Transesophageal echocardiography in the closure of atrial septal defect.

ETE EN EL CIERRE DE LA COMUNICACION INTERAURICULAR Y FORAMEN OVAL

PERMEABLE

Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular

Universidad CES

Introducción

En los últimos anos se ha asistido a un aumento exponencial del cierre percutaneo de defectos septales

cardiacos, ayudado por la mejora en los disenos y por la baja incidencia de

complicaciones.

Embr

iolo

gía

Estadísticas•6 % y el 10 % de los defectos congénitos del corazón•1 en 1.500 nacidos vivos

Tipos de CIA

Tipos

• Tres tipos principales: ① Ostium secundum 65-75%② Ostium primum 20%③ Defecto del seno venoso 5-10%

Mujeres componen el 65-75% de los pacientes con ostium secundum

Estrategia de imagenes en la evaluación global de alteraciones

del tabique auricular

Población de pacientes

Para establecer el diagnóstico de CIA o FOP

Imagen guía durante

procedimiento transcatéter

Imagen de seguimiento después del

procedimientoPacientes pediatricos < 35-40 kg

TTE o TEE* TEE o ICE TTE

Pacientes pediatricos > 35-40kg

TTE, TEE, 3D TEE TEE, 3D TEE, o ICE TTE

Pacientes adultos TTE, TEE o 3D TTE TEE, 3D TEE, o ICE TTE

¿Qué ver?① Relación del defecto con vena cava,

venas pulmonares, valvulas mitral y tricúspide, y el seno coronario.

② Bordes que rodean el defecto.

*Un borde deficiente se define como menos de 5 mm en al menos tres vistas secuenciales separadas 15º.

Protocolo

Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB, Burkule NJ, Fleishman CE, Hijazi ZM, Lang RM, Rome JJ, Wang Y; American Society of Echocardiography; Society for Cardiac Angiography and Interventions. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2015 Aug;28(8):910-58. doi: 10.1016/j.echo.2015.05.015. PubMed PMID: 26239900

1. Transverso basal

0º, 15º, 30º y 45º

2. Cuatro camaras

0º, 15º y 30º

3. Eje corto

30º, 45º, 60º y 75º

4. Bicava

90º, 105º y 120º

5. Eje largo

120º, 135º y 150º

Visualización en Eco 3D① Septum interauricular visto desde

atrio izquierdo: la vena pulmonar superior derecha en la posición 1:00.

② Septum interauricular visto desde el atrio derecho: la vena cava superior debe estar ubicado en la posición 11:00.

Recomendaciones

Medir longitud maxima,

anchura y area al final de la

diastole auricular & telesístole auricular

Determinar el cambio en

las dimensiones durante el

ciclo cardiaco (CIA

dinamico)

Características específicas de CIA que deben ser medidos y reportados

rutinariamente

CaracterísticaPresencia de flujo Doppler de izquierda a derecha, de derecha a izquierda o flujo bidireccionalLa presencia o ausencia aneurisma del septum interauricular, valvula de Eustaquio o red de ChiariDiametros maximo y mínimo de CIAÁrea de CIAUbicación de la CIA en el tabiqueMedición de todos los bordes (aórtico, VPSD, superior, posterior , inferior, septal AV)Forma de CIA (redonda, ovalada , irregular presencia de múltiples fenestraciones, naturaleza dinamica)Medición del area y/diametros maximos y mínimos al final de la sístole y diastoleDiametro estatico de la CIA

Recomendaciones para terapia médica

1. Se recomienda cardioversión, después de anticoagulación adecuada, para intentar la conversión a ritmo sinusal si ocurre fibrilación auricular.

2. Se recomienda control de frecuencia cardiaca y anticoagulación sí no se puede sostener el ritmo sinusal por medios médicos o intervencionistas .

Warnes CA,. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease). Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society, International Society for Adult Congenital Heart Disease, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 2;52(23):e143-263. doi: 10.1016/j.jacc.2008.10.001.

Recomendaciones para intervencionismo/cirugía

1. El cierre de una CIA, ya sea por vía percutanea o quirúrgica, esta indicado cuando hay dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos con o sin síntomas

2. Una CIA tipo seno venoso, seno coronario, y ostium primum deben ser reparados quirúrgicamente en lugar de cierre percutaneo


Recomendaciones

Los cirujanos con formación y experiencia en enfermedades del corazón deben realizar varios tipos de cirugías para cierre de CIA


Recomendaciones

1. El cierre quirúrgico del CIA tipo ostium secundum es razonable cuando se considera reparación quirúrgica concomitante/reemplazo de una valvula tricúspide, o cuando la anatomía del defecto impide el uso del dispositivo percutaneo.

