CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA CIODONTO ANDRÉIA STANKIEWICZ TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO NA DENTIÇÃO DECÍDUA COM PISTAS DIRETAS PLANAS: RELATO DE CASO Monografia apresentada a Ciodonto, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares. GUARULHOS 2009
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CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA
CIODONTO
ANDRÉIA STANKIEWICZ
TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO NA DENTIÇÃO DECÍDUA
COM PISTAS DIRETAS PLANAS: RELATO DE CASO
Monografia apresentada a Ciodonto, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares.
GUARULHOS
2009
CLÍNICA INTEGRADA DE ODONTOLOGIA
CIODONTO
ANDRÉIA STANKIEWICZ
TRATAMENTO DA MALOCLUSÃO NA DENTIÇÃO DECÍDUA
COM PISTAS DIRETAS PLANAS: RELATO DE CASO
Monografia apresentada a Ciodonto, como requisito para a obtenção do título de Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares.
Orientador: Prof. Antonio Fagnani Filho
GUARULHOS
2009
Stankiewicz, Andréia
Tratamento da maloclusão na dentição decídua com
pistas diretas Planas: relato de caso. Guarulhos, 2009
parte importante dos estímulos necessários ao crescimento e modificaram o padrão
de desenvolvimento do aparelho mastigatório, programado geneticamente. A
consequência direta foi a atrofia de músculos, ossos, reflexos nervosos e
articulações, culminando com a falta de espaço para a erupção dos dentes
permanentes, desvios posturais de mandíbula, maxilas atrofiadas e disfunções do
sistema estomatognático.
As lesões funcionais que podem ser tratadas na dentição decídua
(PLANAS, 1997) compreendem as seguintes categorias: atrofia de 1º. grau, atrofia
de 2º. grau, atrofia de 3º. grau e hipertrofias mandibulares.
As atrofias de 1º. grau incluem todos os casos mais simples e que
geralmente passam despercebidos pelos pais e por muitos profissionais. A dentição
da criança tem aspecto normal em cêntrica, mas esta não é capaz de realizar
movimentos de lateralidade. Contatos nociceptivos de caninos e ausência de
desgastes nas faces oclusais dos molares decíduos demonstram que o padrão
mastigatório se encontra modificado (PLANAS, 1997).
As atrofias de 2º. grau apresentam grandes variações. Aos dois ou três
anos são comuns casos de endognatia superior e distoclusão mandibular com
sobremordida mais ou menos acentuada. Existe uma desarmonia do plano oclusal e
este não é paralelo ao plano de Camper. Nesta situação, a mandíbula não se move
lateralmente e, em conseqüência, os côndilos não são excitados. O tônus muscular
e os reflexos neurais também estão anulados. Sem o movimento lateral, não há
fricção oclusal, mantendo a atrofia e o padrão mastigatório anormal (PLANAS,
1997).
A atrofia de 3º. grau na primeira dentição é ainda mais aguda, com
presença de endognatia superior, grande distoclusão e acentuada sobremordida de
incisivos decíduos. Mordidas abertas e cruzadas severas são comumente
observadas. O plano oclusal inferior sofre uma grande curvatura. Estes sintomas
determinantes do desequilíbrio do sistema estomatognático precisam ser corrigidos
o mais cedo possível para que não transfiram o problema para a dentição
permanente (PLANAS, 1997).
Hipertrofias mandibulares na dentição decídua ocorrem devido a
disfunções, amigdalites repetitivas, causas hereditárias ou endócrinas ou outras. A
mandíbula se desenvolve mais que a maxila e, ao buscar uma oclusão funcional, é
obrigada a protrair-se, estabelecendo uma oclusão cruzada de incisivos e, às vezes,
com cruzamento bilateral. Uma mordida cruzada não tratada a tempo também pode
levar a este quadro e a tratamentos radicais na idade adulta, com melhores
resultados estéticos do que funcionais (PLANAS, 1997).
