This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Gradul de actualitate al temei reiese din numeroasele invenţii şi descoperiri aduse în
domeniu de către cercetătorii de specialitate, precum şi realele îmbunătăţiri din categoria tehnicilor
şi aparaturii de intervenţie în profilaxia şi tratamentul rupturilor de LIA.
Evaluarea reprezintă o acţiune proprie sistemelor socio-unmane, care solicită raportarea
rezultatelor obţinute, într-o anumită activitate, la un ansamblu de criterii specifice domeniului în
vederea luării unor decizii optime. (Dictionnaire encyclopedique de l'educatino et de la formation,
1994).
Evaluarea motrică şi funcţională este esenţială în cadrul demersului kinetoterapeutic, fiind
necesară pentru stabilirea cu exactitate a nivelului posibilităţilor fizice ale organismului. Între
rezultatele evaluării motrice şi funcţionale şi semnele clinice ale diverselor afecţiuni există o
interrelaţie, prin analiza căreia se evidenţiază disfuncţiile, se emite şi se interpretează diagnosticul
funcţional necesar elaborării şi aplicării programului kinetoterapeutic.
De asemenea, o evaluare obiectivă, indică şi apreciază cu exactitate eficienţa mijloacelor
aplicate şi nivelul recuperării, raportate la cerinţele reintegrării socio-profesionale. În kinetoterapie,ca în oricare alt tratament medical, este vorba de un tratament individualizat la maximum în funcţie
de afecţiune, de particularităţile individului şi de reacţiile sale personale la tratament.
Scopul acestei lucrări este de a aduce în discuţie cele mai relevante metode ştiinţifice la
nivel mondial cu privire la recuperarea pacienţilor cu ruptură de LIA. În acest sens am apelat la
prelucrarea datelor din mai multe studii în vederea producerii unei estimări în ceea ce priveşte
recuperarea pacienţilor cu ruptură de LIA prin intermediul ligamentoplastiei şi a kinetoterapiei.
În urma celor prezentate consider că lucrarea de faţă prezintă un nivel de actualitate
ridicat, deoarece, vine în sprijinul persoanelor cu ruptura de LIA.
1.1 Noţiuni de anatomie a articulaţiei genunchiului
Din punct de vedere anatomic, genunchiul cuprinde următoarele structuri : osoase,musculare, articulare, vasculare şi nervoase.
1.1.1. Structurile osoase
Structurile osoase sunt reprezentate de suprafeţele articulare ce alcătuiesc compartimentul
osos al genunchiului, şi anume:
Epifiza distală a femurului
Acesa este reprezentată de: condilii femurali lateral şi medial, fosa intercondiliană posterior
şi faţa patelară, spre care converg anterior condilii femurali.
- Cei 2 condili femurali formează suprafaţa articulară a epifizei inferioare a femurului,
aceasta fiind recurbată înapoi, iar partea cea mai mare fiind situata în spatele axului osului.
- Condilii femurali dinainte spre inapoi, întrucat diametrul transversal al extremităţii
inferioare femurale este mai mare în partea posterioară decât în cea anterioară.
- Fiecare dintre condili este orientat oblic, cu axul de învârtire oblic de sus în jos, din spaţiul
intercondilian spre faţa cutanată.
- Condilul lateral nu este aşa proeminent decât cel medial, acesta din urmă fiind mai lung şi
îngust şi este situat pe un plan inferior celui lateral. În cazul în care condilul medial descinde preamult, va rezulta o deformare, şi anume: genu valgum sau genu varum.
- Privind din profil, suprafaţa articulară a condililor pare o curbă spirală.
Epifiza superioară a tibiei
Aceasta este reprezentată de: cele 2 fose articulare sau cavităţi glenoide care sunt separate
de spina tibiei şi sunt acoperite de un cartilaj elastic, care are rolul de a atenua traumatismele şi
presiunile produse în timpul săriturilor, fugii şi mersului. Cartilajul este mai gros în partea
centrală şi mai subţire în partea periferică.
Osul propriu al aceste regiuni este rotula – patela.
Este un os turtit şi scurt situat în tendonul muşchiului cvadricipital femural. Acesta prezintă:
Genunchiul este o articulaţie cu un singur grand de libertate. Mişcările principale fiind:
flexia şi extensia. Pe lângă cele 2 mişcări principale mai sunt posibile secundar şi mişcările de
rotaţie, înclinare laterală şi medială.
