TRANSFERENCIA DE DOS EMBRIONES TRANSFERENCIA DE DOS EMBRIONES SELECCIONADOS: RESULTADOS Y SELECCIONADOS: RESULTADOS Y PERSPECTIVAS DE UN PROBLEMA DE PERSPECTIVAS DE UN PROBLEMA DE SALUD REPRODUCTIVA Y MATERNO SALUD REPRODUCTIVA Y MATERNO FETAL FETAL Madero JI¹., Rojas A²., Salvatierra I ³., López C ¹., León MF ¹., Abdala Madero JI¹., Rojas A²., Salvatierra I ³., López C ¹., León MF ¹., Abdala LT ¹., Espinosa H ¹ Manotas S, Avila M ¹., Escobar M ¹., Guerra O ¹., Ruíz LT ¹., Espinosa H ¹ Manotas S, Avila M ¹., Escobar M ¹., Guerra O ¹., Ruíz J ¹. J ¹. ¹ Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva, ² Hospital Universitario ¹ Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva, ² Hospital Universitario San Ignacio, ³ Instituto de Genética Humana. Pontificia Universidad San Ignacio, ³ Instituto de Genética Humana. Pontificia Universidad Javeriana. Javeriana. 2005 2005
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TRANSFERENCIA DE DOS EMBRIONES SELECCIONADOS: RESULTADOS Y PERSPECTIVAS DE UN PROBLEMA DE SALUD REPRODUCTIVA Y MATERNO FETAL Madero JI¹., Rojas A²., Salvatierra.
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TRANSFERENCIA DE DOS TRANSFERENCIA DE DOS EMBRIONES SELECCIONADOS: EMBRIONES SELECCIONADOS:
RESULTADOS Y PERSPECTIVAS DE RESULTADOS Y PERSPECTIVAS DE UN PROBLEMA DE SALUD UN PROBLEMA DE SALUD
REPRODUCTIVA Y MATERNO FETALREPRODUCTIVA Y MATERNO FETAL
Madero JI¹., Rojas A²., Salvatierra I ³., López C ¹., León MF ¹., Abdala LT ¹., Espinosa H ¹ Madero JI¹., Rojas A²., Salvatierra I ³., López C ¹., León MF ¹., Abdala LT ¹., Espinosa H ¹ Manotas S, Avila M ¹., Escobar M ¹., Guerra O ¹., Ruíz J ¹.Manotas S, Avila M ¹., Escobar M ¹., Guerra O ¹., Ruíz J ¹.
¹ Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva, ² Hospital Universitario San Ignacio, ³ ¹ Medifertil. Programa de Medicina Reproductiva, ² Hospital Universitario San Ignacio, ³ Instituto de Genética Humana. Pontificia Universidad Javeriana.Instituto de Genética Humana. Pontificia Universidad Javeriana.
20052005
Transferencia de 2 embrionesTransferencia de 2 embriones
•Problemática del embarazo múltiple.•Prevención del Embarazo Múltiple.•Selección de los mejores embriones.•Indicaciones de transferir dos embriones.•Resultados.•Propuesta .
OBJETIVO DE T.R.A.OBJETIVO DE T.R.A.Objetivo ?
Embarazo Hijo sano y normal
Transfer de varios Embriones= mantener tasas de Embarazo!!!
