TRASTORNOS DE LA ELIMINACION O ESFINTERIANOS: ENCOPRESIS Y ENURESIS Dr. Xavier Coll Corominas, Psiquiatra Infantil ENSUCIARSE - ENCOPRESIS 1. ¿Puedes definir lo que entendemos por estreñimiento, ensuciarse, y encopresis? Estreñimiento es el estado en el que existe una evacuación regular incompleta del colon sigmoideo. Los componentes de la defecación tienden a ser infrecuentes y duros. No obstante, pueden ser de textura normal y evacuados diariamente, pero si el colon sigmoideo no es vaciado, quedará distendido y todavía hablamos de estreñimiento. Ensuciarse describe la situación donde pequeñas cantidades de materia fecal se escapan, aparentemente sin ningún control. La textura puede ser líquida o sólida, y suele ocurrir como “rebosamiento” de líquido del contenido colónico defecado con materia fecal dura acumulada en el recto. Encopresis se define como el paso de contenidos fecales (sólidos o líquidos y a menudo involucrando la totalidad del contenido del recto) en el momento y lugar inoportunos. 2. ¿Con qué frecuencia ocurre la encopresis? A pesar de que la encopresis puede ocurrir a cualquier edad, especialmente entre individuos con un trastorno cerebral orgánico grave, es primariamente un trastorno de la infancia. Aproximadamente un 15% de los niños de 8 años y un 0.8% de los de 11 años sufren este trastorno, y la relación niño/niña es de 3:1.
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TRASTORNOS DE LA ELIMINACION O ESFINTERIANOS: ENCOPRESIS
Y ENURESIS
Dr. Xavier Coll Corominas, Psiquiatra Infantil
ENSUCIARSE - ENCOPRESIS
1. ¿Puedes definir lo que entendemos por estreñimiento, ensuciarse, y encopresis?
Estreñimiento es el estado en el que existe una evacuación regular incompleta del colon
sigmoideo. Los componentes de la defecación tienden a ser infrecuentes y duros. No
obstante, pueden ser de textura normal y evacuados diariamente, pero si el colon
sigmoideo no es vaciado, quedará distendido y todavía hablamos de estreñimiento.
Ensuciarse describe la situación donde pequeñas cantidades de materia fecal se
escapan, aparentemente sin ningún control. La textura puede ser líquida o sólida, y suele
ocurrir como “rebosamiento” de líquido del contenido colónico defecado con materia fecal
dura acumulada en el recto.
Encopresis se define como el paso de contenidos fecales (sólidos o líquidos y a menudo
involucrando la totalidad del contenido del recto) en el momento y lugar inoportunos.
2. ¿Con qué frecuencia ocurre la encopresis?
A pesar de que la encopresis puede ocurrir a cualquier edad, especialmente entre
individuos con un trastorno cerebral orgánico grave, es primariamente un trastorno de la
infancia. Aproximadamente un 15% de los niños de 8 años y un 0.8% de los de 11 años
sufren este trastorno, y la relación niño/niña es de 3:1.
Un 1.3% de los niños entre las edades de 10 a 12 años se ensucian como mínimo una
vez al mes. La cantidad correspondiente de niñas es del 0.3%. Este estudio de Rutter
también encontró una relación significativa entre enuresis y encopresis.
3. ¿A qué edad debería comenzar el aprendizaje de la evacuación?
Esto estará influenciado de manera especial por los valores sociales y los supuestos de la
cultura que tratemos. Estudios en los Estados Unidos, por ejemplo, documentan que en
1947, el 95% de los niños habían completado su aprendizaje a los 33 meses de edad,
mientras que en 1975 esta proporcion se había reducido a un 58%. Un niño que puede
gatear o caminar es probablemente cronológicamente apto para asimilar el aprendizaje.
4. ¿Cómo deberíamos estructurar el aprendizaje de la eliminación?