Entre as técnicas mais usadas pela Reabilitação Neuro-Oclusal na
primeira dentição estão os desgastes seletivos, as pistas diretas com resina e as
pistas indiretas Planas, buscando o equilíbrio do sistema estomatognático, através
de uma função oclusal equilibrada (OLIVEIRA, 1997; PLANAS, 1997).
Segundo Planas (1997), “a Reabilitação Neuro-Oclusal é a parte da
medicina estomatológica que estuda a etiologia e a gênese das alterações
funcionais e morfológicas do sistema estomatognático. Tem como objetivo investigar
as causas que as produzem, eliminá-las sempre que possível e reabilitar ou reverter
estas lesões o mais precocemente possível e, se for preciso, desde o nascimento.
As terapêuticas não deverão prejudicar de forma alguma os tecidos remanescentes
do sistema.” Dentro desta definição, não mais se admite a clássica recomendação:
“tem que esperar.” Em medicina, uma vez feito o diagnóstico, se atua rapidamente,
nunca se espera, salvo raríssimas exceções.
As pistas diretas Planas, parte do arsenal da Reabilitação Neuro-Oclusal
desenvolvidas por Pedro Planas, constituem uma forma eficaz de correção das
alterações dentárias e funcionais, em crianças na dentição decídua e início de
dentição mista, normalizando não só a oclusão dentária, como a postura mandibular,
posição dos côndilos nas articulações temporomandibulares e a função mastigatória
(GRIBEL, 1999).
Segundo os conceitos de retro-alimentação (mecanismos de feedback),
se as causas atuantes não forem suprimidas, através de tratamento e/ou reabilitação
à normalidade, se tornarão, com o tempo, progressivamente mais danosas, devido
ao ciclo repetitivo de funções incorretamente exercidas, além de assumirem um
caráter cada vez mais irreversível (KÖHLER, 2000).
As condutas terapêuticas efetuam uma reorganização das funções
inadequadamente automatizadas. Esta reorganização cria, a partir do processo
terapêutico em si, novos engramas que passarão a comandar funções corretamente
efetuadas. E, por sua vez, a ação ortopédica natural sobre as partes estruturais da
face recupera seu equilíbrio. Isto torna bem evidente a precocidade de atuação
interferindo sobre o processo patológico de forma a impedir a progressão dos danos
morfo-funcionais que estavam sendo produzidos (KÖHLER, 2000).
A opção pelo tratamento precoce utiliza variáveis biológicas inerentes à
faixa etária correspondente à dentição decídua, proporcionando resultados
favoráveis rapidamente. Isto ocorre devido à significativa plasticidade e capacidade
de adaptação de suas estruturas. Desta forma, é possível buscar uma terapêutica
que visa a correção de todo conjunto dos elementos constituintes da oclusão e não
apenas dos dentes (CHIBINSKI et al., 2005).
A filosofia de tratamento ideal inclui a eliminação dos obstáculos que
estejam perturbando o desenvolvimento normal o mais precocemente possível,
proporcionando os estímulos que faltam com a finalidade de obter um crescimento
perfeito geneticamente predeterminado (PLANAS, 1997). No caso das pistas diretas
Planas, este estímulo é proporcionado pela função mastigatória.
Confirmando as observações feitas por Planas nos anos sessenta, vários
outros autores da Ortodontia e Ortopedia Facial também reconheceram a
importância do tratamento precoce das más oclusões, como Vadiakas, Viazis (1992)
“... deve ser ressaltado que existe sempre um componente esquelético forte nas
mordidas cruzadas e a vasta maioria dos pacientes aos 10 anos de idade que
apresentam Classes III, evoluíram através do tempo, a partir de pseudo-Classes III
aos três anos de idade”. Já Ricketts (1996) afirma que “essencialmente todas as
mordidas cruzadas devem ser tratadas tão logo descobertas”, e que “quanto mais o
Ortodontista espera, ou quanto mais velho o paciente, mais difícil e menos provável
que aconteçam alterações ortopédicas ou estruturais”. Já Nanda (1988) afirma que o
padrão de crescimento em cada forma facial é estabelecido em idade muito precoce,
bem antes da erupção dos primeiros molares permanentes e muito antes do surto
pré-puberal de crescimento.
