Transport av for tidlig fødte og syke nyfødte - nakos.no · Transport av for tidlig fødte og syke nyfødte Skandinavisk akuttmedisin 2013 Ingebjørg Fagerli Kvinne-/Barn klinikken

Transport av for tidlig fødte og syke nyfødte

Skandinavisk akuttmedisin 2013

Ingebjørg FagerliKvinne-/Barn klinikkenNLSH, Bodø

In utero transport det beste• Hdir 2010: Et trygt fødetilbud.

Kvalitetskrav til fødselsomsorgen– Seleksjon av risikogravide

• Differensiert og desentralisert fødetilbud• Lange avstander• Spredt befolkning• Uforutsigbare hendelser

Hva er spesielt med nyfødttransporter?

• Spesielle sykdomsbilder– Medfødte misdannelser– Prematuritet

• Spesiell fysiologi/patofysiologi– Umodne, labile systemer

• Tekniske prosedyrer– Håndtering av luftveier, infusjonveier m.m

• Stabilisering

Hvem skal transportere?

• Ulik praksis i forskjellige land– Spesialtrente paramedics– Spesialsykepleiere– Barneleger– Anestesileger

• Kompetanse viktigst!– Medisinsk og transportteknisk

• Erfaring, trening, simulering, kurs

Organisering i Norge• Vegtransport med ambulanse• Ambulansefly (4 baser med kuvøse)

– Flysykepleier, anestesilege– I Nord-Norge: Neonatalteam – barnelege og

nyfødtsykepleier• Helikopter (8 baser med kuvøse)

– Anestesilege og redningsmann• Redningshelikopter (2 baser)

– Anestesilege og redningsmann– Evt. neonatalteam

Varslingsrutiner

• Klare rutiner som er kjent for alle involverte– AMK-sentraler– Lokale avtaler

• Eks. Fødeavdeling på lokalsykehus tar direkte kontakt med vakthavende barnelege på den avdelingen de hører til

• Direkte kommunikasjon mellom de som har og de som får ansvar for pasienten

De første transportkuvøsene kom på 1920-talletOrganisering av nyfødttransporter fra 70-tallet

Utstyr• Transportkuvøse m/respirator• Overvåkningsutstyr• Infusjonpumper• Medikamenter• Ekstra gass• Nødvendig stabiliseringsutstyr

• Sjekklister!!!

• Vide sikkerhetssoner – Vær beredt på det meste!

Aktuelle pasientgrupper• Respirasjonsbesvær• Cyanotiske tilstander• Behandlingstrengende misdannelser• Premature og vekstretarderte barn• Asfyksi• Infeksjoner• Metabolske forstyrrelser• Kramper

Holt J, Fagerli I, Acta Ped 1999, Meberg A, Hansen TWR, Tdnlf 2005,Lang et al, Acta Ped 2007:

Stabilisering før transport- bruk nødvendig tid

• Respirasjon• Sirkulasjon• Metabolisme• Infeksjon• Cerebralt

Generelle u.s. og tiltak

• Klinisk u.s. inkl SpO2 og BT• Blodprøver

– Hgb, Lkc, Tr.c, S/B,CRP, blodsukker ++

• Rtg. thorax• Infusjonvei

– Perifer vene– Navlevene, evt. navlearterie– Intraossøs tilgang– NB! Fikser godt– Gi glukose - konsentrasjon avh. av vekt og blodsukker

• Nasogastrisk sonde

Respirasjon -behov for respirasjonsstøtte?• Vurder:

– Ventilasjonsarbeid– Oksygenbehov– Generell tilstand– Apnoetendens– Syre/base

• F.v. < 1000-1500 g, nyfødt og respirasjonsbesvær Intuber !

• Større barn med lungesykdom og O2 behov > 40-50% og pCO2 > 7kPa Vurder intubasjon!

Nasal CPAP• Aktuelt ved f.vekt > 1500 g og lett/moderat

respirasjonsbesvær, evt. ved overflytting av stabilt mindre barn

• Vurder effekt før avreise - mindre respirasjonsarbeid?

