Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes Cesar Soutullo , MD, PhD Departmento de Psiquiatría y Psicología Médica Clínica Universidad de Navarra, Pamplona Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra Cuenca, 14 Julio 2015
Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes
Cesar Soutullo, MD, PhDDepartmento de Psiquiatría y Psicología Médica
Clínica Universidad de Navarra, Pamplona
Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra
Cuenca, 14 Julio 2015
Agradecimientos
Universidad Internacionl Menéndez Pelayo, Cursos de Verano de Cuenca
Dr. Antonio Pelaz
3
Bienestar Emocional y Mental en el Entorno EducativoUIMP, Cuenca 13-17 Julio 2015
Manejo del TDAH en el aula. JÁ. Alda Díez
Intervención con familias . Á. Corral y Alonso, S. de Cruylles Peratallada
Tr. de Conducta expresión de otros Tr. emocionales. A. Pelaz Antolín
Tr. Mental Grave en la infancia y la adolescencia C. Soutullo
Eval psicológica: clínica, psicopedag y neuropsicol D. Glez Muñoz
TGD/TEA. F. Rodríguez Santos, I. Hernández Otero
Menores y justicia. Acoso dentro y fuera del aula. A. Calcedo Barba. M. Salmerón Ruiz
Dispositivos asistenciales en Salud Mental Infanto-Juvenil. M. Graell, MªR. Pérez Moreno, C. Antolín Diego, C. Camacho
TCA. MªT Gonzalez Hidalgo
Comunicación eficaz en el aula. P. Relaño Osset
Red Extremeña de Escuelas de Inteligencia Emocional S. Bartivas Cerezo, M Delgado Schez
Temperamento y Carácter en los niños . A. Pelaz Antolín
L
M
X
J
V
Bienestar Emocional y Mental en el Entorno EducativoUIMP, Cuenca 13-17 Julio 2015
Manejo del TDAH en el aula. JÁ. Alda Díez
Intervención con familias . Á. Corral y Alonso, S. de Cruylles Peratallada
Tr. de Conducta expresión de otros Tr. emocionales. A. Pelaz Antolín
Tr. Mental Grave en la infancia y la adolescencia C. Soutullo Esperón
Eval psicológica: clínica, psicopedag y neuropsicol D. Glez Muñoz
TGD/TEA. F. Rodríguez Santos, I. Hernández Otero
Menores y justicia. Acoso dentro y fuera del aula. A. Calcedo Barba. M. Salmerón Ruiz
Dispositivos asistenciales en Salud Mental Infanto-Juvenil. M. Graell, MªR. Pérez Moreno, C. Antolín Diego, C. Camacho
TCA. MªT Gonzalez Hidalgo
Comunicación eficaz en el aula. P. Relaño Osset
Red Extremeña de Escuelas de Inteligencia Emocional S. Bartivas Cerezo, M Delgado Schez
Temperamento y Carácter en los niños . A. Pelaz Antolín
L
M
X
J
V
Depresión / Ansiedad
Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes
Agenda
• Autismo (TEA: Trastorno del Espectro Autista)• Trastornos del Humor
• Depresión• Enf Bipolar
• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:
• Fobias, Miedos, (TEPT)y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad
7
TCA
8
TCA
Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes
Agenda
• Autismo (TEA: Trastorno del Espectro Autista)• Trastornos del Humor
• Depresión• Enf Bipolar
• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:
• Fobias, Miedos, (TEPT)y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad
Características comunes
• Comunicación e Interacción Social
• Conducta intereses o Acitividades Estereotipados
Restringidos
TRASTORNOS del ESPECTRO AUTISTA (DSM-5)
Tr. Pragmático (Social) de la Comunicación (no TEA)
Trastorno del Espectro Autista (TEA)DSM-5
Dificultades en Comunicación e Interacción Social– Reciprocidad socio-emocional
– Dificultad comunicación no verbal, contacto ocular, expresión facial, integración verbal-no verbal…