Gribel (1999) demonstra que cerca de 61,7% das dimensões sagitais da
mandíbula de um adulto, já está presente no primeiro ano de vida e cerca de 80%
por volta dos 6 anos de idade. Outras evidências reforçam a importância da correção
precoce das maloclusões. Em trinta e dois casos de mordidas cruzadas funcionais
tratados precocemente (entre 3 e 6 anos), observou-se em 84% dos casos um
relacionamento normal entre os primeiros molares permanentes (SCHRODER,
SCHRODER, 1985). Em contrapartida, em quarenta e oito casos de mordidas
cruzadas não tratadas na dentição decídua, os molares permanentes erupcionaram
numa posição normal somente em quatro casos (KUTIN, HAWES, 1969).
As intervenções precoces, além de favorecerem o bom posicionamento
dos sucessores permanentes, promovem simetria condilar e muscular, previnem
problemas articulares, distribuem as forças oclusais e permitem o desenvolvimento
equilibrado do sistema estomatognático e da face (OLIVEIRA, 1997).
Todas estas observações e constatações nos levam a pensar com
seriedade na necessidade de intervenções cada vez mais precoces para estas más
oclusões.
A filosofia de tratamento com pistas diretas Planas consiste em
transformar a inclinação do plano oclusal; com isto, é possível modificar a função, os
reflexos neuro-musculares e o padrão mastigatório: uma verdadeira reabilitação,
contudo a menos traumática. Com esta terapêutica a distoclusão e outras
endognatias, se corrigem espontaneamente (FAGNANI et al., 2008).
Uma condição indispensável no tratamento com pistas diretas Planas é
que os movimentos de lateralidade sejam realizados livremente em ambos os lados
e de maneira equilibrada, ou com contatos simultâneos em trabalho e em balanceio,
a fim de que as articulações temporomandibulares se funcionalizem
fisiologicamente.
O exame clínico anatômico e funcional (manipulando o paciente), os
exames radiográficos e a análise dos modelos gnatostáticos são importantes
elementos de diagnóstico no tratamento da dentição decídua.
O gnatostato Planas é um aparelho que permite a fixação dos modelos
superior e inferior em bases quadradas, de gesso, guardando as relações existentes
entre os arcos dentários superior e inferior e o complexo craniofacial. Para tanto, faz-
se coincidir o bordo inferior da base superior do modelo com o plano de Camper.
Também o plano sagital mediano dos modelos é montado para coincidir com o do
paciente.
A análise dos modelos gnatostáticos possibilita uma relação espacial dos
modelos, ou seja, relacionam-se o plano oclusal e as estruturas do palato e
mandíbula aos planos sagital, frontal e plano de Camper, numa visão tridimensional
do caso (OLIVEIRA, 1997).
O exame radiológico desempenha papel incontestável como elemento de
informação, todavia sua indicação e extensão devem visar a menor exposição
necessária do paciente, especialmente em crianças em fase de dentição decídua
(SIMÕES, 2003). As radiografias de rotina solicitadas na prática ortopédica funcional
e ortodôntica são as periapicais, panorâmicas, interproximais e telerradiografias
laterais.
A radiografia panorâmica fornece uma visão completa da dentição e
constiui um elemento diagnóstico importante na predição de possíveis anomalias,
assimetrias e deformidades, ausências dentárias ou presença de elementos
supranumerários.
As cefalometrias realizadas a partir das telerradiografias laterais não são
preconizadas para a dentição decídua. Entretanto, uma breve descrição das
principais análises cefalométricas utilizadas em ortopedia funcional será realizada na
sequência.
A cefalometria de Bimler analisa a morfologia facial, classifica a face
tipologicamente, avalia as posições dentárias e as correlaciona às estruturas
maxilares. Inúmeros dados resultantes desta análise são avaliados e classificados
em relação a faixas de valores, procurando estabelecer, por comparação, condições
de harmonia ou desarmonia dentofacial (SIMÕES, 2003).
