Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales, apresentado ante la Associación Venezolana de Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira. MATERIAL DE USO DOCENTE. PROIBIDA SUA REPRODUÇÃO, CITAÇÃO OU USO SEM AUTORIZAÇÃO. 1 PROGRAMAÇÃO DA SAÚDE: TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS Dr. Fayad Camel V. I. Introdução Desde a divulgação do livro Problemas conceituais e metodológicos da programação em saúde, sanitaristas de diversos países sul-americanos têm-se dedicado, com muito interesse, a aperfeiçoar as técnicas propostas, em caráter tentativo, pelos autores daquela obra. Lamentavelmente, esse processo de aperfeiçoamento tem traído a complexidade da aplicação do método de tal forma, que só uma elite de trabalhadores do campo da saúde tem conseguido dominar os aspectos referentes à sua aplicação prática. Convencidos de que, para ser efetivo, o planejamento em saúde deve ser entendido em todas as instâncias que dele participam, no presente trabalho exporemos um método simplificado; no qual, sem modificar as bases conceituais da vertente metodológica, trata de levá-la à prática, mediante técnicas simples, de fácil aplicação. Ainda que não se pretenda que tal método seja definitivo, pois o planejamento deve ser um processo sujeito ao contínuo aperfeiçoamento, os companheiros sanitaristas que tenham feito cursos de Planejamento em Saúde, poderão constatar que resultados que só se obtinha após trabalhosos cálculos, podem ser facilmente obtidos com as técnicas propostas; as quais, em algumas oportunidades, eliminam o caráter subjetivo que até o presente momento tem caracterizado alguns aspectos da metodologia. Para aqueles outros companheiros, que ainda não dominam a intimidade da metodologia da Programação em Saúde, acreditamos que uma semana de dedicação ao estudo dos diversos passos expostos neste trabalho serão mais que suficientes para dominar os aspectos mais relevantes a ela relacionados. Pensando nestes últimos, escolhemos como exemplo, o planejamento de atividades para uma população de 10.000 habitantes; sendo que, a saúde da coletividade está a cargo de um Centro de Saúde. Como nossos Centros de Saúde exercem funções específicas de Unidades Sanitárias e Hospitalares, as técnicas expostas podem ser aplicadas facilmente em uma área maior, onde existam, separadamente, estes tipos de organizações. Neste caso, dever-se-ia calcular os recursos e atividades, isoladamente, para cada estabelecimento, resumindo adequadamente a informação para o conjunto deles. Temos a esperança de que este trabalho possa facilitar o desempenho daqueles que carregam nos ombros a responsabilidade de difundir o conhecimento e a prática dos
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Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria
do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales, apresentado ante la Associación Venezolana de
Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.
MATERIAL DE USO DOCENTE. PROIBIDA SUA REPRODUÇÃO, CITAÇÃO OU USO SEM
AUTORIZAÇÃO.
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PROGRAMAÇÃO DA SAÚDE: TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS
Dr. Fayad Camel V.
I. Introdução
Desde a divulgação do livro Problemas conceituais e metodológicos da programação em saúde, sanitaristas de diversos países sul-americanos têm-se dedicado, com muito
interesse, a aperfeiçoar as técnicas propostas, em caráter tentativo, pelos autores
daquela obra.
Lamentavelmente, esse processo de aperfeiçoamento tem traído a complexidade da
aplicação do método de tal forma, que só uma elite de trabalhadores do campo da
saúde tem conseguido dominar os aspectos referentes à sua aplicação prática.
Convencidos de que, para ser efetivo, o planejamento em saúde deve ser entendido em
todas as instâncias que dele participam, no presente trabalho exporemos um método
simplificado; no qual, sem modificar as bases conceituais da vertente metodológica,
trata de levá-la à prática, mediante técnicas simples, de fácil aplicação.
Ainda que não se pretenda que tal método seja definitivo, pois o planejamento deve
ser um processo sujeito ao contínuo aperfeiçoamento, os companheiros sanitaristas
que tenham feito cursos de Planejamento em Saúde, poderão constatar que resultados
que só se obtinha após trabalhosos cálculos, podem ser facilmente obtidos com as
técnicas propostas; as quais, em algumas oportunidades, eliminam o caráter subjetivo
que até o presente momento tem caracterizado alguns aspectos da metodologia.
