TRANSTORNO DO PÂNICO: ASPECTOS GERAIS, ABORDAGENS ESPECÍFICAS E TRATAMENTO

Anne Margarita Cunha BaptistaFernanda Gomes de Sousa

Vitor Chvidchenko

TRANSTORNO DO PÂNICO: ASPECTOS GERAIS, ABORDAGENS ESPECÍFICAS E TRATAMENTO

Artigo apresentado no curso de Psicologia na disciplina Introdução ao Trabalho Científico – IBMR – 2º Período – Noite - Orientador: Thiago Crespi.

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Rio de Janeiro2013

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TRANSTORNO DO PÂNICO: ASPECTOS GERAIS, ABORDAGENS ESPECÍFICAS E TRATAMENTO

Resumo: O presente estudo visa apresentar breve síntese do distúrbio denominado Transtorno do Pânico, baseada em uma rápida revisão bibliográfica sobre o assunto. São apresentados aspectos gerais sobre a doença, incluindo os sintomas mais comuns, a caracterização do transtorno. Em seguida, são detalhadas três abordagens específicas para explicar o transtorno do pânico: a abordagem biológica e psiquiátrica, a abordagem cognitivo-comportamental e a abordagem psicanalítica. Dentro de cada abordagem, são discutidos fatores que influenciam no aparecimento e manifestação da doença, bem como alguns modelos propostos para o Transtorno do Pânico e suas principais características. Em seguida, são discutidas as metodologias de tratamento para o Transtorno do Pânico de acordo com as três abordagens. Por fim, algumas conclusões são feitas comparando-se o foco, abrangência e perspectiva de cada abordagem.

Abstract: The objective of this study is to present a general review of the Panic Disorder, based upon a brief research in the available bibliography. The general aspects of the disease are presented, including its general characterization, the most common symptoms associated and its diagnosis. In sequence, three specific approaches to this syndrome are presented and discussed in some detail: the biological, the cognitive-comportamental and the psychoanalytic approach. Within each approach, the main factors believed to be associated with the development and manifestation of the Panic Disorder are detailed and explained, as well as some models for the syndrome proposed in the literature. Then, the main treatment methodologies proposed by each theoretical approach are discussed. Finally, some conclusions are drawn based on the comparison of the three approaches, in regard to their specific focus, coverage and perspective.

Palavras-chaves: Transtorno. Pânico. Historicidade. Caracterização. Abordagens. Biológica. Cognitivo-comportamental. Psicanalítica. Tratamento. Psicofármacos. Psicoeducação. Técnicas de relaxamento e exposição. Reestruturação cognitiva

Sumário: Introdução. 1. A historicidade do pânico. 2. A caracterização do transtorno do pânico. 3. Abordagens para o Transtorno do Pânico. 4. Tratamento. Conclusão. Referências

INTRODUÇÃO

Através dos séculos as pessoas são atormentadas pelos calafrios, tremores, palpitações, medo

de enlouquecer, de perder o controle e se questionam quanto a real enfermidade que lhes

aflige. À primeira análise, poder-se-ia caracterizar tais agonias como Síndrome do Pânico, ou

Transtorno do Pânico, algo que ainda é novo na literatura e de pouco conhecimento da

população, embora sua historicidade remonte a séculos passados. A terminologia Síndrome do

Pânico está descrita no DSM-IV e o termo Transtorno do Pânico está definido no CID-10.

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Considera-se atualmente que o Transtorno do Pânico (TP), dada a sua natureza complexa, não

pode ser inteira ou satisfatoriamente explicado por uma única abordagem ou referencial

teórico (Salum, 2009). De modo geral, o estudo da etiologia do TP apresenta evidências de

que tanto fatores genéticos quanto ambientais estariam envolvidos na sua origem (Rothe,

2004). Neste trabalho serão apresentadas as principais abordagens utilizadas no presente para

explicar e descrever o surgimento do TP:

i) Abordagem biológica;

ii) Abordagem psicológica cognitivo-comportamental;

iii) Abordagem psicanalítica.

Na prática, tem-se observado com frequência o emprego das abordagens (i) e (ii) de forma

conjunta e complementar, quando aplicadas ao tratamento de pacientes vítimas do TP (Salum,

2009; Yano, 2003), conforme será detalhado adiante na seção 3. A abordagem (iii), ao

contrário, constitui-se na maior parte das vezes um grupo à parte, raramente sendo empregada

em conjunto com a biológica ou psiquiátrica, embora existam estudos neste sentido (ver, por

exemplo, Furukawa, 2006 e Shear, 1993). Muitos pesquisadores da linha psicanalítica

defendem mesmo, de forma explícita, a inadequação da abordagem biológica como

explicação da etiologia do TP (Nicolau, 2006; Lowenkron, 2009).

1- A HISTORICIDADE DO PÂNICO

A explicação do sentimento de pânico remonta à mitologia: A palavra “pânico” é proveniente

do grego “panikon”, que significa susto ou pavor repetitivo.

Pã, apesar de ser um dos deuses da Grécia Antiga, era um deus diferente, pois não habitava o

cume do monte Olimpo, ele vivia no campo, cuidando dos rebanhos, manadas, colmeias,

ajudava os caçadores a encontrar suas presas e participava das orgias realizadas pelas ninfas.

Personificava a potência sexual e a fecundidade. Apesar de sedutor, alegre e bem-humorado,

Pã era tão feio que sua mãe, ao vê-lo pela primeira vez, fugiu dele, com medo da criatura de

chifre, barba, pernas de bode e rabo. Pã brincava com a própria feiura e a usava-a para pregar

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peças nos humanos. Saltava às costas das vítimas de repente, apavorando-as. Pã se divertia

muito com isso. Os outros Deuses o desprezavam, embora se divertissem com ele e

reconhecessem seu grande talento, sua criatividade e seus poderes.

Mas o que há de comum entre o mito de Pã e a Síndrome do Pânico? Assim como Pã, o

pânico ataca de repente e apavora, revela a face feia, terrível, da vida. Assim como Pã, atira o

homem às feras do medo, do desconhecido, da total desordem interna.

Em termos leigos, “entrar em pânico” faz parte do cotidiano das pessoas, geralmente

ocorrendo diante de algum prazo que parece impossível cumprir, ou quando subitamente se

defrontam com o perigo, situações em que a ansiedade se instala e remete àquela

configuração.

As primeiras descrições do quadro hoje classificado como Transtorno do Pânico datam do

século XIX. Em 1871, Jacob Mendes da Costa, em observações feitas em soldados durante a

guerra civil americana, identificou um quadro de dor torácica intensa, palpitações e outros

sintomas cardíacos, sem a presença de lesões identificáveis. Esse diagnóstico passou a ser

conhecido como “síndrome do coração irritável”, um “distúrbio da atividade cardíaca”, o

termo oficial do Exército Britânico para o transtorno.

Cardiologistas no Massachusetts General Hospital criaram o termo “astenia neurocirculatória”

para descrever um grupo de pacientes que apresentava uma desordem cardíaca funcional sem

ter nenhuma doença cardíaca orgânica.

Após a segunda Guerra Mundial muito da literatura se dirigiu ao estudo da ansiedade,

principalmente ao estudo do Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e aos sintomas

que no futuro diriam respeito ao Transtorno do Pânico.

Importa mencionar que sintomas semelhantes ao que hoje se denomina transtorno do pânico

foram descritos pela primeira vez por Freud, sendo classificado por ele como neurose ansiosa.

Muitos são os transtornos psicológicos ou psiquiátricos que acompanham a humanidade e

todos estão presentes desde os primórdios de nossa civilização. Podem-se encontrar

descrições anteriores ao século XIX de pessoas que apresentavam “estados de angústia”, mas,

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embora as descrições de ansiedade tenham sido verificadas há mais de 100 anos, o transtorno

do pânico só se tornou um diagnóstico oficialmente reconhecido na década de 80. Antes,

todos os transtornos de ansiedade eram considerados uma mesma doença.