A proposta de Lavergne-Petrovic foi classificar o desenvolvimento
morfogenético da face humana em categorias de potencial de crescimento a nível
tecidual. Sua cefalometria representa uma forma de prever o relacionamento oclusal
a partir dos potenciais histológicos de crescimento maxilo-mandibular e suas
respectivas rotações (VINHA et al., 2007). Ambas as análises são ferramentas de
diagnóstico muito úteis para o tratamento ortopédico funcional.
Além destas, existem outras análises que podem ser de interesse. A
cefalometria de McNamara (1990), por exemplo, avalia não somente o
relacionamento dos dentes entre si e com as bases ósseas e dos maxilares com a
base do crânio, mas principalmente as possíveis obstruções das vias aéreas. Este
método específico auxilia no diagnóstico, planejamento e também na avaliação do
tratamento.
O planejamento do ajuste oclusal e aplicação das resinas para alcançar o
equilíbrio oclusal é feito, considerando-se que a inclinação do plano oclusal é
estabelecida na maxila e que é a mandíbula que vai se movimentar no sentido
desejado, buscando a menor dimensão vertical, ou seja, o plano oclusal mais
próximo ao plano de Camper (OLIVEIRA, 1997).
De acordo com Oliveira (1997), a resposta de desenvolvimento
esquelético através das pistas diretas ocorre em média após seis a oito meses de
tratamento, graças à grande capacidade adaptativa e plasticidade dos tecidos,
especialmente na infância (GRIBEL, 1999).
Uma das principais vantagens inerentes à terapia com pistas diretas é o
fato de não necessitarem de colaboração por parte do paciente já que são baseadas
em restaurações adesivas e desgastes seletivos que permanecem atuantes no
sistema estomatognático 24 horas por dia. Tal particularidade da técnica garante a
manutenção da relação intermaxilar correta durante o desempenho de funções
ativadoras do crescimento facial como a mastigação, o que é fundamental para o
tratamento, porque é nesta fase que grande parte do desenvolvimento se
estabelece.
Além disso, as pistas diretas Planas apresentam a vantagem de não
dificultarem a dicção; serem estéticas; melhorarem o desempenho mastigatório e
apresentarem baixo custo, à medida que dispensam material ou equipamento
especial para sua realização. Podem ser realizadas em poucas sessões e, acima de
tudo, têm no conhecimento científico do profissional a base para um tratamento bem
sucedido ((OLIVEIRA, ORTELLADO, 2001; CHIBINSKI et al., 2005, FAGNANI et al.,
2008). Paralelamente, apresentam a vantagem de evitar riscos de sobrecorreções, já
que o estímulo de crescimento é determinado apenas pela função; não necessitam
de colaboração especial do paciente, exceto durante as sessões; e, por fim, como
são aplicadas sobre os dentes, favorecem a manutenção de medidas preventivas
em relação a outros problemas bucais e de estímulos das funções.
Como desvantagens, pode-se citar que a técnica de confecção requer
destreza e conhecimento do profissional e a necessidade de entendimento e
aceitação da terapêutica precoce por parte dos pais.
A correção de uma maloclusão em estágios precoces do desenvolvimento
atua gerenciando quatro forças naturais, a partir da correta excitação neural, de
acordo com Gribel (1999): crescimento e desenvolvimento crânio-facial, postura e
movimentos da língua, postura e movimentos mandibulares e erupção dentária.
As pistas diretas Planas geram uma mudança de postura mandibular,
modificando a dinâmica equivocada que a atrofia funcional impõe ao sistema
músculo-esquelético, proporcionando, desta forma, o desenvolvimento da face e da
dentição dentro dos padrões de normalidade (CHIBINSKI et al., 2005), através da
desprogramação dos centros nervosos e musculares adaptados ao desvio, com
posterior remodelação para a posição adequada.