Para aqueles outros companheiros, que ainda não dominam a intimidade da metodologia
da Programação em Saúde, acreditamos que uma semana de dedicação ao estudo dos
diversos passos expostos neste trabalho serão mais que suficientes para dominar os
aspectos mais relevantes a ela relacionados.
Pensando nestes últimos, escolhemos como exemplo, o planejamento de atividades para
uma população de 10.000 habitantes; sendo que, a saúde da coletividade está a cargo
de um Centro de Saúde.
Como nossos Centros de Saúde exercem funções específicas de Unidades Sanitárias e
Hospitalares, as técnicas expostas podem ser aplicadas facilmente em uma área maior,
onde existam, separadamente, estes tipos de organizações. Neste caso, dever-se-ia
calcular os recursos e atividades, isoladamente, para cada estabelecimento, resumindo
adequadamente a informação para o conjunto deles.
Temos a esperança de que este trabalho possa facilitar o desempenho daqueles que
carregam nos ombros a responsabilidade de difundir o conhecimento e a prática dos
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novos enfoques da Programação em Saúde; como estímulo, a eles dedicamos o presente
trabalho.
II. Observações Gerais
A Programação em Saúde pode ser definida como o processo, mediante o qual, se
distribui recursos com base nas necessidades e riscos da população, objetivando
atingir o melhor nível de saúde possível1.
Às vezes, a Programação se limita à normalização dos recursos existentes e sua
distribuição, de acordo com as necessidades da população; outras vezes, o processo se
dá de forma inversa; ou seja, partindo das necessidades da coletividade, se calcula os
recursos necessários para satisfaze-las, com o fim de promover as gestões
necessárias para tal.
Em alguns casos, este processo metodológico é semelhante e, no presente trabalho,
abordar-se-á simultaneamente os dois aspectos mencionados.
A necessidade de Programar surge do fato de que há escassez de recursos. Ainda que,
em termos exatos, não se possa falar de países desenvolvidos e subdesenvolvidos, pois
todas as nações, mesmo que em diferentes etapas, estão se desenvolvendo, é inegável
que aquelas que apresentam níveis mais incipientes de desenvolvimento e de
transformação econômica, são as que têm os maiores problemas de saúde e também os
menores recursos para solucioná-los. Ante a escassez de recursos, se impõe a
necessidade de aproveitá-los com maior eficiência, o que envolverá o estudo de planos
adequados para sua correta utilização.
Pode-se concluir, portanto, que o Planejamento em Saúde, como tal, não é novo. Seria
injusto dizer que aqueles que erradicaram a varíola em nosso país, ou os que reduziram
a níveis mínimos a malária ou a tuberculose, tiveram êxito só porque contaram com
recursos apropriados. Na realidade, tais campanhas foram exitosas pelo fato de
terem sido realizadas de acordo com planos cuidadosamente determinados. Portanto,
se falamos de um novo campo na Programação em Saúde, é porque o enfoque diferente
que ultimamente se tem dado a esta atividade (em contraponto às campanhas anti-
varíola, anti-malária e anti-tuberculose, que se constituem em exemplos de planos
limitados a combater um dano específico), enfatiza o objetivo de fazer um
Planejamento integral da saúde, concebida como um fim em si, e ao mesmo tempo,
como um meio para atingir o bem-estar.
1 Como este trabalho tenta substituir o último capítulo do novo livro Estatísticas Médicas e de Saúde Pública, em algumas parte conservar-se-á a mesma redação.
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III. Etapas da Programação
A Programação de atividades de qualquer serviço de Saúde Pública, requer a ordenada
aplicação de uma série de ações que podem ser esquematizadas nas três etapas
apresentadas a seguir:
1. Mensuração do estado de saúde da área em que se estuda e a análise das possíveis
causas determinantes.
2. Contabilização dos recursos disponíveis e a determinação de seus rendimentos,
custos e eficiência.
