TRACTO RESPIRATORIO SUPERIORNARIZ Y SENOS PARANASALES ANATOMIA
NARIZLa nariz es la parte superior del sistema respiratorio y vara
en tamao y forma en diferentes personas. Se proyecta hacia adelante
desde la cara, a la que est unida su raz, por debajo de la frente,
y su dorso se extiende desde la raz hasta el vrtice o punta. PARTE
SUPERIOR OSEA se llama puente de la nariz y est compuesto por los
huesos nasales, parte del maxilar superior y la parte nasal del
hueso frontal. PARTE INFERIOR CARTILAGINOSA compone de cartlagos
hialinos: 5 principales y otros ms pequeos. En el interior de la
nariz se encuentra el tabique nasal que es parcialmente seo y
parcialmente cartilaginoso y divide a la cavidad nasal en dos
partes llamadas las fosas nasales.La parte sea del tabique est
formado por parte del hueso etmoides y por el vmer y se localiza en
el plano medio de las fosas nasales hasta el 7 ao de vida. Despus
suele abombarse hacia uno de los lados, generalmente el derecho. La
parte cartilaginosa est formada por cartlago hialino y se llama
cartlago septal.Las fosas nasales se abren al exterior por dos
aberturas llamadas orificios o ventanas nasales, limitados por
fuera por las alas de la nariz, y se comunican con la nasofaringe
por dos orificios posteriores o coanas. En cada fosa nasal se
distingue un techo, una pared medial, una pared lateral y un suelo.
El techo es curvado y estrecho y est formado por 3 huesos: frontal,
etmoidal y esfenoidal. El suelo es ms ancho que el techo y est
formado por parte de los huesos maxilar y palatino. La pared
interna est formada por el tabique nasal seo y es lisa. La pared
externa es rugosa debido a la presencia de 3 elevaciones seas
longitudinales: los cornetes nasales superior, medio e inferior que
se proyectan hacia el interior de cada fosa nasal y se curvan hacia
abajo formando canales de paso de aire que se llaman meatos. Debajo
del cornete superior se encuentra el meato superior en donde
desembocan los senos etmoidales. Debajo del cornete medio se
encuentra el meato medio en donde desembocan los senos maxilar y
frontal. Debajo del cornete inferior se encuentra el meato
inferior, en donde desemboca el conducto lcrimo-nasal. SENOS
PARANASALES Los senos paranasales son cavidades llenas de aire, de
diferente tamao y forma segn las personas, que se originan al
introducirse la mucosa de la cavidad nasal en los huesos del crneo
contiguos y, por tanto, estn tapizadas por mucosa nasal, aunque ms
delgada y con menos vasos sanguneos que la que recubre las fosas
nasales. Los huesos que poseen cavidades areas son el frontal, el
etmoides, el esfenoides y el maxilar superior. En el recin nacido,
la mayora de senos son rudimentarios o estn ausentes y durante la
infancia y la adolescencia crecen e invaden los huesos adyacentes.
El crecimiento de los senos es importante porque altera el tamao y
la forma de la cara y da resonancia a la voz. El moco secretado por
las glndulas de la mucosa que los tapiza, pasa a las fosas nasales
a travs de los meatos. Senos frontales. Se localizan entre las
tablas interna y externa del hueso frontal, por detrs de los arcos
superciliares y a partir de los 7 aos ya pueden ser visualizados en
radiografas. Aunque es posible encontrar numerosos senos frontales,
lo habitual es que haya uno derecho y otro izquierdo, que rara vez
son de igual tamao en una misma persona ya que el tabique que los
separa no suele encontrarse en el plano medio. El tamao de los
senos frontales vara desde unos 5 mm hasta grandes espacios que se
extienden lateralmente. Cada seno frontal comunica con la fosa
nasal correspondiente a travs del meato medio. Senos etmoidales. El
nmero de cavidades areas en el hueso etmoides vara de 3-18 y no
suelen ser visibles radiolgicamente hasta los 2 aos de edad.
