Trastornos de la marcha

En la infancia se sufren cambios y modificaciones en el ap. locomotor buscando la anatomía del adulto.

Se van alargando sus músculos, tendones huesos cartilagos crec

Periostio muy grueso permite crecimiento periférico.

Trayecto trabéculas se adapta a nuevas demandas de carga, distracción o torsión.

Forma, tamaño, rotación y eje huesos se modifica, adaptandose a la función.

SITUACIONES CLÍNICA NO PATOLÓGICAS Anteversión femoral. Torsión tibial interna. Antepié adductus. SITUACIONES CLÍNICAS PATOLÓGICAS Cojera aguda en la 1ª infancia. Sinovitis transitoria de cadera. Otras causas de cojera en 2ª infancia:

Necrosis avascular de la cabeza fémur, artritis séptica de cadera, osteomielitis aguda o subaguda, epifisiolisis idiopática de cadera, tumores óseos y lesiones pseudotumorales

Ángulo que forma plano coronal de cóndilos femorales en rodilla y plano que pasa por cuello femoral en cadera. 15º en adulto y 40º o mas en niños.

Exploración en decubito prono, rodillas 90º, llevamos pies hacia fuera (rot int), luego hacia centro (rot ext). Suman 100º

Cadera adulto 60º rot ext, 40º int. Niño 60º o mas rot int. por AF. Niños con marcada AF rotan a int cadera y MI gira adentro. Camina con punta pie rot int.

Evolución natural corrección. A veces torsión int fémur y hasta pie girado adentro, caminando adulto en rot int.

Otras rot int fémur obliga torsión tibial ext

Ángulo Q>15-20º gonalgia mecánica. Osteotomía derrotadora femoral, tibial.

Situación anat normal adulto es rot ext, niño menor rot ext, se dice que tiene torsión tibial int.

Exploración igual que AF traza ángulo muslo-pie, forma ángulo torsión tibial.

Piernas colgando de camilla en 90º flexión, se compara el centro de rótula y eje tobillos.

No necesita tto. Variantes de normalidad sin repercusión patológica.

En adductus y metatarso varo el antepié va hacia adentro, medial. Responden a tto. edad temprana.

Adductus deformidad posicional, frecuente, flexible y benigna, resuelve espontaneamente, torsión tibial int.

M. varo deformidad rígida a veces persiste a corrección con yesos, solo alteración estética.

Hallux abductus deformidad por sobreactividad abductor del hallux.

Lo importante es la flexibilidad del pie. Grados mínimos se corrige con la

marcha. Importantes y rígidos no mejoran con

crecimiento. Se mantienen por retracción fibrosa de partes blandas mediales, pie varo. Distenderlas antes de rigidez fija.

Cuanto antes manipulación pasiva, yesos correctivo, ortesis o zapatos de horma recta o separadora.

También hay alteraciones en rot ext: retroversión femoral y torsión tibial ext.

IMPORTANTE: dintinguir donde está la causa de rotación: cadera, tibia, pie, hallux… y derivar al traumatólogo cuando la deformidad está en el pie, en excepcionales ocasiones en el resto.

Cojera : marcha anormal, manifestación de dolor, debilidad muscular o deformidad ap. locomotor.

Causas: Traumático: calzado (1ªcausa), fractura,

contusión tej blandos, esguinces tobillo. Fx capilar tibia (2ªcausa en 1º infancia).

Infeccioso: osteomielitis, artritis séptica, celulitis, artritis reactiva postinfecciosa, tuberculosis ósea.

Neoplásico: tumores espinales, neuroblastoma, tumores óseos benignos, malignos, linfoma, leucemia.

Inflamatorio: sinovitis transitoria de cadera, artritis crónica juvenil, LES.

Congénito: luxación congénita de cadera, acortamiento congénito del fémur, anemia cels falciformes.

Neuromuscular: parálisis cerebral, neuropatías sensitivo-motoras hereditaria

Ortopédica: engloba epifisitis-ostecondritis. La más conocida, osteonecrosis idiopática de la caberza del fémur o enf. Legg-Calvé-Perthes.

Niño creciendo sin problemas, sin patología conocida y bruscamente cojea. (75%sinovitis transt, 25% otros).

Anamnesis: cómo inició, si traumatismo prévio, fiebre o catarro, duración cojera, si intermitente, si acentúa a lo largo día, si más intensa por la mañana, por la noche o no cambia a lo largo del día.

Niño pequeño marcha no definida puede negarse a caminar, ponerse de pie, pedir que se le coja en brazos.

Muy importante es el dolor y localizar el punto álgido.

Dolor bajo espalda irradia a glúteos y parte ext muslo.

Problema cadera irradia a cara int muslo, ingle o rodilla.

Si constante relacionado con tumores o infecciones.

Si aumenta con movilización o deporte, mecánico

Si nocturno, inflamatorio o tumoral. Analizar circunstancias: infección vías

altas, gastrointestinal, caída reciente…

Para exploración física, ganarse confianza niño, identificar llanto.