3. Programação propriamente dita, na qual é necessário considerar sucessivamente:
a) avaliação da forma como são destinados recursos aos respectivos danos;
b) determinação dos danos de controle prioritário;
c) formulação dos planos;
d) elaboração do correspondente orçamento-programa.
Vale advertir que, na prática, não existe uma divisão tão nítida entre estas três
etapas. Assim, por exemplo, o estudo das possíveis causas do estado de saúde em
determinada área (primeira etapa) só poderá ser concluído com a investigação dos
Quadro 11. Atividades dos Serviços Especiais especificadas de acordo com os setores beneficiados
Setores beneficiados
Setor5 Internação C.Curativa C.Preventiva C.Odontológica Vacinação Visitas Inspeções Total
RX 5000 2000 3000 - - - - 10000
Laboratório 12000 5000 6000 500 - - 1500 25000
Farmácia 56000 20000 2000 2000 - - - 80000
5 Rendimentos expressos em Unidades como se explica no texto.
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5.3.1. Composição qualitativa e quantitativa do instrumento
A união de vários recursos para cumprir uma atividade específica constitui um
instrumento. A atividade em referência pode ser: atendimento a um paciente
internado, aplicar uma vacina, realizar uma inspeção sanitária ou uma visita domiciliar,
etc.
Um instrumento se denomina de acordo com o recurso menos divisível, ou mais
facilmente identificável, que entra em sua composição; portanto, antes de dar nome ao
instrumento, dever-se-á fazer uma lista detalhada de todos os recursos de que se
necessita para cumprir a referida atividades; ou seja, deve-se determinar a
composição qualitativa do instrumento. Por exemplo: a atenção a um paciente
internado requer:
- 1 leito,
- médicos e enfermeiros que o atendam,
- exames de Laboratório, medicamentos, etc.
Como o leito é o recurso menos divisível, o instrumento da atenção hospitalar se
chamará leito de internação; porém, como se acaba de ver, cada instrumento leito de internação estará formado pelo leito, com a correspondente fração de médicos,
enfermeiros, laboratoristas, etc. que intervém na atenção ao paciente.
Da mesma forma, pode-se notar que o recurso mais indispensável para fazer uma
Consulta médica, é o próprio médico; portanto, o instrumento respectivo se
denominará hora-médico Consulta Curativa ou hora-médico Consulta Preventiva,
conforme o caso.
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Quadro 12. Atividades dos setores de Serviços Finais, especificadas segundo o
tipo
SETORES Primeira
consulta
Consultas
subseqüentes
Total de
consultas
CONSULTA CURATIVA6 6.440 4.060 10.500
CONSULTA PREVENTIVA 1.000 1.500 2.500
Lactente 150 450 600
Pré-escolar 50 150 200
Escolar 320 180 500
Pré-natal 120 380 500
Tuberculose 200 300 500
Venérea 160 40 200
CONSULTA ODONTOLÓGICA 400 600 1.000
VACINAÇÃO 1.300 1.900 3.200
Varíola 200 300 500
Tríplice 150 350 500
Tifo 250 750 1.000
Pólio 300 500 800
BCG 400 - 400
VISITA DOMICILIAR 300 200 500
Lactente 80 90 170
Pré-escolar 150 50 200
Pré-natal 20 30 50
Pós-natal 30 10 40
Tuberculose 5 15 20
Venérea 15 5 20
INSPEÇÃO SANITÁRIA 100 200 300
SAÍDA HOSPITALAR7 561 - 561
6 Ver distribuição no quadro 4 7 Ver distribuição no quadro 3.
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Para determinar a proporção em que intervém os diferentes recursos na formação do
instrumento; ou seja, para indicar a composição quantitativa do instrumento, basta
expressar os diferentes recursos que o formam como uma proporção do recurso
menos divisível; o qual, como foi assinalado, serve para denominar o instrumento.
Portanto; suponhamos que para o tratamento dos pacientes hospitalizados,
determinado hospital deverá contar com:
- dez leitos,
- cinco médicos com 7.00 horas contratadas ao ano,
- quinze enfermeiros com 20.000 horas contratadas ao ano,
- dois laboratoristas com 3.000 horas contratadas ao ano e
- um gasto com medicamentos de $ 25.000.