2. A CARACTERIZAÇÃO DO TRANSTORNO DO PÂNICO

O desencadear do transtorno ou síndrome do pânico implica a vivência inadequada de um

elevado estado de excitação equivalente ao que o corpo produziria na preparação para

enfrentar um perigo real ou fugir dele, embora a pessoa sinta esses sintomas físicos em

situações cotidianas completamente inofensivas. Além de sentimentos psicológicos intensos

de apreensão, medo e terror, o indivíduo experimenta sintomas físicos que podem incluir

respiração curta, palpitações cardíacas, dores no peito, sensações de asfixia ou sufocação,

tontura, sentimentos de irrealidade, formigamento das extremidades, calafrios e calores,

suor, fraqueza e tremor.

Geralmente, os ataques de pânico são confundidos com períodos intensos de estimulação que

estão associados a esgotamento ou estresse físico devido a situações reais ameaçadoras da

vida, mas esses ataques, uma vez reconhecidos como um transtorno psicológico produtor de

efeitos devastadores, não devem ser minimizados ou atribuídos às pessoas por diagnósticos

equivocados.

Com relação aos sintomas característicos do transtorno do pânico pode-se dizer que, em geral,

as pessoas têm preocupações excessivas em ter uma doença grave (por exemplo, ter um

infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral), morrer, enlouquecer ou ter uma reação

grave após o uso de medicamentos, por isso, é bastante comum procurarem sistematicamente

os serviços de saúde antes do quadro de transtorno de pânico ser diagnosticado.

Enquanto nas fobias a pessoa teme uma situação ou um objeto específico, fora dela, no

pânico, ela teme o que ocorre no próprio corpo, são as reações do próprio corpo que assustam

e é para essas reações que se volta a atenção, como deflagradoras das crises de pânico.

Os sinais e sintomas de um ataque de pânico variam muito e a percepção da crise iminente por

vezes é possível, mas por outras a crise vem sem nenhum aviso. Embora o conjunto de

sintomas e de sentimentos seja comum a todos, o modo como eles se manifestam muda de

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acordo com a história e o momento de cada um, por isso há variação também na intensidade e

no tipo de sintoma.

Mas qual seria o conceito de Transtorno do pânico?

De um artigo científico publicado pela Revista Brasileira de Psiquiatria, (MANFRO, 2008),

pode-se extrair um conceito para o transtorno do pânico, que se encontra em conformidade

com o que já foi exposto, bem como a estatística de sua ocorrência:

O transtorno do pânico (TP) caracteriza-se pela presença de ataques repentinos de

ansiedade, seguidos de sintomas físicos e afetivos, medo de sofrer um novo ataque e

evitação de eventos ou situações em que os ataques de pânico ocorreram. O curso do

TP tende a ser crônico na maioria dos pacientes e está associado a uma qualidade de

vida reduzida e funcionamento psicossocial prejudicado.

Em comparação a outros transtornos de ansiedade, o início do TP é frequentemente

tardio, ocorrendo ao final da década dos 20 anos, em média1. O TP afeta duas a três

vezes mais as mulheres do que os homens e pode atingir até 3,5% da população

durante a vida. O transtorno está associado a um alto custo social; os pacientes com

TP apresentam produtividade reduzida e utilizam frequentemente os serviços

públicos de saúde, tais como pronto-atendimentos, consultas e exames médicos. Os

pacientes relatam frequentemente o início do TP após um período de estresse.

O ataque do pânico é descrito pelo DSM-IV-TR2 (Manual de Diagnóstico e Estatística das

Perturbações Mentais) como um período distinto de intenso medo ou desconforto

acompanhado por pelo menos 4 a 13 sintomas somáticos ou cognitivos. O ataque tem um

início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico (em geral em 10 minutos ou menos),

sendo com frequência acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um

anseio por escapar.

1 DSM-IV-TR: A idade de início para o Transtorno de Pânico varia muito, mas está mais tipicamente entre o final da adolescência e faixa dos 30 anos. Pode haver uma distribuição bimodal, com um pico ao final da adolescência e um segundo pico, menor, na metade da casa dos 30 anos. Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. Descrições retrospectivas de indivíduos vistos em contextos clínicos sugerem que o curso habitual é crônico, porém flutuante. Alguns indivíduos podem ter surtos episódicos com anos de remissão neste intervalo, e outros podem ter uma sintomatologia severa contínua. 2 Disponível em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm.php?ltr=P, acessado em 15/05/2013.

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Os 13 sintomas somáticos ou cognitivos são:

(1) Palpitações ou taquicardia;

(2) Sudorese;

(3) Tremores ou abalos;

(4) Sensações de falta de ar ou sufocamento;

(5) Sensações de asfixia;

(6) Dor ou desconforto torácico;

(7) Náusea ou desconforto abdominal;

(8) Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;

(9) Desrealização (sensação de irrealidade) ou despersonalização

(estar distanciado de si mesmo);

(10) Medo de perder o controle ou enlouquecer;

(11) Medo de morrer;

(12) Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento);

(13) Calafrios ou ondas de calor.

Além dos sintomas citados, o DSM-IV-TR define 3 (três) critérios para o diagnóstico do

Transtorno do Pânico:

i) Critério A - A característica essencial do Transtorno de Pânico é a presença de Ataques de Pânico

recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 mês de preocupação persistente acerca de ter um

outro Ataque de Pânico, preocupação acerca das possíveis implicações ou consequências dos Ataques

de Pânico, ou uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.

ii) Critério B. Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex.,

Fobia Específica ou Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático

ou Transtorno de Ansiedade de Separação) (Critério D). Dependendo de serem satisfeitos também os

critérios para Agorafobia, faz-se o diagnóstico de 300.21 Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou

300.01 Transtorno de Pânico Sem Agorafobia (

iii) Critério C. Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por

ex., Intoxicação com Cafeína) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo)

Outro aspecto também deverá ser considerado no momento do diagnóstico: pelo menos 2

(dois) ataques inesperados (espontâneo, sem ativador situacional, “vindo do nada”) são

necessários para o enquadramento no transtorno.

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No DSM-IV-TR encontram-se alguns fatores definidos através da observação do

desenvolvimento do Transtorno do Pânico, quais sejam:

- Os indivíduos com frequência têm Ataques de Pânico predispostos por situações

(isto é, aqueles mais propensos a ocorrer em, mas não invariavelmente associados

com, exposição a um ativador situacional);

- A frequência e a gravidade dos Ataques de Pânico variam amplamente; os ataques

com sintomas limitados (isto é, ataques idênticos a Ataques de Pânico "completos",

exceto pelo fato de que o medo e ansiedade súbitos são acompanhados por menos de 4

dos 13 sintomas adicionais) são muito comuns;

- Embora a distinção entre Ataques de Pânico completos e ataques com sintomas

limitados seja um tanto arbitrária, os Ataques de Pânico completos estão associados

com maior morbidade. A maior parte dos indivíduos que têm ataques com sintomas

limitados teve Ataques de Pânico completos em algum momento durante o curso do

transtorno.

- Os indivíduos temem que os ataques indiquem a presença de uma doença não

diagnosticada e ameaçadora à vida

- Os ataques são percebidos como uma indicação de que estão "ficando loucos" ou

perdendo o controle, ou de que são emocionalmente fracos.

- Alguns indivíduos com Ataques de Pânico recorrentes mudam significativamente

seu comportamento (por ex., demitem-se do emprego) em resposta aos ataques, mas

negam o medo de terem um outro ataque ou preocupações acerca das consequências

de seus Ataques de Pânico.

As preocupações acerca do próximo ataque ou suas implicações frequentemente estão

associadas com o desenvolvimento de um comportamento de esquiva que pode

satisfazer os critérios para Agorafobia3, diagnosticando-se, neste caso, um Transtorno

de Pânico Com Agorafobia.

O Transtorno do Pânico está classificado no CID-104 (Classificação Estatística Internacional

de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde ) - F41.O – como Ansiedade Paroxística

Episódica. Os aspectos essenciais descritos são ataques recorrentes de ansiedade grave

3 Termo definido no CID-10 como: Grupo relativamente bem definido de fobias relativas ao medo de deixar seu domicílio, medo de lojas, de multidões e de locais públicos, ou medo de viajar sozinho em trem, ônibus ou avião. A presença de um transtorno de pânico é frequente no curso dos episódios atuais ou anteriores de agorafobia. Entre as características associadas, acham-se frequentemente sintomas depressivos ou obsessivos, assim como fobias sociais. As condutas de evitação comumente são proeminentes na sintomatologia e certos agorafóbicos manifestam pouca ansiedade dado que chegam a evitar as situações geradoras de fobia.Agorafobia sem antecedentes de transtorno de pânico.Transtorno de pânico com agorafobia.4 Disponível em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/cid_janela.php?cod=11, acessado em 15/05/2013.