2. Cierre de CIA, ya sea por vía percutanea o quirúrgica, es razonable en presencia de embolia paradójica


Recomendaciones

Cierre de CIA, ya sea por vía percutanea o quirúrgica, es razonable en presencia de ortodeoxia-platipnea documentadas


Recomendaciones1. El cierre de una CIA , ya sea por vía percutanea o quirúrgica ,

pueden considerarse en presencia de shunt de izquierda a derecha neto, presión arterial pulmonar menos de dos tercios de los niveles sistémicos, resistencia vascular pulmonar menos de los dos tercios de la resistencia vascular sistémica, o cuando sea sensible al tratamiento vasodilatador pulmonar o a la prueba de oclusión del defecto ( los pacientes deben ser tratados conjuntamente con los proveedores que tienen experiencia en el manejo de los síndromes hipertensivos pulmonares)

2. La cirugía de Maze concomitante puede ser considerada para taquiarritmias intermitentes o taquiarritmias auriculares crónicas en adultos con CIA


Recomendaciones

Los pacientes con hipertensión pulmonar severa irreversible sin evidencia de shunt de izquierda a derecha no deben someterse a cierre de la CIA


Contraindicaciones para cierre percutaneoContraindicaciones

FOP o CIA pequena con Qp / Qs < 1,5: 1 o ningún signo de sobrecarga de volumen del VDUn solo defecto demasiado grande para el cierre ( > 38 mm )Múltiples CIAs no aptos para el cierre percutaneoDefecto demasiado cerca de VCS , VCI , venas pulmonares, valvulas AV, o seno coronarioBorde anterior, posterior, superior o inferior < 5 mmDrenaje venoso pulmonar anómaloAnormalidad congénita asociada que requiere cirugía cardiacaCIA con hipertensión arterial pulmonar severa y flujo bidireccional o de derecha a izquierdaTrombo intracardiaco diagnosticado por ecocardiografía

Dispositivos comerciales

Amplatzer® (St. Jude Medical)

Ítem a evaluar Características

DisenoDos discos circulares de nitinol (el izquierdo mayor), membrana de Dacrón®

Tamano ≤36mm Estado Aprobado por la FDA y la CE

VentajasAutocentrado, recuperable, reposicionable, trombosis muy rara

Desventajas Varios casos descritosde perforación

Gore Helex® (W. L. Gore)


DisenoDos discoscirculares de nitinol, membrana de politetrafluoroetileno

Tamano ≤18mm

Estado Aprobado por la FDA y la CE

Ventajas Recuperable, reposicionable, bajo perfil

Desventajas No autocentrado (ventajosoen algunas situaciones)

CardioSEAL® y STARFlex® (NMT Medical)


Diseno Dos paraguas de aleación de cobalto, membrana de Dacrón®

Tamano ≤25mm

Estado Aprobado por la CE; en estudio por la FDA

Ventajas Autocentrado (STARFlex®)

Desventajas Solo parcialmente recuperables, trombosis, fracturas (CardioSEAL®)

ButtonSeal® COD (Custom Medical Devices)


Diseno Paraguas circular izquierdo de teflón y poliuretano, contraoclusor derecho

Tamano ≤30mm

Estado En estudio

Ventajas Centradopor el operador

Desventajas Casos de embolización, cortocircuito residual

BioSTAR® (NMT Medical)


DisenoDos paraguas de aleación de cobalto, membrana de colageno acelular

Tamano ≤18mm

Estado Aprobado por la CE

Ventajas Biodegradable (menor riesgo de erosión), autocentrado

Figulla Flex® (Occlutech)


DisenoDos discos circulares de nitinol, membrana de polietileno tereftalato

Tamano ≤36mm

Estado Aprobado por la CE

Ventajas Autocentrado, recuperable, reposicionable

Angel Wings® (Microvena)


Diseno Dos discos cuadrados de nitinol, membrana de poliéster

Estado Retirado

Ventajas Autocentrado

Desventajas Cortocircuito residual

ASDOS® (Dr. Osypka)


Diseno Dos paraguas de nitinol, membrana de poliuretano

Estado Retirado

Desventajas Cortocircuito residual, trombosis

Utilidad de la ecocardiografía transesofagica durante el

procedimiento

Medir el diametro de un balón inflado a través del defecto durante el procedimiento

Elegir un dispositivo 1-2 mm

mayor que el tamano del balón

inflado

Aspectos técnicos① En la CIA multifenestrada usar un solo dispositivo

(del tipo no autocentrable) cuando las fenestraciones estan próximas (< 7 mm), o por el contrario, utilizar varios dispositivos si estan dispersas.

