Trastornos Psicoticos en La Infancia

Trastornos Psicóticos en la infancia.

Definición.

En la literatura el término psicosis infantil abarca un gran número de trastornos psiquiátricos graves de diferentes orígenes y que en términos amplios se podrían definir como una grave alteración o deterioro de la conciencia y evaluación de la realidad. El término psicótico se refiere a las ideas delirantes, a cualquiera alucinación manifiesta, al lenguaje desorganizado o al comportamiento bizarro o catatónico. Se pueden reconocer varios tipos de psicosis: psicosis esquizofreniformes, psicosis afectivas, trastornos psicóticos secundarios a patologías médicas y abuso de sustancias, y el trastorno psicótico agudo y transitorio. Los diagnósticos son inminentemente clínicos siendo los exámenes de laboratorios útiles para establecer los diagnósticos diferenciales y en algunos casos aclarar mejor los diagnósticos.

La esquizofrenia es una enfermedad incluida dentro de las psicosis y que a pesar de ser la psicosis menos frecuente, por su gravedad y devastador pronóstico, es necesario conocerla para realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. Los criterios diagnósticos de la esquizofrenia del DSM IV y CIE 10 del adulto son similares para niños y adolescentes.

¿Con qué síntomas aparece la psicosis en la primera infancia?

Durante el primer año de vida, los padres describen a sus hijos como bebés “fáciles”, que no lloran, que no distorsionan, que no muestran interés por la figura adulta y que se muestran felices cuando están solos. Ausencia de sonrisa y ausencia de ansiedad ante extraños (presentándose como autismo).

Durante el segundo y el tercer año de vida no presentan contacto con el entorno, tampoco con la madre, que se siente como si no la reconociera su hijo. La mirada del pequeño es “vacía”, como ausente. El adulto se puede sentir vigilado, como si su hijo le mirara de reojo. El niño utiliza los objetos con manipulaciones repetitivas y estereotipias. Las figuras humanas pueden desencadenar agresividad y las rompe. Puede aparecer el síntoma del cubo que quema (toca un objeto y retira la mano rápidamente). No presenta relaciones con otros niños, igual que con el adulto, solo los manipula como si fueran objetos. Es indiferente al juego. Potenciar la relación entre iguales puede ocasionar crisis violentas. No echa los brazos (presentándose como autismo).

Síntomas durante el desarrollo

Conductas motoras. Gestualidad poco habitual para la edad, comportamientos motores específicos como las estereotipias (movimientos repetitivos), inestabilidad con mucha agitación en el movimiento (subirse en mesas o sillas por ejemplo), torpeza gestual. No hay ajuste postural.

Trastornos intelectuales. No siempre tiene que estar acompañado de retraso mental.

Trastornos del lenguaje. Puede darse total ausencia del lenguaje o retrasarse su aparición aunque habitualmente es poco comprensible (autismo). Canturreo, distorsiones en el lenguaje, estereotipias verbales, cuando hay un lenguaje satisfactorio pueden haber regresiones en el habla. Lenguaje retrasado o particular. Da la sensación que está sordo. En todas las ocasiones el lenguaje no suele ser con una función comunicativa aunque en ocasiones, el niño psicótico, puede obedecer a órdenes sencillas.

Afectividad. Variaciones rápidas del humor, angustia aguda, ansiedad, crisis de risa, intolerancia a la frustración, crisis agresivas. Resistencia al cambio.

Conductas mentalizadas. Rituales, rara vez delirios normalmente asociados al cuerpo o temas ambientales.

Epidemiologia y Comorbilidad.

La epidemiología de las psicosis del niño y del adolescente es poco conocida, siendo la más estudiada la psicosis esquizofrénica (El). La El es rara antes de los 12 años. La incidencia se estima en 0,1 % al año y tiene un predomino en varones de 2: 1. En la adolescencia aumenta la incidencia, aproximándose a la de los adultos (1 %) Y desaparecen las diferencias por sexos. Afecta más a clases socioeconómicas desfavorecidas y suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia y trastornos afectivos. Existen suficientes evidencias para pensar que la esquizofrenia es una enfermedad de etiología aún poco conocida, que tiene su origen en alteraciones en la estructura neurobiol6gica, probablemente genético que interactúan con influencias medioambientales normales o extraordinarias.

Diagnóstico.

Los síntomas psicóticos propios de la fase aguda se incrementan linealmente con la edad y el del paciente, cambiando su contenido y haciéndose más complejos. En ocasiones es difícil establecer en niños la existencia de auténticos fenómenos psic6ticos en especial si no han desarrollado el lenguaje, además, el hecho de que el concepto de realidad se adquiere a lo largo del desarrollo y que los niños pueden presentar alteraciones perceptivas no psicóticos con relativa frecuencia, hace necesario extremar los cuidados en el diagnóstico de esquizofrenia en la infancia. Las alucinaciones, trastornos del pensamiento y afectividad aplanada o inapropiada son los síntomas más frecuentes de la EI, diagnosticándose mayoritariamente los subtipos paranoide e indiferenciado. La catatonía y los delirios sistematizados son poco comunes. Las alucinaciones auditivas son habituales y en niños suelen tener un carácter simple. Las alucinaciones visuales son más comunes que en los adultos y cuando aparecen se acompañan casi siempre de alucinaciones auditivas. Las ideas delirantes en niños pequeños suelen ser relativas a temas fantásticos y monstruos y en adolescentes a

contenidos religiosos, filosóficos, de grandeza o sexuales.

Para algunos autores existe un predominio de síntomas negativos en la EI tales como aislamiento, labilidad e inestabilidad del humor o afectividad aplanada, trastornos del lenguaje y conductas desorganizadas, con marcado deterioro de su nivel de funcionamiento previo. El lenguaje desorganizado se observa en diversos trastornos de inicio de la infancia (p.ej. trastorno de la comunicación, trastornos generalizados del desarrollo), del mismo modo que el comportamiento desorganizado (p. el. trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno de movimientos estereotipados). Estos síntomas no deben atribuirse a la esquizofrenia sin que se hayan considerado estos otros trastornos más frecuentes en la infancia. En el niño el fracaso en alcanzar el nivel esperado de desarrollo social, académico y ocupacional puede sustituir al deterioro que aparece en adultos. Sin embargo, si la alteración empieza en la infancia o la adolescencia, más que un deterioro de la actividad puede existir un fracaso en lograr el nivel de desarrollo esperable para el sujeto. Para llegar a esta conclusión puede ser útil comparar al sujeto con sus hermanos no afectados. El progreso educativo está frecuentemente alterado y el sujeto puede ser incapaz de finalizar la escolaridad.

En la esquizofrenia inicio muy precoz (EIMP, que ocurre antes de los 13 años) el inicio suele ser insidioso y el curso crónico, con un alto porcentaje (54 - 90%) de síntomas prodrómicos como hiperactividad y déficit de atención, alteraciones de conductas y síntomas relacionados con trastornos generalizados del desarrollo como ecolalias, rituales, estereotipias, retrasos del lenguaje y del desarrollo psicomotor. En la esquizofrenia inicio precoz (EIP, comienza antes de los 18 años) el comienzo puede seguir los patrones también descritos en la EIMP: en algunos casos aparece de forma aguda, sin signos premórbidos aparentes, observándose en ocasiones un estrés físico o psicosocial previo. Más frecuentemente comienzan los síntomas de manera insidiosa, afectando negativamente al funcionamiento familiar, escolar y social. Por último, este comienzo puede sufrir una exacerbación aguda que haga más manifiesta la sintomatología. Algunos niños que posteriormente desarrollan un trastorno esquizofrénico son descritos como inhibidos, aislados y sensitivos, con antecedentes frecuentes de rasgos de personalidad excéntrica o por evitación, lo que constituye los síntomas premórbidos de la enfermedad. El pronóstico es malo, sobre todo en EIMP, con un alto porcentaje de evolución a la cronicidad y hacia la esquizofrenia indiferenciada y residual del adulto. El riesgo de suicidio y de muerte asociado a conductas influenciadas por síntomas psicóticos especialmente alucinaciones visuales es del 5-15%. De mejor pronóstico son el inicio tardío, el comienzo agudo, la mejor adaptación previa con ausencia de retraso mental, trastornos de personalidad y síntomas premórbidos, y la presencia de sintomatología afectiva.