Neste hospital haveria 10 instrumentos leito-ano de internação e dividindo-se por este
número os outros recursos, a fim de expressá-los em função da unidade instrumental,
teríamos que cada instrumento apresentaria a seguinte composição quantitativa8:
- 1 leito,
- 700 horas-médico,
- 2.000 horas-enfermeiro,
- 300 horas-laboratorista
- $ 2.500 em medicamentos, etc.
Apesar da apresentação anterior estar correta; na prática, a composição quantitativa
de um instrumento não pode ser determinada tão facilmente. Ainda que seja,
relativamente, simples conhecer o tempo que os médicos ou enfermeiros dedicam às
diferentes atividades, a obtenção da informação exata sobre o gasto com
medicamentos de um setor, sem dúvida, requer a existência de pessoal de apoio
administrativo, cujo custo deve ser rateado com os demais setores do hospital. Surge
então a dificuldade de se saber de que forma fazer a distribuição daqueles custos,
pois é impossível contabilizar, por exemplo, o tempo que um diretor destina a cada uma
das múltiplas atividades no hospital, ou saber que parte do tempo do encarregado da
limpeza se destina à atenção a um paciente internado. Para contornar esta dificuldade,
pode-se ratear, em partes iguais, os custos correspondentes a estas atividades, ou
adotar, para maior precisão, qualquer um dos métodos clássicos de análise de custos
hospitalares, como se descreve a seguir.
8 O recurso de internação, habitualmente, é expresso como leito-dia de internação, em vez de
leito-ano de internação.
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5.3.2. Método de Instrumentalização
O método que adotamos, e que passaremos a descrever, consiste essencialmente em
distribuir, em primeiro lugar, os custos dos Serviços Gerais (Direção, Limpeza, etc.)
entre todos os demais setores do estabelecimento, segundo critérios que
explicitaremos. Portanto, o custo de cada um desses setores ficará composto pelo seu
próprio custo, agregado da parte que lhe for atribuída, a partir dessa distribuição. Na
segunda etapa, estes novos valores serão distribuídos pelos Serviços Finais
(Internação, Consultas, Visitas, etc.), em função dos benefícios que eles tenham
recebido dos outros setores. Será fácil então conhecer o custo que representa a
atenção ao paciente internado, ou atendido na área de Consulta externa, ou comparar
mais precisamente, o rendimento dos diversos setores do estabelecimento.
A fim de que o leitor possa aprender, sem dificuldade, a técnica mencionada, vamos
proceder à instrumentalização dos recursos do Centro de saúde que tomamos como
modelo; para o qual, seguir-se-á passo a passo, as seguintes etapas:
a) fixar critérios para a distribuição dos custos dos Serviços Gerais; os custos de
cada um dos setores que compõem os Serviços Gerais serão distribuídos mediante
a adoção de um critério que reflita, o mais fielmente possível, as atividades que
cada um realiza. Assim, por exemplo, os custos da Lavanderia serão distribuídos
proporcionalmente aos quilos de roupa lavada para cada setor; portanto, se 60% da
roupa lavada foi para a área de Internação, a ela caberá 60% dos custos da
Lavanderia. Da mesma maneira, ainda que ignoremos o tempo que o diretor dedica a
cada atividade específica, havemos de convir que seu tempo, e o respectivo custo,
podem ser distribuídos proporcionalmente às horas contratadas do pessoal do
estabelecimento. Por conseguinte, se um setor consome 10% de horas de pessoal
contratado pelo estabelecimento, a ele será atribuído 10% do custo da Direção.
Entre os critérios seguidos para distribuição, e utilizados largamente em muitos
hospitais norte-americanos, podem ser mencionados os seguintes:
Setores Critérios para distribuição
Direção horas contratadas de pessoal
Administração horas contratadas de pessoal
Limpeza m2 limpo
Lavanderia Kg de roupa lavada
Nutrição refeições fornecidas
SAME tempo dedicado aos setores
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b) distribuição dos custos dos Serviços Gerais9; uma vez adotados os critérios
mencionados, podemos começar a distribuir os custos de cada setor dos Serviços
Gerais; para o qual, aproveitaremos os quadros 9 e 10.
