Trastornos menstruales dra Cortes Catalan

Cortes Catalán González

CS Pintores

12/11/2014

Duración media de 28 días (normal 21-35 días).

Menstruación : 3-7 días.

Pérdida de sangre de 30-80 ml.

Consta de dos fases: folicular y lútea.

Regulado por el eje H-H-O

Ciclos ovulatorios : regulares, con síntomas premenstruales y tensión mamaria, dismenorrea, cambios en el moco cervical.

Ciclos anovulatorios : impredecibles, spottingsfrecuentes, los sangrados no suelen ser abundantes.

AMENORREA: ausencia de menstruación.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: todo sangrado de origen uterino con alteración de la frecuencia, duración o cantidad de la pérdida sanguínea.

DISMENORREA: dolor durante la menstruación.

SÍNDROME PREMENSTRUAL: síntomas físicos y psíquicos que aparecen durante la fase lútea.

DEFINICIÓN

Trastorno transitorio, intermitente o permanente, resultante de una disfunción a nivel del hipotálamo, hipófisis, tiroides, suprarrenales, ovarios, útero, vagina o por enfermedades sistémicas.

CLASIFICACIÓN

Primaria: mujer > 16 años con caracteres sexuales secundarios o > 14 años sin éstos que nunca han tenido la menstruación.

Secundaria: cese de la menstruación durante al menos 3 meses.

Fisiológicas: Gestación

Hipotiroidismo

Hiperprolactinemia: embarazo, lactancia, fallo hepático, renal, producción ectópica, fármacos, sínd. de la silla turca vacía, adenoma hipofisario.

Alteraciones anatómicas del tracto genital: atresia de vagina, himen imperforado, vagina con septo transverso, estenosis cervical, sínd.de Asherman.

Hipogonadismo normogonadotrópico: sínd. del ovario poliquístico, hiperandrogenismo, obstrucción del tracto de salida del aparato genital.

Hipogonadismo hipergonadotrópico: menopausia, fallo ovárico precoz.

Hipogonadismo hipogonadotrópico: amenorrea hipotalámica funcional (estrés, anorexia nerviosa, depresión grave, pérdida importante de peso, excesiva actividad física), amenorrea pospíldora, lesiones infiltrativas hipotalámicas.

Descartar embarazo

Anamnesis y exploración física: pérdida o ganancia importante de peso, alteraciones psicológicas significativas, exceso de ejercicio físico, galactorrea, síntomas de deficiencia de estrógenos, fármacoshiperprolactinemizantes, signos de androgenización, cefalea, diplopía, defectos del campo visual, fatiga o poliuria y polidipsia, intervenciones en aparato genital o SNC, radioterapia o quimioterapia, alteraciones genéticas familiares, etc.

Laboratorio: TSH y prolactina

El tratamiento de las mujeres con amenorrea se dirige a corregir la patología subyacente , ayudar a la mujer a lograr la fertilidad si se desea, y a prevenir las complicaciones, osteoporosis y riesgo cardiovascular.

Hipotiroidismo : levotiroxina sintética.

Hiperprolactinemia: agonistas dopaminérgicos(cabergolina y quinagolida). Cirugía.

Síndrome del ovario poliquístico: -Cambios en el estilo de vida, dieta, ejercicio físico y

psicoterapia de apoyo. -ACO con un progestágeno antiandrogénico

(drosperidona) o androgénicamente neutro (gestodeno, desogestrel), o con ciproterona.

-En hiperandrogenismos severos asociar ciproterona 100 mg/24h los 10 primeros días del ciclo. Bloqueantes de la actividad androgénica periférica como espironolactona a dosis de 100 -200 mg/día. También la flutamida y el finasteride

Síndrome de Asherman: quirúrgico, estrógenos.

Insuficiencia ovárica prematura: estrógenos

Amenorrea hipotalámica : depende de la etiología. Terapia cognitivo-conductual , psicoterapia, ingesta calórica adecuada y/o reducción del ejercicio, estrógenos.