– Dificultad en desarrollar, mantener y entender relaciones, dificultades en contextos sociales…
Patrones restrictivos de comportamiento intereses o actividades– Estereotipias motoras, uso de objetos o del habla
– Insistencia en lo similar, adherencia inflexible a rutinas, rituales
– Intereses fijos y restrictivos
– Hiper o hipo reactividad sensorial
Espectro NeurotípicoEspectro Autista
ESPECTRO AUTISTA y ESPECTRO NEUROTÍPICO
Extrovertido, Altamente Social
Muy afectado en edad mental e interacción social
Interacción Social y Lenguaje Atípico
Retraso del Desarrollo Intelectual Grave
14
Dificultad en Coherencia Central
Detalles, Partes, Intereses Restringidos
Cuernoronte Australiano Indioalado
Pieligero Mongoliano
Niño 6 a. 9 m. “Obsesión” por películas Disney
(“Disney Pixar: Buzz Lightyear, la Pelicula”)
AUTISMO
Gilles Trehin, www.urville.com
Stephen Wiltshire, La cámara humana
Gregory Blackstock, Clasificador
Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes
Agenda
• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor
• Depresión• Enf Bipolar
• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:
• Fobias, Miedos, (TEPT)y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad
21
Depresión Mayor Infantil
2 SEMANAS, 5 o + Sx:
Síntomas Afectivos
– Humor Triste o IRRITABLE
– Anhedonia; Sentirse inútil o culpable
Sx Físicos
– Apetito +/-; Sueño +/-; Energía; Psicomotor
Sx Cognitivos
– Concentración-Indecisión
– Ideas de Muerte-Suicidio
PET en DepresiónMetabolismo Cerebral (George et al, 1996, NIMH)
Actividad en Cíngulo Anterior y Amígdala en Depresión
25
Suicidio: 3ª Causa de muerte entre 10-14 años2ª Causa de muerte entre 15-34 años
Causas de MuerteCDC, USA 2013
Time 6-13 Julio 2015
Año: 2001
28
Suicide
Suicide
Decrease in suicide Rates
Before Black Box
Gibbons et al., Early Evidence on the Effects of Regulators’Suicidality Warnings on SSRI Prescriptions and Suicide in Children
and Adolescents. Am J Psychiatry 2007; 164:1356–1363
Increase in SSRI Prescription. Before Black Box Warning
Katz et al., 2008
USA
Katz et al., 2008
Manitoba, Canada
Gibbons et al., 2007
Depression was detected and treated more
34
Alerta en recuadro negroBlack Box Warning (2004- )
Congreso ESCAP, Madrid, Junio 2015
Decrease in SSRI Prescription. After Black Box Warning
Depression was detected and treated less
Manitoba, Canada
USA
Gibbons et al., 2007 Katz et al., 2008
Gibbons et al.,Early Evidence on the Effects of Regulators’ Suicidality Warningson SSRI Prescriptions and Suicide in Children and Adolescents.
Am J Psychiatry 2007; 164:1356–1363
Increase in Suicide Rates. After Black Box Warning. USA
Gibbons et al., 2007
SSRI Prescription Rates in the Netherlands, 1998–2005, Stratified by Age and Expressed as a Percentage of the 2003 Rate
Suicide Rate Children & Adolescents (<19 y.o.) in NL, 1998–2005
Decrease in SSRI Presciptions
After Black Box Netherlands
Gibbons et al., 2007
40
SUICIDE
Suicidal attempt: lethality,
interrupted, aborted
Structured Plan: method & intent
Persistant Suicidal ideation, agitated preocupation
Brief ideas of death cross the mind
Suicidal ideation Spectrum / ContinuumC-SSRS (Posner K, Brent D et al., 2003)
http://www.cssrs.columbia.edu Suicidal ideationoften starts in adolescence
Espectro BipolarGoodwin & Jamison, 1990
Ciclotimia Bipolar-2 Bipolar-1
Distimia Depresión Mayor