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(pânico), os quais não estão restritos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias em

particular e que são, portanto, imprevisíveis.

Há uma indicação no CID-10 de que não se deve fazer um diagnóstico principal de transtorno

de pânico quando o sujeito apresenta um transtorno depressivo no momento da ocorrência de

um ataque de pânico, uma vez que os ataques de pânico são provavelmente secundários à

depressão neste caso.

Assim como em outros transtornos de ansiedade, os sintomas dominantes variam de pessoa

para pessoa, porém, com início de súbito de palpitações, dor no peito, sensações de choque,

tontura e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização) são comuns. Quase

invariavelmente há um medo secundário de morrer, perder o controle ou ficar louco. Os

ataques individuais usualmente duram apenas minutos, ainda que às vezes sejam mais

prolongados; sua frequência e o curso do transtorno são, ambos, muito variáveis. Um

indivíduo em um ataque de pânico frequentemente experimenta um crescente de medo e

enclausuramento, o que resulta em uma saída, usualmente apressada, de onde quer que ele

esteja. De modo similar, ataques de pânico constantes e imprevisíveis produzem o medo de

ficar sozinho ou ir a lugares públicos. Um ataque de pânico com frequência é seguido por um

medo persistente de ter outro ataque.

A mera verificação dos aspectos gerais do Transtorno do Pânico leva a constatação de que o

perigo é invisível. É um estranho que não tem nome, é um desconhecido que habita e domina

a existência da pessoa. São sentimentos, sensações, micropartículas de experiência que estão

marginalizadas de um território existencial dominante. Há um estranho dentro de si, por isso a

reação parece tão sem sentido, o visível são apenas os sintomas, que não se explicam por si

só.

O transtorno do pânico revela o homem em seu mais profundo desamparo, exposto à sua

própria reação de estranhamento que desencadeia algo sem forma e ele (o homem) fica ali

ansiosamente à espera da passagem desse algo, ansiosamente à espreita para o retorno desse

algo.

Partindo do que já foi exposto, ousa-se definir o transtorno do pânico como uma condição

mental que, aliada a um conjunto de alterações fisiológicas, comportamentais e emocionais,

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faz com que o indivíduo passe por um período intenso, repentino e inesperado de medo,

sensação de morte ou catástofre iminente, tipicamente abrupto.

Seguidamente à caracterização do transtorno do pânico, é importante conhecer as diversas

abordagens psicológicas desse transtorno e a contribuição de cada uma delas para sua real

definição.

3. ABORDAGENS PARA O TRANSTORNO DO PÂNICO

3.1. Abordagem Biológica

Nesta abordagem, o TP é estudado predominantemente do ponto de vista bio-fisiológico e

anatômico do organismo, tendo-se como principal objetivo estabelecer relações entre o

desenvolvimento do transtorno, os seus sintomas físicos e os possíveis fatores causais, sejam

estes de ordem hereditária, ambiental, neuroanatômica ou neurofisiológica (Salum, 2009;

Yano, 2003).

De maneira didática, neste trabalho a abordagem biológica do TP será apresentada dividida

em três áreas principais de estudo: fatores hereditários, fatores ambientais e estudos de

anatomia e fisiologia do sistema nervoso. Embora estas áreas estejam apresentadas aqui de

forma separada, cabe ressaltar que todas elas estão relacionadas entre si. Na sequência, será

apresentada uma visão mais detalhada de cada um destes campos de estudo.

3.1.1. Fatores Hereditários

Algumas evidências já foram identificadas correlacionando o desenvolvimento do TP com a

hereditariedade. De maneira geral, foi observado que os transtornos de ansiedade tendem a se

agregar em famílias (Hettema, 2001). Estudos em famílias demonstraram que parentes em

primeiro grau dos pacientes com TP apresentam um risco de cerca de oito vezes maior de

desenvolver a doença do que o do grupo controle (Crowe, 1983). Estudos com gêmeos

corroboram este resultado, mostrando maior concordância do TP em gêmeos monozigóticos

em comparação aos dizigóticos, com herdabilidade estimada em aproximadamente 43%

(Hettema, 2001).

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Embora diversos polimorfismos tenham sido estudados em genes candidatos à associação

com o TP, nenhum dos resultados foi replicado consistentemente em estudos posteriores.

Portanto, não há ainda evidências contundentes de genes especificamente ligados ao TP

(Salum, 2009).

3.1.2. Fatores Ambientais

Diversos fatores provenientes do meio vêm sendo identificados como relacionados ao

desenvolvimento do TP. De modo geral, as evidências apontam para a relação entre a

presença de fatores estressores e a ocorrência ou desenvolvimento do transtorno. Dentre

vários fatores ambientais estudados, podem ser destacados os seguintes (Salum, 2009):

. Experiências traumáticas na infância parecem estar associadas ao desenvolvimento de TP na

idade adulta (Fergusson, 1996; Kendler, 1992);

. Eventos estressantes na vida adulta estão relacionados ao desenvolvimento de transtornos de

ansiedade e ao TP. Cerca de 80% dos pacientes com TP relataram estressores de vida nos 12

meses que precederam o início do transtorno (Hettema, 2005; Faravelli, 1985);

. Cerca de 90% dos pacientes com TP experienciaram transição de papéis e 40% tiveram

perdas no ano que antecedeu o início do TP (Scocco, 2007);

Outros fatores a princípio sugeridos como relacionados com o desenvolvimento do TP, no

entanto, não vêm apresentando evidências de correlação significativa. Por exemplo, fatores

socioeconômicos como etnia, estado civil, grau de escolaridade e renda não parecem estar

diretamente associados ao TP (Kessler, 2006). O tabagismo e a dependência de nicotina na

adolescência também foram apontados em determinados estudos como fatores de risco para o

desenvolvimento de TP na vida adulta, contudo a causalidade desta associação ainda é

questionável (Roy-Byrne, 2006).

3.1.3. Estudos Anatômicos e Fisiológicos do Sistema Nervoso

Neste campo, os estudos se concentram em três áreas principais: identificação de alterações

de tamanho ou forma em estruturas específicas do cérebro ou do sistema nervoso como um

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todo, estudos de anatomia e fisiologia das estruturas neurais com relação à atuação do TP e

alterações químicas do sistema nervoso, notadamente na química dos neurotransmissores.

Este último grupo, em particular, vêm recebendo grande atenção das pesquisas, constituindo o

alvo preferencial de atuação dos fármacos antipânico (Salum, 2009; Yano, 2003).

Com relação a modificações anatômicas no sistema nervoso, alguns estudos de neuroimagem

estrutural identificaram diferenças entre os cérebros de pacientes com TP e os de controle. Os

pacientes com TP apresentaram um volume reduzido nos lobos temporais e na amígdala

(Salum, 2009). Outros estudos detectaram uma redução de massa cinzenta no giro

parahipocampal esquerdo, redução bilateral na massa cinzenta do putâmen e um aumento no

tronco cerebral nos sítios rostrais, na ínsula esquerda e giro temporal superior esquerdo,

mesencéfalo e ponte (Ferrari, 2008).

Em um estudo da relação entre estrutura e fisiologia do sistema nervoso e ocorrência do TP,

Mezzasalma et al. (2004) identificaram que um conjunto de estruturas específicas do encéfalo

parecem estar mais diretamente ligadas à eclosão dos ataques de pânico, tendo como ponto

central a amígdala e compreendendo o hipotálamo, tálamo, hipocampo, substância cinzenta

periaquedutal, o locus coeruleus e outras estruturas do tronco cerebral. Este conjunto de

estruturas compõe o que estes autores denominaram de “rede do medo”, responsável pela

aquisição do medo condicionado. O núcleo central da amígdala seria responsável pela

disseminação de informações que coordenariam as respostas autonômicas e comportamentais.