En la evaluación de los niños con psicosis es necesaria una exhaustiva valoración neurológica y pediátrica, que descarte patología somática susceptible de simular sintomatología psicótica, como tumores intracraneales, epilepsia,

malformaciones congénitas, enfermedades degenerativas, encefalopatías tóxicas e infecciosas e ingesta de medicamentos o sustancias adictivas, entre otras. Es conveniente realizar una evaluación del CI mediante pruebas instrumentales como el WISC-R, o el WAIS en adolescentes, así como un test de Rorschach con el objetivo de aclarar el diagnóstico y la evolución. Otros exámenes: EEG, RNM, TAC, pruebas tiroideas, perfil bioquímico, ECG.

Es necesario hacer el diagnóstico diferencial entre las psicosis infantiles de acuerdo a las causas. Las alucinaciones son frecuentes en niños normales en condiciones de enfermedades infecciosas que cursa con fiebre alta, alteraciones metabólicas, tratamientos médicos, etc. Hay que distinguir los auténticos delirios y alucinaciones del componente fantasioso que acompaña a los juegos, de las ilusiones, alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas y de los fenómenos propios de creencias religiosas o culturales.

La EI se diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), entre ellos el trastorno autista, en que en éstos la edad de inicio es más precoz, predominan las desviaciones del lenguaje y de la interacción social con ausencia de síntomas psicóticos de la fase aguda de la esquizofrenia. En los niños que no han desarrollado el lenguaje verbal no es posible hacer el diagnóstico de El y suelen ser considerados como autistas.

Algunos estudios reportan una comorbilidad de abuso de sustancias y trastorno afectivo y esquizofrenia en un 50%, pudiendo actuar el tóxico como factor etiológico o desencadenante, por lo que en estos casos es imprescindible valorar el curso de la sintomatología, (6 meses para hablar de El).

En los trastornos de personalidad (limítrofe, esquizoide, esquizotípico) son más inconstantes las alucinaciones y delirios y más estables las características patológicas de la interacción interpersonal y social.

En el trastorno obsesivo compulsivo los pacientes reconocen sus pensamientos como propios e irracionales y luchan contra ellos, aunque las peculiares características cognoscitivas a estas edades y la frecuencia con que aparecen síntomas obsesivo-compulsivos en la esquizofrenia dificultan su distinción.

Las psicosis afectivas que se manifiestan en el trastorno esquizoafectivo, depresión grave con síntomas psicóticos y bipolares en episodio psicótico a menudo adquiere características esquizomorfas al inicio de la adolescencia, por lo que sólo la evolución podrá confirmar el diagnóstico. El contenido de las alucinaciones suele ser concordante con el estado del ánimo en los cuadros afectivos. En el trastorno psicótico breve, la característica esencial es la presencia de la instauración del cuadro psicótico en forma rápida y cuya duración es al menos de un día, pero inferior a un mes; no se satisfacen los criterios de EI, manía o depresión y que pueden aparecer como

consecuencias de desencadenantes graves (psicosis reactiva breve) o sin desencadenantes graves. Otros diagnósticos diferenciales que deben tenerse en cuenta son los estados disociativos, trastorno por déficit de atención, trastorno del desarrollo del lenguaje, etc.

¿Cómo se presenta en la infancia la psicosis?

La psicosis que se presenta en la infancia de forma precoz (antes de los seis años), suele reflejarse como: Autismo, trastorno de Asperger, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil y trastorno profundo del desarrollo (TGD)

La psicosis que se presenta en la infancia más tardía (de 6 a 12 años), suele presentarse como: psicosis tardías 5- 6 años, psicosis de los 10-11 años, psicosis con delirios encapsulados.

Tratamiento.

El tratamiento de las psicosis del niño y del adolescente y en especial de la EI, requiere programas multimodales que incluyan terapia psicofarmacológica e intervenciones que apoyen las necesidades educacionales, sociales y psicológicas del niño y la familia. Además, debe considerarse la posibilidad de hospitalización en centros adecuados para realizar los diagnósticos diferenciales pertinentes, poder contener a la familia y trabajar con ella. Las psicoterapias individuales en adolescentes y psicoterapia familiar pueden ser útiles. Los antipsicóticos, en especial los atípicos (Risperidona, Olanzapina, Quetiepina) son siempre necesarios y de primera línea por sus bajos efectos secundarios y menores riesgos a largo plazo.

No debe faltar en el tratamiento el apoyo con terapia ocupacional y la rehabilitación psicopedagógica.

Fobia Escolar.

Definición.

La fobia escolar es la incapacidad total o parcial del niño de acudir al colegio como consecuencia de un miedo irracional a algún aspecto de la situación escolar. Se han propuesto (King, 1995) los siguientes criterios diagnósticos:

Dificultad grave para asistir a la escuela, que en ocasiones produce periodos prolongados de absentismo escolar. Los padres parecen razonablemente preocupados por asegurar la asistencia escolar (a diferencia de situaciones de negligencia).

Grave trastorno emocional, que incluye excesivo temor, explosiones de mal humor, o quejas de estar enfermo en relación con la perspectiva de acudir al colegio.

El niño permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debería estar en el colegio. Esto ayuda a diferenciarlo de conductas de “hacer novillos”, en las que los padres no son conocedores de la situación.

Ausencia de características disociales como robos, mentiras o destructividad. Esto lo distingue del absentismo escolar voluntario, que con frecuencia se asocia con conductas disociales.

La distinción entre fobia escolar y ansiedad por separación en ocasiones es complicada, e incluso ha llegado a considerarse que se trata del mismo trastorno. No obstante, no todos los niños que tienen una fobia escolar presentan ansiedad de separación, y hay niños que presentan ansiedad de separación y acuden de forma habitual al colegio. Hoy se postula que ambos trastornos pueden darse de forma combinada en un mismo niño, pero que también pueden aparecer de forma aislada. Es necesario distinguir la fobia escolar de conductas como “hacer novillos”. En este caso el niño no desea quedarse en casa, no se queda con el consentimiento de los padres y no presenta síntomas de angustia. La fobia escolar es una manifestación temprana de un trastorno afectivo.

En estos casos, el miedo fundamental no es el de ir a la escuela, sino el de dejar el hogar y separarse de la familia, a veces porque el niño/a se siente amenazado en la realidad o en su mente.

Este síndrome se caracteriza por un manifiesto rechazo a la asistencia al colegio e implica un temor irracional por alguna situación particular. Los síntomas incluyen: ansiedad anticipatoria, insomnio, miedos exagerados, dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, dolor de cabeza, palidez y debilidad, que aparecen por la mañana o aún días antes de ir a la escuela y que por lo general desaparecen antes que terminen las clases, y no aparecen los fines de semana ni días festivos.