No hay duda de que la mayor complicación derivada del uso de las T.R.A. es la alta incidencia de los embarazos múltiples, responsables de un alto costo económico y de sufrimiento a los padres
Assisted Reproductive Technology success rates. Atlanta: US Department of Health an Human Resources, CDC, 1999
Embarazos múltiples x TRA
INCIDENCIA DE DOBLES Y TRIPLESINCIDENCIA DE DOBLES Y TRIPLES
N Eng J Med 350:1639, 2004
Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (2001)(2001)
MéxicoMéxico 1799 (9.7%)
Guatemala Guatemala 27 (0.1%)
Venezuela Venezuela 1133 (6.1%)
Ecuador Ecuador 113 (0.6%)
ColombiaColombia 908 (4.,9%)
Perú Perú 458 (2.5%)
Brasil Brasil 9160 (49,.3%)
Bolivia Bolivia 61 (0.3%)
Chile Chile 880 (4.7%) ArgentinaArgentina
3688 (19.8%)
Uruguay Uruguay 371 (2.0%)
n= 18,598n= 18,598
Zegers-Hochshild F., Galdames V., Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida 2001. www.redlara.com
Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (2001)(2001)
Zegers-Hochshild F., Galdames V., Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida 2001. www.redlara.com
MORTALIDAD NEONATAL
Complicaciones de los Complicaciones de los embarazos múltiplesembarazos múltiples
MATERNASMATERNAS
-Hipertensión arterialHipertensión arterial-TromboembolismoTromboembolismo-Infecciones del tracto urinarioInfecciones del tracto urinario-AnemiaAnemia-Sangrado uterinoSangrado uterino-Placenta previaPlacenta previa - Desprendimiento prematuro - Desprendimiento prematuro de placentade placenta- Complicaciones derivadas- Complicaciones derivadas del uso de tocolíticosdel uso de tocolíticos-Mayor tasa de hospitalización-Mayor tasa de hospitalización
FETALESFETALES
- RCIU- RCIU- Polihidramnios- Polihidramnios- Asfixia neonatal- Asfixia neonatal- Muerte neonatal- Muerte neonatal - Anomalías congénitas- Anomalías congénitas- Mayor riesgo de parto prematuro - Mayor riesgo de parto prematuro - Bajo peso al nacimiento- Bajo peso al nacimiento- Muy bajo peso al nacer - Muy bajo peso al nacer
Factores que influyen en el alto costo Factores que influyen en el alto costo de los embarazos múltiples: maternosde los embarazos múltiples: maternos
OBSTETRICASOBSTETRICASSíntomas por EmbarazoSíntomas por Embarazo
-Abortos.Abortos.-Anemia.Anemia.
-Hipertensión x Embarazo.Hipertensión x Embarazo.-HELLPHELLP
Educación especialEducación especialCuidados en casaCuidados en casa
Rehabilitación en centros Rehabilitación en centros especializadosespecializados
Factores que influyen en el alto costo Factores que influyen en el alto costo de los embarazos múltiples: Familia!de los embarazos múltiples: Familia!
Unico sobreviviente:Unico sobreviviente:-Pérdida personal.Pérdida personal.-Sentimiento de culpa.Sentimiento de culpa.-Familiares del fallecido con Familiares del fallecido con sentimientos de responsabilidadsentimientos de responsabilidad
HermanoHermano-Necesidad de atenciónNecesidad de atención-Problemas de comportamientoProblemas de comportamiento-Carga excesiva de responsabilidadCarga excesiva de responsabilidad-Retardo en el desarrolloRetardo en el desarrollo
-Aumento del uso de Aumento del uso de Medicamentos $$Medicamentos $$
-Apoyo psicológico $$Apoyo psicológico $$-Cuidados en casa $$Cuidados en casa $$
Problema observadoProblema observado
La complicación más grave en nuestra región la constituye la multigestación y su resultado perinatal. Tanto centros grandes (>500 ciclos) como pequeños (<100 ciclos) transfieren un número excesivo de embriones.
Es imperioso incorporar estrategias que faciliten la implementación de programas con transferencia de 1 o máximo 2 embriones en Latinoamérica.
Esto ha generado en los últimos Esto ha generado en los últimos años gran controversia en cuanto años gran controversia en cuanto al número de embriones que al número de embriones que deben ser transferidos para la deben ser transferidos para la disminución de la tasa de disminución de la tasa de gestaciones múltiplesgestaciones múltiples… …
En Latinoamerica el En Latinoamerica el 7,7% de los 7,7% de los embarazos de TRA son triples o embarazos de TRA son triples o másmás
En respuesta …En respuesta …
Estudio prospectivo transfiriendo tres Estudio prospectivo transfiriendo tres o menos embriones los cuales fueron o menos embriones los cuales fueron seleccionados de una cohorte inicial seleccionados de una cohorte inicial de ovocitos fertilizados, en un grupo de ovocitos fertilizados, en un grupo de pacientes con buen pronóstico y de pacientes con buen pronóstico y alto chance de lograr un embarazo alto chance de lograr un embarazo múltiple.múltiple.