Vias eferentes do núcleo central da amígdala se conectam com diferentes destinos,

produzindo diversos efeitos que se combinam na instalação do pânico:

. núcleo parabraquial, produzindo aumento no ritmo respiratório;

. núcleo lateral do hipotálamo, ativando o sistema nervoso simpático e causando ativação

autonômica e descarga simpática;

. locus coeuruleus, promovendo aumento na produção de norepinefrina, com consequente

aumento da pressão arterial, frequência cardíaca e resposta comportamental do medo;

. núcleo paraventricular do hipotálamo, causando aumento na liberação de

adrenocorticóides;

. substância cinzenta periaquedutal, responsável por respostas comportamentais adicionais,

incluindo comportamentos de defesa e paralisia postural (Mezzasalma, 2004).

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No que diz respeito à química neuronal, as alterações de funcionamento no sistema de

neurotransmissores parecem desempenhar um papel central no TP (Yano, 2003), mais

especificamente, os neurotransmissores monoaminérgicos cerebrais (Ehlers, 1989). Foi

identificado que, durante um ataque de pânico, ocorrem disparos repetidos de neurônios

noradrenérgicos do tronco cerebral, no locus coeuruleus. Este excesso de atividade

noradrenérgica parece ocorrer na presença de um déficit relativo na transmissão

serotoninérgica (Yano, 2003). A norepinefrina e a serotonina são dois neurotransmissores que

estão fortemente envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor e de ansiedade. Foi

verificado, em testes laboratoriais, que tratamentos que aumentam de forma acentuada a

concentração destes neurotransmissores na fenda sináptica (por exemplo, com o uso de

antidepressivos) estão associados a uma redução da sensibilidade dos receptores pós-

sinápticos. Após um período de tratamento de uma a três semanas com este tipo de

medicação, são observadas alterações nestes receptores, conjuntamente com uma melhora do

paciente no mesmo período (Jefferson, 1987). De modo geral, drogas que aumentam a

disponibilidade de serotonina parecem contribuir com a regularização da atividade

noradrenérgica e, consequentemente, com uma melhora nos sintomas do TP. Assim,

antidepressivos que inibem fortemente a recaptação de serotonina ou inibem o seu

metabolismo, aumentando sua disponibilidade na fenda sináptica, vêm se mostrando eficazes

no controle de crises.

3.2. Abordagem Psicológica Cognitivo-Comportamental

De maneira geral, o transtorno do pânico é compreendido como um medo aprendido de certas

sensações corporais associadas com o ataque do pânico, e a agorafobia como uma resposta

comportamental à antecipação de tais sensações, ou sua evolução para um ataque de pânico

claramente caracterizado (Craske e Barlow, 1999).

A maioria dos modelos propostos para explicar o desenvolvimento do TP baseia-se

fortemente no estudo da relação entre as respostas psicológicas do indivíduo e um conjunto

de sensações fisiológicas desencadeador destas respostas. De um modo geral, entende-se

que, por algum mecanismo, estas respostas se apresentam fortemente distorcidas no sentido

de uma intensidade exacerbada com relação às sensações fisiológicas originadoras (Yano,

2003).

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A teoria emocional (Barlow, 1991) associa o medo às tendências de evitação e os ataques de

pânico a um impulso para a fuga. Clark e Beck (1988), por sua vez, propõem que os ataques

de pânico estejam relacionados à percepção de perigo ou ameaça. No entanto, evidências

experimentais mostram que estas proposições não podem ser generalizadas, pois estas

associações não se verificam em todo os casos de pânico. Por exemplo, há pacientes que

negam perceber perigo ou ameaça nas situações de pânico (Yano, 2003).

O modelo mais difundido atualmente para o TP é o proposto por Clark (1986, 1997), segundo

o qual os ataques de pânico são provenientes de interpretações catastróficas, erradas

(disfuncionais), de certas condições corporais. Segundo este modelo, a partir de um estímulo

desencadeante que pode ser externo (por ex., ruído, luminosidade) ou interno (percepção de

alterações corporais, tais como taquicardia, sudorese, vertigem), decorreria uma interpretação

de perigo ou ameaça iminente que ativaria o sistema simpático, desencadeando reações

subsequentes no organismo que seriam percebidas como confirmadoras do “perigo”, gerando

mais interpretações catastróficas. Estas, por sua vez, gerariam mais ansiedade, numa espiral

crescente e rápida.

O modelo anterior é ampliado por Barlow (1988, 1991), o qual propõe que o que caracteriza o

TP é a ansiedade sobre a recorrência do pânico e não o pânico em si. Corroborando esta

hipótese, observou-se que cerca de 72% dos pacientes de TP conseguem identificar a

presença de estressores na ocasião do primeiro ataque de pânico (Craske, 1990). Isto pode

indicar que o primeiro ataque é, em grande parte dos casos, proveniente de uma condição

circunstancial específica, enquanto que o desenvolvimento do transtorno do pânico seria

decorrente do aprendizado do medo da recorrência deste ataque.

Barlow (1988) enfatiza, neste modelo, a natureza traumática do primeiro ataque de pânico e

a consequente aprendizagem decorrente deste ataque. De fato, é observado um alto índice de

procura de auxílio médico emergencial por indivíduos que sofreram o primeiro ataque de

pânico, por interpretarem os sintomas fisiológicos deste ataque como um sinal, geralmente, de

morte iminente (Yano, 2003). Por esta abordagem, o ataque de pânico inicial seria um alarme

falso que pode ser ativado quando ocorre um aumento momentâneo no nível de estresse na

vida de indivíduos com vulnerabilidades psicológicas e/ou biológicas. O ataque de pânico

inicial seria, portanto, entendido como uma falha no sistema do medo, observada em

indivíduos psicológica e biologicamente vulneráveis, sob circunstâncias estressantes. Por

16

vulnerabilidade biológica entende-se a predisposição genética do indivíduo, enquanto a

vulnerabilidade psicológica indicaria, de forma ampla, o fato do indivíduo apresentar uma

série de crenças de que determinadas sensações corporais oferecem perigo (por exemplo,

interpretar a aceleração do ritmo cardíaco como a ocorrência de um ataque cardíaco). A

vulnerabilidade psicológica, com o desenvolvimento destes tipos de crença a respeito das

respostas fisiológicas, seria influenciada pela própria história de aprendizagem do indivíduo,

particularmente pela ocorrência, ao longo de sua vida, de acontecimentos imprevisíveis ou

incontroláveis (por exemplo, a perda de um ente querido). Assim, segundo este modelo, o TP

surgiria da relação entre os estressores e a vulnerabilidade psicológica e biológica do

paciente. O estresse elevaria os níveis de excitação fisiológica ou intensificaria os esquemas

cognitivos de descontrole e apreensão sobre as sensações corporais. Após o primeiro ataque, o

indivíduo se torna apreensivo em relação à ocorrência de ataques futuros, sendo que o medo

primário no pânico é um medo das sensações físicas, particularmente aquelas ligadas à

ativação do sistema nervoso autônomo simpático (Barlow, 1988). A influência de fatores

socioculturais, neste quadro, propiciaria o desenvolvimento da agorafobia.

3.3. Abordagem Psicanalítica

A abordagem psicanalítica não se constitui de um campo único, coerente e bem definido do

ponto de vista teórico, na tentativa de explicar o TP. Ao contrário, há uma variedade muito

grande de linhas de pensamento e propostas diferentes, dentro da Psicanálise, no que se refere

a propostas para estudar e entender o TP. Alguns autores são mais radicais, chegando mesmo

a negar a existência de algo que possa ser denominado de “Transtorno do Pânico”, evitando

toda e qualquer forma de rotulação da doença ou do doente (embora não neguem que os

sintomas existam e sejam reais). Para alguns dentre estes últimos, o que a medicina denomina

de “Transtorno do Pânico” não seria nada mais do que a “neurose de angústia” descrita por

Freud, apresentada numa nova roupagem, como se fosse uma nova doença (ver, por exemplo,

Nicolau, 2006). Outros autores admitem que a doença existe de fato e é um fenômeno

decorrente de características próprias da sociedade atual (por ex., Costa, 2011). Dada a

enorme variedade de correntes de pensamento dentro da Psicanálise, neste presente trabalho

serão apresentadas apenas as características gerais da abordagem psicanalítica como um todo

para o TP e alguns dos muitos modelos propostos pela Psicanálise para o entendimento deste

transtorno.

