FERNANDO NORIO ARITA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DA SANTA CASA DE SP DISCIPLINA DE NEUROPEDIATRIA LUANDA, 15-17 DE MAIO DE 2018 TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) ICNA – INTERNATIONAL CHILD NEUROLOGY ASSOCIATION
FERNANDO NORIO ARITA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DA SANTA CASA DE SP
DISCIPLINA DE NEUROPEDIATRIA
LUANDA, 15-17 DE MAIO DE 2018
TRANSTORNOS DO ESPECTRO
AUTISTA (TEA)
ICNA – INTERNATIONAL CHILD NEUROLOGY ASSOCIATION
O pediatra e os profissionais de reabilitação, principalmente os fonoaudiólogos,
são os primeiros profissionais a entrar em contato com a criança Autista e devem
estar aptos a reconhecer esses desvios do desenvolvimento comportamental,
para orientar a investigação e o tratamento multidisciplinar precocemente
O PEDIATRA E OS TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA
ATUALIZAÇÃO NO DIAGNÓSTICO
IMPORTÂNCIA DA ATUALIZAÇÃO
• Aumento da prevalência
• Diagnóstico difícil
• Diagnóstico essencialmente clínico
• Ausência de biomarcadores
• Mudança nos critérios diagnósticos
• Sinais de alerta
• DIAGNÓSTICO PRECOCE
• TRATAMENTOS
1906 – Introdução do termo autismo na literatura psiquiátrica por Plouller.
Estes pacientes tinham o diagnóstico de demência precoce, que ele mudou
para esquizofrenia, também introduzindo este termo.
1911 – Bleuler difundiu o termo autismo : perda de contacto, ligado à esquizofrenia
INTRODUÇÃO DO TERMO AUTISMO
HISTÓRICO
1943 – Leo Kanner (1894-1981)
Descreveu 11 crianças, com comportamento peculiar
Inabilidade inata para estabelecer contacto afetivo e interpessoal
Denominou “Distúrbios autísticos do contacto afetivo”
Resultante da inadequação dos cuidados dispensados pelos pais,
que teriam seus próprios desvios de personalidade, determinando
uma interação psicodinâmica inadequada e uma educação deficiente.
DESCRIÇÃO DO AUTISMO INFANTIL
ESTAGNAÇÃO DO CONCEITO POR DÉCADAS
CONCEPÇÃO DE DISTÚRBIO RARO E GRAVE DO COMPORTAMENTO
DOENÇA RARA : PREVALÊNCIA 0.4/10.000
1944 – Hans Asperger (1906-1980) – descrição de 4 casos com características semelhantes
ao autismo, com inteligência normal.
Escrito em alemão, ficou esquecido até a década de 70.
LEO KANNER
HANS ASPERGER
• Bettleheim, 1950 – Popularizou a denominação “mãe geladeira”
Kanner : pais inteligentes, pouco calorosos
Mães afetivamente frias, pouco calorosas
Ignorando o fato de terem outros filhos não autistas
• 1964 – Rimlaud – contesta teoria – bases neurobiológicas
“Infantile Autism: The Syndrome and its Implications for a Neural Theory of Behavior”
• Bettleheim , 1969 – “The Empty Fortress: Infantile autismo and the Birth of the Self”
• A partir dos anos 70 - Bases neurobiológicas envolvendo mecanismos cerebrais
básicos da sociabilização , múltiplas etiologias, bases genéticas
(Rutter)
HISTÓRICO
1903 -1990
EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE AUTISMO
• Reconhecimento de limites mais amplos
• Graus variados de gravidade, desde formas mais leves a formas graves
• Noção de ESPECTRO SINTOMÁTICO
• Continuum de Lorna Wing
• Conceito de espectro autista
• Na década de 60, evidências crescentes de distúrbio de natureza biológica
• Associação com retardo mental, epilepsia, síndromes genéticas.