Começando com a distribuição do setor Direção e Administração, teremos que ratear
$ 90.000 (quadro 9), proporcionalmente, entre as 50.000 horas contratadas dos
funcionários dos Serviços Especiais e Finais. Portanto, como no RX há 1.000 horas
contratadas, a este setor serão atribuídos:
90.000 x 1.000 = $1.800
50.000
Ao Laboratório, como há 4.000 horas contratadas, serão atribuídos:
90.000 x 4.000 = $7.200
50.000
De um modo geral, a distribuição é feita da seguinte forma:
Total do gasto a distribuir x Unidades de distribuição em determinado setor
Total de unidades de distribuição
À medida em que os dados anteriores vão sendo obtidos, vai-se construindo um quadro
como o de número 13.
Uma vez concluída a distribuição dos custos da Direção e Administração,
continuaremos com os do setor de Limpeza e Manutenção. Assim, como seu custo é de
$ 36.000 (quadro 9), basta aplicar a seguinte fórmula:
36.000 x m2 de cada setor
m2 dos setores
A partir dessa informação, construímos a terceira coluna do quadro 13.
Da mesma forma, se faz a distribuição dos custos da Lavanderia, Nutrição e SAME,
aplicando as correspondentes unidades de rateio. Observe a utilidade do quadro-
resumo; pode-se notar que, na segunda coluna, aparecem os custos próprios de cada
setor; enquanto que os totais da última coluna representam os novos custos obtidos
após a distribuição dos custos dos setores de Serviços Gerais. Tal disposição permite
conhecer o custo das atividades realizadas pelos Serviços Especiais, pois se estamos
interessados em conhecer o custo direto de uma radiografia ou de um exame de
laboratório, podemos dividir os custos da segunda coluna pelo número de exames
9 Note-se que no método adotado, os Serviços Gerais distribuem seus custos para os Serviços
Especiais e Finais do estabelecimento, sem reconhecer o fato de que eles prestam benefícios
mútuos entre si. Como eles prestam serviços básicos ao estabelecimento, normalmente não
contratáveis pela terceirização, o método descrito dá, praticamente, os mesmos resultados
que outros métodos mais elaborados. Apenas no caso excepcional de que o estabelecimento
tenha que contratar tais serviços com entidades externas a ela, pode-se justificar o emprego
de outros métodos.
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realizados; se queremos conhecer o custo total, basta dividir o valor da última coluna
pelo número de exames.
Como se vê, tal análise pode ser útil para saber, por exemplo, quanto se deve cobrar
de um paciente pagante por um tipo particular de exame realizado. Caso se queira
negociar com outra instituição, digamos com o Seguro Social, o que interessa é o custo
médio por paciente; para o qual, procederemos à segunda distribuição referida; ou
seja, a distribuição dos novos custos dos Serviços Especiais (custos próprios, mais
aqueles resultantes da distribuição anterior) para os Serviços Finais, que são os que
atendem diretamente aos pacientes.
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Quadro 13. Setores do Centro de Saúde com especificação de custos resultantes da distribuição dos custos dos
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Nome do Instrumento Hora-consulta Odontólogo Hora-aux.-enferm.Vacinador Hora-inspeção Sanitária
Número de Instrumentos 600 2.000 2.000
Custo da Unidade Instrumental $ 35,43 $ 8,74 $ 10,05
Total de Atividades 1.000 3.200 300
Atendimentos de 1a vez 400 1.300 100
Concentração de Atend. por pessoa 2,5 2,5 3 por estabelecimento
Rendimento da Unidade Instrumental 1,67 1,60 0,15
Custo Médio por Atividade $ 21,22 $ 5,46 $ 67,00
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5.4. Normalização dos instrumentos
A composição dos instrumentos observados não nos diz ainda se os recursos estão
sendo utilizados adequadamente, ou não.; ou seja, pode ocorrer que tais recursos
estejam sendo sub-utilizados, ou ainda, é possível que o rendimento seja muito alto,
em detrimento da qualidade das atividades realizadas.
A fim de estabelecer um juízo crítico sobre este ponto, é necessário comparar a
instrumentalização observada com aquela que, segundo a literatura na área, é
considerada mais eficiente.