17

A abordagem psicanalítica se caracteriza, de modo geral, por trabalhar com a prerrogativa de

que conflitos internos inconscientes estariam na origem das manifestações de ansiedade,

podendo, nos casos agudos, levar o indivíduo a experimentar a sensação de pânico. Dentro do

material inconsciente gerador de conflito poderiam ser identificados praticamente infinitos

fatores potenciais, podendo dentre estes ser citados, por ser os mais frequentemente relatados,

frustrações, ressentimentos e experiências vividas na infância cruciais na formação da

personalidade (Salum, 2009). Assim, a avaliação da estrutura de personalidade subjacente do

indivíduo desempenharia papel fundamental, dentro desta abordagem, para o entendimento

das condições que levaram à manifestação do TP. A história individual do paciente

desempenha um papel central na abordagem psicanalítica para o TP (Lowenkron, 2009).

Dentro deste quadro, alguns autores ressaltam o conceito de maior ou menor vulnerabilidade

psicológica ao transtorno (Kipper, 2005). A avaliação psicanalítica de pacientes com TP

mostra que estes, frequentemente, se descrevem como crianças medrosas, nervosas e tímidas,

apresentam desconforto diante de sentimentos agressivos, ou ainda apresentam sentimentos

crônicos de baixa autoestima, frustração e ressentimento presentes antes do surgimento do TP.

Além disso, a qualidade da relação parental também é indicada como um fator de risco

preponderante (Heider, 2008). São comuns relatos de pacientes com TP descrevendo seus pais

como pessoas muito críticas, bravas, amedrontadoras ou controladoras (Shear, 1993).

Lowenkron (2009) cita a separação materna precoce, ou alguma perda interpessoal como

tipicamente relacionados à ocorrência do TP. Para este autor, o TP se relaciona em muitos

casos com alguma forma de privação, tipicamente (mas não exclusivamente) durante a

infância. Além disto, destaca como fatores relevantes a ocorrência de padrões de ansiedade

em relação à socialização na infância e relações parentais de pouco acolhimento. De forma

geral, pacientes que sofrem de TP apresentam dificuldade de lidar com sentimentos de raiva e

de agressão (Lowenkron, 2009).

Shear (1993) propõe um modelo psicanalítico para o TP baseado fundamentalmente na

qualidade das relações objetais estabelecidas pelo indivíduo com seus pais na infância,

relacionada com o desenvolvimento mais ou menos bem sucedido, por parte da criança, da

sua capacidade de resolução do conflito entre dependência e independência. Segundo este

autor, o medo de situações estranhas (não familiares), presente desde o nascimento da criança,

seria amplificado por comportamentos parentais agressivos, de controle exagerado ou de

18

caráter ameaçador, predispondo a criança a não resolver de forma satisfatória o conflito entre

dependência e independência. Assim, a criança poderia se desenvolver tanto como um

indivíduo extremamente dependente de outros e particularmente sensível à separação, quanto

como um indivíduo com uma necessidade extremada de independência e particularmente

sensível a situações de “sufocação”. Ambos os casos representariam um conflito mal

resolvido entre dependência e independência, que poderia ser resumido, em termos de

relações objetais, como a existência de uma representação fraca do próprio self, em contraste

com uma representação exageradamente forte do outro. Nestes casos, o indivíduo tenderá a

evitar situações desconhecidas, procurando manter uma distância segura e tolerável (nem

perto demais nem distante demais) dos outros, que para ele parecem exageradamente

poderosos. Assim, este tipo de comportamento evitativo acaba resultando em poucas

oportunidades para que o indivíduo desenvolva as suas próprias defesas, de modo a que possa

aprender a prever com razoável precisão situações potencialmente ameaçadoras, bem como

não desenvolverá estratégias adaptativas eficientes, tanto para se defender como para saber

lidar com determinadas situações. O resultado deste processo é que o indivíduo permanece

com as suas defesas desenvolvidas em um baixo grau de maturidade (Shear, 1993).

Dentro deste cenário proposto pelo modelo, o indivíduo apresentará fantasias frequentes de

estar sozinho e abandonado, ou então, ao contrário, de estar preso e sufocado. Como

consequência, tenderá a reagir frequentemente com raiva e/ou culpa a desafios psicológicos

que são interpretados por ele como ameaças de separação ou de prisão, ou mesmo castração

simbólica. Os sentimentos de ansiedade, culpa, vergonha ou raiva gerados neste processo, por

sua vez, são percebidos por ele como ameaçadores, reforçando desta forma a ansiedade, como

numa reação em cadeia. A repetição constante deste ciclo vicioso pode aumentar a sua

sensibilidade aos sentimentos de desamparo ou abandono, predispondo-o desta forma a se

tornar mais vulnerável à instalação do pânico (Shear, 1993).

Scarpato (2001) propõe um modelo para o TP baseado fundamentalmente na ideia de recalque

e retorno do recalcado. Neste modelo, o pânico é descrito como uma experiência excessiva da

qual a pessoa não consegue dar conta, sendo que a experiência excessiva ocorre internamente

ao próprio indivíduo. Elementos psíquicos, cuja emergência a nível consciente seria

interpretada como um perigo para esta pessoa, são recalcados no inconsciente. Se, por alguma

razão, estes elementos começam a vir à tona, se produz uma reação somatizada que

corresponde ao pânico. Por serem elementos não reconhecidos pelo consciente da pessoa, eles

19

atuam como um “inimigo invisível”: são sensações e sentimentos que ficaram marginalizados

do nível consciente e que, ao emergir, promovem uma reação extrema de estranhamento pelo

sujeito, que não reconhece estas formas. Não é possível lutar nem fugir, pois os elementos

desencadeantes estão dentro da própria pessoa e sua presença não é reconhecida por ela

conscientemente. Este estado é caracterizado por uma desconexão entre a experiência

somática e a cognitiva, no qual a pessoa, durante o ataque de pânico, estranharia as próprias

reações corporais, que lhe parecem sem controle e sem sentido, promovendo um

estranhamento do indivíduo com relação ao próprio corpo, que normalmente se traduz numa

falta de confiança com relação ao próprio corpo. Esta falta de confiança, segundo o autor,

seria um reflexo da própria falta de reconhecimento do indivíduo com relação ao seu próprio

material psíquico recalcado, e consequentemente de falta de confiança com relação a si

mesmo, pois o indivíduo não reconhece a si próprio ao se deparar com o material inconsciente

recalcado que emergiu à tona (Scarpato, 2001). A ideia encontra similaridades com o conceito

de sombra proposto pela psicologia Junguiana, na qual a descoberta da sombra e o confronto

do indivíduo com esta, no caso de haver uma dissociação muito grande entre os níveis

consciente e inconsciente, equivaleriam, numa linguagem freudiana, ao retorno do recalcado,

podendo se manifestar tanto na forma de uma crise psicológica quanto se somatizando.

Outro modelo baseado na relação entre o pânico e o desamparo foi proposto por Costa (2011),

porém sob uma perspectiva mais abrangente, integrando na análise o contexto da sociedade

ocidental contemporânea, mais especificamente os efeitos da desorganização da estrutura

social e da falta de referências claras sobre a qualidade das relações estabelecidas entre o id,

ego e superego. Segundo este modelo, as sucessivas e aceleradas transformações pelas quais o

mundo vem passando desde as últimas décadas, dentre as quais se podem citar as mudanças

de valores, condições de procriação, filiação, papéis de homem e de mulher, configurações

familiares e forma de educar os filhos estaria produzindo uma crise de referências, que por

sua vez produziria efeitos diversos e profundos sobre a organização subjetiva humana.