② El acceso es por vía venosa femoral ③ Se requiere anticoagulación sistémica con heparina. ④ El operador cruza el defecto generalmente con un

catéter multipropósito ⑤ La guía se aloja en el interior de la AI,

preferiblemente en la vena pulmonar superior izquierda.

Procedimiento

El operador despliega el disco de la AI: es

importante monitorizar que este despliegue no se realice en el interior de la orejuela o en la valvula

mitral.

Una vez confirmada la correcta posición del disco

de la AI se despliega el disco de la AD. Es muy

importante confirmar con ETE que los bordes del

defecto estan correctamente atrapados

entre los discos

Antes de liberar el dispositivo…

① No debe existir flujo residual en los bordes del dispositivo.

② No debe existir excesivo acabalgamiento en la raíz aórtica.

③ No debe existir interferencia con estructuras vecinas (valvulas auriculoventriculares, seno coronario, venas cavas y venas pulmonares).

④ Comprobar la estabilidad del dispositivo mientras el operador tira del mismo de forma repetida.

Complicaciones① Embolización del dispositivo a la

circulación sistémica o pulmonar② Perforación cardiaca con taponamiento

pericardico③ Embolismo aéreo (sobre todo de la arteria

coronaria derecha)④ Desgarro del septo interauricular ⑤ Formación de trombo en el catéter o en el

dispositivo.

Posibles factores de riesgo de erosión del dispositivo Amplatzer

Factor de riesgoBorde aórtico deficiente en múltiples vistasBorde aórtico ausente a 0º (“aorta calva”)Borde superior deficiente en múltiples vistasCIA de localización superiorDispositivo de cierre sobredimensionado (diametro > 1,5 veces el diametro estatico del defecto)CIA dinamica (cambio ≥50 % en el tamano del orificio)Uso del dispositivo ASO de 26mmMalalineación del defectoTenting de la pared libre del tabique auricular después de la colocación del dispositivoAcunamiento del disco del dispositivo entre la pared posterior y la aortaDerrame pericardico después de la colocación del dispositivo

Seguimiento

- ETT antes del alta hospitalaria ( y en 1 semana cuando se ha utilizado el dispositivo Amplatzer).

- Evaluaciones de seguimiento: 1 , 6 , y 12 meses después del procedimiento,

- Posterior evaluación cada 1-2 anos

Foramen oval permeable

Características

• Asociación con ictus criptogenético• Asociación con ASIA, valvula de

Eustaquio prominente y red de Chiari prominente

Diagnostico

Gold standard

“La ecocardiografía transtorácica con contraste puede ser utilizado

para detectar FOP con sensibilidad y especificidad

razonable; sin embargo, la ETE se considera el estándar de

referencia para la detección de un FOP”.

Protocolo① Catéter intravenoso, típicamente colocado en la vena

antecubital, conectado a una llave de tres vías ② Combinar en jeringa de 10 ml conectada a la llave de paso: 8 ml

de solución salina + 1 ml de sangre del paciente + 1 ml de aire③ Rapidamente mezclar pasando de un lado a otro con una jeringa

vacía de 10 ml unida a la llave de paso para la fabricación de burbujas

④ Inyectar rapidamente en la vena antecubital⑤ Adquirir imagen ecografica por 10 segundos⑥ Las imagenes ecocardiograficas generalmente se graban desde

la vista de cuatro camaras de ETT, y en ETE se utiliza el angulo mejor perfilado del tabique auricular (por lo general 30 -100º)

⑦ El uso de imagenes biplano podría mejorar la detección de una pequena derivación de derecha a izquierda

Criterios

Aparición de al menos 3 burbujas en la AI antes de 3 latidos desde la

opacificación de la AD.

