Trastornos del sueño y Enfermedad de Parkinson Dr. Rodrigo Sánchez R.

Trastornos del sueño y Trastornos del sueño y Enfermedad de ParkinsonEnfermedad de Parkinson

Dr. Rodrigo Sánchez R.Dr. Rodrigo Sánchez R.

Son frecuentes Son frecuentes Incidencia del 74 al 81%Incidencia del 74 al 81% Prevalencia en población sana: 66%Prevalencia en población sana: 66% Difícil llegar a un consenso en las cifras.Difícil llegar a un consenso en las cifras. Sería más frecuente en mujeres Sería más frecuente en mujeres

(25% v/s 48%)(25% v/s 48%)

Arquitectura del Sueño en EPArquitectura del Sueño en EP

Tiempo de sueño total menorTiempo de sueño total menor Eficacia de sueño reducidaEficacia de sueño reducida Mayor fragmentación del sueño.Mayor fragmentación del sueño. Latencia en consolidar el sueñoLatencia en consolidar el sueño 80% de pacientes reportan 3 a 4 80% de pacientes reportan 3 a 4

despertares por nochedespertares por noche Reducción de etapas 3 y 4, y del sueño Reducción de etapas 3 y 4, y del sueño

REMREM

Número incrementado de despertares Número incrementado de despertares justificaría la somnolencia diurnajustificaría la somnolencia diurna

La fragmentación del sueño estaría dada La fragmentación del sueño estaría dada por:por: Eventos patológicos propios del sueñoEventos patológicos propios del sueño Trastornos respiratoriosTrastornos respiratorios Piernas inquietasPiernas inquietas

La persistencia de los síntomas diurnos La persistencia de los síntomas diurnos como la rigidez o la bradicinesia pueden como la rigidez o la bradicinesia pueden causar disconfort durante el sueño.causar disconfort durante el sueño.

Ritmo CircadianoRitmo Circadiano

Enfermedades en los ganglios basales Enfermedades en los ganglios basales generalmente presentan anormalidades generalmente presentan anormalidades en el ritmo circadiano.en el ritmo circadiano.

Pacientes con distonía progresiva Pacientes con distonía progresiva hereditaria frecuentemente presentan hereditaria frecuentemente presentan fluctuaciones circadianas que:fluctuaciones circadianas que: Mejoran en la mañanaMejoran en la mañana Reaparecen al dormirReaparecen al dormir

Existen tres grupos:Existen tres grupos: Mejor en la mañanaMejor en la mañana Peor en la mañanaPeor en la mañana Sin variaciones circadianasSin variaciones circadianas

No existiría relación entre los niveles de No existiría relación entre los niveles de secreción de Melatonina y la severidad de la secreción de Melatonina y la severidad de la enfermedadenfermedad

Síntomas motores durante el sueñoSíntomas motores durante el sueño

Provocan fragmentación del sueñoProvocan fragmentación del sueño Gran actividad muscular:Gran actividad muscular:

Mov fásicos 8/min (sano 0.7/min)Mov fásicos 8/min (sano 0.7/min) Temblor de reposos generalmente cede Temblor de reposos generalmente cede

con el sueño.con el sueño. En temblor nocturno, la amplitud se En temblor nocturno, la amplitud se

reduce en un 50%reduce en un 50% Piernas inquietas es muy frecuente en PD, Piernas inquietas es muy frecuente en PD,

sin tener una relación clara establecida.sin tener una relación clara establecida.

ParasomniasParasomnias

Son frecuentes:Son frecuentes: Sueños vívidosSueños vívidos Alteración en contenido de los sueñosAlteración en contenido de los sueños Vocalizaciones nocturnasVocalizaciones nocturnas Alucinaciones nocturnasAlucinaciones nocturnas SomniloquiaSomniloquia SonambulismoSonambulismo Terrores nocturnosTerrores nocturnos Crisis de PánicoCrisis de Pánico

Estarían relacionados con la Estarían relacionados con la administración crónica de L-Dopa. administración crónica de L-Dopa.

(hipersensibilidad mesolímbica de los (hipersensibilidad mesolímbica de los receptores de dopamina, que resultaría en receptores de dopamina, que resultaría en una estimulación mantenida una estimulación mantenida dopaminérgica).dopaminérgica).