Lorna Wing, 1981 Michael Rutter, 1981
EPIDEMIOLOGIA
A PREVALÊNCIA DE AUTISMO ESTÁ AUMENTANDO?
A PREVALÊNCIA DO AUTISMO TEM AUMENTADO ?
• Inegável o aumento do autismo nas duas últimas décadas
• Implica que algo novo esteja ocorrendo, um fator novo viral, tóxico ou outro
qualquer que esteja atingindo novas pessoas ?
(Nature, novembro 2012)
• Estudos epidemiológicos feitos em países desenvolvidos tem chamado a atenção
para o aumento significativo da incidência e prevalência dos distúrbios do
espectro autista.
• A partir da noção inicial de Kanner de um quadro raro, nas últimas décadas o
aumento é notório.
• Estimativa de Kanner - 4 em 10.000
1966-1991 - 4.4 casos por 10.000 habitantes
1992 – 2001 – 12.7 casos por 10.000 habitantes ( Fombonne, 2003)
• Estimativas atuais – 30 a 60 em 10.0000 têm distúrbio do espectro autístico
EPIDEMIA DE AUTISMO?
EPIDEMIOLOGIA DO ESPECTRO AUTISTA
• Dados atuais : aumento no número de indivíduos do espectro autista é real
1:40.000 – anos 80
Atualmente 1:150
• Dados recentes indicam que a epidemia de autismo não é real.
• Definitivamente não tem relação com vacinas
• Crescimento é atribuído ao melhor conhecimento da sintomatologia dos TEA,
amplificação dos critérios diagnósticos, aumento da disponibilidade e
qualidade de serviços para crianças com autismo.
• Compreensão da expressão fenotípica de diversas síndromes genéticas, como a SR
• Detecção de anormalidades cromossômicas mais sutis
• Descoberta de alguns novos erros inatos do metabolismo
EPIDEMIOLOGIA DO ESPECTRO AUTISTA
COMO DIAGNOSTICAR OS TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA?
• Diagnóstico essencialmente clínico
• Não existem biomarcadores
• Inventários diagnósticos : ABC (Autism Behavior Checklist),
CARS, M-CHAT
• Mudança recente dos critérios diagnósticos pelo DSM - V
• CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ATUAIS
CID-10
DSM V
TERMINOLOGIA MÚLTIPLA, CONFUSÃO DE DENOMINAÇÕES
AUTISMO = DISTÚRBIO AUTÍSTICO = AUTISMO INFANTIL
DISTÚRBIO PERVASIVO DO DESENVOLVIMENTO
ESPECTRO AUTÍSTICO
DISTÚRBIO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO
TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO
AUTISMO = DISTÚRBIOS DO ESPECTRO AUTISTA
CONTROVÉRSIAS NAS DEFINIÇÕES CLÍNICAS SOMENTE SERÃO
SOLUCIONADAS COM MARCADORES BIOLÓGICOS.
NOMENCLATURA
AUTISMO
RECONHECIMENTO CLÍNICO
SINAIS DE ALERTA
ESPECTRO AUTISTA – CID-10
• CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTAIS
- Prejuízo das interações sociais recíprocas
- Prejuízo nas modalidades de comunicação verbal e não-verbal
- Por um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo.
• É um leque que abriga diversas condições que apresentam essas características.
ESPECTRO AUTISTA – CID-10 / DSM IV
• Distúrbios em que se alteram :
- desenvolvimento da sociabilização
- desenvolvimento da comunicação
- desenvolvimento do comportamento
• Base neurobiológica
• Associa-se a anomalias cerebrais
• Base fundamentalmente genética
CONCEITO DE ESPECTRO AUTISTA – CID-10 /DSM IV
Condição neurobiológica , definida em bases comportamentais, que engloba um grupo
de condições neurogenéticas, caracterizada por dificuldades de interação social,
problemas de comunicação, padrões de comportamentos e interesses
restritos repetitivos e estereotipados.
TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
De acordo com o CID-10 espectro autista engloba 5 condições
AUTISMO INFANTIL
AUTISMO ATÍPICO
SÍNDROME DE ASPERGER
DISTÚRBIO DESINTEGRATIVO DA INFÂNCIA
SÍNDROME DE RETT
AUTISMO INFANTIL TÍPICO
Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por:
a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes dos 3 anos de idade;
b) apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos
três domínios seguintes: interações sociais, comunicações, comportamento
focalizado e repetitivo. Além disso o transtorno se acompanha comumente de
numerosas outras manifestações inespecíficas, como fobias, perturbações do
sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade).
AUTISMO OU PSICOSE INFANTIL
SÍNDROME DE KANNER
TRANSTORNO OU DISTÚRBIO AUTÍSTA
TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – CID-10
AUTISMO ATÍPICO
Transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo após a idade de três anos ou que
não responde a todos os três grupos de critérios diagnósticos do autismo infantil.
Esta categoria deve ser utilizada para classificar um desenvolvimento anormal ou
alterado, aparecendo após os três anos e não apresentando manifestações
patológicas suficientes em um ou dois dos três domínios psicopatológicos
( interações sociais recíprocas, comunicação, comportamentos limitados,
estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil.
O autismo atípico ocorre habitualmente em crianças que apresentam um retardo mental
profundo ou um transtorno específico grave do desenvolvimento de linguagem do tipo
receptivo.
PSICOSE INFANTIL ATÍPICA
RETARDO MENTAL COM CARACTERÍSTICAS AUTISTAS
TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – CID-10
SÍNDROME DE ASPERGER
Transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado por uma alteração qualitativa
das interações sociais recíprocas, semelhante à observada no autismo, com um
repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo.
Ele se diferencia essencialmente do autismo pelo fato de que não se acompanha de
retardo ou deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo.
Os sujeitos que apresentam este transtorno são em geral muito desajeitados.
As anomalias persistem frequentemente na adolescência e na idade adulta.
O transtorno se acompanha por vezes de episódios psicóticos no início da idade adulta.
PSICOPATIA AUTÍSTICA
TRANSTORNO ESQUIZÓIDE DA INFÂNCIA
TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – CID-10
TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – CID-10
SÍNDROME DE ASPERGER
Seguem os mesmos requisitos de prejuízo de interação social e padrões restritos,
repetitivos e estereotipados de comportamento do Autismo Infantil
Diferem pelos critérios :
Não existe um atraso geral clinicamente significativo na linguagem, porém
apresentam dificuldades no uso funcional da comunicação
Não existe um atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo
(inteligência normal ou próximo ao normal)
Desenvolvimento de habilidade específica superior
Podem apresentar atraso motor e falta de destreza motora geral
SÍNDROME DE RETT
• Transtorno descrito até o momento quase unicamente em meninas , caracterizado por um
desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido de uma perda parcial ou
completa da linguagem, da marcha e do uso das mãos, associado a um retardo
do desenvolvimento craniano e ocorrendo habitualmente entre 7 e 24 meses.
• A perda de movimentos propositais das mãos, a torção estereotipadas das mãos e a
hiperventilação são características deste transtorno.
• A partir da idade de 4 anos manifesta-se uma ataxia de tronco e um apraxia, seguidas
frequentemente por movimentos coreoatetósicos.
• O transtorno quase sempre leva a um retardo mental grave.
ESPECTRO AUTISTA – CID-10/DSM-IV
TRANSTORNO DESINTEGRATIVO DA INFÂNCIA
Distúrbio do espectro autista caracterizado pela presença de um período
completamente normal do desenvolvimento antes da ocorrência do transtorno,
seguido de uma perda manifesta das habilidades anteriormente adquiridas em vários
domínios do desenvolvimento no período de alguns meses.
Estas manifestações se acompanham tipicamente de uma perda global do interesse
com relação ao ambiente, condutas motoras estereotipadas, repetitivas e
maneirismos, e de uma alteração do tipo autístico da interação social e da
comunicação. Em alguns casos, a ocorrência do transtorno pode estar relacionada com
uma encefalopatia.