A nova postura mandibular determinada pelas pistas diretas Planas
estabelece uma nova arquitetura para os ciclos mastigatórios, produzindo estímulos
de crescimento adequados, modelamento e remodelamento no sistema
estomatognático, assim como um novo padrão postural e funcional para a língua
(músculos intrínsecos e extrínsecos), músculos supra e infra-hioideos e também
mastigatórios, faciais e cervicais. No caso de existirem desvios dentários, os
mesmos deverão ser compensados durante a elaboração da mudança de postura
mandibular. A erupção dentária tem papel relevante na perpetuação das alterações
na dimensão vertical provocadas pelas pistas diretas Planas, especialmente com a
erupção dos primeiros molares permanentes (GRIBEL, 1999).
Gribel (1999) descreve a cascata de eventos que é ativada a partir de
estímulos adequados, ou seja, da excitação neural provocados pela mudança de
postura da mandíbula e pela mudança de postura terapêutica da mandíbula nos
receptores periodontais, musculares, ósseos, articulares e de mucosa. Estes
estímulos, que inicialmente são recebidos pelo Nervo Trigêmeo são transmitidos a
outros núcleos motores dos Nervos Facial, Glossofaríngeo, Vago, Acessório,
Hipoglosso, Oculomotor, Abducente, nervos cervicais C1, C2, C3 e C4, além dos
gânglios e núcleos vestibulares superior e inferior da porção vestibular do Nervo
Vestíbulo-Coclear, importante centro determinante do equilíbrio. As vias aferentes e
eferentes do Nervo Trigêmeo comandam de maneira reflexa a atividade dos
músculos do sistema estomatognático e influenciam na atividade muscular de outros
grupos e cadeias musculares, como a língua, supra e infra-hióideos, cervicais,
escapulares e posturais gerais. As respostas nos outros tecidos, como, por exemplo,
o ósseo e o vascular, vêm a seguir. Os mesmos mecanismos e processos que
provocam o surgimento de uma maloclusão a partir da ação de fatores epigenéticos
são acionados para normalizar forma e função.
O tratamento com pistas diretas está indicado na correção de pequenas
disto-oclusões, mésio-oclusões, sobremordidas e mordidas cruzadas posteriores e
anteriores funcionais (OLIVEIRA, 1997).
Segundo Pedro Planas (1997), “a mordida cruzada é uma atrofia das mais
fáceis de tratar, quando diagnosticada precocemente. Se não forem tratadas, são as
que maiores dificuldades podem nos trazer, pelos riscos de distrofias ósseas de
base que podem ocorrer e que serão irreversíveis”.
O tratamento das mordidas cruzadas unilaterais posteriores com desvio
postural mandibular apresenta características importantes, além da alteração
transversal e lateral dentária (mordida cruzada dentária). Os desvios funcionais
envolvem atividade muscular alterada, bem como alterações na posição das
estruturas de tecidos duros e moles nas articulações temporomandibulares,
conforme achados em tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas
inclusive em crianças com dentição decídua e mista.
Os músculos demonstram alterações nos casos de mordida cruzada
unilateral com desvio mandibular. Nestes casos, o desvio de linha média se deve à
tração da mandíbula para o lado cruzado por ação dos feixes oblíquos e posterior do
músculo temporal do lado cruzado, posicionando o côndilo mandibular mais póstero-
superiormente deste lado e pterigóideo medial e lateral (feixe inferior) do lado não
cruzado, entre outros, anteriorizando o côndilo mandibular do lado não cruzado,
buscando sempre o lado da mínima dimensão vertical onde, na maioria dos casos, é
o lado da mordida cruzada e o lado da mastigação (figura 2.1). Ortodonticamente,
observa-se a combinação de uma classe II de Angle no lado cruzado e classe I de
Angle no lado não cruzado ou então uma classe I de Angle no lado cruzado e uma
classe III de Angle no lado não cruzado como resultado deste jogo muscular
(GRIBEL, 1999).
Figura 2.1 – Alterações condilares encontradas nas mordidas cruzadas
posteriores unilaterais com desvio mandibular.