Los cambios degenerativos de la EP Los cambios degenerativos de la EP pueden afectar en grado variable los pueden afectar en grado variable los núcleos de tronco colinérgicos que núcleos de tronco colinérgicos que regulan el sueño REM como regulan el sueño REM como el núcleo pedunculopontino y del tegmento el núcleo pedunculopontino y del tegmento

laterodorsal (Atonía)laterodorsal (Atonía)

Trastornos respiratorios del sueñoTrastornos respiratorios del sueño

Alta incidencia de apnea obstructiva y central se Alta incidencia de apnea obstructiva y central se evidencia en pacientes con EP moderada a severa.evidencia en pacientes con EP moderada a severa.

SAHS en el 50% de pac con PD.SAHS en el 50% de pac con PD. Pueden reducir la función de los músculos Pueden reducir la función de los músculos

respiratorios respiratorios RigidezRigidez diskiniesias diafragmáticasdiskiniesias diafragmáticas falla en el control autonómicofalla en el control autonómico desórdenes en el mecanismo de control de la desórdenes en el mecanismo de control de la

respiraciónrespiración

Cierre intermitente de la vía aérea Cierre intermitente de la vía aérea superior puede estar dado por:superior puede estar dado por: Movimientos anormales glóticos o Movimientos anormales glóticos o

supraglóticossupraglóticos• Temblor tipo oscilaciónTemblor tipo oscilación• Estridor durante episodios distónicos.Estridor durante episodios distónicos.

Desórdenes psiquiátricos y Desórdenes psiquiátricos y médicos coexistentesmédicos coexistentes

Pueden alterar el sueño condiciones no Pueden alterar el sueño condiciones no neurológicas:neurológicas: ArtritisArtritis Hipertrofia prostáticaHipertrofia prostática DisneaDisnea Dolor (radicular o neurítico) (46% de pac con Dolor (radicular o neurítico) (46% de pac con

PD)PD)

30 a 90% de pacientes sufren depresión30 a 90% de pacientes sufren depresión Despertar tempranoDespertar temprano Fragmentación del sueñoFragmentación del sueño InsomnioInsomnio Reducida latencia del sueño REMReducida latencia del sueño REM Piernas inquietasPiernas inquietas Sueño no reparadorSueño no reparador

Excesiva somnolencia diurna y Excesiva somnolencia diurna y ataques de sueñoataques de sueño

15 a 50% de pac con somnolencia diurna15 a 50% de pac con somnolencia diurna Se da más en pacientes jóvenesSe da más en pacientes jóvenes 30% de ellos presentan alteraciones en 30% de ellos presentan alteraciones en

las escalas de valoración de sueño.las escalas de valoración de sueño. Se atribuye a la fragmentación del sueñoSe atribuye a la fragmentación del sueño ““fenotipo tipo narcolepsia” en pacientes fenotipo tipo narcolepsia” en pacientes

con PD.con PD. Hipotensión postprandial que induce Hipotensión postprandial que induce

akinesia y sueño en pacientes con PDakinesia y sueño en pacientes con PD

Cambios neuropatológicos y Cambios neuropatológicos y trastornos del sueño en EPtrastornos del sueño en EP

Las bases anatómicas de los trastornos del Las bases anatómicas de los trastornos del sueño en EP son desconocidos.sueño en EP son desconocidos.

Las hipótesis se basan en tres sistemas:Las hipótesis se basan en tres sistemas: Pérdida de células dopaminérgicas en la sustancia Pérdida de células dopaminérgicas en la sustancia

nigra que causan poca movilidadnigra que causan poca movilidad Pérdida de células serotoninérgicas del rafe dorsal*Pérdida de células serotoninérgicas del rafe dorsal* Pérdida de células noradrenérgicas del núcleus Pérdida de células noradrenérgicas del núcleus

ceruleus*ceruleus*

*depresión y disrupción del ciclo de sueño*depresión y disrupción del ciclo de sueño