Esta normalização exige a existência de parâmetros de referência, muitos dos quais já
operam em nosso país e que têm sido estabelecidos com base na experiência de
experts na matéria. Assim, por exemplo, se considera que um médico deve atender, em
média, seis pacientes por hora de trabalho e que um visitador deve realizar duas
visitas por hora. Rendimentos abaixo dos referidos parâmetros indicam, portanto, que
se está trabalhando deficientemente, e se são superiores, muito possivelmente, se
está brindando uma atenção de má qualidade.
O efeito da normalização é o de mudar a composição instrumental e seu rendimento;
como conseqüência, o custo monetário por atividade será algo diferente.
Decorre destas considerações, a necessidade de duas classes de normas:
a) as que se referem à composição do instrumento e
b) as referentes ao seu rendimento.
A fim de prosseguir com nossa ilustração, vamos supor, em relação às primeiras, que
estejam adequadas nesta área programática, com exceção da proporção em que
intervém os recursos humanos nas diferentes tipos de consultas; a qual, deveria ser:
- 1 hora-médico
- 1 hora-enfermeiro
- 2 horas-auxiliar de enfermagem.
Em relação às segundas, que se referem ao rendimento do instrumento, no quadro 6
estão registradas as que utilizaremos para o exemplo do Centro de Saúde.
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5.4.4. Elaboração do instrumento normalizado
Com os dados anteriores, a elaboração do instrumento normalizado, que está resumido
nos quadros 16 e 16-A, será feita da seguinte maneira:
Coluna (1): detalha todos os recursos que devem compor o instrumento, começando por
aquele que lhe dá o nome; ou seja, horas-médico e horas-odontólogo para as Consultas;
horas-inspeção sanitária, etc.
Estes recursos não devem ser, necessariamente, os mesmos do instrumento observado
e pode-se notar que no instrumento normalizado da Consulta Odontológica figura
agora uma enfermeira formada que não estava no instrumento existente na área.
Coluna (2): para o pessoal próprio do instrumento, fica invariável a quantidade que
corresponde ao recurso básico que lhe dá o nome; os outros recursos são tratados na
proporção definida pelas normas dadas anteriormente. Assim, por exemplo, como as
normas nos dizem que para cada hora-médico deve haver uma hora-enfermeiro e duas
horas-auxiliar de enfermagem, observar-se-á que na Consulta Curativa, como há 1.800
horas-médico, haverá portanto 1.800 horas-enfermeiro e 3.600 horas-auxiliar.
Por outro lado, como se está assumindo que só serão normalizadas as horas do pessoal,
os outros recursos ficam invariáveis13.
Coluna (3): multiplica-se a respectiva coluna do instrumento observado pela relação
entre horas comprometidas no instrumento normalizado e divide-se pelas horas
utilizadas no instrumento normalizado. Adverte-se que, se no instrumento
normalizado, aparece um recurso que não existia no observado, é necessário calcular,
no quadro 9, o custo médio da hora contratada de cada trabalhador e multiplicar pelo
número de horas comprometidas no instrumento normalizado. Note-se que isso é feito
com as horas de enfermagem na atividade Consulta Odontológica.. Para os demais,
como assumimos que só a composição de pessoal destoa da norma, os gastos indiretos,
como os da Direção, da Limpeza, etc., não apresentam variação. Neste caso, sem
dúvida, também é verdadeira a observação que aparece na nota anterior.
Coluna (4): o mesmo que para o instrumento observado; ou seja, basta dividir os
valores da coluna (2) pelo número de instrumentos; em nosso caso:
13 Deve-se destacar que há o seguinte erro em tal proceder: os gastos de um estabelecimento
se dividem em fixos e variáveis; os primeiros não variam com o aumento da produção de
atividades, mas os segundos sim; e portanto, modificam-se quando o rendimento dos
instrumentos varia , como é o caso do consumo de medicamentos ou de refeições fornecidas.
Assim, o método descrito é aproximado, por não levar em conta esta questão.
Caso se queira maior precisão, será necessário fixar primeiro os novos rendimentos, calcular
sua repercussão nos gastos variáveis e, com os novos valores, calcular os Instrumentos
Normalizados, da mesma forma como se fez com os observados.