Desembocan en las fosas nasales por los meatos superiores. Senos
esfenoidales. Suelen ser 2, se sitan en el hueso esfenoides, por
detrs de la parte superior de las fosas nasales, estn separados
entre s por un tabique seo que habitualmente no se encuentra en el
plano medio y estn en relacin con estructuras anatmicas importantes
como son los nervios pticos, el quiasma ptico, la hipfisis, las
arterias cartidas internas y los senos cavernosos. A diferencia de
los otros senos stos desembocan en las fosas nasales por encima de
los cornetes superiores. Senos maxilares. Son los senos paranasales
ms grandes y su techo es el suelo de la rbita. En el momento del
nacimiento son muy pequeos pero luego crecen lentamente hasta el
momento en que salen los dientes permanentes. Desembocan en la fosa
nasal correspondiente por el meato medio a travs de un orificio
situado en la parte superior-interna del seno, de modo que es
imposible su drenaje cuando la cabeza est en posicin vertical,
motivo por el que se requieren maniobras especiales.
IRRIGACIN E INERVACINLa irrigacin de la nariz depende de ambas
arterias cartidas, externa e interna. La arteria maxilar interna
(rama terminal de la CE) se transforma en la arteria esfenopalatina
al traspasar por el orificio esfenopalatino, y se divide en dos
ramas, la nasoseptal y la nasal posterior. La arteria facial (rama
de la CE) da la arteria del subtabique. La cartida interna a travs
de la arteria oftlmica da las arterias etmoidales anterior y
posterior. El rea de Kiesselbach (regin anteroinferior del tabique)
es una red arterial formada por la convergencia de la arteria
esfenopalatina, arteria del subtabique y arteria etmoidal anterior.
Las venas son satlites de las arterias. La inervacin est dada por
las ramas maxilar superior y maxilar inferior del V par (trigmino),
dando inervacin sensitiva a toda la cara. La inervacin sensorial
est a cargo del nervio olfatorio. Los sistemas nerviosos simptico y
parasimptico dan la inervacin neurovegetativa, a travs del simptico
cervical y del nervio vidiano.EMBRIOLOGIA NARIZA medida que se
desarrolla la cara, las placodas nasales experimentan una depresin
formando las fosas nasales. La proliferacin del mesnquima adyacente
conforma las prominencias nasales mediales y laterales, con una
profundizacin de las fosas nasales y con la formacin de los sacos
nasales primitivos. Cada saco nasal crece dorsalmente, por delante
del prosencfalo en desarrollo. Al principio, los sacos estn
separados de la cavidad oral por la membrana oronasal. Esta
membrana se rompe al final de la sexta semana y las cavidades nasal
y oral se comunican. En las cavidades nasales se forman tapones
epiteliales transitorios debido a la proliferacin de las clulas que
las revisten. Entre las semanas 13 y 15 desaparecen los tapones
nasales.
Las regiones de continuidad entre las cavidades nasal y oral son
las coanas primitivas (las aberturas derecha o izquierda de la
cavidad nasal en la nasofaringe). Despus del desarrollo del paladar
secundario, las coanas se localizan en la unin entre la cavidad
nasal y la faringe. Al tiempo que se producen estos cambios, se
desarrollan los cornetes nasales superior, medio e inferior en
forma de elevaciones en las paredes laterales de las cavidades
nasales. Simultneamente, el epitelio ectodrmico del techo de cada
cavidad nasal se especializa y forma el epitelio olfatorio.
Algunas clulas epiteliales se diferencian hacia clulas
receptoras olfativas (neuronas). Los axones de estas neuronas
constituyen los nervios olfatorios, que crecen hacia los bulbos
olfatorios existentes en el cerebro.
SENOS PARANASALESAlgunos senos paranasales, como los senos
maxilares, comienzan a desarrollarse durante la vida fetal tarda;
el resto de ellos lo hace despus del nacimiento. Se forman a partir
de divertculos (invaginaciones) en las paredes de las cavidades
nasales y se convierten en extensiones neumticas (rellenas de aire)
de las cavidades nasales en los huesos adyacentes. Las aberturas
originales de los divertculos se mantienen y forman los orificios
de los senos en el adulto.