ObjetivoObjetivo
Analizar los resultados de la transferencia de Analizar los resultados de la transferencia de menos de 3 embriones y su impacto en la tasa menos de 3 embriones y su impacto en la tasa de embarazo y la tasa de multigestación, para de embarazo y la tasa de multigestación, para adoptar nuevas políticas en cuanto al numero de adoptar nuevas políticas en cuanto al numero de embriones transferidos y contribuir a la solución embriones transferidos y contribuir a la solución de una importante complicación de las técnicas de una importante complicación de las técnicas de Reproducción Asistida: el embarazo múltiplede Reproducción Asistida: el embarazo múltiple..
Estrategia del estudioEstrategia del estudio
Selección de pacientes:Selección de pacientes:
Parejas que aceptaron transferencias Parejas que aceptaron transferencias de menos de 3 embriones de menos de 3 embriones seleccionadosseleccionados
Previamente informadas Previamente informadas
MEDIFERTIL MEDIFERTIL Enero de 2002 - Junio de Enero de 2002 - Junio de 2005. 2005.
ANALISIS ESTADISTICOANALISIS ESTADISTICO
CHI CHI 2, 2, TEST EXACTO DE FISHER. TEST EXACTO DE FISHER.
p p < 0.05: SIGNIFICANCIA ESTADISTICA< 0.05: SIGNIFICANCIA ESTADISTICA
EpiCalc 2000. version 6.04EpiCalc 2000. version 6.04
ProcedimientoProcedimiento
Ciclo de tratamiento Ciclo de tratamiento
Aspiración de todos los óvulosAspiración de todos los óvulos
Transferencia de embriones de mejor Transferencia de embriones de mejor calidad según criterios estándarcalidad según criterios estándar del del Laboratorio.Laboratorio.
Morfología de celsdel cúmulus
Evaluación del Ovocito
Pronucleos alineados,
nucleolos y CuerposPolares en día 1
Simetria, fragmentos, ZPAdhesión entre celsEclosión Asistida
Blastocisto?
Blastómerasmultinucleadas
Clivaje y tasa dedesarrollo emb.
* Tasa de implantación (%): Número de sacos gestacionales/Número de embriones transferidos
** Embarazo demostrado por embriocardia al día 25.
***Tasa de parto (%): Número de fetos que han superado las 20 semanas de gestación/Embriones transferidos
Resultados de ciclos iniciados y transferidos, Tasas de Implantacion y embarazo.
Periodo 2002-2005. n %
CICLOS INICIADOS 249
CICLOS TRANSFERIDOS 233 93,50%
% DE TRANSFERENCIAS CON < DE 3 EMBRIONES 181 77,60%
% DE TRANSFERENCIAS CON > DE 3 EMBRIONES 52 22,31%
TASA GLOBAL DE EMBARAZO/ TRANSFERENCIA 95 40,77%
TASA DE EMBARAZO CON < DE 3 EMBRIONES 71/181 39,22%
TASA DE EMBARAZO CON > DE 3 EMBRIONES 24/52 46,15%
TASA DE IMPLANTACION GLOBAL (EMBRIOCARDIA)*
119/662 17,97%
TASA DE IMPLANTACIÓN CON < DE 3 EMBRIONES 85/448 18,97%
TASA DE IMPLANTACIÓN CON > DE 3 EMBRIONES 34/214 15,88%
ResultadosResultados
Edad promedio fue de 34.5 años. Edad promedio fue de 34.5 años.
