Trasas Steve - The London Ambulance Service Computer Aided Dispatch System Failure

ΤΡΑΣΑΣ ΣΤΗΒ

Το LAS στις 26 Οκτωβρίου 1992 εισήγαγε ένα νέο σύστημα CAD

Computer Aided DispatchasterΣτόχοι:

• Βελτίωση αποδοτικότητας• Αποτελεσματικότερος έλεγχος πόρων• Μείωση προσωπικού

Αποτέλεσμα:

• Το σύστημα δεν μπορούσε να αντιμετωπίσει τον φόρτο σε κανονική χρήση

• Η ανταπόκριση σε κλήσεις έκτακτης ανάγκης ήταν αρκετές ώρες• Προβλήματα στον εντοπισμό των ασθενοφόρων από το σύστημα

1. LAS

2. CAD συστήματα

3. Λογική επιλογής νέου

συστήματος

• Χειροκίνητο σύστημα

• Ελλείψεις

• Πλεονεκτήματα CAD

6. Καθορισμός απαιτήσεων

7. Επιλογή προμηθευτή

8. Διαχείριση έργου

9. Δοκιμές/εφαρμογή

10. 26 Οκτωβρίου 1992

11. Αποτυχία συστήματος

12. Παρόν και μέλλον

Διάταξη

Η μεγαλύτερη υπηρεσία πρώτων βοηθειών στον κόσμο (το 1992)

• Καλύπτει περιοχή 1.600 km2

• Μεταφέρει πάνω από 5.000 ασθενείς/μέρα

• Λαμβάνει 2.000 – 2.500 κλήσεις/μέρα, 1.500 επείγουσες

• 5.000 άτομα προσωπικό σε 70 σταθμούς

• Παροχή υπηρεσίων σε 7-10 εκατομ. Ανθρώπους

• Πάνω απο 700 ασθενοφόρα

CAD συστήματα

Παρέχουν:

• Διαχείριση/απάντηση κλήσεων

• Ταυτοποίηση πόρων

• Κινητοποίηση πόρων

Αποτελούνται από:

• CAD software & hardware

• Λογισμικό χαρτογράφησης

• Διεπαφή επικοινωνίων (RIFS)

• Κινητά τερματικά δεδομένων (MDTs)

• Αυτόματο σύστημα εντοπισμού

οχημάτων (AVLS)

Χειροκίνητο σύστημα

Απάντηση κλήσεων:

• Συμπλήρωση λεπτομερειών κλήσης σε προεκτυπωμένη φόρμα

• Αναγνώριση τοποθεσίας συμβάντος σε χάρτη

• Μεταφορά φόρμας με ιμάντα σε κεντρικό σημείο συλλογής


Ταυτοποίηση πόρων:

• Συλλογή φόρμας από το σημείο συγκέντρωσης, αναγνώριση

διπλότυπων

• Μεταφορά φόρμας στον εκχωρητή πόρων (resource allocator),

ανάλογα με την περιοχή (ΒΑ,ΒΔ,Ν)

• Ο resource allocator αποφασίζει ποιο όχημα θα κινητοποιηθεί

• Καταγράφεται στην φόρμα και περνάει στον dispatcher.


Κινητοποίηση πόρων:

• Ο dispatcher καλεί τον αντίστοιχο σταθμό ασθενοφόρων

• Αν το ασθενοφόρο βρίσκεται σε κίνηση, δίνει τις οδηγίες

κινητοποίησης στον χειριστή ασυρμάτου

• Ολη η διαδικασία δεν πρέπει να διαρκεί πάνω από 3’


Ελλείψεις:

• Χρονοβόρος εντοπισμός ακριβής τοποθεσίας

• Η κίνηση των φορμών στην αίθουσα ελέγχου δεν είναι αποδοτική

• Η διατήρηση της τοποθεσίας και κατάστασης των ασθενοφόρων από

πληροφορίες των χειριστών ασυρμάτου είναι αναποτελεσματική

• Η επικοινωνία με τα ασθενοφόρα μέσω φωνής είναι αργή

• Ο εντοπισμός διπλότυπων κλήσεων βασίζεται στην ανθρώπινη μνήμη

• Η αναγνώριση σοβαρών περιστατικών βασίζεται στην ανθρώπινη κρίση

Πλεονεκτήματα CAD

• Εντοπισμός τοποθεσίας μέσω υπολογιστή

• Εξάλειψη της ανάγκης κίνησης της φόρμας στον κέντρο ελέγχου

• Αυτοματοποιημένη ενημέρωση των πληροφοριών τοποθεσίας και

διαθεσιμότητας πόρων

• Τεχνητή νοημοσύνη για τον εντοπισμό διπλότυπων κλήσεων και

σοβαρών περιστατικών

• Άμεση κινητοποίηση του ασθενοφόρου ακόμη και πριν την

ολοκλήρωση της κλήσης (μέχρι και μέσα σε 1 λεπτό)

Καθορισμός απαιτήσεων

• 100 % ακρίβεια

• Να μπορεί να αντιμετωπίζει ημιτελή δεδομένα

• Η αποδοτικότητα του συστήματος πολύ σημαντική

• Ζωτικής σημασίας η αποστολή των πληροφοριών

• Εύκολο στη χρήση

Επιλογή προμηθευτή

• Ανοιχτός διαγωνισμός (7 Φεβρουαρίου 1991)

• 35 εταιρίες

• Επιλέχθηκε η χαμηλότερη προσφορά

• 17 προμηθευτές παρείχαν πλήρεις προτάσεις

• Μόνο μια πρόταση ικανοποιούσε τις συνολικές απαιτήσεις του LAS

• Κοινοπραξία των Apricot, System Options (£ 35k) , Datatrak

• Προσφορά: £937.000, επόμενες χαμηλότερες £1.6 και £3 εκατομμύρια

Project management

• Υψηλός κίνδυνος της διοίκησης να δώσει το έργο σε μικρή εταιρεία

λογισμικού με ελάχιστη εμπειρία σε συστήματα υψηλής ακεραιότητας

(high integrity)