Flexia este mişcarea prin care gamba se apropie de faţa posterioară a coapsei. Este o
mişcare care se realizează în jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Muşchii
responsabili de mişcare de flexie sunt: bicepsul femural, semimembranos şi semitendinosul.
Secundar mai intervin şi muşchii gambei: gemeni, croitor şi gracilisul.
Se apreciază că până la 70 de grade sunt mişcări ,,pure’’ (necombinate cu alte mişcări), iar
dupa 70°, mişcarea de flexie se combină cu o mişcare de rotaţie internă a gambei şi de aceea sunt
mişcări ,,terminale’’. Flexia poate atinge activ un unghi de 130° şi pasiv până la 140-150°.
Extensia este mişcarea inversă flexie, de depărtare a feţei posterioare a gambei de faţa
coapsei. Această mişcare se execută în jurul aceluiaşi ax transversal. Acestei mişcări de extensie îi
este asociată o mişcare de rotaţie externă. Muşchii care participă la mişcarea de extensie sunt:
tensorul fasciei lata şi cvadricepsul, având un rol important în menţinerea poziţie de ortostatism.Ligamentul încrucişat anterior şi cel posterior intervin în limitarea extensiei.
Rotaţia este mişcarea de răsucire a gambei pe coapsă. Această mişcare se realizează în
jurul unui ax vertical şi se asociază mişcărilor de extensie şi flexie. Muşchii care participă la
mişcarea de rotaţie externă sunt: bicepsul femural şi capul medial gastrocenemnianului, iar cei care
participă la rotaţia internă: semitendinosul, semimembranosul, croitorul şi secundar: gracilisul şi
popliteul.
Înclinarea medială şi laterală. Aceasta este o mişcare pasivă care se execută prin fixarea
coapsei, cu gamba în semiflexie şi din această poziţie se imprimă gambei mişcări oscilatorii
pendulare. Aceste mişcări sunt limitate de ligamentele încrucişate cât si de cele colaterale.
Articulaţia femurotibială este o articulaţie cu un singur grad de libertate. Aceasta prezintă 2
mişcări secundare, şi anume, cea de rotaţie internă şi cea externă. Pe langă aceste 2, în articulaţie se
mai pot realiza mişcări de înclinare, acestea fiind destul de reduse ca amplitudine. Mişcarea se
realizează în jurul unui ax transversal, în plan sagital.
Mişcările de flexie – extensie
Mişcarea de extensie – partea posterioară a gambei se depărtează de cea posterioară a
coapsei. Acestei mişcări de extensie i se ascociază o mişcare de rotaţie a gambei, pe coapsă, totul
datorită contracţiei realizate de bicepsul crural.
Principalii muşchii care ajută la realizarea extensiei sunt: tensorul fasciei lata şi
cvadricepsul.
Aceştia împreună cu rotula, tendonul cvadricipital, tendonul rotulian şi aripioarele rotuliene
formează practic un aparat de extensie al genunchiului.
Muşchii extensori au o forţă de acţiune mai mare decât cea a muşchilor flexori, aceştiasusţinând greutataea corpului în comparaţie cu cei flexori, care nu participă la această susţinere.
Contracţia cvadriecepsului are ca efect presarea puternică a suprafeţelor articulare una
asupra alteia, ceea ce împiedică presarea puternică a suprafeţelor articulare una asupra alteia, fapt
care împiedică prabuşirea genunchiului.
Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului
flectat sau cand se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, situaţii care
se întâlnesc frecvent în activitatea de educaţie fizică, sport şi diferite munci fizice. Uneori forţaextensorilor de reacţiune aste atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un
nivel oarecare, ajungându-se astfel la o ruptură de tendon cvadricipital, de rotulă, de ligament
rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară.
Mişcare de extensie este limitată în primul rând, de ligamentul încrucişat anterior şi de cel
posterior şi în mod accesoriu de ligamentele laterale şi muşchii ischiobambieri, care se întind în
Ligamentul încrucişat anterior ( LIA) este situat în mijlocul articulaţie genunchiului alături
de ligamentul încrucişat posterior (LIP ). Cele 2 se înfăşoară bine în jurul tibiei şi femurului,
formând structura încrucişată a genunchiului. LIA face parte din ,,pivotul central’’ şi îl găsim
localizat la nivelul cavităţii dintre condilii femurali, având o direcţie oblica a fibrelor în sus, în afară
şi posterior.