Ovocitos aspirados 9.07 por ciclo.Ovocitos aspirados 9.07 por ciclo.
Calidad EmbrionariaCalidad Embrionaria– Calidad uno (33.59 %)Calidad uno (33.59 %)– Calidad dos (48.00 %)Calidad dos (48.00 %)– Calidad tres (16,18 %)Calidad tres (16,18 %)– Calidad cuatro ( 2.21 %)Calidad cuatro ( 2.21 %)
ResultadosResultados
TASA MULTIGESTACION < DE 3 EMBRIONES %
UNICOS 71,83
DOBLES 23,94
TRIPLES 4,22
TASA MULTIGESTACION > DE 3 EMBRIONES
UNICOS 62,5
DOBLES 33,3
TRIPLES 4,16
Resultados de multigestación, según el N° de embriones transferidos.
No hay unaNo hay una diferencia diferencia estadísticamente significativa en la estadísticamente significativa en la tasa de embarazo al transferir tasa de embarazo al transferir menos de tres embriones frente a menos de tres embriones frente a transferir más de tres embriones. transferir más de tres embriones. P=0.566P=0.566
No hay diferencias con No hay diferencias con significancia estadística en cuanto a significancia estadística en cuanto a tasas de implantación al transferir tasas de implantación al transferir menos {o m{as de tres embriones. menos {o m{as de tres embriones. P= 0.39P= 0.39
RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE 2 EMBRIONES SELECCIONADOS2 EMBRIONES SELECCIONADOSPERIODO ENERO- JUNIO 2005PERIODO ENERO- JUNIO 2005
CICLOS TRANSFERIDOS:CICLOS TRANSFERIDOS: 2929
TASA DE EMBARAZO/ TASA DE EMBARAZO/ TRANSFERENCIATRANSFERENCIA 44.82%44.82%
TASA DE IMPLANTACIONTASA DE IMPLANTACION26.53%26.53%
TASA DE MULTIGESTACION TASA DE MULTIGESTACION DOBLESDOBLES7.69%7.69%
TRIPLESTRIPLES 0%0%
ConclusionesConclusiones
La cohorte analizada tiene un La cohorte analizada tiene un comportamiento similar a los comportamiento similar a los reportados en la literatura con reportados en la literatura con respecto al número de embriones respecto al número de embriones transferidostransferidosTasa de multigestación global de Tasa de multigestación global de 30.5230.52%!!!!%!!!!Tasa de multigestación extrema (tres Tasa de multigestación extrema (tres o más sacos gestacionales) o más sacos gestacionales) igual a igual a cerocero a partir del año 2004. a partir del año 2004.
Evaluar Transferir 3 embriones Evaluar Transferir 3 embriones – >35 años>35 años– Ciclos fallidos y mala calidad Ciclos fallidos y mala calidad
EmbrionariaEmbrionaria– Factores asociados de mal Px. Factores asociados de mal Px.
Siempre Transferir dos embriones = Siempre Transferir dos embriones = – Edad menor a 35 añosEdad menor a 35 años– Buena reserva ováricaBuena reserva ovárica– Buena calidad de los ovocitosBuena calidad de los ovocitos– Buena calidad embrionaria Buena calidad embrionaria
Conclusiones/ Conclusiones/ PropuestaPropuesta
Análisis de cada caso en particularAnálisis de cada caso en particular– Implicaciones de la transferencia de Implicaciones de la transferencia de
más de dos embriones con respecto a más de dos embriones con respecto a los embarazos múltipleslos embarazos múltiples
– El riesgo que genera en cuanto a El riesgo que genera en cuanto a morbilidad y mortalidad tanto morbilidad y mortalidad tanto materna como fetalmaterna como fetal
La decisión de transferir menos de La decisión de transferir menos de 3 embriones tiene tasas de 3 embriones tiene tasas de embarazo favorables iguales a embarazo favorables iguales a transferir 3 o más con un riesgo de transferir 3 o más con un riesgo de embarazo múltiple menor.embarazo múltiple menor.