DEMÊNCIA INFANTIL
PSICOSE DESINTEGRATIVA
SÍNDROME DE HELLER
TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – CID-10
CID-10 / DSM IV - DSM V
• O DSM-IV considerava entre os Transtornos Globais do desenvolvimento,
praticamente os mesmos transtornos listados no CID 10,
ou seja, havia certa concordância entre os sistemas classificatórios.
• EM 2013 – AAP – DSM V -
Os transtornos antes “separados”, seriam na verdade um “continuum”
dentro da chamada “Transtorno do Espectro Autista”.
Eliminação das categorias , ficando apenas uma denominação.
Considerou ainda que a Síndrome de Rett possuía características distintas
desse grupo e a reclassificou em outra categoria à parte.
DSM - V
• Três domínios se tornam dois :
- Deficiências sociais e de comunicação
- Interesses restritos, fixos e intensos e comportamentos repetitivos
• Atraso de linguagem deixa de ser domínio:
- Não é exclusiva dos TEA e nem universais no quadro
- Comum a outros transtornos do neurodesenvolvimento
- Influem nos sintomas do TEA, mas não como critério diagnóstico
• Exigir que os dois critérios diagnósticos sejam preenchidos,
melhora a especificidade, sem prejudicar a sensibilidade.
DSM – V - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
Deve preencher os critérios 1, 2 e 3 abaixo :
1.Deficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas
interações sociais, manifestadas de todas as maneiras seguintes:
a) Déficits expressivos na comunicação não-verbal e verbal usadas para interação social;
b) Falta de reciprocidade social;
c) Incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para
o estágio de desenvolvimento
2. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados
por pelo menos duas das maneiras abaixo:
a) Comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos sensoriais incomuns;
b) Excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento;
c) Interesses restritos, fixos e intensos.
3. Os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar
completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades
DSM-IV
Transtorno Autista
Transtorno de Rett
Transtorno Desintegrativo da Infância (síndrome de Heller, demência infantil ou psicose desintegrativa)
Transtorno de Asperger
Transtorno Invasivo do Desenvolvimento
Sem Outra Especificação.
DSM-V
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
- Prejuízo da interação social e comunicação
- Comportamento restrito
Melhor adaptável de acordo com a
apresentação clínica, permitindo incluir
especificidades clínicas como epilepsia,
transtornos genéticos, deficiência intelectual
e outros.
Nessa forma única reflete melhor o
conhecimento da patologia e sua
apresentação clínica, sem necessidade de
separar e classificar uma das outras formas.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
• Como se instala, intervalo livre
• Mudança de evolução
• Perda progressiva da sociabilização
• Altera totalmente a rotina da família
• Nenhuma família está preparada para aceitar e saber cuidar de
uma criança com TEA
• Motivo frequente de procura neuropediátrica :
ATRASO NA AQUISIÇÃO DA FALA E LINGUAGEM
- Não é critério diagnóstico
- Fundamental avaliar o que acompanha o atraso :
SENSORIAL, MATURACIONAL, INTELECTUAL,
COMPORTAMENTAL (TEA, TDAH), DEL
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
• Sinais precoces < 3 anos : olhar, expressões faciais
• Redução do contato olho-a-olho, olhar evasivo, dispersivo