• Η κλίμακα και η ταχύτητα των αλλαγών ήταν πολύ επιθετικές

• Κακώς καθορισμένη δομή διαχείρισης

• Υποτίθεται ότι η SO ήταν υπεύθυνη, τελικά ανέλαβε το LAS

• Δεν υπήρχε επίσημη, ανεξάρτητη Διασφάλιση Ποιότητας (QA) σε κανένα

στάδιο της ανάπτυξης του συστήματος CAD

Δοκιμές/εφαρμογή

• Μη τήρηση της αρχικής προθεσμίας εφαρμογής (8 Ιαν. 1992)

• Χρήση μόνο του προγράμματος απάντησης κλήσεων

• 2η φάση: χρήση και του προγράμματος ταυτοποίησης πόρων

• Χωρίς ακριβείς πληροφορίες των οχημάτων, δεν μπορούσε να

διαθέσει τους βέλτιστους πόρους

• Όλα τα προβλήματα ποιότητας έπρεπε να καταγράφονται μέσω

των Project Issue Report (PIR) forms.

• Μέχρι τις 26 Οκτωβρίου: 1.513 PIRs, με 81 εκκρεμή

26 Οκτωβρίου 1992

• Ούτε το σύστημα, ούτε οι χρήστες ήταν έτοιμοι για πλήρη εφαρμογή

• Αλλαγές στη διάταξη της αίθουσας ελέγχου, δεν υπήρχε εφεδρικό σύστημα

με προεκτυπωμένες φόρμες

• Το σύστημα ήξερε τη σωστή τοποθεσία και κατάσταση όλο και λιγότερων

οχημάτων οδηγώντας σε:

o Καθυστερημένες και διπλές κατανομές οχημάτων (allocations)

o Συσσώρευση ‘exception messages’

o Συνολική καθυστέρηση του συστήματος

o Αύξηση του αριθμού των επανακλήσεων, αύξηση χρόνων αναμονής

Αποτυχία συστήματος

• Από τεχνική άποψη το σύστημα δεν απέτυχε στις 26 & 27 Οκτωβρίου

• Μετά την 27η Οκτωβρίου επανήλθαν σε ημιαυτόματη μέθοδο λειτουργίας

• Αυτό το σύστημα λειτούργησε ικανοποιητικά μέχρι τις πρώτες πρωινές

ώρες της 4ης Νοεμβρίου 1992

• Μετά τις 02:00 το σύστημα επιβραδύνθηκε σημαντικά και λίγο αργότερα

όλο το σύστημα κλειδώθηκε

• Έγιναν προσπάθεις επανεκκίνησης, χωρίς αποτέλεσμα

• Διεύθυνση και προσωπικό αποφάσισαν να επανέλθουν σε πλήρως

χειροκίνητη λειτουργία

4 Νοεμβρίου 1992, γιατί απέτυχε?

• «Κατά την διεξαγωγή ορισμένων εργασιών στο σύστημα περίπου 3

εβδομάδες νωρίτερα, ο προγραμματιστής της SO είχε αφήσει κατά

λάθος ένα κομμάτι κώδικα με την εξής συνέπεια: κάθε φορά που το

σύστημα κινητοποιούσε ένα όχημα, μια μικρή ποσότητα μνήμης

δεσμευόταν στον file server χωρίς να απελευθερώνεται στη συνέχεια»

• Το λάθος είναι αποτέλεσμα αμέλειας και έλλειψης της διασφάλισης

ποιότητας των αλλαγών του κώδικα

• Εξαιτίας ενός προγραμματιστικού λάθους

Ισχυρισμοί για θανάτους

• Υπήρξε μεγάλη δημοσιότητα ότι η αποτυχία του συστήματος

μπορεί να έχει οδηγήσει μέχρι και σε 20 θανάτους

• Από τις 26 περιπτώσεις που εξετάστηκαν από τα δικαστήρια, σε

καμία από αυτές το LAS δεν μπορεί να κατηγορηθεί για τον

θάνατο ασθενούς

Παρόν και μέλλον

• Απρίλιος 1995: Ανάπτυξη CTAK, εφαρμογή τον Φεβρουάριο του ’96

• Στο τελευταίο τρίμηνο του 1996:

o Ανταπόκριση σε 8’: 36% από 16%(1995)

o Ανταπόκριση σε 14’: 91% από 74%(1995)

• 8 Ιουνίου 2011: CommandPoint by Northrop Grumman (£18.000.000)

• Υπήρξαν τεχνικά προβλήματα και αποφασίστηκε η επαναφορά του CTAK

• Καθυστερήσεις μέχρι 50’

• Το LAS προτίθεται να το επαναφέρει στις αρχές του 2012

Συμπεράσματα

• Το κυριότερο λάθος ήταν η επιλογή μιας μικρής και άπειρης

εταιρίας (SO) για την ανάπτυξη ενός κρίσιμου προγράμματος

• Θα έπρεπε να περιλαμβάνονται εκπρόσωποι των

πληρωμάτων των ασθενοφόρων στην φάση σχεδιασμού

• Καλύτερη εκπαίδευση και διασφάλιση ποιότητας

• Μέσα από την κατανόηση αποτυχημένων συστημάτων

μπορούμε να έχουμε άποψη για το τι είναι επιτυχημένο

There is nothing so stable as change

Bob Dylan

ΤΕΛΟΣΤΕΛΟΣ

Trasas Steve - The London Ambulance Service Computer Aided Dispatch System Failure

Software