Tais situações impedem o desenvolvimento harmônico da face e uma
terapêutica que seja proposta para a correção deste tipo de má oclusão. Assim,
sempre que possível, deve-se levar em conta não apenas as “pontas de iceberg”
(dentes), mas também os outros componentes e características das mordidas
cruzadas unilaterais posteriores com desvio mandibular funcional, executando e
sustentando uma mudança de postura mandibular. Com a nova postura mandibular
determinada pelas pistas diretas Planas, o desvio mandibular é corrigido. Com o
aumento da dimensão vertical do lado cruzado, a mandíbula desviará para o lado
não cruzado, por ação da musculatura do sistema estomatognático e outros
(GRIBEL, 1999).
As pistas diretas Planas são indicadas neste tipo de maloclusão para os
casos de atresia discreta da maxila e mordida cruzada funcional. Sempre deve ser
precedido de um desgaste seletivo prévio, até eliminar o contato prematuro que gera
o desvio. Deve-se evitar sempre que possível a alteração da dimensão vertical
estabelecida com o ajuste oclusal. O objetivo final é complementar o ajuste oclusal,
para se chegar aos contatos dentários em cêntrica e em lateralidade (figuras 2.2 e
2.3).
Figura 2.2 – Mordida cruzada posterior unilateral. Figura 2.3 - Correção da mordida cruzada com ajuste oclusal prévio e adição das pistas diretas Planas.
Após a normalização da forma dos arcos, o ângulo funcional mastigatório
Planas deve ser igual de ambos os lados, indicando movimentos mandibulares com
igual amplitude e igual dimensão vertical. Acredita-se que essa situação permite
mastigação bilateral alternada, fundamental para o desenvolvimento harmônico da
face.
Nos casos de mordida cruzada unilateral com atresia da maxila somente
de um lado, inicialmente deixa-se a mínima dimensão vertical desse mesmo lado,
para estimular de palatino para vestibular. O objetivo é desenvolver esse lado
atresiado. Após a normalização da maxila, igualam-se os ângulos funcionais
mastigatórios Planas, para desenvolvimento facial harmônico.
Nos casos de mordida cruzada unilateral com atresia bilateral da maxila,
inicialmente inverte-se a mínima dimensão vertical (aproximadamente um mês), para
descondicionar os reflexos de mastigação unilateral e exercitar a musculatura do
lado que não mastigava. Após esse período, igualam-se os ângulos funcionais
mastigatórios Planas para permitir mastigação bilateral alternada (FAGNANI et al.,
2008).
As pistas diretas Planas para tratamento da mordida cruzada anterior são
muito bem indicadas para o tipo postural, causado normalmente por um contato
prematuro. Este contato prematuro normalmente é em canino, portanto deve sempre
ser feito ajuste oclusal antes do início da confecção das pistas. Não é indicado para
classe III severa ou mesmo verdadeira. É excelente para estimular corretamente a
pré-maxila deficiente por falta de estímulo para vestibular, e para corrigir a inclinação
dos incisivos superiores decíduos. Após o desgaste, acrescenta-se resina na
vestibular dos incisivos superiores, descruzando-os artificialmente (figuras 2.4 e 2.5).
Este procedimento vai promover um aumento acentuado do espaço entre as arcadas
(FAGNANI et al., 2008).
Figura 2.4 – Mordida cruzada anterior postural. Figura 2.5 – Correção da mordida cruzada
anterior com ajuste oclusal prévio e adição
das pistas diretas Planas.
As pistas diretas Planas também são muito utilizadas para devolver
função e saúde para uma boca atrofiada e impossibilitada de exercer suas funções,
como acontece nos casos de mordida profunda. Segundo Planas (1997) aos 6 anos
o ideal é que a mordida anterior esteja topo a topo. A mordida profunda, portanto, é
patológica nesta fase da dentição. Deve-se acrescentar resina composta sobre a
oclusal dos dentes posteriores de maneira que estas fiquem planas e formando um
plano paralelo ao de Camper, iniciando preferencialmente no superior. São feitos
aumentos gradativos e constantes (figuras 2.6 e 2.7). Dependendo do biotipo ou do
padrão facial do paciente, o procedimento deve ser realizado várias vezes até que
se obtenha estabilidade (os pacientes dolicoprosópicos necessitarão provavelmente
de um maior número de “levantes” para a correção da mordida). Se os caninos não
entrarem em função fisiologicamente, também precisarão de acréscimos nas
consultas subsequentes (FAGNANI et al., 2008).