Las fobias escolares son una forma de temor que característicamente son desproporcionadas a la situación dada, que se desatan sin ser están relacionados con estímulos que no son objetivamente peligrosos, que no pueden ser eliminadas racionalmente porque están más allá del control voluntario, que persisten a largo plazo, que interfieren considerablemente en la vida cotidiana del niño en función de las respuestas de evitación, y que suelen aparecer con más frecuencia entre los 4 y 8 años; reapareciendo en la pubertad.

En la infancia, las fobias se clasifican en trastornos fóbicos (fobias específicas y fobia escolar), trastornos de ansiedad sin evitación fóbica (ansiedad de separación y ansiedad excesiva) y otros trastornos de ansiedad (trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno mixto de ansiedad y depresión).

La fobia escolar es el rechazo prolongado que un niño experimenta a acudir a la escuela por algún miedo relacionado con ella. Es poco común y tiende a darse con más frecuencia entre los 3 y 4 años, o entre los 11 y 12 años, y afecta a más niños que niñas. Su comienzo en los más pequeños es repentino, mientras que en mayores y adolescentes es más gradual, de carácter más intenso y grave y con peor pronóstico. La fobia a la escuela viene precedida o acompañada de síntomas físicos de ansiedad (taquicardia, trastornos de sueño, pérdida de apetito, palidez, nauseas, vómitos, dolor de cabeza) y de una anticipación de consecuencias negativas asociadas a la escuela, así como de una relación muy dependiente con la madre y de la proliferación de temores inespecíficos (oscuridad, ruidos, agresión). El resultado es la conducta de evitación. La fobia escolar está asociada a otros trastornos clínicos, como la depresión y una baja autoestima.

Lo que predispone a la fobia escolar.

Son los trastornos de ansiedad o depresión de los padres, algunos factores relacionados con la escolaridad (como el temor a un profesor o a uno o varios niños) o sucesos vitales negativos, como una enfermedad prolongada o la separación de los padres. La fobia escolar puede denotar la existencia de una fobia específica (temor a ser herido en los juegos del recreo), social (temor a ser ridiculizado), de un trastorno obsesivo-compulsivo (miedo a ser ensuciado) o de una ansiedad de separación. Lo más recomendable es el tratamiento del psiquiatra, mediante terapia.

Los niños con un temor irrazonable de asistir a la escuela pueden sentirse inseguros si se quedan solos en su habitación, demostrar un apagamiento excesivo a sus padres, una preocupación o temor acerca de sus padres o de que les puedan hacer daño, tener dificultad para dormir, sufrir pesadillas, mostrar un temor exagerado a los animales, monstruos y ladrones, miedo a quedarse solos en la oscuridad, o manifestar rabietas cuando se les obliga a ir a la escuela. El miedo fundamental no es el de ir a la escuela, sino el de dejar el hogar y separarse de la familia. Cursa de forma leve, a menudo con dolor abdominal, cuando los niños van por primera vez a un día completo de clases. Con el apoyo de los padres, los síntomas desaparecen en pocos días aunque

pueden reaparecer durante los primeros años, después de vacaciones o de la convalecencia por enfermedades.

Crisis de angustia.

Algunos niños las sufren al ser separados de sus padres. El cuadro clásico ocurre en niños ansiosos, tímidos y dependientes en exceso, con madres autoritarias o muy complacientes y padres pasivos. Estas madres frecuentemente sienten temor a que su hijo se aleje de ellas y le transmiten su ansiedad. A medida que el niño se angustie más por ir a la escuela, más se preocupará la madre por su miedo y así se generará un círculo vicioso, donde la ansiedad de la madre afecta al hijo y viceversa, empeorando los síntomas de separación. En ocasiones, existe una circunstancia que lo precipita, como las experiencias desagradables en el colegio, enfermedades, un nuevo hermano en casa o discusiones conyugales. El temor a la separación y el resentimiento por el dominio de los padres se proyectarán en la escuela, haciéndola parecer un lugar peligroso, donde el niño siente que puede ser castigado o atacado.

Cómo actuar ante la fobia escolar

Ante síntomas gastrointestinales u otros, consultemos con su pediatra para descartar una enfermedad orgánica.

Los padres deben reconocer, en su caso, que han mantenido al niño demasiado atado a ellos y hacerle volver cuanto antes al colegio.

Uno de los padres puede acompañarlo hasta la clase, e incluso permanecer allí un breve período de tiempo.

En ciertos casos, será necesario modificar el horario de llegada a la escuela, cambiar de maestro o, tal vez, de colegio.

Si el niño pide irse a casa por dolor abdominal u otros síntomas, deberá ser atendido por los servicios de enfermería del colegio, que determinarán si sus molestias son reales o ficticias.

Pero los miedos irracionales y las fobias pueden estar causados por problemas más profundos que el rechazo escolar. Por eso debe ser un especialista quien valore la oportunidad de tratar la situación con unos consejos apropiados o con un proceso terapéutico más intenso.

Epidemiologia.

Las tasa de incidencia de fobia escolar entre la población derivada a servicios de psiquiatría infantil es variable según los diferentes estudios, probablemente por los diversos criterios diagnósticos utilizados. Se pueden encontrar datos entre un 0.5% (Mardomingo, 1987), y un 15% (Mendiguchía, 1987; Last, 1987). En el estudio epidemiológico transversal de la isla de Wight (Rutter, 1970) en población general de 10 a 11 años, la prevalencia de fobia escolar fue de menos del 3% de todos los

trastornos psiquiátricos. En otros estudios (Ollendick 1984) se han encontrado cifras del 4% en población general. La fobia escolar afecta aproximadamente por igual a niños y niñas según algunos estudios, si bien se encuentran otros estudios en los que se da más en varones, y otros en los que predomina en mujeres.

Se da más frecuentemente en la adolescencia temprana, aunque puede ocurrir en cualquier momento del periodo en el que los niños están escolarizados. Parece que la fobia escolar es más frecuente a partir de los 12 años, y la ansiedad de separación por debajo de esa edad. No parecen existir diferencias en cuanto a clase social. La ansiedad de separación y el absentismo escolar voluntario, sin embargo, son más frecuentes en clases sociales bajas.

Los niños que presentan fobia escolar no tienen diferente nivel intelectual ni rendimiento escolar. Tampoco se encuentran diferencias entre hijos únicos o niños con hermanos, pero parece ser más frecuente en los hijos menores, por esta razón también los padres son mayores.

Signos y síntomas de detención.

El comienzo puede ser:

Gradual, con protestas poco intensas sobre la asistencia al colegio, con alguna falta esporádica por diversos motivos (que pueden ser quejas somáticas) con conocimiento de los padres, y desembocando en una negativa total a ir al colegio. Esto se da más frecuentemente en adolescentes, donde en ocasiones se da un cambio lento de conducta, con dificultades de relación, tendencia al aislamiento y en ocasiones síntomas depresivos.

Brusco, con aparición de negativa a ir al colegio sin sintomatología previa. Es más frecuente en niños pequeños.

En ocasiones, la aparición del cuadro viene precedida por ausencia de la escuela por una enfermedad o por vacaciones, o por un cambio de colegio u otros acontecimientos vitales estresantes.