De manera general y básica podríamos resaltar cuatro puntos:
a. En nuestra cultura los niños se encuentran normalmente preparados para el
aprendizaje entre los 18 y los 24 meses (corregido por la edad mental). Signos de esta
disponibilidad serán el reconocimiento verbal de “caca”, “pipi” (o expresiones a este
efecto), el reconocimiento del orinal como un utensilio que se puede utilizar para
prevenir el encontrarse húmedo o sucio, una preferencia clara y consciente por estar
seco (que debe ser reforzada por los padres), y una habilidad demostrada para
posponer la eliminación.
b. El enfoque paterno debería estar caracterizado por paciencia, elogios, y ánimos,
evitando los castigos y reprimendas.
c. Un equipo útil consistirá de un orinal que ofrezca un buen soporte para los pies del
niño, recompensas con comida deseada, estrellas intercambiables por regalos, y un
libro educativo con dibujos para hacer todo el proceso más divertido y pasajero.
d. El orinal debería ser escogido por el niño y los padres juntos, y después, si el niño
quiere decorado y individualizado.
5 ¿Cómo diferenciamos a los niños que se ensucian?
Los niños que se ensucian pueden ser subdivididos en tres grupos (Hersov y Rutter,
1977):
(1) Niños que han adquirido control sobre sus esfínteres anales, pero que lo pierden
temporalmente debido a estrés (por ejemplo al empezar la escuela).
(2) Niños quienes nunca han adquirido control sobre sus esfínteres anales, debido a un
problema físico o a un mal entrenamiento y aprendizaje; y
(3) Niños que tienen reflejos intestinales normales, pero que sufren de retención y
rebosamiento, debido a un problema físico (por ejemplo una fisura anal), o debido a una
“guerra psicológica” con sus padres.
Por otra parte, la encopresis de retención se encuentra generalmente asociada con
defecaciones mal formadas, blandas, y que gotean tanto de día como de noche. Cuando
no hay retención, las defecaciones tienden a ser grandes y bien formadas, pero
depositadas de manera intermitente, a menudo en lugares en los que causaran ofensa. El
tipo no retentivo se encuentra comúnmente asociado con comportamiento oposicional y
desafiante.
6. ¿En la valoración del caso, y al tomar una historia clínica que preguntas
considerarías?
Primero, es básico tomar una buena historia clínica y del desarrollo del niño/a,
descartando una anormalidad congénita. Preguntas a considerar serían:
1. Edad a la que continencia fue adquirida. ¿Fue muy difícil?
2. ¿Existe un retraso generalizado del desarrollo?
3. ¿Hay una historia de anormalidad congénita del esfínter anal, de la medula espinal, o
del sistema nervioso?
4. Considerar la posibilidad de la enfermedad de Hirschprung. Preguntar si hubo un
retraso en pasar el meconio. Otras características serian un retraso en el desarrollo,
vómitos, distensión abdominal, y alternancia de estreñimiento y diarrea. Es importante
recordar que un 3% de los niños con Hirschsprung’s llegarán a nuestras consultas a la
edad de 5-9 años, y los síntomas pueden ser muy similares a los de un simple
estreñimiento (Clayden, 1992).
7. ¿En la valoración del caso, cuales serán los síntomas intestinales sobre los que
preguntarás?
El segundo paso al valorar un caso consistirá en investigar síntomas intestinales:
1. Frecuencia y magnitud del problema.
2. Duración.
3. Dolores abdominales.
4. Trastornos anales (por ejemplo, fisuras), peri-anales (infección por estreptococo del
grupo A), o cutáneos (eczema).
8. ¿Qué podríamos encontrar en la investigación física de un niño con
estreñimiento?
En un niño con estreñimiento podemos palpar una masa correspondiente a las heces
retenidas en el intestino. No obstante, a veces, la materia retenida es blanda y difícil de
palpar. En estos casos, la inspección del bajo abdomen generalmente revela cierto grado
de distensión.
9. ¿Porqué es importante la etiología y patogenia en el pronostico de la encopresis?
Porque solamente un 13% de los pacientes incapaces de relajar el esfínter anal durante la
evaluación inicial mostraron una mejoría al cabo de un año, mientras que la proporción
correspondiente para aquellos que podían relajar el esfínter es del 70%.
10. ¿En la valoración de un caso infantil de estreñimiento que exploraciones
complementarias considerarías?
El cuarto estadio en la valoración de un caso será el considerar exploraciones
complementarias. Las siguientes pueden ser necesarias:
1. Placa simple de abdomen: Ésta puede ser útil para ratificar un diagnóstico de
estreñimiento y falta de evacuación, que puede ser sospechado con una investigación
física. Existe una gradación para interpretar estas imágenes radiográficas (Blethyn et
al., 1995).