Figura 2.6 – Mordida profunda patológica Figura 2.7 – Correção da mordida profunda
em fase final de dentição decídua. através das pistas diretas Planas.
Nos casos de classe II, as pistas diretas Planas podem ser indicadas
apenas para casos de baixa complexidade, decorrentes de hipodesenvolvimento
mandibular por falta de função correta. Estes casos normalmente estão associados
com mordida profunda e atresias de até 2º grau. Em geral, o plano oclusal está
ascendente em relação ao plano de Camper (inclinado para cima no sentido ântero-
posterior), sendo que a própria inclinação é um fator inibitório de desenvolvimento
mandibular. Assim, deve-se igualar a inclinação do plano oclusal com o plano de
Camper, ou até mesmo, deixá-la um pouco ascendente no sentido póstero-anterior,
como mostram as figuras 2.8, 2.9, 2.10 e 2.11 (FAGNANI et al., 2008).
Camper
Figura 2.8 – Inclinação póstero-anterior Figura 2.9 – Outra forma possível
das pistas diretas Planas na correção de colocação das pistas diretas
de distoclusões leves. Planas no mesmo caso.
Figura 2.10 – Caso clínico de distoclusão le- Figura 2.11 - Caso clínico corrigido após a- ve com mordida profunda (atrofia de 1º. grau). dição das pistas diretas Planas.
Quando a pista direta Planas for utilizada para centralizar a linha
mediana, geralmente deve ser utilizada após expansão ou disjunção. Utiliza o
conceito de contatos prematuros. Para facilitar o trabalho, deve-se inicialmente
colocar em apenas um dente centralizando corretamente a mandíbula (figuras 2.12 e
2.13). Com ela bem posicionada, marca-se os demais dentes. Deve-se evitar colocar
material na oclusal, servindo apenas de guia de oclusão (FAGNANI, et al, 2008).
Figura 2.12 – Pistas diretas Planas utiliza- Figura 2.13 – Caso clínico utilizando o con-
das na centralização da linha média. ceito de contatos prematuros na terapia
com pistas diretas Planas para correção
da linha mediana.
Os passos clínicos na terapia com pistas diretas incluem, além do correto
diagnóstico, ajuste oclusal (em cêntrica e em lateralidade), aplicação das resinas,
reajuste da oclusão e monitoramento (OLIVEIRA, 1997).
As pistas diretas são confeccionadas de acordo com o protocolo utilizado
em restaurações adesivas, ou seja, condicionamento com ácido fosfórico a 37%
durante 30 segundos, lavagem, secagem, aplicação de adesivo e utilização de uma
resina fotopolimerizável que ofereça resistência adequada aos esforços
mastigatórios e ao mesmo tempo, permita uma boa lisura de superfície e polimento,
evitando o acúmulo do biofilme dental (CHIBINSKI et al., 2005). A configuração final
das pistas deve ser ampla o suficiente para manter a mudança de postura
terapêutica da mandíbula e espessa o bastante para não fraturar quando em função.
É fundamental preservar a individualidade dos dentes, podendo-se utilizar uma
matriz para evitar que a resina escorra na região interproximal (OLIVEIRA, 1997).
O monitoramento deve ser feito periodicamente, em média a cada três
meses, segundo Gribel (1999), observando o estado das resinas e os contatos
oclusais em cêntrica e em lateralidade. Conforme a necessidade, um reajuste na
oclusão deverá ser realizado, através de desgaste ou adição de resina. As pistas
serão eliminadas naturalmente com a exfoliação dos dentes decíduos (OLIVEIRA,
1997).