Neste modelo, a autora retoma o conceito de desenvolvimento do ego e do superego, muito

relacionado por Freud com o medo da castração. Este episódio, fundamental no

desenvolvimento da personalidade de qualquer indivíduo segundo a teoria psicanalítica, está

diretamente relacionado com o que a autora chama de estabelecimento da lei, ou seja, o

reconhecimento, por parte do ego, de que há limites impostos pela realidade na busca da

obtenção de prazer promovida pelo id, naquilo que é conhecido psicanaliticamente como

20

princípio do prazer ou processo primário. Trata-se aqui do choque, inevitável no

desenvolvimento de qualquer ser humano, entre o princípio de prazer e o princípio da

realidade, o qual produzirá o desenvolvimento das duas instâncias psíquicas denominadas

ego (o mediador entre o princípio do prazer do id e as limitações circunstanciais impostas pela

realidade, responsável pelo que é chamado por Freud de processo secundário) e superego (os

valores e princípios morais introjetados pelo indivíduo, que nortearão sua conduta ao longo da

vida e desempenharão influência decisiva na construção da sua própria personalidade).

Segundo o modelo proposto, o estabelecimento de uma lei clara constitui um amparo

simbólico ao indivíduo, pois, ao mesmo tempo em que a lei priva e limita, também protege e

ampara. Esta relação entre lei e amparo é essencial para a vida em comunidade, por

estabelecer referências simbólicas claras ao indivíduo. As mudanças sucessivas ocorridas nas

últimas décadas na lei, entendida aqui como todo o conjunto de referenciais simbólicos

introjetados em cada indivíduo e que permitem a vida em sociedade, está promovendo uma

crise de referências, produzindo uma nova forma do que Freud chamou de “o mal-estar da

civilização”. Freud denominou com este termo, na sua época, a neurose decorrente da

necessidade dos indivíduos se submeterem às regras, leis e interdições sociais (que, na época,

eram extremamente rígidas e repressoras) para que possam viver em sociedade, deste modo

contrariando e sufocando suas pulsões e a natureza libidinal por excelência do id.

Curiosamente, o momento atual apresenta quase que a situação oposta àquela identificada por

Freud: uma sociedade em que há excesso de liberalismo e de permissividade. Assim, se na

sociedade vienense da época de Freud, caracterizada por padrões morais excessivamente

rígidos e repressores, a doença psicológica característica do período era a histeria, na

sociedade atual, excessivamente permissiva e liberal, o mal característico desta época seria o

pânico.

Esta nova forma de mal-estar é, segundo este modelo, produto da falta da lei, ou no dizer de

Freud, do agente de castração simbólico. A presença do agente de castração, social e

psicologicamente, interdita, limita, institui a lei e põe limite ao gozo, propiciando a renúncia

pulsional e abrindo espaço para a emergência do sujeito desejante. Ou seja, a existência da lei

simbólica permite ao sujeito renunciar à plena realização das pulsões, ganhando em troca,

segurança. Estabelece-se, assim, uma forma de pacto na qual o indivíduo aceita que seu gozo

seja limitado, pois por outro lado ele recebe benefícios compensatórios, que se constituiriam

de ganhos secundários importantes (sem os quais não haveria nem mesmo civilização). Desta

forma, o indivíduo se capacita a estabelecer relações de troca e a lidar com o desamparo, dado

21

que ele não pode ter tudo o que deseja e é forçado a fazer escolhas, bem como a lidar com a

falta. Assim, pode-se dizer que a lei humaniza o homem (que, do contrário, seria um monstro

egocêntrico) e lhe dá o amparo de que tanto necessita. Porém, se a lei falha, o sujeito fica

desamparado, pela falta de referenciais claros. Nesta situação de falta de lei, não parece haver

benefícios que compensem a renúncia pulsional e, assim, o indivíduo fica a mercê das suas

próprias exigências pulsionais, vivendo o excesso, ou então, se renuncia a tais exigências,

enfrentará uma situação de desamparo sem recompensas e segurança (Costa, 2011).

Segundo a visão psicanalítica, há um desamparo primário que é inerente à constituição do

sujeito. Segundo Freud, este desamparo é fruto de uma angústia fundamental e originária, que

tem como protótipo o nascimento e serve de modelo para todas as outras angústias que se

repetirão ao longo da vida. Assim, para Freud a causa fundamental desta angústia é o estado

de total desamparo em que vive o Homem, ou seja, uma condição em que o ser humano não

tem os recursos necessários para ajudar-se a si próprio, precisando da ajuda do outro para

sobreviver. Para sobreviver, o Homem precisa ser amparado. Freud reconheceu este estado

como uma característica comum a todo e qualquer ser humano. Assim, o desamparo primário

é uma experiência estruturante para o sujeito, porque através dele o sujeito exprime uma

atitude de apelo em direção ao outro, um grito de socorro de quem precisa de ajuda. Ele leva o

indivíduo a abrir mão das próprias ambições fálicas e da autossuficiência narcísica e das

ilusões de onipotência, a fim de sobreviver. Desta forma, ele pode se constituir como sujeito

(Costa, 2011). Por outro lado, alguém que não pode ou não precisa ser amparado dificilmente

desenvolve uma preocupação com o outro. Em consequência, se ou outro não tem para ele

importância, simplesmente não faz sentido seguir uma regra ou respeitar a lei. Ao mesmo

tempo, se não há lei, não há restrição e, portanto não há necessidade de amparo. Portanto, lei e

amparo andam juntos, e se um falha, o outro falhará necessariamente (Costa, 2011).

Assim, o quadro social atual de individualismo exacerbado, grande permissividade e ausência

de limites promove um progressivo isolamento entre os indivíduos, onde cada um busca

apenas o seu próprio prazer e o apelo ao outro é cada vez menos solicitado. Não havendo

apelo, não há constituição de regras e limites, resultando em uma sensação geral de

desamparo, de falta de lei ou de garantias, que acaba levando o sujeito ao pânico.

A autora faz uma distinção entre as fobias, de maneira geral, e o pânico. Nas fobias, o

indivíduo vive um conflito emocional interno e tenta recalcar os pensamentos e impulsos

22

perturbadores. Quando fracassa o recalque, ele desloca o conflito para um lugar ou situação

do mundo exterior, de modo a tentar confinar o conflito ou a ansiedade àquela situação, que

passa a representar, simbolicamente, o seu conflito interno. O perigo interno é projetado para

o mundo externo, num objeto, lugar ou situação determinada, estabelecendo-se assim a fobia.

O objeto para o qual o conflito foi deslocado torna-se um objeto fóbico, que passa a ser

evitado. A possibilidade do sujeito evitar o objeto fóbico permite que ele amenize a sua

ansiedade (Costa, 2011).

No pânico, embora esteja presente um caráter fóbico, não há aparentemente um objeto fóbico

definido. As exigências da realidade externa parecem tomar o lugar do objeto fóbico. O

sujeito, criado e acostumado com a falta de lei e limites, preso a um referencial

predominantemente narcísico, ao ser colocado em uma situação que exija dele assumir o

desamparo e a limitação própria do sujeito castrado, responde com a crise do pânico. Com

efeito, grande parte dos pacientes com TP relatam sintomas que remetem à falta de

referencial ou de orientação e à sensação de isolamento ou separação. Tais sintomas

remetem à castração ou interdição, produzindo nestes pacientes uma sensação de profundo

desamparo (Costa, 2011). Dentro desta perspectiva, pode-se dizer que o transtorno do pânico

seria um processo de somatização de um medo ou fobia profunda e generalizada da própria

falta de lei, limites ou referencial, manifestando-se no corpo na forma de um descontrole

generalizado de determinadas funções fisiológicas (batimentos cardíacos, respiração,

sudorese, vertigem). Dentro desta perspectiva, os ataques de pânico seriam uma espécie de

“grito” do inconsciente, implorando por lei, limites, amparo e relacionamento (no sentido de

troca verdadeira entre dois ou mais indivíduos), numa tentativa desesperada de fugir à

sensação de desamparo total produzida pelo isolamento, este decorrente de uma sociedade

sem lei e sem limites.

4. TRATAMENTO

Os sintomas causados pelo transtorno do pânico, além de proporcionarem grande desconforto,

prejudicam a qualidade de vida e funcionamento psicossocial de seus portadores. Os Ataques

de Pânico, por exemplo, são crises de medo e desconforto intensos, acompanhados de quatro

ou mais sintomas, que se desenvolveram súbita e abruptamente e alcançaram um pico

máximo em 10 minutos, tais como: taquicardia, sudorese, tremores, falta de ar, sensação de

desmaio, náusea, tonturas, vertigem, desrealização ou despersonalização, sensação de

23

descontrole ou de enlouquecer, medo de morrer, anestesia ou sensações de formigamento,

calafrios ou ondas de calor (APA, 1994). Esse tipo de reação pode ocorrer em qualquer lugar,

como no ambiente de trabalho ou escola. Além do desconforto intenso já citado, pode causar

também constrangimento, fazendo o indivíduo evitar situações semelhantes.