> Rolul ligamentului încrucişat anterior:
- se opune translaţiei anterioare a tibiei faţă de femur, mai exact dinspre posterior spre parte
anterioară împiedicând astfel mişcarea anterioară de ,,sertar’’ a tibiei faţă de femur
- datorită direcţie şi a oritentării fibrelor, acesta se opune rotaţiei interne a tibiei faţă de femur.
> Evoluţia unei rupturi de LIA
În majoritate cazurilor, cele 2 capete ale ligamentului încrucişat anterior se retractă,
îndepărtându-se unul de altul, motiv pentru care cicatrizarea spontană este imposibilă. În comparaţiecu celelalte ligamente ale genunchiului, de exemplu cele colaterale, cel încrucişat anterior nu are
niciodată tendinţa de reconstituire.
În puţine cazuri, ruptura de LIA este incompletă. Cele 2 fragmente nu se despart complet,
păstrându-se o oarecare continuitate, lucru ce permite uneori cicatrizarea parţială şi o recuperare
acceptabilă în ceea ce priveşte stabilitatea genunchiului. Diagnosticul în ceea ce priveşte o ruptură
incompletă de LIA este greu de stabilit. Este nevoie de o serie de teste clinice sau chiar de o
eventuală artroscopie.
Fig. 1.5 – mecanismul producerii rupturii de LIA
http://www.specialistpainphysio.com6
> Mecanismele de lezare:
Sunt foarte multe moduri prin care ligamentul încrucişat anterior se poate leza: prin
traumatisme directe, indirecte, de rotaţie, întindere, etc. De fiecare dată, ele sunt urmate de un
Fig. 1.14. - Test de hiperrotaţie externă Fig. 1.15. - Test de hipermobilitate externă
http://www.specialistpainphysio.com10
http://www.specialistpainphysio.com11
Radiografiile standard de genunchi vin în completarea bilanţului genunchiului traumatizat.
Acestea sunt necesare pentru a elimina o leziune osoasă, fractură. Radiografiile ,,în stres mecanic’’reproduc sertarul anterior pe filmul radiologic raportat la genunchiul sănatos, confirmând ruptura
ligamentului încrucişat anterior. Acest sertar radiologic diferenţiat este măsurat pentru a cuantifica
Fig. 1.16.. – ruptură de LIA confirmată de sertarul anterior
http://www.specialistpainphysio.com
Rezonanţa magnetică nucleara ( RMN ), este un examen recent, care oferă informaţii atât
despre ligamente cât şi despre leziunile osoase şi meniscuri. Chiar dacă este destul de util, acest
exament nu este folosit mereu în ceea ce priveşte diagnosticarea rupturii ligamentului încrucişat
anterior.
Artroscopia: în afara unui eventual blocaj meniscal rar al genunchiului, artroscopia
genunchiului pentru diagnostic, nu este justificată deoarece ruptura ligamentului încrucişat anterior
poate fi diagnosticată cu ajutorul celorlalte metode enumerate mai sus.
> Scopul şi indicaţiile tratamentului în rupture de LIA
Scopul tratamentului rupturii de ligament încrucişat anterior (LIA) este acela de a reda
pacientului un genunchi stabil cât şi posibilitatea reîntoarcerii la activităţile cotidiene.
Tratamentul a progresat foarte mult în ultimii ani, renunţându-se la sutura directă cât şi la
înlocuirea ligamentului cu o proteză ligamentară datorită rupturii precoce, redorii şi hidrartrozei.
Alegerea terapeutică se face între:
-> reeducarea funcţională (tratament care este preferat de pacienţii mai în vârstă, de regula de peste
50 de ani)
-> reconstrucţie LIA prin grefă autologă, prelevată de la pacient, care va înlocui ligamentul rupt.
Grefele ce pot fi folosite în vedere înlocuirii ligamentului se pot recolta de la nivelul:
- tendonului rotulian (procedeul Keneth Jonnes);
- fasciei lata;
- tendonului ,,labei de gască˝ ( Hamstrings )
> Perioada postoperatorie
După intervenţia chirurgicală pacientul va rămâne internat în spital o perioadă variabilă detimp, în funcţie de procedeul chirurgical utilizat. Durata spitalizării durează între 24 de ore la o
săptămână.
Imobilizarea este şi ea variabilă, de la absenţa imobilizării şi până la utilizarea atelelor sau
ortezelor de genunchi. În cazul în care un menisc a fost suturat, imobilizarea este absolut necesară.
practică această tehnică raportează rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari
de la nivelul genunchiului şi şoldului.