2. Estudio de tránsito intestinal, utilizando marcadores radio opacos: Pequeñas cápsulas
de plástico de formas diversas se administran durante tres días consecutivos, y una
placa radiográfica de abdomen se toma al cabo de 48 horas de la última dosis. El
cálculo de la posición de los marcadores indica el grado de retraso en el tránsito a
través de del intestino, y puede indicar la situación del “tapón”.
3. Estudio con marcador de carmín: Al niño se le da una cápsula conteniendo un tinte de
carmín y examinamos las heces, que se vuelven rojas. Normalmente, el tinte aparece a
las 20 horas y desaparece a las 48. El problema es que a veces los niños no quieren
ingerir la cápsula.
4. Enema con Bario y biopsia: Esta técnica podría ser necesaria para descartar la
enfermedad de Hirschprung.
11. ¿Cuál seria tu diagnostico diferencial de un caso de encopresis?
El diagnostico diferencial de encopresis debe tomar en consideración que el ensuciarse
pude ser tanto un síntoma de otro problema como el problema primario.
Además, en niños que sufren retrasos del desarrollo importantes, la encopresis puede ser
solamente una expresión del problema primario. Niños que son impulsivos o hiperactivos
pueden, de manera ocasional, sufrir episodios de encopresis simplemente porque no
atienden a los estímulos hasta que es demasiado tarde. Así, el síntoma de encopresis
debe ser considerado en el contexto del perfil psicológico y ambiental del niño.
También deberemos excluir causas estrictamente medicas, como por ejemplo la
enfermedad de Hirschsprung, una estenosis del recto o del ano, la enfermedad del
músculo smooth, o anomalías endocrinas.
12. Enumera 7 áreas sobre las que construirás el tratamiento y explica cada una de
ellas de manera breve.
1. Educación.- Ayudar al niño y a sus padres a entender la fisiología de la evacuación y la
manera en que los laxativos actúan. Tranquilizar a los padres, comunicándoles que el
niño mejorará, pero al mismo tiempo advirtiéndoles que el tratamiento puede
prolongarse y que podrían haber recurrencias. Publicaciones informativas (The British
Digestive Foundation, 1998), preparadas por profesionales y dirigidas a los padres y a
los mismos niños, son muy útiles en este sentido.
2. Evacuación del intestino.- En casos de estreñimiento, el primer paso debe ser la
evacuación del contenido intestinal con laxativos, enemas, y, en casos extremos,
manualmente (aunque este método se debe dejar como último recurso). Las
medicaciones que utilizaremos serán Senna (un laxativo estimulante que
administraremos incrementando la dosis hasta que la evacuación se produzca), un
enblandecedor del contenido intestinal como el ducosato sódico seguido de una dosis
única de picosulfato. Para los niños en edad escolar, si los métodos anteriores no son
efectivos, podemos recurrir a un enema de fosfato. Senna se puede obtener en jarabe,
gránulos o tabletas. Se absorbe en el intestino delgado y se excreta estimulando la
actividad muscular del colon. La actividad estimuladora máxima se produce entre 8 y
12 horas después de una dosis. Una ventaja de esta medicación, más aún si el niño
desayuna en casa, es que administrando la dosis única antes de ir a la cama, la
máxima actividad peristáltica se experimentará una o dos horas después de levantarse.
Un colon saludable reaccionará con una dosis de 5 ml. No obstante, niños con
estreñimiento crónico necesitarán de cuatro a seis veces más para obtener el mismo
resultado. La dosis deberá ser aumentada progresivamente, empezando con 5 mililitros
(ml.). Cada noche durante dos noches y aumentando la dosis cada dos días con
incrementos de 5 ml hasta que el niño empiece a defecar. A renglón seguido,
tendremos que identificar la dosis que produzca materia fecal líquida más de una vez al
día, disminuyéndola para inducir movimiento intestinal con materia fecal formada o
semi-formada, sólo una vez al día. Llegado este punto, es aconsejable mantener la
dosis durante un par de días para “limpiar” el colon, ajustando la dosis diariamente para
obtener el efecto deseado. A diferencia de otros laxativos, Senna reduce la
dependencia de la persona en la medicación a medida que el tono muscular va
mejorando. Resulta esencial recordar que la dosis nunca se debe omitir, a pesar de
que el niño tenga diarrea o coma muy poco. La duración del tratamiento puede ser de
varios meses para que la musculatura se acostumbre a responder a los estímulos
apropiados y se desarrolle. En caso de que la medicación no sea tolerada, podríamos
utilizar el jarabe de higos, un preparado de Senna que resulta más agradable al paladar
y que, para algunos padres, resulta “más natural”.