• Foge do contato visual, não gosta da insistência no olhar
• Alterações na interatividade, no relacionamento, comunicação social
• Não atende quando chamado pelo nome
• Sem interesse por atividades coletivas, preferência pelo isolamento
• Uso útil das pessoas
Atividade lúdica pobre, sem criatividade, repetitiva, estereotipada
Atração prolongada por movimentos giratórios
Reações inusitadas a estímulos sensoriais e sensitivos
ESPECTRO AUTISTA – DSM-V
FENÓTIPOS VARIADOS
Deficiências sociais e comunicação
Atividades lúdicas restritas, estereotipadas
INTELIGÊNCIA FALA E LIGUAGEM COGNIÇÃO SOCIAL COMORBIDADES COMPORTAMENTAIS
COMORBIDADES CLÍNICAS ANORMALIDADES MOTORAS FUNÇÕES EXECUTIVAS
AUTISMO SINDRÔMICO ALTERAÇÕES GÊNICAS MICRODELEÇÕES, DUPLICAÇÕES
PRIVAÇÃO SOCIAL FATORES DE RISCO AMBIENTAIS
(modif. Lai et al., 2013
GENÉTICA DOS DISTÚRBIOS DO ESPECTRO AUTISTA
• Incidência maior em meninos que em meninas, com relação variável
3.5 a 4.1 meninos/1 menina
Relação maior quando o mental é normal
Relação menor quando com retardo mental profundo
• Forte base genética
• Herança multifatorial
• 70% de concordância em gêmeos monozigóticos
• Risco de recorrência em irmãos: 4 a 7%
ESPECTRO AUTISTA - BASES GENÉTICAS
• Base genética forte
• Distúrbio neuropsiquiátrico genético mais frequente
• Risco de uma segunda criança é 20-50 vezes maior
• Interferências de fatores ambientais:
- fatores ambientais tóxicos
- fatores epigenéticos (alteram função cerebral geneticamente)
- fatores específicos do ambiente físico
- experiências psicológicas
• Causas genéticas conhecidas (10-15% dos casos)
- síndrome do X-frágil : 3%
- esclerose tuberosa : 2%
- duplicação cromossômica materna de 15q1-q13 (2%)
- duplicação ou inversãode16p11 (1%)
Apud (Mendelsohn & Schaefer, 2008)
SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS A COMPORTAMENTO AUTÍSTICO
AUTISMO ATÍPICO – DSM IV
• Deleção 2q37.3
• Inversão-duplicação 15q11-q13
• Síndrome XYY
• Síndrome de Cornelia De Lange
• Síndrome velocardiofacial
GENÉTICA E AUTISMO
ANORMALIDADES GASTROINTESTINAIS E TEA
• Alta prevalência de problemas gastrointestinais com TEA :
- Dores abdominais, constipação, diarreia crônica, vômitos , RGE
- Estudos não mostram uma associação considerável entre essas anormalidades e TEA
• Condições como patologia inflamatória e imune GI , assim como epitélio intestinal permeável,
junções de aperto danificadas, passagem de caseína , glúten, produtos de digestão,
através da barreira atingindo a corrente sanguínea causando respostas imunogênicas
não foram conclusivas.
• Diarréias mais frequentes em crianças autistas : resultados inconclusivos
• Secretina endovenosa em crianças autistas não melhoraram a linguagem
INTERAÇÃO SISTEMA IMUNE - INTESTINO-CÉREBRO
NÃO FORAM ENCONTRADOS LIGAÇÃO CONSISTENTE ENTRE
ESSES SINTOMAS E TEA
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
• Não existem biomarcadores
• Base genética
• Síndromes genéticas associadas ao autismo
• EXAMES COMPLEMENTARES:
1. Estudo molecular para X-frágil
2. Cariótipo com bandeamento G
3. FISH
4. MICROARRAY- CGH
5. SEQUENCIAMENTO EXÔMICO
6. NEURIMAGEM
7. TRIAGEM PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO
ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTOS
• Importância do diagnóstico precoce
• Reconhecer inabilidades e habilidades
• Estimulação adequada multiprofissional
• Período de plasticidade cerebral
• Escola depende da gravidade do quadro, quando ?