Muşchiul gracilis şi muşchiul semitendinos (Hamstring)
Această tehnică foloseşte 2 tendoane situate pe partea internă a genunchiului. Prelevarea
acestor tendoane nu are efecte negative asupra funcţionării ulterioare a genunchiului. Fiecare
tendon este suficient de lung pentru a fi împărţit în 2, permiţând obţinerea unui nou ligament
încrucişat solid, alcătuit din patru fascicule. Intervenţia presupune urmatoarele etape:
- recoltarea grefei: printr-o incizie verticală de 2-3 cm realizată la 2 cm medial de
tuberculul tibial
- pregătirea canalului tibial şi femural: în funcţie de grosimea grefei, se foloseşte un
burghiu pentru a crea cele 2 tunele
- fixarea autogrefei: se realizează iniţial la nivelul tunelului femural cu ajutorul unui
endobuton şi cu un şurub resorbabil la nivelul tunelului tibial.Această operaţie are avantajul de a nu a avea sechele dureroare în porţiunea tendonului
Acest tratament este indicat în pusee inflamatorii, atunci când durerile nu au numai un aspect
mecanic ( mers şi ortostatism ), apărând şi în repaus, mai exact noaptea.
Obiectivele tratamentului medicamentos sunt ( După Creţu A. );16
- combaterea durerii
- creşterea mobilităţii articulare
- prevenirea: deformărilor articulare şi a atrofiilor musculare
Se folosesc:
- antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirină, indometacină, piroxicam, diclofenac, etc. )
- analgezice ( paracetamol, algocalmin ). Acestea se utilizează cu precauţie datorită efectelor secundare pe care le au, cum ar fi: retenţie hidrosodată, iritabilitate gastrică, etc.
- Antiinflamatoare steroidiene sau corticosteroizii se folosesc destul de rar, folosindu-se
mai mult aplicaţiile locale şi rareori intraarticular sau pe cale sistemică. Aceştia sunt indicaţi
în cazul în care există un proces inflamator. Administraţile repetate duc la deterioararea
cartilajului.
- miorelaxante: diazepam, clorzoxazona care au rolul de a combate contracturile musculare şi
spasmele.
15 http://www.specialistpainphysio.com
16 Creţu, A., 2003 Ghid clinic şi terapeutic fizical-kinetic în boli reumatice Ed. Bren Bucureşti28
Tratamentul prin masaj : masaj coapsă – gambă ( se evita genunchiul ), masaj cu gheaţă.
Tratamentul balneologic ( ape minerale, nămoluri )
Acesta are următorare obiective:
- încetinirea procesului degenerativ;
- îmbunătăţirea circulaţie locale şi generale;
- amelioarea sau menţinerea mobilităţii/ forţei musculare;
Tipuri de ape: ape termale algominerale ( Felix, 1 Mai, Geoagiu ); ape sărate concentrate:( Sovata, Amara, Techirghiol ); ape sărate iodurate ( Buzău ); ape sulfuroase sărate ( Govora,
Călimăneşti ); ape sulfuroase termale ( Herculane )
Terapia cu namol acţionează prin intermediul celor 3 factori: mecanici, fizici şi chimici.
Astfel de staţiuni întâlnim la: Techirghiol, Sovata, Amara, Bazna, Teleaga, Slânic Prahova
- limitarea efuziunii articulare şi limitarea statusului algic;
- menţinerea şi refacerea amplitudinii de mişcare a genunchiului;
- menţinerea şi refacerea parametrilor musculari optimi pentru muşchii ischiogambieri şi cvadriceps;
- reeducarea schemei de mers.
b) Postoperator
Recuperarea post – traumatică îşi propune să readucă articulaţia afectată la parametrii
fziologici, programul kinetic realizându-se progresiv, adaptat global şi prelungit. (Frontera şi Silver,
2002 )18.