3. Establecer un patrón de movimiento intestinal regular.- En principio, negociaremos una
rutina estricta, por ejemplo, utilizar el lavabo después de cada comida. El niño o los
padres deberán tomar nota de lo que acontece (“diario del lavabo”). Mientras tanto,
continuaremos con los laxativos de manera regular por cuanto tiempo sea necesario,
con la matización de que ahora podremos introducir, además de senna o bisacodil,
agentes que incrementan la masa fecal, como por ejemplo lactulosa o metil-celulosa
(que no tiene ninguna ventaja o inconveniente cuando la comparamos con lactulosa),
dejando los supositorios y los enemas sólo para casos excepcionales. No existe lugar
en el tratamiento para otros laxativos que se podrían adquirir en la farmacia sin
prescripción facultativa (y de hecho algunos de ellos pueden dañar la pared muscular
del colon); ni para los laxantes lubricantes como la parafina liquida o el aceite de castor;
ni para los laxativos osmóticos, como epsom o las “sales de frutas”. La Lactulosa, que
la podemos considerar como una fibra líquida, es un sacárido simple que es convertido
en el colon a materia bacteriana. Incrementa el volumen total de la materia fecal,
normalizando su consistencia hacia un emblandecimiento. La utilizaremos dos o tres
veces al día en la dosis que sea necesaria para producir diariamente materia fecal
formada o semi-formada. Debemos evitar la lactulosa cuando en niño se encuentra
impactado con materia fecal y no evacua regularmente. Así, no usaremos lactulosa
hasta que hayamos instaurado una evacuación del intestino de manera regular. La
dosis de lactulosa puede oscilar entre 5 y 20 ml dos veces al día. No hay una dosis
farmacológica correcta y existe una enorme variación entre diferentes individuos. Como
la lactulosa es un azúcar, debemos aconsejar una buena higiene dental.
4. Consejo dietético.- Potenciar una dieta saludable y equilibrada, rica en laxativos
naturales, como por ejemplo fruta (blanda y jugosa), vegetales y ensalada. Además,
este efecto beneficial se puede incrementar introduciendo cereales con alto contenido
de trigo (evitando el salvado puro) e incrementando la cantidad de líquido ingerido
(preferentemente agua y zumos naturales).
5. Ayuda psicológica.- Es importante, pero el estreñimiento debe ser tratado primero. Esta
ayuda puede ser en la forma de un programa de comportamiento, terapia individual,
familiar, o una combinación de las tres. En cualquier caso, resulta vital el minimizar el
sentimiento de culpa que tiende a acompañar a los niños afectados de este problema.
El programa de comportamiento se debe diseñar de manera que el niño pueda
experimentar éxito al principio del programa. El niño debe ser incluido en la fase de
planificación, la identificación de las metas, el diseño de las tablas de monitorización, y
debe estar de acuerdo con las recompensas. En principio, los objetivos se deben
marcar por debajo de lo que el niño puede conseguir. Si un niño no quiere sentarse en
el lavabo, la recompensa inicial podría ser por sentarse en él, por ejemplo, durante
periodos cortos después de las comidas, estableciendo así una rutina. Más tarde las
recompensas podrían ser por defecar en la taza del lavabo (nunca por tener la ropa
interior limpia al final del día, lo que podría reforzar la retención). En niños de edad
escolar, la educación en el ámbito de limpieza personal ayudará a reforzar lo
aprendido. Esto se deberá hacer de manera no punitiva, y con un talante práctico,
como quitando importancia a la cosa y poniendo énfasis en sus aplicaciones en la
escuela. Es importante el enseñar al niño a responder de manera rápida a las señales
corporales de defecación inminente. Éstas pueden consistir en el paso de una mínima
cantidad de materia fecal en la ropa interior, o dolores abdominales. Instrucciones del
estilo de "ir como un cohete” cuando note las señales lo podríamos acompañar de
dibujos de superman, ensayos con ruidos de cohete, o lo que la imaginación del
terapeuta y la familia puedan sugerir. La finalidad es que el niño mejore divirtiéndose.