• Escola regular até apresentar desconforto ou rejeição
• Estimular habilidades preservadas
• Incluir quando possível
• Incluir pode excluir
• Tratamento adequado é complexo , caro e de difícil acesso
NÃO HÁ CURA PARA O AUTISMO
ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTOS
NÃO-MEDICAMENTOSO
• INTERVENÇÃO COMPORTAMENTAL
- ABA
• TÉCNICAS EDUCACIONAIS E APRENDIZADO
- TEACCH
• TÉCNICAS FONOAUDIOLÓGICAS
- PECS
• TERAPIA OCUPACIONAL
• HIDROTERAPIA
• EQUOTERAPIA
MEDICAMENTOSO
• ANTIPSICÓTICOS
- Risperidona
- Aripiprazol
- Pimozide
- Haloperidol
• ISRS – Antidepressivos
- Fluoxetina
- Sertralina
• Psicoestimulantes
- Metilfenidato
- Lisdexanfetamina
NÃO HÁ CURA PARA O AUTISMO
TEA – TRATAMENTOS NÃO MEDICAMENTOSOS
ABA - (Applied Behavior Analysis)
• Aplicação de métodos de análise comportamental e dados científicos
• Objetivo de modificar comportamentos
• Não é cura, mas é a terapia com melhores resultados
• Resultados dependem :
- das capacidades e competências do indivíduo;
- das suas necessidades;
- da forma como o modelo é aplicado.
• Observação e avaliação do comportamento do indivíduo, com objetivo de :
- potencializar sua aprendizagem;
- promover seu desenvolvimento e autonomia.
• Envolve :
- ensino da linguagem;
- desenvolvimento cognitivo e social;
- desenvolvimento de competências de auto-ajuda em vários meios,
dividindo competências em pequenas partes/tarefas, ensinadas de
forma estruturada e hierarquizada.
(Ivar Lovaas, 1987, UCLA)
(Centro ABCReal Portugal)
TEA – TRATAMENTOS NÃO MEDICAMENTOSOS
ABA - Applied Behavior Analysis
• Dada muita importância à recompensa e reforço de comportamentos desejados/adequados
• Ignora/minimiza, redireciona/desencoraja comportamentos inadequados/indesejados
• IMPORTÂNCIA DO INÍCIO PRECOCE - PLASTICIDADE CEREBRAL
- Facilita aquisição de competências sociais e cognitivas
- Reduzem comportamentos estereotipados e disruptivos
- Aumentam a tolerância social
- Melhora a inserção familiar, social e escolar
(Centro ABCReal Portugal)
TEA – TRATAMENTOS NÃO MEDICAMENTOSOS
ABA - Applied Behavior Analysis
• Programa de terapia intensiva, muitas horas por semana
• Duração média de 2 anos, em contexto em clínica/escolar/doméstico
• Terapeutas 1-3 por aluno, algumas horas/dia, 3 a 5 vezes por semana
• Objetivo atingir um leque de comportamentos mais adequados, funcionais e sequenciais,
em substituição dos que se consideram inadequados.
• Equipes formada por profissionais com formação avançada em análise comportamental e
experiência supervisionada no desenho e implantação dos programas
(Centro ABCReal Portugal)
TEA – TRATAMENTOS NÃO MEDICAMENTOSOS
PECS – (PICTURE EXCHANGE COMMUNICATION SYSTEM)
SISTEMA DE COMUNICAÇÃO PELA TROCA DE FIGURAS
TEA – TRATAMENTOS NÃO MEDICAMENTOSOS
TEACCH- Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children
SALA TEACCH
O terapeuta ocupacional é o profissional de saúde capacitado para avaliar,
elaborar, programar tratamento adequado com relação a reestruturação das atividade de
vida diária (AVD), atividade de vida do lazer ( AVL); atividade da vida prática(AVP) e
atividade de vida do trabalho ( AVT).
TERAPIA OCUPACIONAL
FONOAUDIOLOGIA
EQUOTERAPIA – INTEGRAÇÃO SENSORIAL
HIDROTERAPIA – INTEGRAÇÃO SENSORIAL
INTERVENÇÃO PRECOCE FUNDAMENTAL PARA A
QUALIDADE DE VIDA