Recuperarea funcţională este subordonată imperativelor cicatrizării cutante şi capsulo –
ligamentare a genunchiului operat şi este tributara adinamiei articulare tranzitorii responsabile de
apariţia aderenţelor intraarticulare, amiotrofiei şi fragiliăţii osteocondrale temporare (Ellenbeck,
2000 ).19
În cadrul programulul de recuperare trebuie să se ţină cont de urmatoarele aspecte:
- amplitudinea articulară şi cicatrizarea ligamentară: fragilitatea neoligamentelor şi asuturilor impune protecţia acestora în etapa de cicatrizare (mai exact 45 de zile), însă
imobilizarea fovorizează apariţia poziţiilor vicioase şi a aderenţelor;
- descărcarea şi soliditatea ostecondrală: mobilizarea favorizează demineralizarea
subcondrală, iar mobilizările intempestive ale unei recuperării agresive pot favoriza apariţia
leziunilor ireversibile ale cartilajului;
- funcţia musculară şi cicatrizarea: reeducarea musculară solicită ligamentul, iar
imobilizarea produce atrofie musculara;
- coordonarea musculară şi imobilizarea: cu cât imobilizarea se prelungeşte cu atat
amiotrofia de neutilizare se accentuează;
- imobilizare – mobilizare: în primele luni este indicată purtarea unei orteze speciale
pentru a nu solicita noul ligament;
- reeducarea flexie trebuie să fie facută precoce pentru a evita apariţia aderenţelor. Acest
lucru se poate realiza prin contracţia izometrică a muşchilor ischigambieri.
Principile recuperării:
18 Frontera W, Silver JK. 2002 Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley &
Belfus, Philadelphia
19 Ellenbecke TS. 2000 Knee ligament rehabilitation. Elsevier Health Services32
Succesul unui program de recuperare după intervenţia chirurgicala depinde de câteva
aspecte care protejează grefa ligamentară, şi anume ( după Shelbourne):22
- selectarea atentă a pacienţilor, luându-se în considereare vârsta cât şi activităţile pe care
aceştia trebuie să le efectueze cotidian
- importanţa performării preoperatorii a reabilitării pentru refacerea şi menţinerea
amplitudinii de mişcare şi a parametrilor musculari ai cvadricepsului
- întârzierea momentului operator până când pacientul este pregătit fizic şi psihic pentru
intervenţie
- colaborarea pacientului cu echipa medicală mutidisciplinară postoperator, pentru
adaptarea programului de reabilitare
- monitorizarea suţinută în timp a pacientului.
Capitolul 3
Studiu de caz
Scopul acestei lucrări este acela de a evalua eficienţa unui program de reeducare
funcţională a genunchiului, program efectuat în regim ambulatoriu, dupa reconstrucţia chirurgicală aligamentului încrucişat anterior (LIA), conform tehnicii Hamstrings.
Studiul de caz a fost realizat pe o singură persoană în perioada 5 septembrie 2012 – 5
februarie 2013. Programul de reabilitare desfăşurându-se preoperator cât şi postoperator.
22 Shelbourne KD, Nitz P. 1990 Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament
-1. Stând – exerciţii de streching pentru membrul inferior afectat
Fig. 3.17 – exemplificare ex. 1
-2. Variante de mers: 3-4 minute
-3. Decubit dorsal – forfecări în plan frontal, sagital – 4 minute
-4. Decubit dorsal – flexia şi extensia genunchiului x 20
-5. Stând în sprijin unipodal – se realizează circumducţii de şold, gleznă x 20
-6. Decubit dorsal – mâinile sub fese, se realizează bicicleta (spre înainte şi spre înapoi) x20
-7. Şezând – spatele lipit de spalier, cu membrul inferior afectat extins, cu o greutate de 2 kgîn treimea distală a gambei, se execută flexia coapsei cu menţinerea poziţiei finale timp de 5
secunde, revenire x 20
-8. Stând – spatele lipit de spalier, mâinile la nivelul şoldurilor, timpul 1: flexia membrului
inferior afectat până la 45 grade, timpul 2: abducţia membrului inferior afectat, timpul 3:
6. Cordun, M., 1999, KINETOLOGIA MEDICALĂ, Ed. Axa, Bucureşti
7. Creţu, A., 1996, Afecţiuni reumatice care beneficiază de kinetoterapie, Editura „Romfel”.
8. Dumitru, D., 1990, Reeducarea funcţională în afecţiunile coloanei vertebrale, Ed. Sport-Turism,
Bucureşti
9. Ifrim, Gh., 1993, Atlas de anatomie umană, Vol. I, Ed. Ştinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti.
10. Ispas, C; Geambaşu, A., 2005, Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice, partea I, deficienţefizice (Academia Naţională de Educaţie Fizică şi Sport).
11. YIN, R.K., 2005. Studiu de caz. Designul, colectarea datelor şi analiza lor. Ed. Polirom, Iaşi.
12. Kiss, I., 2000, Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală, Ed. Medicală, Bucureşti.