Em muitos casos, devido a isso, pacientes desenvolvem grande dependência pela figura

paterna. Precisam estar na companhia de alguém para se sentirem minimamente protegidos.

Em contrapartida, a necessidade de estar sempre acompanhado prejudica a autonomia e

individualidade.

Após o diagnóstico, é evidente a necessidade de procurar tratamentos adequados que

amenizem esses sintomas e colaborem para a remissão do quadro.

Vamos abordar os principais tratamentos disponíveis para o TP, interação entre eles e sua

eficácia.

4.1. Psicofármacos

Na maioria dos casos, esse tratamento é o que está na linha de frente. O controle dos ataques

de pânico é, geralmente, feito através da ingestão de tranquilizantes benzodiazepínicos como

o diazepam. Esse tipo de medicamento alivia o sintoma das crises rapidamente, porém possui

grande potencial de abuso e dependência (Davidson, 1997). Usando em longo prazo, o

medicamento pode causar tolerância do organismo, obrigando o portador a aumentar a dose.

Por esse motivo, benzodiazepínicos costumam ser usados no início do tratamento para

controlar os eventuais sintomas, ajudando na aderência aos tratamentos psicoterápicos e

drogas que possuem efeito a longo prazo, como os antidepressivos.

Os principais antidepressivos usados são serotoninérgicos, como a fluoxetina. Eles têm

eficácia comprovada no controle dos ataques de pânico (Gentil, et al., 1993), unida a boa

tolerância. O tratamento tem início com doses baixas que são aumentadas gradualmente.

Existem casos onde de início há uma piora inicial, mas o controle pode ser feito, mais uma

vez, com o uso dos benzodiazepínicos.

24

Apesar do grande número de evidências da eficácia dos psicofármacos na diminuição dos

sintomas agorafóbicos, não são incomuns casos onde os sintomas são intensificados e o

surgimento de resistência ao tratamento psicofarmacológico (Rosenbaum, 1997).

4.2 Terapia Cognitivo-Comportamental

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode servir como alternativa para os casos onde a

interação psicofarmacológica não funciona bem ou então como complemento ao tratamento.

O objetivo básico da TCC é o descondicionamento das sensações físicas causadas pelo TP,

utilizando princípios de aprendizagem para diminuí-los.

É feita uma avaliação geral das ocorrências dos ataques de pânico, situações ou ambientes que

possam desencadeá-los, frequência e pensamentos disfuncionais. Quando as ocorrências

acima são identificadas, o terapeuta explica ao paciente as informações pertinentes a seu

quadro clínico, importância do tratamento e os métodos que vão ser utilizados. Dessa forma, é

estabelecida uma relação de confiança entre o terapeuta e o paciente, além de gerar um

sentimento de amparo e acolhimento por parte do portador do TP. Sendo assim, a adesão ao

tratamento é facilitada, aumentando as chances de sucesso.

Segundo os modelos cognitivos-comportamentais (Clark DM, 1986), os ataques de pânico são

desencadeados através de interpretações distorcidas e catastróficas dos sintomas corporais.

Uma palpitação no peito, por exemplo, pode ser interpretada como um infarto iminente, o que

contribui ainda mais para a sensação de “pânico”. O ataque de pânico inicial funciona como

um “alarme falso” (Barlow DH, 1988) onde uma descarga exacerbada de ansiedade é

liberada, geralmente em resposta a eventos estressantes. Doença de um ente querido ou

alguma ameaça de perda pode “ativar” os sintomas de ataque e gerar ainda mais

interpretações catastróficas.

Após o primeiro ataque, o indivíduo fica mais sensível e apreensivo, com medo das sensações

físicas associadas ao ataque. Essa apreensão e medo acabam forçando o paciente a ter uma

hipervigilância sobre seu comportamento, passando a evitar situações que possam

desencadear os sintomas ou então evitar os lugares que foram cenários de ataques anteriores

(agorafobia); o que limita, e muito, a interação social dessa pessoa.

25

A TCC é eficaz contra a hipervigilância dos sintomas, corrige a interpretação distorcida das

situações e visa eliminar a agorafobia.

4.2.1 O processo

A proposta da TCC é oferecer um tratamento breve com 10 a 20 sessões, todas com objetivos

claros que devem ser atingidos. Tanto o papel do paciente quanto o do terapeuta é ativo.

A TCC pode ser iniciada em qualquer fase do tratamento e interagir com o tratamento

medicamentoso. Utiliza os seguintes recursos como técnica: psicoeducação, técnicas para

lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respiração abdominal ou diafragmática),

reestruturação cognitiva, exposição interoceptiva e exposição in vivo gradual (Otto MW;

Deveney C, 2005).

4.2.2 Psicoeducação

A psicoeducação visa decompor a cascata de ansiedade e pânico causada pelos ataques.

Mostra uma análise clara de todas as etapas e introduz o papel dos pensamentos na

manutenção do transtorno e o quanto a evitação e os comportamentos de fuga contribuem

para a perpetuação dos ataques.

O diagrama abaixo (Figura 1) demonstra o modelo cognitivo do TP, adaptado do modelo de

psicoeducação de Barlow (Heldt et al., 2005).

A psicoeducação é aplicada nas primeiras sessões, porém podem se repetir durante todo o

tratamento, caso necessário. Essa etapa auxilia o paciente a passar pelas próximas,

principalmente as de exposição, que são as que causam mais ansiedade.

26

Figura 1 – Ciclo cognitivo do medo para o transtorno de pânico

4.2.3 Técnicas de relaxamento e exposição

Tanto a técnica de relaxamento quanto a de respiração ajudam o portador a diminuir a tensão

causada durante os ataques de pânico, além de proporcionar a sensação de controle e domínio

sobre o próprio corpo.

A técnica de exposição reproduz os sinais mais comuns de ansiedade como a falta de ar e

taquicardia. Quando o cliente é exposto a esses sinais, promove-se a extinção do

condicionamento interoceptivo, ou seja, o cliente deixa de associar os sintomas ansiosos ao

ataque de pânico. Consequentemente ajuda o cliente a interpretar essas sensações de forma

realista e não alarmante.

4.2.3 Reestruturação cognitiva

Esta técnica tem como objetivo identificar pensamentos distorcidos, em relação às sensações

corporais ameaçadoras e avaliar, junto ao terapeuta, a veracidade desses pensamentos.

27

O cliente é incentivado a propor alternativas e também lhe é ensinado como analisar seus

pensamentos como uma hipótese e, posteriormente, confrontá-los com a realidade, reduzindo

o caráter catastrófico dos mesmos (Beck, Emery, & Greenberg, 1985). O incentivo do

terapeuta, novamente, é crucial. O paciente precisa estar a par de todo o processo para usá-lo

quando necessário. O sucesso da terapia depende grande parte dessa prática.

4.3 Terapia Psicanalítica

Como visto no item 3.3, a psicanálise não trata o TP por não considerá-lo uma doença. O

papel da análise é investigar o passado do paciente, principalmente a infância, em busca da

causa para tratar o sintoma. Percebe-se também que não há um discurso unificado entre os

autores. Por seu valor, prevalece o conceito chamado por Freud de “neurose de angústia”.

A psicanálise ajuda o portador do TP a lidar com seu sentimento de desamparo e constante

angústia. Segundo Louzã & Elkis (2007), aspectos relacionados à psicodinâmica da

personalidade também serão aprofundados visando explorar situações de conflito que possam

ser desencadeadoras das crises. A experiência assustadora de perda de controle sobre as

próprias emoções parece ser central nessas pessoas.

Lembrando que a psicanálise tem como característica um tratamento longo. Entendemos que

essa modalidade de psicoterapia pode ser eficaz, mas fica clara a necessidade de combinar a

terapia com o uso dos fármacos. Mesmo após o controle das crises, os sintomas fóbicos não

desaparecem; e é a psicanálise que vai explorar esses pontos.