Los síntomas principales son:

Ansiedad intensa, hasta verdaderas crisis de angustia ante la perspectiva de ir al colegio. Se manifiesta como:

Palidez Llanto Quejas somáticas (cefalea, abdominalgia) Náuseas, vómitos, diarrea, anorexia

Síntomas depresivos (menos frecuentes): Tristeza Anhedonia Sentimientos de impotencia e inseguridad

Estos síntomas son más intensos por la mañana, en las horas previas a ir al colegio, y mejoran durante el día, empeorando de nuevo por la noche. Desaparecen en vacaciones o si el niño se queda en casa. Son más frecuentes los domingos por la noche y los lunes por la mañana, y después de los periodos de vacaciones. En ocasiones, una vez en el colegio los síntomas desaparecen y no vuelven a aparecer hasta el día siguiente, ante la perspectiva de ir de nuevo al colegio. Estos síntomas aparecen en un niño o niña que no suele presentar rasgos disociales, y que deja de asistir al colegio con el consentimiento de los padres, independientemente de sus resultados escolares previos. En ocasiones se asocian otros trastornos, como trastornos de ansiedad (trastornos fóbicos, ansiedad excesiva, agorafobia) o trastornos depresivos.

Diagnóstico.

El diagnóstico se realiza por la clínica, utilizando la entrevista con los padres, la entrevista y valoración del niño usando cuando sea necesario escalas, y la información del colegio.

El cuadro típico es el de un niño que presenta ansiedad intensa ante la idea de ir al colegio, que aparece de forma brusca o después de algunas protestas antes de ir al colegio o con algunas ausencias por síntomas somáticos (abdominalgia, cefalea). Presenta ansiedad que en ocasiones se acompaña de sintomatología neurovegetativa (náuseas, vómitos, anorexia, palidez), llanto, rechazo ante l idea de acudir al colegio, por lo que trata por todos los medios de evitarlo. En ocasiones es capaz de explicar un motivo para sus temores, pero en otras ocasiones no, y en cualquier caso siempre serían temores desproporcionados. Los síntomas aparecen sobre todo por la mañana antes de ir al colegio, a veces desaparecen si el niño acude a clase, y siempre si se queda en casa, para reaparecer por la tarde. Son más frecuentes estos síntomas el domingo por la tarde y después de un periodo de vacaciones. El niño se queda en casa con el consentimiento de sus padres, que por otra parte parecen preocupados porque el niño acuda a clase. No suele haber rasgos disociales. Cuando el niño llega a la consulta del psiquiatra suele llevar ya un tiempo de evolución, puede ser que ya haya existido un periodo de ausencia a clase. Ante las quejas somáticas, y a pesar de que pueda parecer claro el diagnóstico, es necesario hacer un adecuado estudio orgánico con las pruebas complementarias necesarias.

Debe realizarse una adecuada historia clínica, explorando antecedentes de ansiedad, ansiedad de separación, otros síntomas fóbicos, antecedentes de temor a la escuela. También explorar qué aspectos concretos desencadenan mayor respuesta fóbica, realizar una buena historia evolutiva y valorar los patrones de relación intrafamiliar y los antecedentes familiares de ansiedad y depresión. En la exploración del niño, debe: valorarse el CI para descartar trastornos del aprendizaje, descartar sintomatología psicótica, y valorar la existencia de otros temores fóbicos. Pueden usarse escalas de ansiedad, como la STAIC (Cuestionario de ansiedad rasgo-estado para niños, Spielberg 1973), o la FSSC-R (Escala revisada de miedos para niños, Ollendick 1983). Debe también obtenerse información del colegio para determinar la conducta del niño, sus relaciones con los profesores y los compañeros, la asistencia a clase y el rendimiento escolar.

Diagnostico diferencial.

Hay que realizarlo con las siguientes entidades:

Absentismo escolar voluntario (“hacer novillos”, “hacer campana”): el niño no presenta síntomas de ansiedad ante la perspectiva de ir al colegio, no quiere quedarse en casa, no se queda sin ir al colegio con el conocimiento de este hecho por parte de los padres. Se asocian con mayor frecuencia rasgos o conductas disociales. El medio socioeconómico tiende a ser más alto en el caso de la fobia escolar, y hay más antecedentes de trastornos de ansiedad. Otros trastornos de ansiedad: a veces es difícil hacer el diagnóstico diferencial, porque pueden darse de forma simultánea:

En la ansiedad de separación el niño presenta síntomas de Ansiedad ante la perspectiva no sólo de ir al colegio, sino también de separarse de la figura de apego en otras circunstancias. Incluso estando en el domicilio trata de no separarse de esa figura. El miedo principal es a que a la figura de apego le ocurra alguna circunstancia desfavorable. El niño se niega a separarse de esa figura y a dormir fuera de casa. La edad de aparición suele ser menor que en la fobia escolar.

En el trastorno de ansiedad generalizada la ansiedad se da de forma menos definida, en cualquier situación. Otros trastornos psiquiátricos: en ocasiones la negativa a ir al colegio puede ser un primer síntoma de un trastorno como la esquizofrenia. En ese caso habrá que explorar la existencia de síntomas como ideación delirante o trastornos sensoperceptivos; también podría ser el inicio de un trastorno depresivo, en el que predominarían los síntomas depresivos y sería menos evidente la asociación de la ansiedad con el medio escolar. Trastornos graves del aprendizaje o retrasos cognitivos.

Tratamiento.

Asesoramiento a los padres: El primer objetivo es conseguir la asistencia a clase lo antes posible. Una vez que la asistencia a clase se ha hecho regular, muchos de los síntomas de ansiedad y depresión desaparecen. Retrasar la reincorporación suele conllevar una complicación en la evolución. Para ello es esencial dar una adecuada orientación y asesoramiento a los padres, para que entiendan el origen del problema y la necesidad de no prolongar el absentismo. A veces los padres esperan que el niño se cure antes de volver, o creen que hay algo en la escuela que provoca la situación y que hay que corregirlo antes. Es útil que ambos padres estén en casa a la hora de ir al colegio, y que le acompañen. A veces, cuando el niño ve que los padres están determinados a que vaya a clase deja de resistirse a ir. Puede ser útil el entrenamiento de los padres para afrontar los síntomas de ansiedad, y en general el asesoramiento en técnicas de modificación de conducta.

Conseguir la colaboración del paciente: A veces es complicado al principio, pero es un tema importante, que suele conseguirse con sesiones individuales de asesoramiento con el niño en las que se le pueda ofrecer la posibilidad de decidir algo en cómo hacer el retorno.

Técnicas de modificación de conducta: Entrenamiento en relajación, exposición a los estímulos que producen fobia, abordaje cognitivo de pensamientos irracionales, interpretaciones y expectativas erróneas, utilización de técnicas de resolución de problemas, auto instrucciones y auto refuerzo. Hay discrepancias entre diversos estudios acerca de la eficacia de estas técnicas frente a métodos de soporte y educacionales.

Tratamiento farmacológico: A veces puede ser útil un ansiolítico en las primeras fases de retorno a la escuela. Está indicado cuando no han sido útiles las medidas anteriores (asesoramiento a los padres, psicoterapia y modificación de conducta). Si se utiliza debe ser el menor tiempo posible. No está demostrada la eficacia de los antidepresivos en la fobia escolar. En una revisión de uso de antidepresivos en niños con fobia escolar (Murphy & Wolkind, 1996) se llega a la conclusión de que no está recomendado su uso porque hay otras medidas más seguras. No obstante, se utilizarán antidepresivos en el caso de que haya sintomatología depresiva asociada.

Depresión Infantil.

Definición.

La depresión en la infancia viene acompañada además de la tristeza, de una serie de síntomas en los niños como cambios bruscos de humor, rabietas por cualquier causa, alto nivel de ansiedad, entre otros.

La depresión infantil es un desorden caracterizado por una alteración en el estado de ánimo acompañado de un comportamiento a nivel escolar, en el hogar, en la comunidad del niño. Hay que distinguir cuando hay una depresión y cuándo el niño solamente está triste, porque muchas veces los niños al igual que los adultos, se ponen tristes. Pero eso no significa que estén deprimidos.