• Passe CPAP vanligvis 5-7 cm vann• Obs stort gassforbruk

Surfactantbehandling• Aktuelt først og fremst ved neonatalt

åndenøds-syndrom (IRDS) hos premature, men også andre lungesykdommer

• Curosurf : 100 mg/kg i tuben Obs hypovolemi og BT-fall

• Rask innsettende effekt - juster O2 tilførsel og respiratorsetting fortløpende og avvent transport til stabil tilstand

Biniwale, Kleinman, Air Med J. 2010

Sirkulasjon

• Årsaker til nedsatt sirkulasjon/sjokk:– Hypovolemi

• Placentaløsning/blødning• Intracraniell blødning• Føtomaternell blødning• Twin-to-twin transfusion• Fødselstraume

– Inadekvat CO– Sepsis

Behandling• Volum

– NaCl eller Ringer 10ml – 15 ml/kg over 10-20 min– Blod 10-15 ml/kg

• Pressor– Dopamin – 5-10 (20) μg/kg/min– Dobutamin – 5-10(20) μg/kg/min– Adrenalin – 0,05 – 1,0 μg/kg/min– Noradrenalin – 0,1-1,0 μg/kg/min

• Steroider– Hydrocortison 1 mg/kg

• Behandle årsak

Hypoglykemi -ønskelig blodsukker 2,6 -5 mmol/l

• Risiko for hypoglykemi hos alle barn som det er noe med

• Glukoseinfusjon– Barn< 1000g: 5% glukose– Barn > 1000g: 10 % glukose– Justeres etter blodsukker– Infusjonshastighet: 3 ml/kg/t– Bl.s < 1,0/symptomer: Gi 3 ml 10-12%

glukose over 15 min

Infeksjoner

• Viktig å tenke infeksjon/sepsis tidlig og være liberal med antibiotikabehandling

• Ofte uspesifikke symptomer som raskt gir en irreversibel tilstand

• Før antibiotikastart - ta bakteriologiske prøver– Blodkultur, urin, evt. svelg/ventrikkel

Infeksjoner -behandling

• Ampicillin/Penicillin 50-100 mg/kg/dose + Gentamycin (dose avh. av gestasjonsalder og tid siden fødsel (Neofax))

• Ceftazidim 50 mg/kg/dose

Kramper

• Obs ved cerebrale skader -fødselsasfyksi, blødninger, misdannelser- og metabolske avvik

• Ofte subtile anfall , sjelden generelle anfall

• Kan gi alvorlige apnoer som krever respiratorbehandling

Kramper - behandling

• Phenobarbital 10 mg/kg i.v. over 10-15 min, kan gjentas 2 ganger i.l.a. de første 2 timene

• Fenytoin 10-20 mg/kg i.v.• Midazolam 0,05 – 0,2 mg/kg i.v.• Diazepam 0,25 mg/kg/dose inntil 1

mg/kg

Overvåkning under tranposrt• Temperatur

– Helst rektalt, evt. hud ved stabilt barn• SpO2

– Premature SpO2 92-95%– Hjertebarn med sentral miks 75-85%

• EKG• EtCO2 hvis respiratorbehandling

– Upålitelig hos små premature pga dødvolum• BT

”Teknisk” overvåkning og utfordringer

• Strøm• Gass • Temperatur

• Sikring• Overflytting fly/helikopter/ambulanse• Lite standardisert utstyr

Temperaturregulering• Tilstreb termonøytral sone• Varmetap ved

– Konveksjon, konduksjon, fordampning og stråling

• Premature mest utsatt for hypotermi– Lite subcutant fett, mangler brunt fett– Hypotermi gir økt risiko for hypoglykemi,

met. acidose, hjerneblødning, persisterende pulmonal hypertensjon osv

Temperatur forts• Normal kroppstemperatur før transport

– Hudtemp. 36-36,5C, sentral temp 36,5-37,5

• Tilpasset kuvøsetemperatur• Påkledning- husk lue• Unngå hvis mulig kalde gasser• Evt. ekstra varmekilder• Temperaturovervåkning under

transport!

Transportkomplikasjoner• Hypo/hypertermi• Hypoglykemi• Over/underventilasjon• Tubekomplikasjoner• Hjerneblødning hos ekstremt premature

• Utstyrssvikt– Respirator, gass, strømtilførsel

Dokumentasjon

• Lite standardisert• Tilstand før og etter transport• Transportjournal

• TRIPS?– Risikoscore basert på temperatur, BT, respirasjon

og respons på stimulus– Forverring i score under/etter transport er rel. til

død og hjerneblødningLee et al. , J Pediatrics 2001, Am J Perinat 2012

Sjekkliste før transport

• Stabil respiratorisk?• Stabil sirkulatorisk?• Stabil metabolsk?• Infeksjon?• Stabil cerebralt?• Evt. blod fra mor• Dokumentasjon?• Avtale med mottakende avdeling

Medfødte hjertefeil

• Prenatal diagnose:– 80% oppdages prenatalt hos de beste, i Norge ca 30%

• De med ductusavhengig sirkulasjon blir dårlig ila timer/dager/uker– Cyanose, hypoperfusjon, hjertesvikt,

sirkulasjonskollaps• De fleste blir ikke født på Rikshospitalet• Et økende antall diagnostiseres etter hjemreise. (Mellander og

Sunnegårdh, Acta Pædiatrica 2006)• Nesten 1/3 av nyfødte med hjertefeil utskrives fra barselavd.