6. Otros tratamientos.- Generalmente se aplicarán en casos extremos y pueden consistir
en una dilatación anal y esfinteroctomía en casos de estreñimiento severo crónico con
recurrencias frecuentes. “Biofeedback” ha sido utilizado como tratamiento a corto plazo,
pero estudios a largo plazo (más allá de 12-18 meses) demuestran que no presenta
ninguna ventaja en relación al uso de laxativos (van de Plas et al., 1996).
7. Seguimiento.- Es esencial. Se puede realizar en consultas externas o con contactos
telefónicos. En casos muy complicados, una admisión hospitalaria en una sala con
profesionales versados en tratar la parte psicológica, personal o familiar que perpetúa
el problema, puede resultar muy útil.
13. ¿La dieta es importante?
Por supuesto. Los productos lácteos y las zanahorias cocinadas tienden a provocar
estreñimiento, mientras que las frutas y los vegetales, de manera especial los que se
comen sin cocinar, promueven una defecación saludable.
De manera particular son recomendables los higos, dátales, uvas, pasas, peras,
albaricoques, melocotones, apio, repollos, coliflor, alubias, brócoli, y guisantes. El grupo
de los cereales también son proveedores de mucha fibra, como por ejemplo, palomitas,
nueces, copos de salvado, copos de avena, harina de avena, trigo, arroz moreno, y pan
integral. Es importante que el niño beba cantidades importantes de agua y zumos de
frutas. Todo esto, por supuesto vestido con unas maneras que el niño encuentre
interesantes, agradables, y divertidas.
14. ¿Qué importancia tiene la encopresis en el contexto de psicoterapia?
Las funciones físicas del recto y del esfínter anal, esto es acumular, guardar, esconder,
expulsar, ensuciar, controlar o perder el control, son experiencias corporales infantiles que
continúan siendo importantes de manera literal durante el curso de la vida. También
pueden servir como metáforas, paradigmas, y patrones de experiencia que tienden a
imponer patrones, a priori poderosos, de significado, y configuraciones relacionales a una
amplia variedad de situaciones estresantes con las que nos encontraremos en el
transcurso de la vida. Preocupaciones anales son normativas para niños de 18 a 36
meses. Según la teoría sicoanalítica, una obsesión en estas cuestiones en niños mayores
de esa edad sugiere una regresión del yo (ego), un trastorno del desarrollo, una fijación
psicosexual, o una reencarnación postraumática.
15. ¿Cuál es la historia natural de un caso de encopresis?
Teniendo en cuenta que la duración de los estudios de seguimiento esta directamente
asociada a la remisión total de los síntomas para este grupo de pacientes (p < 0.01),
podemos concluir que la historia natural de este trastorno es hacia la continencia.
El 78% de lkos casos descritos por Levine sugiere que la mayoría de los niños
responderán al tratamiento relativamente inocuo de mezclar componentes
psicoeducativos, comportamentales, y fisiológicos. Esta observación se ve corroborada
por los estudios de seguimiento de Loening-Baucke.
Así, en estudios de seguimiento a largo plazo, todos, excepto unos pocos casos, habrán o
respondido al tratamiento o remitido de manera espontánea al alcanzar la edad de 16
años, y la persistencia más allá de esta edad es extremadamente rara.
ENURESIS
16. Define enuresis y explica los conceptos de enuresis nocturna y diurna, y
primaria y secundaria.
Enuresis se puede definir como el vaciamiento involuntario de orina no debido a una
anormalidad de tipo orgánico, que continua después de la edad a la que se tendría que
haber adquirido control.
La enuresis puede ser nocturna (prevalencia del 15% a la edad de 5 años, 10% a los 7
años y 5 % a los 11 años) o diurna (1% de las niñas y 0.5% de los niños de 4 a 7 años),
con un 10-20% de los casos padeciendo ambas. Meadow (1990) describió 4 grados de