TratamientoTratamiento

No farmacológico (higiene de sueño)No farmacológico (higiene de sueño) Ejercicios regularesEjercicios regulares Terapia de relajaciónTerapia de relajación Disminuir consumo de café tabaco, alimentos Disminuir consumo de café tabaco, alimentos

contundentes y alcoholcontundentes y alcohol Restringir consumo de agua en las tardesRestringir consumo de agua en las tardes Tomar baño caliente dos horas antes de Tomar baño caliente dos horas antes de

acostarseacostarse Tomar un vaso de leche caliente o snack liviano Tomar un vaso de leche caliente o snack liviano

antes de dormirantes de dormir

Cama confortableCama confortable Apagar las luces en pacientes con insomnioApagar las luces en pacientes con insomnio Mantener habitación ventilada y a Mantener habitación ventilada y a

temperatura adecuada.temperatura adecuada. Medicamentos nocturnos al alcanceMedicamentos nocturnos al alcance Terapia de restricción de sueñoTerapia de restricción de sueño CronoterapiaCronoterapia Terapia de luz suave.Terapia de luz suave.

Medidas Farmacológicas:Medidas Farmacológicas: Ajustar dosis de medicamentos Ajustar dosis de medicamentos

dopaminérgicos que pueden por si mismos dopaminérgicos que pueden por si mismos afectar el sueño.afectar el sueño.• En algunos casos el efecto de las drogas En algunos casos el efecto de las drogas

dopaminérgicas en el sueño es dosis dependiente dopaminérgicas en el sueño es dosis dependiente causando desde insomnio a somnolencia.causando desde insomnio a somnolencia.

Alucinaciones nocturnas y delirio: determinar bien el Alucinaciones nocturnas y delirio: determinar bien el tratamiento que están recibiendo:tratamiento que están recibiendo:

• Pacientes con terapia dopaminérgica crónicaPacientes con terapia dopaminérgica crónica• Psicosis sobreagregada al Parkinson: descartar factor Psicosis sobreagregada al Parkinson: descartar factor

gatillante (infección por ejemplo)gatillante (infección por ejemplo) Si no hay factores gatillantes se puede:Si no hay factores gatillantes se puede:

• agregar seleginina (psicosis nocturna)agregar seleginina (psicosis nocturna)• Suspender agonistas dopaminergicos, amantadina y Suspender agonistas dopaminergicos, amantadina y

anticolinérgicosanticolinérgicos• Reducción de L-DopaReducción de L-Dopa• Uso de bajas dosis de neurolépticos atípicos (clozapina, Uso de bajas dosis de neurolépticos atípicos (clozapina,

olanzapina y risperidona)olanzapina y risperidona)

Insomnio:Insomnio:• BenzodiazepinasBenzodiazepinas

Trastornos del REM:Trastornos del REM:• Clonazepam es el tratamiento de elección en el Clonazepam es el tratamiento de elección en el

90% de los pacientes con buena respuesta. (0.5 a 90% de los pacientes con buena respuesta. (0.5 a 2mg 2 hrs antes de acostarse)2mg 2 hrs antes de acostarse)

Mioclonus nocturno:Mioclonus nocturno:• Reducción nocturna de la dosis de agonistas Reducción nocturna de la dosis de agonistas

dopaminérgicos o adicionar BZD.dopaminérgicos o adicionar BZD. Ansiedad y depresión:Ansiedad y depresión:

• Técnicas de relajaciónTécnicas de relajación• Antidepresivos Antidepresivos

ConclusiónConclusión

Trastornos del sueño son frecuentes en Trastornos del sueño son frecuentes en pacientes con EP, facetando directamente pacientes con EP, facetando directamente la calidad de vida.la calidad de vida.

Las causas de alteraciones del sueño son Las causas de alteraciones del sueño son multifactorialesmultifactoriales EdadEdad ComorbilidadesComorbilidades Tratamiento utilizadoTratamiento utilizado

Importante la anamnesis de sueñoImportante la anamnesis de sueño Historia médica y psiquiátricaHistoria médica y psiquiátrica Listado de medicamentosListado de medicamentos Evaluación con polisomnografía en algunos casos.Evaluación con polisomnografía en algunos casos. Problemas médicos o psiquiátricos coexistentes Problemas médicos o psiquiátricos coexistentes

deben ser tratados.deben ser tratados.

Dosis de medicamentos dopaminérgicos debe Dosis de medicamentos dopaminérgicos debe ser ajustada.ser ajustada.

Medicación hipnótica debe ser indicada Medicación hipnótica debe ser indicada juiciosamente juiciosamente