Transplantácia obličky MUDr. Smatanová I., MUDr. Zágora M. Biodial s.r.o. Púchov Hotel Alexandra, 19.9.2018 Púchov
Transplantácia obličky
MUDr. Smatanová I., MUDr. Zágora M.
Biodial s.r.o. Púchov
Hotel Alexandra, 19.9.2018 Púchov
Transplantácia obličky
• rutinná a integrálna súčasť starostlivosti o pacienta s chronickým
obličkovým ochorením
• dlhšie prežívanie v porovnaní s dialýzou (2x), návrat do
plnohodnotného života
• ekonomická výhodnosť (ročné náklady – cena dialýzy 25 000€,
transplantovaný 10 000/4 000 € ...)
Prežívanie štepu v SR : 1.rok 93% 5.rok 85% 10.rok 70%
Transplantácia obličky
Právne a organizačné aspekty • inštitút „predpokladaného súhlasu“ s odberom
orgánov v prípade smrti
• ak občan SR so zásahom do svojej telesnej schránky a s odberom orgánov po smrti nesúhlasí, musí to vyjadriť písomne alebo iným preukázateľným spôsobom (register nedarcov)
Národná transplantačná organizácia NTO) : • transplantačný informačný systém (viaceré registre)
• koordinácia odberov, výkonu Tx, povolenia na vývoz, refer. a kontrolné laboratórium, kontrola)
• transplantačné centrá (TC): BA, MT, BB, KE
Transplantácia obličky
INDIKÁCIE • v princípe každý pacient, ktorý má chronické obličkové ochorenie
v pokročilom štádiu (akejkoľvek etiológie), je schopný operačného
výkonu, následnej imunosupresívnej liečby
• a s výkonom súhlasí
KONTRAINDIKÁCIE ABSOLÚTNE
• aktívna malignita:
• bez dôkazu aktivity ochorenia
• 5r.- melanóm, Ca prsníka, KRK, karcinóm uteru, inak postačujú 2 roky
• bez KI- incident. renálny karcinóm, karcinóm in situ, low-grade karcinóm
moč.mechúra, bazalióm
• aktívna infekcia
• terminálne ochorenie pečene (kombin. Tx heparu?)
• refraktérne chron.srdcové zlyhanie a ICHS bez možnosti revaskularizácie
• chronické respiračné zlyhanie
• ťažké ATS postihnutie periférnych ciev
• psychosociálne aspekty:
• neschopnosť samostatnej spolupráce, ev. nemožnosť adekvátneho dohľadu
• neliečená alkoholová a drogová závislosť, psychotické poruchy, IQ menej ako 35
• polymorbidita s odhadom životnej prognózy menej ako 1-3 rok
Transplantácia obličky
KONTRAINDIKÁCIE RELATÍVNE
• obezita: BMI nad 35
dlhší rozvoj funkcie štepu, komplikovaný chirurg.výkon, dlhšie hojenie rán,
horšia mortalita, zhoršenie obezity pri imunosupresii
• chronické infekcie:
• HSV, EBV (Tx pozit. darcu negat. príjemcovi zvyšuje až 7x riziko
lymfoproliferat. och.)
• CMV (CMV pozit. darca- dlhodobá virostatická profylaxia u príjemcov)
• HIV (spolupráca s infektológom, podmienkou je účinná liečba)
• hepatitídy (po liečbe, kombin. Tx pečene?)
• TBC (po liečbe, +profylaxia po Tx)
• autoimunitné ochorenia
• primárna hyperoxalúria I.typu (komb. Tx heparu)
Transplantácia obličky
Transplantácia obličky
Možnosti : - Príbuzenská (preemtpívna)
- Tx kadaver. obličky u dialyzovaného
pacienta
Transplantácia obličky
Možnosti : - krížová/reťazová
- kombinovaná (2 orgány)
- duálna
- autotransplantácia
Kritéria výberu vhodného príjemcu z WL
• krvnoskupinová kompatibilita bez ohľadu na Rhf.