med livstruende hjertefeil. (Wren C et al. Arch Dis Child Fetal and Neonatal Ed. 2008;93F33-F35)

PulsoksymetriMeberg A et al. J Pediatr 2008; 152: 761-5

• Levende fødte 2005/2006 57 959• Screenet 50 008 (86%)

– Hjertefeil 43• Kritiske hjertefeil 27/35 (77%)• Median tid for deteksjon 6 timers alder

Prostaglandin• Alltid indisert ved mistanke om ductusavhengig

hjertefeil de første 4 (6) leveuker

• Startdose: 25 –100ng/kg/min iv.(50) (hos syke barn)• Respons ved cyanose: 30 –60 minutter (oftest raskere)• Respons ved sirkulasjonssvikt :1 – 2 timer (raskere)

• Ved respons reduser med 10ng/kg/min ca. hver 2.time til vedlikehold.

• Vedlikehold 10 –20ng/kg/min, - oftest lavere –5ng/kg/min

• ”Friske barn“ - start på vedlikehold

Prostaglandin – intubasjon?• Browning Carmo et al,Arch Dis Child Fetal Neonatal

Ed 2007– Januar 2002 – desember 2006, 115transporter, 44% med PGE (59%

cyanose, 41% venstresidig obstruksjon)– 18% intubert før avreise pga hypoksi eller acidose.– De andre er transportert ukomplisert– Grense for intubasjon 15 ng/kg/min?

• Garth D.Pediatrics 2009;123;e25– Despite the high rates of PGE adverse effects, elective intubation

of infants for transport significantly increases the odds of a major transport complication. The risks of prophylactic intubation before the transport of otherwise stable infants on prostaglandin E(1) must be weighed carefully against possible benefits.

Premature barn• Umodne og sårbare,

svært små marginer• Vær spes. obs på temperatur• Minst mulig stress (støy, lys, bevegelse osv)• Dårlig autoregulering av cerebral flow - fare

for hjerneblødning/cerebrale infarkter–Obs BT

• RDS - lav terskel for intubering• Ofte infeksjon

Asfyksi – Hypotermibehandling• Kriterium A:

GA ≥ 36 uker og minst en av følgende:– Apgar skåre ≤ 5 ved 10 min– Behov for overtrykksventilasjon ved 10 min– pH < 7.0 i navlearterie eller art. blod < 60 min– BE < -16 i navleart eller art blod

• Kriterium B– Mod/alv NE: våkenhet/bevissthet(sløvhet/lethargi,

fjernhet/stupor, reaksjonsløshet/coma)– Muskelhypotoni– Unormale senereflekser eller øye-pupillereflekser– Svak eller manglende sugerefleks– Kramper

Når kjøle?• Hvis krit A og B: Starte hypotermi

Hypotermibehandling under transport

• Passiv kjøling under transport er trygt og effektivt O`Reilly et al. JPerinatol 2012 Nov 15

• Ved aktiv kjøling risiko for overkjølingFirchild at al Journal of Perinatology (2010) 30, 324–329

• Ikke bruk isposer• Servo-controlled cooling during transport is feasible

and provides an optimal level of thermal control (CritiCool, veiambulanse)

Johnston et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012;97:F365-F367

• Nøye temperaturovervåkning

Gastrointestinale misdannelser og åpne defekter

• Åpen ventrikkelsonde• Tildekking med sterile

saltvannskompresser• Obs temperatur• Obs væsketap• Gen. støttebehandling

Husk foreldrene!

• Informasjon, informasjon, informasjon!!!• Svar på spørsmål• La også mor se barnet selv om hun er

nyoperert• Bilde

Referanser• Avery´s diseases of the newborn 2012

– Chap. 29 Woodword et al. Stabilization and transport of the high-risk infant• American Academy of Pediatrics: Guidelines for Air and Ground transport of

Neonatal and Pediatric patients 2007• Regionalized neonatal emergency transport, Lupton,Pendray, Seminars in

Neonatology (2004) 9, 125-133• Preparing the neonate for tranport, Das, Leuthner Pediatric Clin North Am 2004

Jun;51(3):581-98• Transporting the sick neonate, Cornette, Current Pediatrics (2004) 14, 20-25• Fit to fly; Practical challenges in neonatal transfers by air Skeoch et al Arch Dis

Child Fetal Neonatol Ed 2005;90:F456-460• Who should staff neonatal transport teams, Fenton, Leslie Earl Hum Dev 85

(2009) 487-490• Setting up a neonatal transport service: Air transport Jackson, Skeoch Earl Hum

Dev 85 (2009) 477-481• Safety and governance issues for neonatal transport serices Ratnavel, Earl Hum

Dev 85 (2009) 483-486• ++

Takk for oppmerksomheten