Para estar deprimidos, estamos hablando que ya es un diagnóstico dentro de la salud mental y el niño tiene que estar muy triste, tiene que tener una serie de alteraciones, que se le notan en el colegio, que se le notan con los amigos, que lo notan los papas, que lo notan todos, durante un periodo largo de tiempo. Un niño deprimido está todo el día triste, deja de hacer actividades que antes hacía, pierde el apetito...

En función de cómo sean esos síntomas y de la gravedad de los síntomas podremos hablar de un estado de depresión leve, moderado o severo. También tenemos que pensar que los síntomas van a variar en función de la edad del niño.

Síntomas de Depresión Infantil.

Tristeza prolongada o ataque de llanto sin explicación Cambios importantes en los hábitos alimenticios y de sueño. Irritabilidad, enojo, preocupación, agitación y ansiedad. Pesimismo e indiferencia. Perdida de la energía y letardo persistente. Sentimientos de culpa y baja autoestima. Incapacidad para concentrarse e indecisión Incapacidad para disfrutar intereses anteriores. Aislamiento social. Achaques y dolores inexplicables. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

Síntomas de trastornos de depresión mayor.

No todos experimentan la Depresión de la misma manera, los síntomas varían según las personas.

La depresión puede clasificarse como leve, moderada o grave dependiendo de la cantidad y gravedad de los síntomas.

Los síntomas más frecuentes son:

Estado de ánimo triste, ansioso o vacio en forma persistente. Sentimientos de desesperanza y pesimismo Sentimientos de culpa, inutilidad y de samporo. Perdida de intereses o placer a pasatiempos que antes se disfrutaban Insomnio, despertarse más tiempo o dormir más de la cuenta. Pérdida de apetito, peso o ambos o por el contrario comen más de la cuenta y

aumenta de peso. Inquietud e irritabilidad. Síntomas físicos persistentes que no responden al tratamiento médico, como

dolores de cabeza, trastornos digestivos, y otros dolores crónicos.

Síntomas de trastornos distimicos.

Las características son parecidas a los de un episodio depresivo mayor.

Varios estudios sugirieron que los síntomas más frecuentes encontrados en el trastorno distimico son:

Sentimientos de incompetencia Perdida generalizada de interés o placer Aislamiento social Sentimientos de culpa o tristeza referente al pasado Sentimientos subjetivos de irritabilidad o ira excesiva Descenso de la actividad, la eficiencia y la productividad.

Los síntomas dependientes de la edad y el sexo: en los niños dicho trastorno parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interacción social.

Características de la depresión según los grupos de edad (Mendez 1998)

Menores de 6 años: Irritabilidad intensa Menos juegos con sus amigos Problemas con la comida, pérdida de apetito, no ganancia de peso,

pérdida de peso, engullir. Menos actividad física. Tonto, preocupación por el castigo. Autoagresión en la cabeza arañazos, tragarse objetos, mayor riesgo de

lesiones.

De 6-12 años:

Tristeza

Aburrimiento Agitación Baja autoestima, auto depresión, auto agresividad, autocritica,

sentimiento de culpa. Problemas atencionales Ideas, planes e intento de suicidio.

De 13-18 años.

Tristeza, variabilidad, irritabilidad (malhumor, ira y rebeldía) Pérdida de apetito, ganancia lenta de peso, o comer en exceso, obesidad. Insomnio Cansancio, fatiga, falta de energía Preocupación por la imagen corporal.

Tipos de depresión infantil.

Al igual que otras enfermedades, por ejemplo la enfermedad del corazón, existen varios tipos de trastornos depresivos.

Los tres tipos de depresión más comunes son: Trastorno depresivo mayor, Trastorno distimico y Trastorno Bipolar. En cada uno de estos tres tipos de depresión, el número, la gravedad y la persistencia varían.

Trastorno depresivo mayor: se manifiesta por una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras.

Trastorno distimico: es un tipo de depresión menos grave, incluyen síntomas crónicos (a largo plazo) que no incapacitan tanto, pero interfieren con el funcionamiento y el bienestar de la persona.

La característica de este trastorno es un estado de aniño crónicamente depresivo que esté presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos 2 años.

Muchas personas con distimia también pueden padecer de episodios depresivos severas en algún momento de su vida.

Trastorno bipolar: este no es frecuente como los otros trastornos depresivos. Este se caracteriza por cambios cíclicos en el estado de ánimo: fases de ánimo elevado o eufórico (manía) y fases de ánimo bajo (depresión). Los cambios de estados de ánimo pueden ser dramáticos y rápidos, pero más a menudo son

graduales. Cuenta esta en la fase maniaca, la persona puede estar hiperactiva, hablar excesivamente y tener una gran cantidad de energía. La manía a menudo afecta la manera de pensar, el juicio y la manera de comportarse con relación a otros.

Diagnóstico.

El diagnostico se basa en una cuidadosa evaluación diagnostica psiqu8iatrica, que debe incluir entrevista con el niño, sus padres y otros posibles informantes (profesores, pediatras). La valoración diagnostica de niños y adolescentes deprimidos puede ser difícil. Debe ser llevada a cabo por clínicos experimentados ya que debe tenerse en cuenta el nivel de desarrollo evolutivo así como otros factores culturales (étnicos) que puedan influir en la presentación clínica. Los pacientes pueden tener dificultades para expresar sus sentimientos, o bien pueden mostrarse irritables y cooperar muy poco en la exploración.

Formas de la depresión infantil.

Existen varios marcos teóricos que intentan explicar el origen de la depresión infantil, así tenemos:

Conductual: a través de la ausencia de refuerzos (Lazaraus), deficiencia de habilidades sociales y acontecimientos negativos ocurridos en la vida del niño.

Cognitivo: la existencia de juicios negativos (Beck), experiencias de fracasos, control, atribuciones negativas.

Psicodinàmico: en relación a la perdida de la autoestima (del yo-según Freud) y la pérdida del objeto bueno (Spiz).

Biológico: por una disfunción del sistema neuroendocrino (aumentan los niveles del cortisol y disminuye de la serotonina (neurotransmisor cerebral), y por efecto de la herencia (casa de adres depresivos).

En la actualidad más bien se admiten una compleja interacción de distintos factores tanto de carácter biológico como social que sirven de base a la aparición de las distintas conductas normales y patológicas. Es necesario que se dé una cierta vulnerabilidad personal, familiar y ambiental que combinadas dan lugar a la aparición de una conducta desajustada.

En el caso de la DI, los elementos que suponen una vulnerabilidad son de naturaleza biológica, personal, social y demográfica.

Tratamiento.

El tratamiento ante todo debe ser individualizado, adaptado a cada caso en

particular y a la fase del desarrollo que se encuentra el niño, en base a: funcionamiento cognitivo, su maduración y s capacidad de mantener la atención.

Debe además involucrar de una manera activa a los padres y realizar intervenciones hacia el entorno del niño (familias, social, escolar). El tratamiento se

divide en Tratamiento de fase aguda y fase de mantenimiento. El tratamiento de Fase Aguda, incluye: Psicológicos, Farmacológicos y Combinado.

Las terapias Psicológicas más utilizadas son:

Cognitivo- Conductual: se base en la premisa de que le paciente deprimido tiene una visión contribuye a su depresión y pueden identificarse y tratarse con este técnica.

Conductual: se basa en la aplicación de técnicas de modificación conductual, manejo adecuado de situaciones, etc.

