Trastornos Del Estado de Animo

1

Trastornos del estado de ánimo

2

o 10 – 40 % pctes consultantes y en control por salud mental presentan sintomatología depresiva

o Sólo < 50 % cumple criterios de TDMo Prevalencia de vida en países desarrollados

o2.3 – 3.2 % hombreso4.5 – 9.3 % mujereso 5 – 10 % Atención primariao 2 – 4 % Comunidado 10 – 20 % Hospitalizados

Epidemiología

3

La proporción hombre/mujer es de 1:3

El riesgo de depresión entre familiares de primer grado es 1.5 a 3 veces mayor que la población general

Epidemiología

4

Alta comorbilidad:◦ 61% otra patología psiquiátrica◦ 30% trastorno de la personalidad

Estresores psicosociales ◦ Son frecuentes en el desencadenamiento de los

primeros episodios◦ Posteriores episodios pueden tener gatillantes

menos intensos o no tenerlos

Epidemiología

5

Prevalencia de 6 meses de trastornos psiquiátricos B. Vicente y cols. 20064 provincias de Chile

Patología Psiquiátrica

Prevalencia de vida

Prevalencia 12 meses

Algún trastorno 31.5% 22.2.%

Agorafobia 11.1%

Fobia social 10.2%

Fobia simple 9.8%

Tr. Depresivo mayor 9.2%

Dependencia alcohol 6.4%

6

Edad de comienzo en la tercera década Comienzo progresivo en días o semanas Los episodios no tratados duran hasta seis

meses o más Existe 50 a 80% de recurrencia, más alta

si hay una distimia El 20 a 35% de los pacientes permanecen

con síntomas residuales persistentes Existe 10 a 15% de suicidio consumado en

T. Afectivos mayores

Evolución

7

Múltiples episodios en el pasado Persistencia de síntomas de distimia luego

de la recuperación de un episodio depresivo mayor

Comorbilidad psiquiátrica Presencia de comorbilidad orgánica general

crónica

Recurrencia

8

EPISODIO◦ Severidad (leve, moderado, severo)◦ Tipo (depresivo, maníaco, mixto)◦ Rasgos especiales (melancólicos, psicóticos,

agitación) CURSO

◦ Unipolar o Bipolar ETIOLOGIA

◦ Predominantemente reactivo o endógeno

Evolución Clínica

9

Evaluación del riesgo suicida Evaluación del funcionamiento general Evaluar necesidad de hospitalización Establecer y mantener una alianza profesional Estimular la adherencia al tratamiento Educar al paciente y a su familia: Identificar

síntomas de recaída

Evaluación

10

11

EUTIMIA

12

M

HM

N

D

DM

13

M

HM

N

D

DM

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

14

M

HM

N

D

DM

15

M

HM

N

D

DM

DISTIMIA

2 AÑOS

16

M

HM

N

D

DM

17

M

HM

N

D

DM

EPISODIO MANÍACO

18

M

HM

N

D

DM

19

M

HM

N

D

DM

TAB TIPO I

20

M

HM

N

D

DM

21

M

HM

N

D

DM

TAB TIPO II

22

M

HM

N

D

DM

23

M

HM

N

D

DM

CICLOTIMIA

24

Animo / Emoción

Pensamiento / Intelecto

Motilidad / Volición

Componentes del estado de ánimo

25

26

27

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable

2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)

3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables

4. insomnio o hipersomnia casi cada día5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás,

no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)6. fatiga o pérdida de energía casi cada día7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser

delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena)

9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse

Episodio Depresivo Mayor

28

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

29

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras

sólo 3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia

estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o

los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto

potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas

Episodio Maníaco

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C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedadmedica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

31

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad2. disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo

3 horas de sueño)3. más hablador de lo habitual o verborreico4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado5. distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia

estímulos externos banales o irrelevantes)6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los

estudios o sexualmente) o agitación psicomotora7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial

para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

Episodio Hipomaníaco

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C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.

E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.

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A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un período de 1 semana.

B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.

Episodio Mixto

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A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. 

Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona

no ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.

Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno ciclotimico

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Trastorno distímico

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años.

Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. pérdida o aumento de apetito2. insomnio o hipersomnia3. falta de energía o fatiga4. baja autoestima5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones6. sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

36

Melancólica / típica◦ Peor en la mañana◦ Baja apetito / peso / líbido◦ Insomnio medio y tardío◦ Escasa reactividad situacional

Atípica ◦ Peor en la tarde◦ Aumento apetito / peso◦ Somnolencia diurna / Aumento TTS◦ Extremidades “pesadas”◦ Reactividad situacional

Depresión Tipos

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Eufórica Irritable o disfórica Agitada Psicótica

◦ Delirio grandeza◦ Delirio místico

MANIA tipos

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“Ser para otros” Sobreidentificado con roles (a costa de

disminución de identidad) Meticuloso – ordenado - práctico Convencional Rutinario Conciente y responsable Introvertido Cuidadoso - precavido Rigido Intolerancia a la ambiguedad

Personalidad premórbida“predepresiva”Typus melancholicus Tellenbach

39

Flexible Extrovertido Autónomo Cambiante Liberal Desordenado Imaginativo - creativo Relajado arriesgado

Personalidad premórbida“premaníaca”Typus manicus Von Zerssen

40

Episodio maníaco único

Episodio más reciente: Especificar◦ Hipomaníaco◦ Maníaco◦ Mixto◦ Depresivo

Trastorno bipolar tipo I

41

Dimensión“endo-reactividad”

depresión depresiónendógena reactiva

sin gatillantes con gatillantes

42

Depresión endógena

Falta de afectos (anestesia emocional)

“dejar de ser”“dejar de sentir”

“vacío”

Depresión reactiva

“Exceso” de tristeza normal

ante situación vital

Calidad de ánimo depresivo

43

Pérdidas significativas en la infancia. Pérdida de relación, status o rol. 2/3 de depresiones tienen evento vital

desencadenante. 1/3 de depresiones emerge dependiendo de

factores de la personalidad.

Eventos vitales

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Melancólica: Enlentecimiento motor, retraso e inhibición del discurso, déficits cognitivos (hasta pseudodemencia depresiva), insomnio medio, disminución de apetito y líbido, peor por las mañanas, angustia corporalizada. Autoreproches y culpa.

Psicótica◦ Delirio de culpa◦ Delirio de ruina – pobreza◦ Delirio hipocondríaco◦ Delirio nihilista hasta Síndrome de Cotard

Catatónica Neurótica: Reactividad situacional, anhedonia parcial. Sin

síntomas somáticos. Heteroculpable. Enmascarada: Predominan síntomas físicos “equivalentes

depresivos”. ¿fibromialgia? ¿dolor crónico? Agitada: Predomina angustia e inquietud psicomotora. Atípica: Hipersomnia, hiperfagia, craving por hidratos de

carbono, peor por las tardes. Dolor o pesadez de extremidades. Postparto: Diferente de “blues”. Aparece después de 1° mes

postparto. Mayor riesgo de bipolaridad.

DEPRESIÓN tipos

45

http://www.faes.es/BIPFAES_MOD/bipfaes.lasso?data=8a9d1c261c7d07cce4fcf15acdf2ade4

Escala de Hamilton – depresión Escala MADRS

Evaluación psicométrica depresión

46

Depresión Bipolar Inicio precoz (desde

adolescencia) H/M=1/1 Mayor frecuencia

recaídas Mayor historia familiar Mayor riesgo de

suicidio

Depresión Monopolar Inicio en adulto joven

(3 -4a década) H/M=1/2-3 Menor frecuencia

recaídas Menor historia familiar Menor riesgo suicida

Comparación depresión Bipolar / monopolar

47

Factores genéticos distintos Mayor agregación familiar en bipolares Distinta edad de inicio Distinta evolución Distinto pronóstico Distinta respuesta a fármacos

◦ Bipolar : Empeora con antidepresivos

Monopolaridad v/s Bipolaridadserían entidades biológicas distintas

48

TAB ½: Esquizobipolar TAB 1: Mania TAB 1 ½: Depresión + hipomanía

prolongada TAB 2: Depresión + hipomanía TAB 2 ½: Depresiones ciclotímicas TAB 3: Hipomanía secundaria a fármacos TAB 3 ½: TAB

enmascarada/desenmascarada por abuso de drogas

TAB 4: Depresión hipertímica

Espectro bipolarHagop Akiskal

49

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51

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53

◦ Cuadros infecciosos: Hepatitis prolongadas Fiebre tifoídea Tuberculosis

◦ Trastornos hormonales: Hipotiroidismo/depresión, hipertiroidismo/manía Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison

◦ Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer

◦ Insuficiencia cardíaca◦ Intoxicación por sustancias◦ Efecto de fármacos:

Corticoides Betabloqueadores Vasodilatadores Anticonceptivos orales

◦ Cáncer

Diagnóstico diferencialDepresión / manía

54

Guías clínicas basadas en la evidencia Historia de respuesta a AD del paciente o

algún miembro de la familia Tipo de efecto colateral y su probable

impacto en el paciente Preferencia del paciente

Tratamiento farmacológicoElección de tratamiento antidepresivo

55

1. Biológico:◦ Antidepresivos: Mínimo 6 meses – Ideal 2 años

ISRS: Activadores como fluoxetina Ansiolóticos como paroxetina o citalopram Según comorbilidad – Uso otros fármacos

Triciclicos: Imipramina – amitriptilina Clomipramina (Anafranil)

Duales: Venlafaxina Mirtazapina

◦ Ansiolíticos: Benzodiazepinas por corto tiempo Hipnóticos

◦ Potenciación: Mezcla de antidepresivos Litio Hormona tiroídea Estabilizadores ánimo

◦ Terapia electroconvulsiva◦ Fototerapia

Tratamiento dedepresión monopolar

56

2. Psicoterapia:◦ Efecto biológico a largo plazo (>2años)◦ Efecto más específico que el tratamiento

farmacológico.◦ Psicoterapia interpersonal de Klerman.◦ Terapia cognitiva de Beck.◦ Psicoanálisis?

3. Psicoeducación al paciente y familia.4. Terapia familiar: Según necesidad.

Tratamiento de depresión monopolar

57

ISRS: Inhibidores específicos recaptura 5HT Tricíclicos: inhibición recaptura NA, 5HT ISRS: Inhibidores específicos recaptura 5HT Mirtazapina: bloqueo alfa-2, 5HT2, 5HT3 Bupropión: inhibición recaptura NA, DA Venlafaxina: inhibición recaptura NA, 5HT

Tratamiento: Antidepresivos

58

Tratamiento más eficaz Hasta un 50% de respuesta en depresión

resistente Indicaciones

◦ Depresión psicótica que no responde a la combinación de AD y antipsicótico

◦ Depresión catatónica◦ Riesgo suicida severo◦ Rechazo a alimentación – Riesgo vital

Tratamiento: Terapia Electroconvulsiva

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Farmacológico◦ Estabilizadores del ánimo:

Carbonato de litio Anticonvulsivantes: Acido valproico –

carbamazepina – lamotrigina – otros.Neurolépticos: ◦ En crisis ◦ Como estabilizador

Otros:◦ Benzodizepinas◦ Hipnóticos◦ Sintomáticos

Evitar antidepresivos

Tratamiento de Trastorno Bipolar

60

Psicoterapia Psicoeducación:

◦ Enfermedad crónica: Aprender a identificar descompensaciones Aprender manejo inicial Evitar psicoestimulantes – OH - drogas Eventual tratamiento por vida Planificar embarazo

◦ Manejo de ritmos biológicos: Sueño Actividad física Exposición a luz solar

Tratamiento de Trastorno Bipolar

61

Consuman suicidio el 10% de las depresiones (mono o bipolares).

Mayor riesgo / Epidemiología:◦ Hombre◦ Soltero o separado◦ Pobre red de apoyo◦ Enfermedad médica concomitante

Mayor riesgo / Síntomatología:◦ Desesperanza◦ Agitación espontánea o por fármacos◦ Intensa angustia◦ Estados mixtos de bipolaridad◦ Asociado a abuso de OH y drogas

Momento en episodio depresivo:◦ Durante crisis◦ Al salir de psicosis◦ Al comenzar efecto activante de fármaco / antes de efecto

antidepresivo◦ Al constatar que depresión es enfermedad crónica recurrente◦ Riesgo DURANTE 1 AÑO POSTERIOR A EPISODIO DEPRESIVO

Riesgo de suicidio

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