermedad • Antiinflamatorios de rápida acción:
– AINEs
– Glucocorticoides sistemicos o intraarticulares.
• Drogas modificadoras de enfermedad ( FARMEs o DMARDs): – no-biologicos o tradicionales
– Biológicos
– Moleculas pequeñas ( inhibidores de kinasas, uso oral).
Buscan inactivar la enfermedad, mejorando los síntomas y previniendo el daño articular y preservando la funcionalidad
Antiinflamatorios de rápida acción
• AINEs – Tradicionales
– Coxibs
• Glucocorticoides – Dosis alta: compromiso extraarticular
– Dosis moderadas o parenterales: control incial de enfermedad, manejo de flare.
– Dosis baja: uso prolongado < 10 mg/día prednisona ( efecto modificador de enfermedad)
– Usar menor dosis posible, suspender si es posible.
FARMEs (DMARDs)
Tradicionales:
• Metotrexato: 10-25 mg/sem VO, SC o IM
– Profilaxis con ac. Fólico ( 5mg/sem VO)
• Leflunomida: 20 mg/día VO
• Sulfasalazina 2-3 gr/día VO
• Hidroxicloroquina 200-400 mg/día VO
FARMEs (DMARDs)
Tradicionales:
• Metotrexato: 10-25 mg/sem VO, SC o IM
– Profilaxis con ac. Fólico ( 5mg/sem VO)
• Leflunomida: 20 mg/día VO
• Sulfasalazina 2-3 gr/día VO
• Hidroxicloroquina 200-400 mg/día VO
FARMEs
Biológicos: Farmacos producidos por tecnicas de DNA reconbinante. Sintetizados por una célula en cultivo.
• Anticitoquinas: – Anti TNFa: Infliximab, Adalimumab, Golimumab,
Certolizumab Pegol, etanercept.
– Anti receptor de IL6: Tocilizumab
• Bloqueador de Coestimulación: Abatacept (anti CTLA4 Ig)
• Terapia depletora de células: Rituximab, anti
CD-20 (células B)
Biosimilares
• Misma molécula, mismo mecanismo de
acción.
• Síntesis en cultivos diferentes.
• Se debe probar la similitud estructural de
eficacia y seguridad en estudios contra
farmaco original.
FARMEs: Moléculas pequeñas
Compuesto químico, de uso oral, dirigido
en general contra kinasas que median
señales intracelulares de receptores de
citokinas proinflamatorias y factores de
crecimiento:
Tofacitinib: Inhibidor de JAK3
Estrategias de tratamiento
Siempre usar un DMARD en el
tratamiento de la AR activa. Alternativas:
• Inicio con monoterapia secuencial
• Inicio con monoterapia y asociación de
DMARDs en caso de respuesta
insuficiente
• Inicio con terapia asociada y luego “step
down”
Esquemas de tratamiento.
• Buscar remision o baja actividad de enfermedad
• Inicio de terapia precoz con DMARD tradicional ( MTX)
• Ajustes de dosis oportunas
• Llegar a dosis máximas recomendadas en 3-6 meses ( ojalá 3)
• Si persiste actividad, cambiar de DMARD o asociar otro (Leflunomida o SSZ)
Cuando iniciar tratamiento
biológico
• Respuesta insuficiente a tratamiento con 2 DMARDs tradicionales, a dosis máxima sugerida o tolerada, uno de ellos MTX a menos que haya contraindicación.
• No existe contraindicación para biológico (TBC activa o latente (anti TNFa), enf desmielinizante, IC clase III o IV, otras infecciones, neoplasias)
• Considerar inicio precoz si factores de mal pronostico (falla respuesta a 1 DMARD)
• Si es posible mantener MTX
Falla respuesta a1er Biológico
• Falla de control de enfermedad a 3 o 6
meses de terapia a dosis adecuada
• Cambio de droga biológica
• Uso de moléculas pequeñas
Nunca asociar biológicos
• Sin aumento significativo de eficacia
• Aumento significativo de efectos adversos
Recomendaciones
ACR para
tratamiento de AR
establecida
Tratamiento de
comorbilidades/profilaxis
• Intolerancia gastrica o gastritis
• HTA
• DM
• Dislipidemias
• Osteoporosis, Etc.
• Prevenir o tratar infecciones
• Vigilar aparición de neoplasias (linfoma)
Evaluaciones durante la terapia
• Evaluación periódica de la actividad de la enfermedad. Anamnesis, ex físico, reactantes de fase aguda, eventual ecografía. Controles programados con Reumatólogo
• Evaluación de estado funcional periódico.
• Evaluación de progresión de daño articular ( Rx simple anual)
• Evaluación de compromiso extraarticular
• Evaluación de aparición de comorbilidades
• Evaluación de toxicidad por drogas
Terapia para etapa terminal de
AR
• Terapia con objeto de controlar la
actividad según descrito. Recordar que
solo dolor no es sinonimo de actividad de
enfermedad.
• Manejo de Dolor
• Protección de las estructuras articulares
remanentes
• Mantenimiento de la función
¡GRACIAS!