Edad de Inicio de Enfermedad BipolarN=983 Sujetos: BP I (71,6%), II (24,3%), NOS (4,1%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Edad
Perlis et al., STEP-BD group, Biol Psychiatry 2004
Edad media de inicio 17,37 (DE 8,67)
<13 (N= 272)13-18 (N=370)>18 (N=341)
%
NIMH Pediatric BP Conference, Boston, April 2nd & 3rd, 2004
DSM-5 (APA, 2013): Manía A Euforia, expansividad o irritabilidad +
Aumento actividad o energía
– 1 semana (menos si hospitalizado)
B 3 o más Sx (4 si humor sólo irritable):
– 1 Autoestima / grandiosidad
– 2 Necesidad de dormir
– 3 Hablador, presión para seguir hablando
– 4 Fuga de ideas, o pensamiento acelerado
– 5 Distraído
– 6 Actividad ó Agitación psicomotriz
Actividad social, trabajo, colegio, sexual
– 7 Actividades placenteras con riesgo
Compras, sexo, negocios/inversiones…
Años de retraso diagnóstico según edad de inicio de los síntomas
Riesgo de Manía en Pacientes con Depresión Mayor según edad de Inicio
32
20
15
0
5
10
15
20
25
30
35
Inicio en Niño Inicio en Adolescente Inicio en Adulto
%
Lewinshon et al., JAACAP 1995
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CARACTERÍSTICAS DE NIÑOS CON ENF. BIPOLAR (N=93)
5460
51
25
87
Geller et al., 2002 J Child Adol Psychopharm 12(1):11-25
%
49
Edad media 13,2
Síntomas psicóticos según edad de inicio de Enfermedad Bipolar
Goodwin & Jamison, 1990
Solapamiento de síntomas: Bipolar y TDAH
Adapted from Birmaher, 2004. New Hope for children & adolescents with bipolar disorder
Bipolar
Euforia
Grandiosidad
Menor necesidad
de sueño
Delirios
Alucinaciones
Síntomas cíclicos
Hiperactividad
Impulsividad
Inatención
Hablador
Irritabilidad
Bajo juicio
Conducta
peligrosa / atrevida
Depresión
TDAH
Sintomas son más
constantes
Irritabilidad
depende del contexto
(útil)
Síntomas de BP Fluctúan por Encima y por Debajode otros Trastornos Psiquiátricos del Niño
TDAH o TND
Por ejemplo:
Síntomas del Humor
Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes
Agenda
• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor
• Depresión• Enf Bipolar
• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:
• Fobias, Miedos, (TEPT) y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad
Síntomas Psicóticos DSM-5Criterios A
Alucinaciones
Delirios / Ideas delirantes
Lenguaje desorganizado/ descarrilado/ incoherente
Comportamiento muy desorganizado o catatónico
Síntomas negativos
– (afecto plano, alogia, abulia)– Am Psychiatric Assoc, 2013
Psicosis pediátrica: Diagnóstico diferencial Evolutivo
Médico
Tóxico: Intox (metales), Sust de abuso: cocaina, cannabis, LSD
Psiquiátrico
– Tr. del Humor: Depresión, Tr. Bipolar
– Tr. de Ansiedad: TSPT, TOC
– Tr. Generalizados del Desarrollo
– Tr. Psicóticos
Tr. Esquizoafectivo, Esquizofrenia
Tr. Delirante, Tr. Psicótico breve
Tr. Esquizofreniforme
Chico 15 años. 4º ESO
2º ESO
4º ESO
2º Bachiller
Pérdida media anual de Sust. Gris en Adolescentes con Esquizofrenia de Comienzo Temprano
Thompson et al., Proc Nat Acad Sci 2001; 11650-11655
-5%
-4%
-3%
-2%
-1%
0%
Pérdida media anual de Sust. Gris en Adolescentes con Esquizofrenia de Comienzo Temprano
Thompson et al., Proc Nat Acad Sci 2001; 11650-11655
Adolescente Control Esquizofrenia Temprana
Menos espinas dentríticas en esquizofrenia vs. Controles.
Hipótesis: Neurotoxicidad química en episodios psicóticos
Black JE, Kodish IM, Grossman AW, et al. Pathology of layer V pyramidal neurons in the prefrontal cortex of patients
with schizophrenia. Am J Psychiatry. 2004; 161:742-744.
Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes
Agenda
• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor
• Depresión• Enf Bipolar
• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:
• Fobias, Miedos, (TEPT) y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad
Ansiedad normal según edad
Recién Nacido: Ruidos, Solo, Objetos rápidos
Lactante: Extraños
2-4 años: Tormentas, AnimalesOscuridad, SEPARACIÓN
4-7 años: Monstruos, Fantasmas
8-12 años: Heridas, SangreCastigos, ir al DirectorFracaso
Popularidad, Exámenes
Soutullo & Figueroa, Convivir con niños y adolescentes con ansiedad, 2010
Adolescente
TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL NIÑO
• Ansiedad por Separación
• Fobias específicas
• Situaciones, Daño, Ambientales
• T. por Ataque de Pánico
• T. de Ansiedad Generalizada
• T. de Estrés Post-traumático
• T. Obsesivo Compulsivo (TOC)
4.14.9
5.36 6.3 6.5
8.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Simple Phobia Separation A. Agorafobia Social Phob GAD PTSD Panic
Age of onset of anxiety disorders(N=794 children, outpatients)
Hammerness et al., 2008. J Affective Disorders In: Child & Adolescent Psychopharmacology, MGH, March 12-14 2010
Aprender sobre Ansiedad
67
Nail Biting & Palmar Hyperhidrosis
Adolescent withADHDand anxiety
PET en TOC: Metabolismo Caudado Dcho
Schwartz et al., 1996
Niño de 5 años tras ponerle una vía IV
Niños de 5 años tras quitarle la vía IV,
3 días después
Niño de 7 años, hace este dibujo
Niño de 7 años, hace este dibujo
Su sentimiento: miedo, rabia
Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes
Agenda
• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor
• Depresión• Enf Bipolar
• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:
• Fobias, Miedos, (TEPT)y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad
Prevalencia del TDAH en el MundoThe Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Polanczyk G, Silva de Lima M; essa Horta B; Biederman J; Rohde LA. Am J Psychiatry 2007;164:942-948.
78
Retraso en la edad de Diagnóstico del TDAH a mayor Cociente Intelectual
Young JL, 2005 Why Now? Factors That Delay ADHD Diagnosis in Adults. Medscape CME
El riesgo de no tratar el TDAH
TDAH se disemina a TND, Trast. Conducta y
Abuso de Sustancias
Seguimiento 13 años
90
TDAH Metastásico
Duración del matrimonio: padres de niños con TDAH vs. Controles
Controles
TDAH
Wymbs et al., 2008. J Consulting Clin Psychology. 76(5):735-744
Lichtenstein et al., 2012 N Eng J Med
Lichtenstein et al., N Eng J Med 2012
N=16.087 menN=9.569 women
Dalsgaard 2015 Lancet
Registro Nacional Danés (seguimiento desde nacimiento de 1,92 Millones de personas (32.061 con TDAH)
Mortalidad 2,07 veces más alta en TDAH. – 5,85 por 10.000 persona/año vs 2,21 en controles sin TDAH)
Menores de 6 años: 1,86 veces más riesgo
6-17 años: 1,58 veces más riesgo
>18 años: 4,25 veces más riesgo
Accidentes
Tasa de mortalidad aumentada aún más por TND-TC y Abuso de Sustancias
Dalsgaard 2015 Lancet
97
Caminos hacia la muerte prematura en TDAH
Faraone 2015 Lancet Editorial
Registro Sueco 2006, uso de sustancias en 2009
31% menor uso de sustancias 3 años después en los que tomaban estimulantes
Mayor duración del uso de medicación, menor uso de sustancias 98
Trastornos Psiquiátricos en Niños y Adolescentes
No son culpa de NADIE (padres, profesores, sociedad…)
Intentar buscar culpables es una “defensa”…
”si hago esto a mí no me pasará”
Son enfermedades biológicas (reales)
Son Frecuentes
Son Tratables Los tratamientos suelen ser eficaces y seguros
Pueden tener efectos secundarios, generalmente manejables
El tratamiento incluye medicación e intervención escolar, familiar y psicológica
Si no se tratan se suelen complicar…y arruinar la vida del niño y de los padres 99
Trastornos Psiquiátricos Graves en Niños y Adolescentes
Agenda
• Autismo (Trastornos del Espectro Autista)• Trastornos del Humor
• Depresión & Enf Bipolar
• Psicosis• Trastornos de Ansiedad:
• Fobias, Miedos, (TEPT) y • Obsesiones-Compulsiones (TOC)
• Trastorno por Déficit de Atención e Hiperacividad