Oligomenorrea: ciclos > 35 días

Polimenorrea: ciclos < 21 días

Hipermenorrea: aumento cantidad, regular

Menorragia: aumento cantidad y duración, regular

Metrorragia: sangrado irregular

Hemorragia uterina disfuncional: sin alteración anatómica subyacente

ORGÁNICAS

Gestación y sus complicaciones

Patología del aparato genital

Enfermedades sistémicas

Fármacos

Trastornos hormonales

HEMORRAGIA UTERINADISFUNCIONAL

Ovulatoria

Anovulatoria

GESTACIÓN Y SUS COMPLICACIONES

Hemorragia por implantación

Aborto

Embarazo ectópico

Enfermedad trofoblástica

Placenta previa

PATOLOGIA DEL APARATO GENITAL

Infecciones Enfermedad inflamatoria pélvica Miomas Tumores malignos (cérvix, endometrio, ovario) Endometriosis Pólipos cervicales o endometriales Hiperplasia endometrial Cuerpo extraño Traumatismos

ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Enfermedad hepática

Enfermedad renal

Coagulopatía

Trombocitopenia

Enfermedad de von Willebrand

Discrasias sanguíneas

FÁRMACOS

ACO Anticoagulantes Antipsicóticos Corticosteroides THS ISRS Quimioterápicos Tamoxifeno

TRASTORNOS HORMONALES

Síndrome del ovario poliquístico

Enfermedad tiroidea

Hiperplasia adrenal

Enfermedad de Cushing

Hiperprolactinemia

Tumor adrenal

ANOVULATORIAS OVULATORIAS

85% 15%

Adolescencia y climaterio Edad reproductiva

No cíclicas Cíclicas

No síndrome premenstrual Síndrome premenstrual

Estímulo prolongado estrógenosen ausencia de progesteronaproliferación endometrialdescamación irregular

Insuficiencia cuerpo lúteo disminución estrógenos y progesterona acortamiento del ciclo

CAUSAS MÁS FRECUENTES SEGÚN EDAD

Premenarquia: traumatismo, cuerpo extraño, tumores de ovario o vagina, pubertad precoz.

Adolescencia: HUD anovulatoria.

Edad fértil: gestación y sus complicaciones, infecciones, EIP, miomas, DIU, ACO.

Perimenopausia: HUD anovulatoria, cáncer endometrio.

Postmenopausia: cáncer endometrio.

1. ANAMNESIS

Antecedentes personales: médicos, obstétricos, características de las menstruaciones y del sangrado actual, consumo de fármacos, anticonceptivos.

Antecedentes familiares de coagulopatía.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

Búsqueda de signos físicos de endocrinopatías, anemia, coagulopatías.

Exploración abdominal y ginecológica.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Test de embarazo

Hemograma con hierro y ferritina

Coagulación

Función hepática y renal

Citología cérvico-vaginal

Ecografía transvaginal

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Perfil hormonal: si se sospechan endocrinopatías (TSH, cortisol, prolactina) o alter. del eje hipotálamo-hipófisis-ovario (FSH, LH, estradiol, progesterona)

Colposcopia, biopsia endometrial, sonografíacon infusión salina, histeroscopia.

Metrorragia en edad fértil siempre descartar gestación.

La HUD es la causa más frecuente en adolescentes y en perimenopausia.

En edad fértil buscar causa orgánica o relación con ACO y DIU

Ante una coitorragia sospechar patología cervical (pólipo, ectopia, neoplasia).

Si el sangrado genital no depende del útero puede ser por varices, traumatismos o infecciones de genitales externos o vagina.

Si la metrorragia es escasa y a mitad del ciclo pensar en spotting ovulatorio.

Si no existe síndrome premenstrual ni dismenorrea (síntomas de ovulación) pensar en ciclos anovulatorios.

Hemorragia uterina anormal con ciclo ovulatoriosospechar patología orgánica.

En general, la hipermenorrea o menorragia y el sangrado intermenstrual son ovulatorios y la metrorragia, la polimenorrea y la oligomenorreason anovulatorios.

Si se descarta:

Urgencia médica

Embarazo

Enfermedad sistémica HUD Yatrogenia

La exploración física es normal

Hay bajo riesgo de cáncer de endometrio

FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO:

Adolescentes con obesidad y 2-3 años con hemorragia vaginal anormal por ciclos anovulatorios sin tratar.

Mujeres < 35 años con DM, historia de cáncer de colon, infertilidad, nuliparidad, obesidad o uso de tamoxifeno.

Mujeres > 35 años con sospecha de sangrados por ciclos anovulatorios.

En general, se recomienda la derivación ginecológica en las siguientes circunstancias :

Hemorragias o metrorragias intensas y con signos de afectación hemodinámica: hipotensión, taquicardia, hematocrito bajo.

Metrorragia relacionada con la gestación y aquellas en las que se detecte causa orgánica conocida.

Metrorragias que han sido tratadas como HUD y que tras tratamiento no hay mejoría.