• negatívna krížová skúška (cross-match)
• stupeň zhody v HLA antigénoch
• stupeň imunizácie proti transplantačným antigénom (protilátky antiHLA)
• vekový rozdiel medzi darcom a príjemcom
• doba čakania kandidáta vo WL
• pacient vo veku do 18 rokov je uprednostnený pred pacientom starším ako 18 rokov
• pacient, ktorý v minulosti daroval obličku je tiež uprednostnený (zároveň má výnimku preemptívnej transplantácie od mŕtveho darcu)
• naliehavosť transplantácie
Živý darca
• prospech príjemcu musí prevýšiť ujmu darcu
• osoba plne spôsobilá na právne úkony, nesmie byť vo väzbe alebo vo výkone trestu
• možnosť naplánovať celý výkon (zníženie pooperačnej morbidity príjemcov)
• súbor vyšetrení je individuálny, ale v podstate zodpovedá vyšetreniam príjemcu
• vyšší vek nie je KI (nad 60r.- podrobnejšie vyšetrenia)
• inkomp. AB0 nepredstavuje KI (imunoadsorbcia, imunosupresia, párová výmena, reťazová Tx)
• GF musí byť v normálnych hodnotách, v prípade opak. subnorm. hodnoty (pod 1,33ml/s) je vhodné vyš. inou metódou (cystatín C, inulín a pod.), ak pretrváva je darcovstvo KI
Mŕtvy darca
1. smrť mozgu (DBD = donor with brain death)
Mozgová smrť - základným kritériom je klinická neurol.dg. + zobraz. metóda. Smrť mozgu určuje lekárske konzílium (členom nemôže byť člen transplantačného tímu)
2. smrť obehu (DCD = cardiac death) - došlo k zástave srdca a KPR bola neúspešná. Teplá ischémia... napojenie na pulzatilnú perfúziu k zníženiu ischem.poškodenia štepu
3. rozšírené kritériá (ECD = extended criteria donor, viac ako 60r. alebo 50-59 a 2 rizikové faktory)
DCD,ECD darca – verif. štúdiami, že prežívanie je dlhšie, ako keby zostali na dialýze
THE LIFEPORT KIDNEY TRANSPORTER
Problém celosvetovo :
hlavným limitom je nedostatok darcov
Problém SR :
hlavným limitom je nedostatok
darcov a nedostatok príjemcov (relatívny)
Dialyzačná situácia k 2.8.2017
• 3500 pacientov v 77 HDC
• vo WL 277 aktívnych čakateľov (7,9%)
• + 206 prechodne vyradených
• v urgentnej listine 1, superurgent 0
0
55
110
165
220
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
NTO, Bratislava
Vývoj transplantácií obličiek v jednotlivých sledovaných rokoch
Novozaradení pacienti (2002-2016)
TRANSPLANT.SK, 1-2/2018
0
58
115
173
230
288
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
P = 0,0013
0
6
11
17
22
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
čas na prípravu k zaradeniu na WL
TRANSPLANT.SK, 1-2/2018
Vývoj času na prípravu k zaradeniu na WL transplantácií (2005-2016)
P < 0,0001
Problémy:
Transplantácia obličky
• počet novozaradených do WL klesá od r. 2011
• čas od zahájenia HD po zápis na WL sa predlžuje až
na 15-20 mesiacov
• % „prechodne“ vyradených je vysoké
• Ako motivovať pacienta?
• Ako skrátiť obdobie prípravy?
• Ako zlepšiť príbuzenské transplantácie?