Psicodinàmico: en relación a la perdida de la autoestima (del yo según Freud) y la pérdida del objeto bueno (Spiz)

Interpersonal Familiar Grupal y de Apoyo

El Tratamiento Farmacológico: se basa en el uso de drogar como:

Antidepresivos Triciclicos, para lo cual se requiere un EEG basal, y mediciones de tensión arterial, frecuencia cardiaca, peso.

Los Inhibidores selectivos de la re captación de serotonina ISRS son en la actualidad los más utilizados, por su eficacia, aparente bajo perfil de efectos colaterales, baja letalidad por sobredosis y fácil administración una vez al día.

El Tratamiento Combinado, que incluye fármacos y terapias psicológicas, ha demostrado ser lo más adecuado en la actualidad.

Así mismo, el Tratamiento en Fase de Mantenimiento va a depender del estado clínico del paciente, su funcionamiento intelectual, su sistema de apoyo, la presenta o no de estresores ambientales y su respuesta al tratamiento.

Recomendaciones y manejo como prevenir la depresión infantil.

Una de las maneras de prevenir la Depresión Infantil es ayudar a nuestros hijos, sobrinos, nietos a divertirse y programar actividades agradables en los cuales les podemos enseñar a compartir con sus amigos. Podríamos también ayudar tomando en cuenta sus logros y preferencia. Sin embargo una de la manera de ahorrarse sufrimientos innecesarios es cuidando lasalud del niño o la niña. Por ejemplo, teniendo en control con sus vacunas, una buena alimentación, y enseñándole como tener una buena higiene,

también hay que perpalo para algunas situaciones estresantes como la perdida de algún familiar o el inicio de un año escolar. De igual forma hay que potenciarles pasatiempos, como son, por ejemplo, inscribirlos en el gimnasio, que despierte interés por la lectura, la música, las manualidades, etc. Finalmente la Depresión Infantil proviene previamente de los padres a los hijos porque en ellos vemos actitudes las cuales nosotros podemos copiar fácilmente si por ejemplo, mi mama no me enseña un estilo cognitivo racional y

siempre ella dice: "eres una mala hija", no hacer caso, voy a crecer como una mala hija nunca hice caso de lo que ella me decía, por eso, es importante utilizar un adecuado lenguaje, por ejemplo: "que podríamos hacer para resolver ese problema", esta sería una buena pregunta así se que no lo hice mal y que ella me puede ayudar, por eso es necesario conversar con los niñ0os, para así enseñarles destrezas básicas.

Manejo de la depresión infantil acerca del cáncer en los niños, como tener una visión acerca de la misma.

Generalmente este se refleja en la modalidad de tratamiento primario y está dirigido al niño, para así ayudar a dominar las dificultades y hacer que el niños se desarrolle de forma optima, la terapia del juego se puede usar como forma de visión que el niño o niña tiene de sí mismo, de la enfermedad y de su tratamiento; el cual, el niño o la niña necesitan recibir una serie de ayudad desde principio para así, entender al grado apropiado para su edad y el diagnostico de cáncer y tratamiento correspondiente.

Manejo farmacológico.

Así como existe la depresión de adultos con cáncer, hay algunos que revelan el uso de antidepresivos en niños con cáncer. La igualdad de beneficio en función de los riesgos, favorece el su apropiados de los antidepresivos con el que avisa los cuidados de las tendencias suicidas.

Sin embargo, si los riesgos de depresión son significativos y se consideran el uso de Fluixetina, es esencial consulta con especialista en psiquiatría o neurología infantil, y es fundamental que se lleve a cabo una vigilancia más amplia en busca de efectos contrarios potenciales.

Manejo del proceso cognitivo.

No hacer caja de resonancia (prolongación del sonido), es decir, exista lo que estimule determinados sentimientos.

Desviar la atención en lo posible de los hechos perturbadores (distraer a niño con juegos, paseos, reuniones con los amigos o familiares, ver televisión, etc.).

Necesidades Educativas Especiales en Venezuela.

La Educación Especial en nuestro país, está dirigida a alumnos con necesidades educativas especiales, cuando presentan dificultades mayores que el resto de sus compañeros para acceder a los aprendizajes señalados en el currículo correspondiente en un acuerdo con su edad y limitación, para compensar las dificultades, adaptabilidades de acceso y/ o adaptaciones curriculares significativas en áreas específicas curriculares.

Este tipo de alumnado requiere, por lapsos de tiempo de su escolarización o a lo largo de toda ella, apoyos muy bien definidos y atenciones educativas concretas resultantes de su discapacidad o trastornos graves de conducta.

La Educación Especial en un sentido más amplio comprende todas aquellas actuaciones encaminadas a compensar dichas necesidades, a través de Centros especializados y también en centros integrados. Ahora, se emplea el término “Necesidades Educativas Especiales”, sugerido en el informe Warnock, de 1978 y difundido ampliamente a partir de los 80s. Esta nueva definición supone hacer énfasis en la concepción de la educación básica como un servicio que se presta a la ciudadanía para que alcance sus máximas potencialidades y por tanto en la obligación del sistema de proporcionar apoyos y medios técnicos y humanos para compensar las carencias del alumnado en el acceso a los aprendizajes básicos imprescindibles para afrontar la vida adulta.

El Proceso Motivacional en la Educación Especial

En la actualidad la Educación Especial se reconoce como un derecho para los ciudadanos que la requieran; y garantiza la atención desde el mismo momento de su detección para brindar una formación orientada al desarrollo integral y una capacitación laboral que permita su incorporación al mundo del trabajo y la producción. En esta línea de análisis según Núñez (1995), la Educación Especial se define en una doble formación:

Por una parte atiende a través de sus propios servicios a todos aquellos niños, jóvenes y adultos que por la complejidad de sus necesidades educativas especiales requieren de un abordaje pedagógico diferenciado, y por otra parte promueve la educación integrada en los distintos niveles del sistema educativo, apoya al alumno integrado en la escuela regular y a los docentes que participan en el proceso.

De allí que la Educación Especial no es distinta de la Educación General, toma de ella sus conceptos fundamentales y sólo se diferencia por las adiciones y modificaciones que introduce en la cantidad y calidad que sean requeridas por las características diferenciadas de los educandos. Las metas de la Educación Especial son generales a los de la Educación normal, enmarcando su acción dentro de grandes principios que son democratización y modernización.

En consecuencia, uno de los elementos fundamentales que se deben tomar en cuenta para lograr un marco educativo adecuado que posibilite el desarrollo de los niños y jóvenes con necesidades especiales es el Aspecto Motivacional; en este sentido, los padres, como miembros principales del grupo familiar de un individuo con necesidades

especiales y además como componente principal de este estudio, resultan el objetivo principal al cual se pueden dirigir los diversos fundamentos teóricos sobre la motivación que permitan fomentar en ellos el interés, la atención y la dedicación hacia los procesos formativos en que se encuentra inmerso el niño o joven con necesidades especiales.

Existen diversas teorías motivacionales que pueden proporcionar elementos valiosos para tomar en cuenta en el momento de diseñar un plan institucional que induzca la integración hacia la escuela. Una de la teorías de mayor importancia es la de

Maslow, la cual establece que un individuo siente motivación en la medida en que satisfaga sus necesidades básicas, las cuales el autor jerarquiza de la siguiente manera: Fisiológica, seguridad, pertenencia social y amor. Según Maslow, citado por Gibson, Ivancevich y Donnely (1990):

Una persona intenta satisfacer las necesidades más fundamentales (alimento, abrigo) antes de orientar sus conductas hacia la satisfacción de necesidades de más alto nivel (realización personal) las necesidades de categoría inferior deben ser satisfechas antes de que una categoría superior comience a controlar los pensamientos conscientes de una persona (p 105).