Observar postura en reposo, bipedestación, marcha, subir escaleras, correr.

Iniciar exploración por miembro no doloroso.

Valoración clínica de columna vertebral, pelvis y EEII completas.

Mayoría cojeras en 1ª infancia son STC. 71% cojeras 3-5 años.

2ª causa fractura capilar de la tibia. Se diagnostica por exclusión de otras

afecciones mas graves que debutan similar: enf. Perthes, artritis séptica cadera, artritis reumatoide juvenil, otros traumatismos y tumores.

EF existencia cadera ocupada, actitud antiálgica(flexo, abducción y rot. ext), palpación cápsula distendida y dolorosa, limitación abducción y rotaciones, resistencia de las mismas en decúbito supino y rodillas en extensión, Galleazzi (+)

En la Eco hay líquido. Rx signos indirectos de cadera

ocupada. Gammagrafía con Tc 99 normal o

captación difusa en fase vascular: hiperemia inflamatoria. Útil para estudio de recidiva o prolongación en el tiempo, un defecto de captación pista hacia Perthes (frecuencia Perthes tras STC entre 1.5 y 10%).

La STC causa más frecuente cojera en niño sano 1ª infancia.

Diagnóstico clínico: cadera ocupada. Si cadera libre no es STC, cojera origen

a filiar y continuar estudiando.

Se debe torsión sobre eje de pierna: trazado oblicuo largo, sin desplazamiento, conservando periostio íntegro.

Niño cojea y duele trayecto diafisario de la fx tibia, a la palpación.

Rx invisible y si se ve es muy fina (capilar). En 2-3 semanas en ocasiones reacción perióstica de reparación de fx.

Puede comenzar como STC, al mes sigue cojera, mantiene limitación movilidad art y si la Rx era normal al mes ya no lo es.

Buscar proyección axial de cadera, imagen de fx subcondral o imagen en cáscara de huevo.

En niños entre 3 y 5 años cuya cojera aunque leve, persiste, pensar en enf Perthes.

Existe atrofia del muslo afecto y limitación en movimientos de rot cadera

Cualquier STC rexplorar al mes de inicio por si es enfermedad de Perthes.

Diagnóstico difícil. Si niño impresiona de gravedad, cadera

o muslo afecto en flexo, leve abducción y rot ext, dificilísimo movilización pasiva + analítica alterada (fórm leuco, PCR y VSG), diagnóstico claro.

A veces afectación general no clara y analítica no evidente.

Ante duda remitir a URG de HUSE. Otra localización (rodilla o tobillo)

también es URG pero diagnóstico mas facil y rápido.

Similar a artritis séptica: clínica o analítica no tan claros.

Frecuente cultivos hemáticos negativos, porque no producen bacteriemias tan sintomáticas y graves como antes.

En subagudas más difícil diagnóstico, clínica mas insidiosa, organismo bloquea el patógeno o este menos virulento.

Proceso infeccioso se desarrolla subclínicamente: niño cojea, si es mayor señala punto doloroso o ir palpando y moviendo articulaciones, cuya movilización puede señalar afectación metáfisis o epífisis óseas vecinas.

Puede visualizarse mediante Rx y diagnosticar de osteomielitis.

Si no se ve en Rx o hay dudas, la hipercaptación en gammagrafía nos dará el diagnóstico.

Las mas frecuentes son las apofisarias, trocánter mayor del fémur, astrágalo, calcáneoy extremos de huesos largos como fémur y tibia.

Fractura por el cartílago de crecimiento de cabeza femoral de base hormonal o metabólica.

Desencadena por traumatismo, resbalón o caída con síntomas previos de dolor inguinal o muslo afecto.

Forma aguda sobre crónica: Desplazamiento idiopático cabeza femoral en varón 14 años (sdrm adiposo-genital) o niña 12 años sin obesidad, ambos con dolor y cojera leve, exploración muestra reducción rot int. Signo de Howorth +(rot ext a la flexión pasiva de cadera), la caída precipita el desplazamiento completo de la epifisis.

Forma aguda: tras traumatismo. Forma crónica: cabeza se desplaza

lentamente, cojera se acentua y en Rx signos de fx desplazada consolidando.

Tumores óseos benignos y lesiones pseudotumorales pueden ser dolorosos, mas frecuentes y mucho menos graves que los malignos.

Osteoma osteoide : Tumor benigno de dolor nocturno.

Condroblastoma: Tumor epifisario progresivo invalidante por dolor mas intenso, recidivas locales frecuentes

Quiste óseo simple: Metáfisis proximal fémur, asintomático, se diagnostica por fx patológica. Hallazgo casual.

Osteocondroma solitario: Metáfisis rodilla, no duele se palpa excreción ósea.

Hay una lista muy larga de lesiones óseas o extraóseas que afectan al hueso para que el niño “marque el paso” de forma asimétrica (que cojee), camine de manera patológica, y que es necesario diagnosticar y curar.

Las modificaciones de la marcha es motivo de muchas consultas médicas que no son variantes de la normalidad en niños

Fin