Príjemca
Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL
Príjemca
• Kompletná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
• Laboratórne odbery:
• základné biochemické parametre (+CRP, sPTH),
KO+dif., hemokoagulačné parametre, autoimunita
• KS, HLA typizácia, cross-match
• serológie: HBV, HCV, HIV, BWR, EBV, CMV, VZV,
HSV, TBC
• mikrobiologický skríning: nos, hrdlo, moč
• stolica na OK
Príjemca
• Kardiovaskulárny systém
• EKG
• RTG hrudníka a panvy (zhodnotenie AS zmien)
• USG karotíd
• echokardiografia
• záťažová ergometria/ECHO, záťažová
scintigrafia
• koronarografia
- vyšetrenia pred zaradením na WL
• nízke riziko (ženy pod 55 rokov, muži pod 45 rokov,
negat. KVS anamnéza, EF ĽK nad 50% ... bez
ďalšieho vyšetrenia)
• stredné riziko (ženy nad 55 rokov, muži nad 45, EF
ĽK nad 50% ... záťaž. ergometria/ECHO, scintigrafia
• vysoké riziko (anam. ICHS, sympt. ICHS, anamnéza
AS komplik. - ICHDK, CMP, DM ... koronarografia)
Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL
• Oftalmologické vyšetrenie
• ORL vyšetrenie (+RTG PND)
• Stomatologické vyšetrenie
• Denzitometria
• GFS/kolonoskopia (pri GIT ťažkostiach, event.
pri vyžiadaní TC)
• Gynek.,mammografia
Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL
Spirometria, pľúcne vyšetrenie
• doporučené prestať fajčiť pre 5x vyššie rizik
potransplant. komplik. (v USA sa v niektorých
centrách fajčiari nezaraďujú)
Urologické vyšetrenie
(USG, zhodnotenie odvod. moč. systému, PSA...)
• nefrektómia je individuálna (fokus, ADPKD), ako
aj čas jej vykonania
• iné, podľa anamnézy pacienta
Vyšetrenia pred zaradením na WL
Príklad z praxe (neriešené komorbidity a ich vplyv na úspech Tx, morbiditu, rekonvalcescenciu, mortalitu)
Kazuistiky pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu obličky (2009-2017) :
1. Zvýšené PSA a nereprezentatívna vzorka prostaty (resekcia prostaty s následnou rádioterapiou)
2. Bolesti chrbtice (nepoznaná kompres. frakt. stavcov, nutnosť imobilizácie bez možnosti oper. ortop. intervencie )
3. Závislosť na alkohole („pacient je svojský, ale spolupracuje“, fatálne delirium tremens)
Záver I
Záver I
• Transplantácia obličky je najvýhodnejším riešením pre pacientov s CHRI.
• Čas strávený na dialýze je silný nepriaznivý rizikový faktor pre vyššiu
mortalitu a prežívanie trans. obličky.
• Príprava pacientov na zaradenie do WL má začať ešte v preddialyz. fáze.
Musí rešpektovať Doporučenia MZ SR (ERBP), vyšetrenia musia byť
aktualizované a konzultované s transpl. centrom.
• Vyžaduje multidisciplinárny prístup.
• Ideálne riešenie je príbuzenská Tx (preemptívne).
• Je nevyhnutné sa naďalej venovať aktivitám, ktoré podporujú
transplantačný program (informovanie laickej i odbornej verejnosti).
Záver II
Záver II
Z dialyzačného strediska Biodial s.r.o. v Púchove bolo
- odtransplantovaných 34 pacientov
- 6 transplantácií bolo príbuzenských,
z toho 3 preemptívne
- v čakacej listine v r. 2015-2017 sme mali 8 aktívnych čakateľov,
z toho boli 6 odtransplantovaní
Ďakujeme všetkým kolegom za vynikajúcu
spoluprácu !
Ďakujem za pozornosť.
Literatúra
• TRANSPLANT.SK, ročník 2, číslo 1-2, febrár 2018
• Vestník MZ MZ 7-11 z 30.4.2010
• Tesař, Viklický a kol., Klinická nefrologie, 2015
• Grandtnerová, ERBP odporúčania pre vyšetrenie darcu a príjemcu obličky a perioperačnú starostlivosť, 2013
• Abramowicz, ERBP guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care, NDT, 11: 1790-1797, 2015
• Dedinská, Miklušica, Základy pre odber orgánov a transplantácie obličiek, skriptá JFL UK v MT, 2014
• Breza, Žilinská, Bujdák, Breza, Transplantácie obličiek, SKP, 1: 14-19, 2012