** Si la llegada ocurre después de 3 latidos, probablemente es a través de venas pulmonares (fístula arteriovenosa pulmonar)

Causas de falsos negativos en el estudio del foramen oval permeable

Maniobra de Valsalva incorrecta

Presiones elevadas en la aurícula izquierda que impidan la apertura del foramen, pese a una maniobra de Valsalva correcta Entrada de sangre no contrastada a través del foramen oval procedente de la vena cava inferior (para evitarlo, se debe esperar a obtener una buena contrastación de la zona adyacente al septo interauricular antes de liberar el Valsalva) Cuando la inyección se hace en una vena antecubital, un gran valvula de Eustaquio puede impedir que el flujo de vena cava superior se dirija al foramen oval

Inadecuadas opacificación de la RA

Mala calidad de imagen

Excepciones a la regla① Inyección de contraste antecubital izquierdo:

para diagnosticar un VCS izquierda persistente ② Inyección de contraste en el miembro inferior:

paciente adulto que ha sido objeto de cierre de la CIA pero que tiene cianosis persistente después del procedimiento, debido a persistencia de CIA tipo seno venoso inferior

③ Inyección de contraste en el miembro inferior: para superar una gran red de Chiari o de Eustaquio que pudiera impedir que las burbujas entren en la AD procedentes de la VCS

Importantes detalles anatómicos del septum interauricular que se deben

evaluar

CaracterísticaUbicación del FOPEspesor y extensión del septum secundumLongitud total del tabique auricularLongitud del túnel FOPTamano del FOP en la AD y AIDistancia del FOP de la vena cavaPresencia de ASIAPresencia de fenestraciones del tabique auricular o defectos adicionalesDrenaje venoso pulmonar anómalo

Precaución

NO ha sido aprobado ningún dispositivo para el cierre transcatéter

percutáneo de los FOP en EE.UU.

Criterios de riesgo aumentado

① Paso abundante de burbujas② Paso durante la respiración normal

(sin Valsalva)③ Separación igual o mayor de 4 mm ④ ASIA asociado.

Indicaciones de cierre

① Ictus criptogenético② Migrana con aura③ Síndrome platipnea-ortodeoxia ④ Enfermedad por descompresión y

embolismo aéreo en buceadores

Opciones terapéuticas en el foramen oval permeable

• CLOSURE I: no consiguió demostrar superioridad del cierre percutaneo con dispositivos Vs tratamiento médico

• RESPECT: existió una diferencia significativa a favor del dispositivo en los analisis por intención de tratar

• Estudios observacionales no randomizados: el cierre percutaneo podría ser un tratamiento viable

Intervención

En los pacientes con ictus criptogénico y FOP o aneurisma del tabique auricular , el panel de expertos recomienda aspirina (50-100 mg /día).

Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb; 141(2 Suppl): e576S-600S

Intervención

1. En los pacientes asintomaticos con un foramen oval oval permeable (FOP) o aneurisma del tabique auricular, el panel de expertos no recomienda la terapia antitrombótica

2. En los pacientes con ictus criptogénico y FOP o aneurisma del septum interauricular, que experimentan eventos recurrentes a pesar de la terapia con aspirina, el panel de expertos recomienda el tratamiento con warfarina (INR 2,5; rango 2,0-3,0) y considerar el cierre con dispositivo

3. En los pacientes con ictus criptogénico y FOP, con evidencia de trombosis venosa profunda (TVP), el grupo de expertos recomienda la terapia con warfarina durante 3 meses (INR 2,5; rango 2,0-3,0 ) y la consideración de cierre con dispositivo.

Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH; American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb; 141(2 Suppl): e576S-600S

ProcedimientoAbordaje por vena

femoral

Cruzar el defecto con guía o catéter

multipropósito hasta llegar a vena pulmonar

superior izquierda

Estimar el tamano del defecto mediante un

balón que se infla en el interior del defecto

Avanzar mediante una vaina la parte izquierda

del dispositivo. Desplegar en la AI la parte izquierda del

dispositivo y traccionarla hacia el septo interauricular

Desplegar la parte derecha

Comprobar correcta ubicación Liberación

Objetivos de la ecocardiografía durante el procedimiento

• Monitorización del paso del FOP y de la colocación del dispositivo (monitorización de la punción transeptal)

• Visualización de la posición final y la estabilidad del dispositivo, así como la abolición del cortocircuito.

• Valoración de la posible interferencia con estructuras vecinas.

• Detección de potenciales complicaciones.

Complicaciones• Tempranas:① Perforación cardiaca taponamiento cardiaco. ② Formación de trombos③ Embolización del dispositivo y embolismo

aéreo

• Tardías:① Trombosis tardía del dispositivo ② Endocarditis ③ Perforación de raíz aórtica

Grazie

Transesophageal echocardiography in the closure of atrial septal defect.

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