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Coluna (4) = Coluna (2) = 1 x Coluna (2)
1.800 1.800
Coluna (5): procedimento idêntico ao do instrumento observado; obtém-se dividindo o
custo total de determinado recurso (coluna 3), pelo número de instrumentos; ao final,
se totaliza a coluna, para obter o custo por Unidade Instrumental Normalizada.
Uma vez identificada a composição dos Instrumentos Normalizados, é fácil completar
a parte inferior do quadro; da mesma forma como se procedeu para os instrumentos
observados, mas levando em conta que os rendimentos também foram normalizados.
Portanto, como as normas indicam o rendimento por Unidade Instrumental, bastará
multiplicar este número pela quantidade de instrumentos, em cada atividade, para
identificar o número de atividades realizáveis, e bastará dividir o custo da Unidade
Instrumental pelo rendimento definido pelas normas, para saber o custo por atividade
realizável.
Finalmente, é bom lembrar que os instrumentos do quadro 16-A não variaram quanto à
sua composição. Foral normalizados apenas os rendimentos em nosso exemplo, motivo
pelo qual variam os atributos restantes.
Em relação à atividade Internação, note-se que o número de atividades realizáveis
refere-se ao número de leitos-dia que serão realmente ocupados, de acordo com a
taxa de ocupação normalizada, que em nosso caso é de 80%. A este propósito, é bom
lembrar que, ante um número fixo de pacientes, ao aumentar a taxa de ocupação,
necessariamente, tem que variar o tempo médio de permanência14.
5.5. Instrumentos normalizados vs. observados
Ainda que não seja indispensável, pode-se fazer um quadro-resumo, no qual se compare
os rendimentos e custos de ambos tipos de instrumentos, tal como se ilustra no quadro
17. Tal comparação nos indica que o instrumento normalizado da Consulta Odontológica
é mais custoso; porém, o inverso se observa na Consulta Preventiva e Curativa. Devido
ao rendimento, que em todos os casos são maiores, o custo por atividade é mais
14 A média de permanência e a taxa de ocupação estão relacionadas com o chamado Intervalo de Substituição, índice útil, que se calcula da seguinte maneira:
Intervalo de Substituição = Taxa de Desocupação x Média de Permanência
Taxa de Ocupação
De acordo com este índice, o número de pacientes que pode ser tratado por leito hospitalar,
dada uma determinada taxa de ocupação e média de permanência, é:
365 .
Média de Permanência + Intervalo de Substituição
Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria
do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales, apresentado ante la Associación Venezolana de
Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.
MATERIAL DE USO DOCENTE. PROIBIDA SUA REPRODUÇÃO, CITAÇÃO OU USO SEM
AUTORIZAÇÃO.
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reduzido que no instrumento observado. Vale dizer que, no Centro de Saúde, os
recursos não estão sendo bem aproveitados. Quando isto ocorre, fica o problema de
decidir de que forma se fará para normalizar o instrumento, tanto em sua composição,
quanto em seu rendimento. O primeiro, é um problema econômico, ou de transferência
de recursos, e o segundo relaciona-se com a política de saúde que se adota.
Quando o problema é de escassez de recursos, um planejamento adequado que mostre
a necessidade que se tem deles será a maneira mais lógica de consegui-los. Quando o
problema se relaciona com a transferência de recursos, ou de maneira mais geral, com
a política de saúde, sem dúvida, não é possível chegar a uma rápida normalização;
algumas vezes, por se tratar de recursos específicos, não completamente
transferíveis; e outras, pela rotina, ou pela existência de interesses criados que se
opõem a que tais mudanças ocorram. Nestes casos, devem ser fixadas metas
adequadas de normalização, especificando, muito claramente, o lapso de tempo dentro
do qual devem ser atingidas, procurando por todos os meios, obter o apoio do pessoal
envolvido nas mudanças projetadas, como única maneira de tornar possíveis tais
mudanças.
Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales,
apresentado ante la Associación Venezolana de Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.
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Quadro 16. Instrumentos normalizados: composição, atividades, rendimentos e custos
C. Curativa Normalizada C. Preventiva Normalizada C. Odontológica Normalizada