TRATAMIENTO CONTRA VIH/SIDA EN ADULTOS Y NIOS.Tratamiento
antiretroviral de alta efectividad - TARGA: Que implica la
combinacin de tres o ms drogas antiretrovirales de diferente
principio farmacolgico y que permite la disminucin de la carga
viral en sangre hasta niveles indetectables, conduciendo a la
recuperacin inmunolgica del paciente en fase de
inmunodeficiencia.Recuento de linfocitos T CD4: Implica el recuento
de las cepas de glbulos blancos que contienen marcador de
superficie CD4 y que constituyen el principal blanco del VIH. Se
mide por mm3, siendo los valores normales mnimos de 500
cel/mm3.Carga viral: Es el total de copias del VIH en sangre total,
se mide por ml. Se establece como crtica una cifra superior a
15,000 copias/ml.Adherencia a la TARGA El objetivo de la TARGA; es
la supresin sostenida de la replicacin del VIH. Es indispensable la
Adherencia a la TARGA (definida como el cumplimiento adecuado de la
medicacin antiretroviral, en un contexto social, afectivo-emocional
y educativo; la que debe ser mayor al 95%) con el objeto de
alcanzar un mximo beneficio teraputico. En este sentido el mdico
infectlogo y el equipo multidisciplinario utilizarn intervenciones
encaminadas a lograr la Adherencia del paciente.Interrupcin
Temporal de la TARGA: El mdico especialista podr interrumpir
temporalmente la TARGA si se presentaran: Reacciones adversas
severas. Interacciones farmacolgicas. Primer trimestre del embarazo
si as lo decide la paciente de mutuo acuerdo con el mdico
especialista.Criterios de cambio de tratamiento El parmetro ms
importante para valorar la respuesta al tratamiento es el nivel
plasmtico de la carga viral (CV); que debe alcanzar niveles mximos
de supresin viral (CV menor de 400 copias/ml). Fracaso para
suprimir los niveles plasmticos de RNA-VIH (CV) hasta niveles
indetectables, entre el sexto y noveno mes luego de haber iniciado
la TARGA. Deteccin repetida de virus en plasma despus de una
supresin inicial hasta niveles indetectables, sugiere el desarrollo
de resistencia. Considerar un nivel de incremento por encima de
5,000 copias/ml en por lo menos 2 controles con un intervalo 2
meses. Cualquier incremento significativo, definido como un aumento
igual o superior a 3 veces el nivel basal de inicio, no atribuible
a una infeccin intercurrente, vacuna o metodologa de la prueba de
CV, a excepcin de los casos mencionados en los dos tems anteriores.
Disminucin persistente y/o acelerada del recuento de CD4
determinados al menos en 2 ocasiones en un intervalo de 6 meses.
Fracaso del esquema antiretroviral La presencia de incrementos
significativos y confirmados de los niveles de viremia que no sean
atribuibles a una infeccin intercurrente o vacunacin, independiente
de los cambios en los recuentos de linfocitos T CD4.
PARA NIOS Y ADOLESCENTES
CATEGORIAS INMUNOLOGICAS SEGN EDAD Y RECUENTO DE CD4
Esquemas de TARGA Deben incluir siempre al menos tres
antirretrovirales. Los esquemas iniciales recomendados incluyen
usualmente a 2 Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosidos
(ITRN) ms un Inhibidor de la Transcriptasa Reversa No Nucleosido
(ITRNN) o un Inhibidor de Proteasa (IP). Los Inhibidores de la
Transcriptasa Reversa Nucleosidos (ITRN) recomendados son:
Zidovudina, Lamivudina, Estavudina.Los Inhibidores de la
Transcriptasa Reversa No Nucleosidos (ITRNN) recomendados son: En
menores de 3 aos: NevirapinaEn mayores de 3 aos: Efavirenz o
NevirapinaLos Inhibidores de Proteasa (IP), se utilizaran en caso
de reaccin adversa a Nevirapina o Efavirenz, falla teraputica y/o
casos autorizados por el comit de expertos como tratamiento
inicial: Lopinavir/ritonavir, Nelfinavir.
Las combinaciones recomendadas de 2 ITRN (Inhibidores de la
Transcriptasa Reversa Nucleosidos) son: Zidovudina (AZT) +
Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T) ) + Lamivudina (3TC) Zidovudina
(AZT) + didanosina (ddI) Lamivudina (3TC) + didanosina (ddI)
Abacavir (ABC) + Lamivudina (3TC) Abacavir (ABC) + Zidovudina
(AZT)Tenofovir (TNF)* + Lamivudina (3TC) Emtricitabina (FTC) puede
utilizarse en reemplazo de Lamivudina (3TC) en los esquemas
anteriores.
* Uso en adolescentes En caso de anemia severa por Zidovudina
(hemoglobina menor a 8 gr/dl) se reemplazar Zidovudina por
Estavudina o Abacavir. En caso de adolescentes, Tanner> 3,
mayores de 40 kilos de peso corporal, se utilizaran los esquemas
recomendados en la Norma Tecnica de TARGA en Adultos. Cuando el
caso lo requiera siendo consultado con el comite de expertos se
puede indicar Atazanavir, Saquinavir, Darunavir, Maravirox,
Amprenavir, Fosamprenavir, u otra nueva droga, etc..No se
recomiendan las siguientes combinaciones: Monoterapia,
biterapiaTenofovir + Abacavir + Lamivudina o EmtricitabinaTenofovir
+ Didanosina + Lamivudina o EmtricitabinaEstavudina (d4T) +
Zidovudina (AZT) Estavudina (d4T) + Didanosina (ddI) Lamivudina
(3TC) + Emtricitabina (FTC)
ADULTOS
Esquemas TARGA
AZT no debe usarse con valores basales de Hemoglobina < 10
mg/dl. Si el paciente tiene anemia se debe reemplazar la AZT con
algunos de los siguientes antirretrovirales. Abacavir (ABC) 300 mg
cada 12 horas, considerarlo siempre como primera opcin. Didanosina
(DDI)*** 400 mg cada 24 horas, administrar 30 minutos o ms, antes
de la comida o 2 horas o ms, despus de la comida. Estavudina
(D4T)**** 30 mg cada 12 horas. DDI (Didanosina) Considerado por la
OMS como NO APROPIADO por su posible toxicidad y menor eficacia D4T
Considerado por la OMS como NO APROPIADO, recomienda que en
aquellos lugares donde Estavudina (d4T) se est ufilizandocomo
medicamento de eleccin para TARGA, que se planifique la eliminacin
de su uso hacia esquemas basados en AZT o TDF
Terapia de Rescate: cuando fracasa un tratamiento por alguna
razn
CONTROL DE ITS/SIDAFLUXOGRAMA PARA EL INGRESO A LA TARGA
FLUXOGRAMA PARA LA TOMA DE DECISIONES DE INICIO Y MANTENIMIENTO
DE LA TARGA
FLUXOGRAMA PARA LA INTERRUPCION DE LA TARGA
FLUXOGRAMA DE LOS CRITERIOS VIROLOGICOS E INMUNOLOGICOS PARA EL
CAMBIO DE TRATAMIENTO