O acompanhamento clínico é feito através do Ângulo Funcional
Mastigatório Planas (AFMP), observando-se a amplitude dos movimentos
mandibulares e a dimensão vertical de ambos os lados. Após a normalização da
forma dos arcos o AFMP deve ser igual em ambos os lados, indicando movimentos
mandibulares com igual amplitude e igual dimensão vertical. Esta situação permite
mastigação bilateral alternada, fundamental para o desenvolvimento harmônico da
face (OLIVEIRA, 1997).
A finalização do tratamento com pistas diretas Planas deve incluir a
orientação mastigatória (SIMÕES, 1985), onde o profissional, contando com a
colaboração dos pais, estimula a criança a mastigar mais eficientemente os
alimentos, mastigando dos dois lados, de preferência com movimentos rítmicos
iguais, bilaterais e alternados. Os pais devem oferecer gradualmente uma dieta mais
dura e consistente, treinando a mastigação com seus filhos no intuito de despertar e
estimular circuitos neurais fisiológicos de mastigação.
Chibinski et al. (2005) consideram que a maloclusão, na maioria das
vezes, mostra uma pluralidade de defeitos que precisam da interdisciplinaridade
odontológica para alcançar a oclusão ideal, iniciando na atenção à saúde bucal do
bebê até o estabelecimento do padrão oclusal adulto. Este acompanhamento
permite que terapias preventivas e/ou interceptadoras possam ser implantadas em
momento oportuno. Dentro deste contexto, as pistas diretas podem ser consideradas
como uma etapa do tratamento, prevenindo o estabelecimento de alterações
esqueléticas e criando condições mais favoráveis para o tratamento ortopédico ou
ortodôntico futuro, se necessário.
A correção precoce com as pistas diretas Planas restabelece desvios
morfo-funcionais do sistema estomatognático; promove simetria condilar e muscular;
previne síndromes articulares; distribui forças oclusais, favorece o desenvolvimento
equilibrado da face e garante saúde e qualidade de vida à criança.
3. PROPOSIÇÃO
Relatar o caso clínico do paciente T.C.V.C, sexo masculino, com quatro
anos e quatro meses na época do início do tratamento, que apresentava maloclusão
de Classe II de Angle, subdivisão direita, desvio postural da mandíbula, mordida
profunda e bruxismo excêntrico noturno; tratado com pistas diretas Planas.
4. RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente T.C.V.C., do sexo masculino, quatro anos e quatro meses de
idade na época do início do tratamento, em fase de dentição decídua. No exame
clínico foi constatada mordida profunda anterior, classe II de Angle subdivisão direita
de molar e canino, desvio de linha mediana dentária inferior para a direita (figuras
4.1 a 4.3), perfil ósseo e tegumentar convexo e diminuição do terço inferior da face
(figuras 4.4 e 4.5). Procurou atendimento particular tendo como queixa principal o
bruxismo noturno (presença de barulho ao ranger os dentes dormindo). Padrão
respiratório misto, ou seja, nasal e bucal. Apresentava sono agitado e histórico de
infecções repetitivas das vias aéreas superiores. Biotipo mesoblástico. Foi
amamentado exclusivamente no peito por dois meses e permaneceu em aleitamento
misto até os oito meses de idade. Ainda fazia uso da mamadeira na data que iniciou
o tratamento.
Figura 4.1 – Visão frontal intrabucal
Figura 4.2 – Vista lateral direita. Figura 4.3 – Vista lateral esquerda.
Figura 4.4 – Foto frontal. Figura 4.5 – Foto de perfil.
Na radiografia panorâmica (figura 4.6) observou-se a presença de todos
os germes dos dentes permanentes, imagem sugestiva de assimetria condilar e a
obstrução das fossas nasais, principalmente do lado direito.
Figura 4.6 – Radiografia Panorâmica.
Na telerradiografia lateral (figura 4.7) observou-se um padrão facial
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__________________ De acordo com o Manual de Nornalização para Dissertações e Teses da Ciodonto baseado no modelo Vancouver de 1997 e abreviatura dos títulos de periódicos em confornidade com o lndex Medicus.