En este sentido, se establece que solo aquellas situaciones que surgen de necesidades e intereses conducen hacia el alcance de acciones de autosatisfacción. Esta teoría se basa en la suposición de que las necesidades inferiores deben ser solventadas antes de las de una categoría superior porque una necesidad in satisfecha puede originar frustaciones.

En consecuencia, el grupo familiar debe satisfacer sus necesidades fisiológicas y de seguridad para poderse motivar hacia las de pertenencia, interacción social y amor que es precisamente lo que se requiere de ellos para lograr su integración y posterior capacitación para los procesos pedagógicos especiales.

Para que la intervención de los padres sea real debe haber una motivación, a este respecto, Chiavenato (1995), expresa:

El efecto de los factores motivacionales sobre el comportamiento de las personas es mucho más profundo y estable. Cuando los factores motivacionales, son óptimos, provocan la satisfacción en las personas. Sin embargo, cuando son precarios, evitan la satisfacción (p. 414).

De estas teorías se infiere que las personas producen en la medida que satisfacen sus necesidades básicas. Existen diferentes factores que tienen un fuerte efecto sobre el éxito o el fracaso de cada uno de los individuos, es decir cuando se compensan necesidades de un determinado nivel, la persona siente motivada para lograr otras superiores. En consecuencia, las actitudes de una persona hacia el éxito o fracaso tienen una influencia causal sobre los sucesos reales que van a influir en cómo se realice una determinada actividad.

La idea de esta investigación es conseguir a través de ayudas específicas, ambientes propicios que estimulen al grupo familiar a realizar un trabajo efectivo en

beneficio de sus hijos para que el aprendizaje sea agradable y éstos comprendan como interpretar las emociones en interacción con la actividad escolar y el proceso de socialización. Según las teorías anteriores la familia debe solventar sus necesidades básicas para participar activamente en el proceso educativo.

Diferentes Áreas de la Modalidad de Educación Especial

La Educación Especial orienta la acción educativa que se imparte a los educandos a través de las diferentes áreas: Deficiencia Auditiva, Deficiencias

Visuales, Retardo Mental, Dificultades de Aprendizaje, la Integración y el Programa Prevención y Atención Integral Temprana, Educación y Trabajo.

Prevención e Intervención Temprana

Una Política preventiva integral llevada a la práctica con efectividad, tomando como base los principios de prevención e integración de la política de Educación Especial, permite disminuir gran parte de las causas que dan lugar a incapacidades y si éstas son detectadas inicialmente durante el embarazo se puede evitar, atenuar o compensar las anomalías e impedir que algunas deficiencias se transformen en invalideces permanentes.

El Ministerio de Educación conjuntamente con la Dirección de Educación Especial y el Ministerio de la Familia tienen Programas que coadyuvan a la prevención sobre todo del embarazo precoz, a este respecto el Equipo Ministerial de la Dirección General de Docencia en los programas de Prevención señala:

Actualmente en el país el embarazo precoz representa un problema de salud pública, de origen multifactorial presente en todos los ámbitos de la sociedad, afectando en primer lugar a las adolescentes y a sus familias de origen. Al mismo tiempo incide en el área educativa cuando ellas abandona la escolaridad. Por otra parte, su salud física y mental se ve seriamente comprometida, enfrentándose a riesgos graves que afectan su descendencia y vida futura. (P.82)

En la referente Intervención Temprana operan en el país los Centros de Desarrollo Infantil. En dichos Centros se crea el ambiente propicio y las situaciones experenciales apropiadas que permiten al niño desarrollar sus competencias y superar sus deficiencias. Esta atención facilita la prosecución de estos niños de estos niños dentro del proceso educativo e involucra el ambiente familiar porque éste juega un papel fundamental en las necesidades afectivas y la iniciación de experiencias de aprendizaje y socialización, las cuales favorecerán el desarrollo cognitivo y la preparación del niño para su vida futura.

Área de Deficiencias Visuales

La Educación y la Rehabilitación de los Incapacitados Visuales ha evolucionado con los años, la misma es compleja ya que debe iniciarse a temprana edad y la familia constituye el elemento fundamental para desarrollar su proceso de integración. Así, los padres reciben una preparación efectiva a fin de que puedan adecuar o modificar

técnicas y estrategias tradicionales para aplicarlas a la educación de su hijo ciego. Son los padres quienes integran al niño a la comunidad, ayudándole a enfrentarse a los retos que la vida comunitaria implica. En la formación de esta población están las Unidades Educativas Especiales para luego incorporarse a la escuela regular a través de diferentes estrategias, cuya elección dependerá de las necesidades del niño y de los recursos disponibles. Según Gómez, (1992), estas estrategias son:

Aula Integrada o Sala de Recursos: Cuando hay varios niños visuales ciegos y deficientes visuales en el plantel, son atendidos (...) por un maestro

especialista (...). Los niños asisten a las clases de grado correspondiente y recibe atención individual en la sala de recursos, de acuerdo a sus necesidades.

Maestro Itinerante: Uno o varios maestros especialistas se desplazan hacia escuelas regulares a las cuales asisten niños ciegos o deficientes visuales (P.25)

En consecuencia la escuela y el núcleo familiar son los responsables para que los programas educativos sean orientados a la formación integral del educando, atendiendo a sus necesidades y también a sus posibilidades de invidente, con la finalidad de encauzarlo y dirigirlo hacia una vida normal.

Deficiencias Auditivas

La enseñanza de las personas sordas se formalizó en Venezuela hace más de treinta años, cuando el Ministerio de Educación fundó las primeras Escuelas para atender la deficiencia auditiva de entonces.

Se fijó en estos centros como meta prioritaria la enseñanza del habla; en relación a esto Gómez (1992, op. cit) señala: "Se suponía que, una vez que el niño aprendiese a hablar (o se "oralizase"), estaría en condiciones de cursar su escolaridad en la escuela regular" (p. 28).

En esta línea de pensamiento, se consideró que en todos los casos y desde las edades más tempranas, los niños sordos debían asistir a clases junto con los oyentes y compartir las experiencias educativas necesarias para su formación. Sin embargo, los resultados no fueron los esperados. Los alumnos que se incorporaban a la escuela regular lo hacían en edades muy superiores a lo normal; por término medio este retraso pedagógico era aceptado como algo irremediable y se profundiza a medida que pasaba el tiempo. La experiencia evidenció el fracaso de la lecto-escritura en los sordos incorporados a la escuela regular con dificultad para comprender el significado de un texto escrito; y llevó a jóvenes sordos a desertar por no aprender el dominio de la lengua. Ante estos resultados se impuso la necesidad de adoptar en todas las escuelas para sordos el lenguaje de las señas venezolanas como elemento insustituible para impartir la enseñanza, la situación cambió favorablemente en lo que se refiere a Educación. La atención del mismo sordo se brinda a través de Instituciones oficiales, con las Unidades Educativas de Educación Especial.