5. CONCLUSÃO

Os transtornos ansiosos são os distúrbios psiquiátricos mais frequentes nos sistemas primários

de saúde e boa parte desses pacientes é portadora de Síndrome do Pânico. Os indivíduos

acometidos pelo Transtorno do Pânico (TP) apresentam complicações e consequências

decorrentes dos repetidos ataques, gastam excessivamente com médicos especialistas e

exames subsidiários quase sempre dispensáveis.

28

As crises de pânico estão entre os diagnósticos mais comuns que levam os pacientes a

procurar serviços de emergência. Além do sofrimento e da incapacitação, essas crises

promovem gastos excessivos ao sistema de saúde e previdência. Por muito tempo sua

importância foi subestimada. Ainda hoje a maioria dos novos casos não é reconhecida,

diagnosticada ou tratada de forma apropriada. Devido esses fatos o seu conhecimento e

manejo não devem se restringir somente aos psiquiatras, mas, interessa aos médicos em geral.

A doença pode evoluir com comorbidades5, aumentando a gravidade e a incapacitação do

paciente. A agorafobia (medo de lugares onde a fuga ou o socorro estejam indisponíveis no

caso de ocorrer uma crise de pânico), depressão (com elevação do risco de suicídio,),

sintomas hipocondríacos (leva ao uso excessivo do sistema de saúde), abuso de substâncias

psicoativas (devido a redução da ansiedade antecipatória) estão frequentemente associadas.

Pelo que se verifica tanto do DSM-IV-TR quanto do CID-10, há uma tentativa louvável da

área médica em esquematizar o transtorno do pânico, mas a realidade cotidiana vai além do

diagnóstico proposto. A própria descrição não é firme e se baseia em um constructo

hipotético, com relatos verbais, fisiologia e comportamento, mas sempre deixando margem

para que outros sintomas possam definir mais objetivamente o estranho que habita o homem

causando-lhe pânico e limitando o seu viver.

As abordagens biológica e psicológica cognitivo-comportamental, a despeito das suas

diferenças, apresentam como característica comum uma preocupação em descrever o TP, e

em identificar e caracterizar fatores ou processos físicos, genéticos e/ou comportamentais que

possam estar relacionados, de forma evidenciável, com o desenvolvimento do transtorno,

fornecendo subsídios úteis na proposta de uma metodologia de tratamento, seja ele através de

terapia focada em resultados, seja ele baseado em medicação específica, com foco na química

neural, voltada para o controle das crises. No entanto, por mais que exista grande quantidade

de resultados experimentais disponíveis na literatura, relativo a estas duas abordagens,

nenhuma delas apresenta, até o momento atual, uma explicação definitiva e clara sobre a

origem do TP. Isto quer dizer, em última análise, que a pergunta “o que faz com que um

indivíduo saudável venha a desenvolver o transtorno do pânico em uma determinada altura da 5. A comorbidade com outros Transtornos de Ansiedade também é comum, especialmente em contextos clínicos e em indivíduos com Agorafobia mais severa (Fobia Social tem sido relatada em 15-30% dos indivíduos com Transtorno de Pânico; Transtorno Obsessivo-Compulsivo, em 8-10%; Fobia Específica, em 10-20%; e Transtorno de Ansiedade Generalizada, em 25%). O Transtorno de Ansiedade de Separação na infância tem sido associado com este transtorno. http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm.php?ltr=P

29

sua vida?” permanece sem resposta, por estas duas abordagens. Ou, em outras palavras, sabe-

se no que se constitui o TP, como este atua bio-fisiologicamente e são propostas formas de

tratamento, tanto farmacológico quanto por terapia, mas não se entende realmente o que

origina, em primeiro lugar, a doença. Explicações com base em genética e hereditariedade,

embora demonstrem que há de fato o agrupamento da ocorrência de TP em famílias, ainda

não permitem a proposição de um mecanismo claro de base genética que explique a origem

deste distúrbio.

Por outro lado, a abordagem psicanalítica privilegia justamente a identificação e o

entendimento de causas possíveis para o surgimento do TP. No entanto, pela própria natureza

da teoria psicanalítica, demonstrações com rigor científico da exatidão dos modelos

psicanalíticos para a explicação do TP são muito difíceis, quando não impossíveis. O

conhecimento psicanalítico é desenvolvido através de um modelo baseado, grosso modo, em

especulação teórica, aplicação desta na prática terapêutica e no estudo de casos clínicos, um

paradigma fundamentalmente diferente daquele seguido pela biologia e demais ciências

naturais (baseado no método científico de observação, hipótese, testes experimentais em

condições controladas e análise dos resultados). Devido ao fato da Psicanálise abordar o

paciente com TP de forma holística, o tratamento desta doença com Psicanálise acaba

envolvendo a manipulação de uma quantidade extremamente ampla de variáveis, pois todo o

histórico de vida do paciente e praticamente todo o seu material inconsciente podem,

potencialmente, ser explorados em uma terapia. Desta forma, não há a possibilidade de

“testagem”, do ponto de vista estritamente científico, no sentido de se isolar apenas um

conjunto bem definido de variáveis e estudar a relação entre estas e o TP, pela Psicanálise.

Adicionalmente, a duração normalmente longa dos tratamentos psicanalíticos dificulta a

identificação de uma correlação clara entre o sucesso da terapia e o método ou abordagem

teórica empregada.

Cabe ainda ressaltar que, premidos pela necessidade de um tratamento rápido, dentro do

contexto social moderno que privilegia o pragmatismo, a velocidade e a redução do tempo

requerido para realizar qualquer atividade, a maior parte dos pacientes que sofrem de TP

acaba preferindo o tratamento terapêutico via abordagem cognitivo-comportamental, dada a

sua natureza mais focada e menor prazo médio de extensão, de forma que há,

comparativamente, poucos estudos disponíveis na literatura concernentes aos resultados

obtidos pelo tratamento do TP com Psicanálise. Finalmente, é importante notar que, para a

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Psicanálise, não há sentido em se falar propriamente em eficácia ou tratamento bem sucedido,

pois de acordo com os fundamentos psicanalíticos, nunca se pode saber, de antemão, o que

resultará do processo terapêutico psicanalítico, mais à frente (ao contrário das TCCs, que se

propõem efetivamente a tratar uma doença ou um distúrbio). Dado este quadro, entende-se

que, Biologia e TCCs de um lado, e Psicanálise do outro, falam línguas diferentes e a

comunicação entre ambas é extremamente difícil, quando não impossível.

É difícil especular, tomando-se por base o quadro atual, qual será a evolução das abordagens

para o tratamento do TP, embora se possa afirmar, com alguma segurança, que as abordagens

biológica e cognitivo-comportamental continuarão andando juntas, enquanto a psicanalítica

provavelmente seguirá caminhando sozinha, talvez ocasionalmente apoiada pela biológica em

algumas modalidades específicas de tratamento. Das três abordagens, é provável que a

biológica seja a única que apresente, nos próximos anos, avanços consideráveis em termos de

ampliação do conhecimento, tanto no sentido de elucidação dos processos neurais envolvidos

na instalação do TP, dando suporte para o desenvolvimento de drogas mais eficazes, quanto

no avanço do estudo dos fatores hereditários. As abordagens terapêuticas não devem

apresentar modificações substanciais, tendo em vista que as bases teóricas, tanto para a

abordagem cognitivo-comportamental quanto para a psicanalítica, aparentemente já se

encontram bem consolidadas. Com efeito, nestas, a interação terapeuta-paciente e,

principalmente, o trabalho do próprio paciente, parecem desempenhar o papel central.

Apenas os resultados futuros dos estudos sobre o TP vão sugerir qual opção de tratamento

seria a mais adequada ou eficaz, lembrando que a eficácia varia de indivíduo para indivíduo.

As abordagens citadas, principalmente a combinação da TCC com a farmacoterapia,

apresentam efeitos satisfatórios e também em curto prazo de tempo (Barlow, et al., 2000;

Uhlenhuth, et al., 1998). Porém, a longo prazo, parece haver uma pequena diferença na

manutenção dos ganhos, favorecendo o uso da TCC, quando houver descontinuidade da

medicação (Whittal et al., 2001).

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