Metrorragia que aparezca en mujer postmenopáusica y en perimenopáusica cuando presente factores de riesgo de cáncer endometrial.

Trastorno ginecológico frecuente que afecta aproximadamente al 50 % de las mujeres

Dolor cólico, en hipogastrio, desde unas horas antes hasta 48 horas después de iniciada la menstruación.

Se puede irradiar a muslos , fosas iliacas y región lumbar.

Se puede asociar a :náuseas, vómitos, diarrea, astenia,

cefalea.

Más frecuente en menarquia temprana y en polimenorreae hipermenorrea.

Asociada a ciclos ovulatorios.

PRIMARIA:

Sin causa orgánica Poco después de la

menarquia Ciclos ovulatorios Dolor semejante en

todos los ciclos:horasantes de menstruación y hasta 1-2 dias

Se controla con AINE/ACO

SECUNDARIA:

Patología subyacente(endometriosis, EIP,DIU)

Años después de la menarquia

Ciclos anovulatorios El dolor se inicia con la

fase lútea No se controla con

AINE/ACO

Caída de los niveles de

progesterona al final de la fase

lútea

Aumento en la síntesis de

prostaglandinas

Cambios en la motilidad del

útero, vasculares locales y

neurosensoriales

CAUSAS UTERINAS

EPI

Estenosis cervical

Pólipos

Miomas

DIU

CAUSAS EXTRAUTERINAS

Endometriosis

Quistes ováricos funcionantes

Tumores

AINES

1ª elección Efectividad del 80% Sirven como prueba diagnóstica Inhiben la ciclooxigenasa y la síntesis de las PG

endometriales Cambiar si no responde en 2 ciclos Los mas usados:

-Ibuprofeno 600/8h-Naproxeno 500/8 h-Diclofenaco 50/8h

Fallo más frecuente : falta de cumplimiento

ACO

2ª elección o 1ª si desea anticoncepción

Efectividad del 90%

Inhiben la ovulación y por tanto el crecimiento endometrial, el flujo menstrual y la liberación de PG

Esperar al menos 4 ciclos para comprobar eficacia

Serie de síntomas físicos y psíquicos que aparecen durante la fase lútea, desaparecen durante la menstruación y la fase folicular, que interfieren con las actividades de la vida diaria y que no pueden explicarse por otro trastorno médico o psiquiátrico.

Afectivos: depresión, ansiedad, irritabilidad, insomnio, cambios de humor

Retención hidrosalina: edemas, tensión mamaria, hinchazón abdominal

Otros: astenia, cefalea, artralgias, aumento o disminución de apetito

DESCONOCIDA, probablemente multifactorial.

Ligado a las modificaciones cíclicas del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. Las fluctuaciones de los estrógenos y la progesterona podrían afectar a algunos neurotransmisores como la serotonina disminuyendo su concentración.

Otras hipótesis etiológicas: aumento de vasopresina, exceso de aldosterona, hiperprolactinemia.

Factores psicógenos.

Componente genético

Se debe confirmar al menos durante 2 ciclos que los síntomas coinciden con la fase lútea

Las determinaciones hormonales son inútiles ya que las concentraciones de las mujeres con síndrome premenstrual no difieren de las que no lo presentan

El Síndrome Disfórico Premenstrual constituye la forma grave e incapacitante de este trastorno

Se estima que hasta el 80% de las mujeres puede presentar síntomas compatibles con síndrome premenstrual a lo largo de su vida reproductiva, que es de intensidad moderada en un 20-40% de ellas y sólo en el 2-10% de los casos los síntomas son tan intensos como para desarrollar un síndrome disfóricopremenstrual (SDP)

La edad media de aparición se sitúa entre los 20 y los 35 años

Ánimo deprimido, desesperanza

Ansiedad, tensión Labilidad emocional,

tristeza, llanto Irritabilidad, enfado,

conflictos interpersonales

Pérdida de interés por las actividades cotidianas

Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse

Gran fatigabilidad, falta de energía

Cambios importantes del apetito, atracones

Hipersomnia o insomnio Sensación de estar

fuera de control Otros: tensión mamaria,

cefalea, mialgias, artralgias, sensación de hinchazón o aumento de peso

El trastorno interfiere notoriamente con las actividades laborales, escolares o sociales habituales y en las relaciones interpersonales.

El trastorno no es una simple exacerbación de los síntomas de otro trastorno.

Estos criterios deben ser corroborados por técnicas de valoración diaria prospectiva de los síntomas al menos en 2 ciclos sintomáticos consecutivos.