Retardo Mental

La atención de las personas con Retardo Mental en Venezuela constituye uno de los problemas más complejos de la Educación Especial, sin embargo a partir de 1996 se le da una reorientación después de realizada una evaluación en los diferentes planteles y servicios que atienden esta población. En este sentido se plantea un Modelo de Atención Educativa Integral a través del Ministerio de Educación fundamentado filosófica y legalmente en los postulados que guían la Educación venezolana concebida con un enfoque humanístico social que garantice que garantice una continuidad en el proceso educativo especial, con una concepción holística del individuo, haciendo énfasis en sus posibilidades y atendiendo las limitaciones, fomentando un cambio actitudinal en la familia y en el equipo interdisciplinario en relación a la introducción de

innovación en la práctica educativa para estas personas. Así mismo, se plantea que la acción educativa trascienda los límites de la Institución para lograr un funcionamiento vital y una forma de vida que estén acorde a sus necesidades, en una acción que promueva el respeto, la acción social y el desarrollo armónico del sujeto con retardo mental. Este modelo integral considera las posibilidades del individuo en cuanto a las áreas de lenguaje, desarrollo cognitivo, afectivo emocional y social. El rol del docente se concibió como el de un facilitador que ayuda, orienta y comprende las situaciones con el niño y como un investigador perenne. En consecuencia, el Retardo Mental siempre ha sido motivo de preocupación y en este momento en que las sociedades viven cambios científicos, políticos y sociales, muchas disciplinas revisan sus contenidos, en particular los especialistas dedicados a la investigación y atención al retardo mental debido a la creciente demanda de las personas con esta condición.

Ante esta situación es indispensable establecer una conceptualización al Retardo Mental, a este respecto, Aramayo (1995) señala la definición que ofrece la Asociación Americana de Retardo Mental AAMR:

Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente por debajo de promedio que existe simultáneamente con limitaciones relacionadas con dos o más de las siguientes áreas de habilidades adaptivas aplicadas. (...) El retardo mental se manifiesta antes de los 18 años. (p. 26)

Esta definición representa un cambio significativo acorde a las transformaciones políticas, científicas y sociales de un país que busca impregnarse de este espíritu de reflexión con espacios para nuevas acciones a favor de las personas con retardo mental.

En esta conceptualización aparecen elementos básicos como son las capacidades, los ambientes y el funcionamiento que son determinados por medio de pruebas formales, observaciones y entrevistas a personas que comparten su vida diaria para ubicar sus fortalezas y debilidades. Por otra parte lo que caracteriza a las personas con retardo mental son sus diferencias en el funcionamiento cognitivo; el niño con retardo mental sigue las mismas pautas del desarrollo cognitivo que cualquier otro niño pero con ritmo y características diferentes, ya que en algunos casos el niño con retardo mental responde a ciertas áreas igual que un niño normal interactuando de manera particular con el ambiente, que es distinto a otras personas de igual o menor edad, lo cual hace sospechar la existencia de un déficit específico en algunos aspectos cognitivos. En relación a los anteriores la Dirección Nacional de Educación Especial del Ministerio de Educación (1997), señala:

En las personas con retardo mental con mayor integridad cognitiva y con ausencia de antecedentes biopatológicos su dificultad no radica en la incapacidad de adquirir determinados tipos o niveles de aprendizaje, sino en la puesta en práctica de estrategias cognitivas inadecuadas (...) y en el predominio de unos procesos cognitivos sobre otros que impiden la flexibilidad de los mismos. (p.40)

En el planteamiento expuesto se observa claramente que el retardo mental en personas sin antecedentes biopatológicos tienen características propias las cuales consisten en el manejo incorrecto de estrategias cognitivas para la resolución de problemas o destrezas de adaptación; lo importante es el análisis de la organización

cognitiva, es decir, conocer como aprende, a fin de delimitar y programar estrategias pedagógicas especiales individualizadas.

Esta definición no clasifica a los individuos de acuerdo a las categorías de retardo mental: leve, moderado, severo y profundo, según el nivel intelectual sino que busca la intensidad y patrón de apoyos cambiantes que una persona necesita a lo largo de su vida. El retardo mental puede ser causado por cualquier condición que impida el desarrollo del cerebro antes del nacimiento, en el momento o durante la niñez. Las tres causas principales de retardo mental conocidas son: Síndrome de Down, Síndrome de Alcoholismo Fetal y Cromosoma X.

Área Autismo

Dentro de la atención educativa del educando con retardo mental es importante considerar la población con Autismo, quienes entre un 75% y un 90% presentan diferencias cognitivas a mayor o menor grado, por lo cual reciben atención acorde al modelo planteado, con las adecuaciones requeridas en función de las necesidades individuales de estos alumnos. Los individuos autistas son diferentes unos de otros, con sus características particulares, no experimentan el mundo de la misma forma ni actúan de la misma manera, a este respecto Levy (1999) expone:

El autismo (del griego, uno mismo) está lejos de ser un mero retraimiento. Muy por el contrario es entendido como un trastorno que aparece antes de los tres años de edad y que compromete significativamente el desarrollo en las áreas de comunicación, lenguaje e interacción social. (p.15)

De lo anterior se infiere que el autismo es considerado como una condición que interfiere con los patrones típicos del desarrollo del niño y que puede entorpecer en mayor o menor grado la capacidad del individuo para desenvolverse como persona en la sociedad., pero que con la ayuda de los servicios especializados los autistas pueden progresar y alcanzar el nivel de vida digno de un ser humano.

En Venezuela estas personas fueron incluidas dentro del grupo de individuos con necesidades Educacionales Especiales por Resolución Ministerial, de fecha Enero de 1994, para ofrecerle la atención educativa y diseñar la planificación acorde con las características bio-psicosociales y potencialidades, así como también buscar las estrategias para la formación, capacitación, especialización y perfeccionamiento del recurso humano requerido para atender a través de las Instituciones a este tipo de población.

Dificultades del Aprendizaje

Esta área surge de la preocupación que generó en la Dirección Nacional de Educación Especial el alto índice de fracaso escolar en la primera etapa de la Educación Básica. Esto planteó la necesidad de dar una respuesta efectiva que ayudara a la prevención de dicho problema. Se tomó el Programa de Dificultades del Aprendizaje como un apoyo a la educación. El modelo de trabajo actual plantea la necesidad de interelacionarse con la escuela en toda la acción pedagógica. Dicha acción está encaminada a promover en los docentes de Educación Básica Especial, una formación científica que les permita conocer como es el desarrollo cognitivo, afectivo y

social, concibiendo al niño y su propia acción educativa desde una óptica diferente, en relación a este aspecto Flores (1992) opina:

Se tiene que aceptar que puede ser la escuela la que no tiene la calidadsuficiente en métodos pedagógicos; puede faltar también una buena Organización escolar. Es necesario hacer de vez en cuando, una autocrítica, además de una evolución constante por parte del equipo directivo.(p.70)

En este sentido, la Institución debe tener claro las mejores estrategias a seguir adaptadas a la realidad escolar, con una escuela de una manera organizada con los mejores maestros, actualizados, competentes. El maestro en su papel de formar y educar ciudadanos, de hacer comprender a los integrantes de una comunidad la función de la escuela y la responsabilidad que ellos tienen frente a la misma, demanda como docente un comportamiento de dirigente, de facilitador de procesos en la solución de situaciones tanto en ámbito escolar como de la comunidad.

Es importante establecer un estrecho contacto con otras formas de organización de la comunidad, Instituciones y/o grupos que puedan aportar beneficio cultural, recreativo, informativo o material que contribuyan al logro de los objetivos pedagógicos propuestos.

Por otra parte, es útil el abordaje de la familia, ya que se ha demostrado la gran influencia que ésta ejerce, cuando se establecen relaciones estimulantes y cooperadoras. Así el niño obtiene mejores y mayores resultados en su aprendizaje. A través de esta estrategia se plantea la necesidad de contribuir a la capacitación del maestro de Educación Básica y también del grupo familiar, ya que en la medida en que estos conozcan y manejen una concepción centrada en el niño, así como mayor profundidad en el desarrollo socio afectivo, tendrán mejores elementos para intervenir en el desarrollo integral del niño.