HISTOLOGIA NARIZLas cavidades nasales estn divididas en tres
regiones: Vestbulo posee un revestimiento de epitelio estratificado
plano que es una continuacin de la epidermis de la piel de la cara
y contiene una cantidad variable de pelos rgidos (vibrisas) que
atrapan partculas grandes antes de que sean trasportadas por la
corriente de aire al resto de la cavidad. Tambin hay glndulas
sebceas y su secrecin ayuda a atrapar el material particuldo. Hacia
atrs, donde termina el vestbulo, el epitelio estratificado plano se
adelgaza y sufre una transicin hasta convertirse en el epitelio
seudoestratificado cilndrico que caracteriza el segmento
respiratorio. En este sitio no hay glndulas sebceas.
Segmento respiratorio esta tapizado por epitelio
seudoestratificado cilndrico cilado y la lamina propia subyacente
se adhiere al periostio del hueso contiguo. Este epitelio est
compuesto por cinco tipos celulares: Clulas ciliadas.- son clulas
altas con cilios que se proyectan dentro del moco que cubre la
superficie del epitelio. Clulas caliciformes.- sintetizan y
secretan moco. Clulas en cepillo.- poseen microbellosidades romas
cortas. Clulas de grnulos pequeos.- tienen grnulos de secrecin
Clulas basales.- clulas madreLa lmina propia del segmento
respiratorio posee una red vascular extensa que contiene un juego
complejo de asas capilares. La disposicin de los vasos permite que
el aire inhalado sea calentado por la sangre que fluye a travs de
la parte del asa ms cercana a la superficie. La lmina propia tambin
contiene glndulas mucosas, muchas son semilunas caliciformes que
hay en el epitelio seudoestratificado cilndrico de revestimiento.Al
aumentar la extensin de la superficie de la mucosa los cornetes
nasales aumentan la eficacia con que se calienta el aire inspirado.
Los cornetes tambin aumenta la eficacia de la filtracin del aire
inspirado. Los cornetes tambin aumentan la eficacia de la filtracin
del aire inspirado a travs dl proceso de precipitacin turbulenta.
La corriente de aire es dividida en remolinos por los cornetes. Las
partculas suspendidas en la corriente de aire son expulsadas del
chorro y se adhiere a la pared cubierta de moco de la cavidad
nasal. Las partculas atrapadas en esta capa de moco son
transportadas hacia la faringe por medio de los movimientos de
barrido coordinados de los cilios y luego se deglute. Segmento
olfatorio esta tapizado por una mucosa olfatoria especializada. En
el tejido vivo esta mucosa se distingue por su color pardo
amarillento leve causado por pigmento en el epitelio olfatorio y
las glndulas olfatorias asociadas.La lmina propia de la mucosa
olfatoria est en contigidad directa con el periostio del huso
subyacente. Este tejido conjuntivo contiene una abundancia de vasos
sanguneos y linfticos, nervios olfatorios amileniticos, nervios
mielnicos y glndulas olfatorias.El epitelio olfatorio, al igual que
el epitelio del segmento respiratorio, tambin es seudoestratificado
pero contiene tipos celulares muy diferentes. Adems, carece de
clulas caliciformes. El epitelio olfatorio est compuesto por los
siguientes tipos celulares: Clulas olfatorias son neuronas
bipolares que ocupan el espesor del epitelio Clulas de sostn son
clulas cilndricas que proveen sostn mecnico y metablico a las
clulas olfatorias. Clulas basales clulas madre Clulas en
cepillo
SENOS PARANSALESEstn tapizados por epitelio seudoestratificado
cilndrico ciliado. Estn comunicados con la cavidad nasal a travs de
orificios estrechos en la mucosa respiratoria. La superficie mucosa
de los senos es delgada y el epitelio contiene muchas clulas
caliciformes. El moco producido en ellos es barrido hacia las
cavidades nasales por movimientos ciliares
coordinados.FISIOLOGIAEsta zona posee la menor seccin transversal
de la va area y en ella est la primera lnea de defensa del rbol
traqueobronquial, constituida por un conjunto de folculos pilosos
denominados vibrisas. La va nasal principal se extiende desde el
inicio de los cornetes hasta el final del tabique nasal. En esta
regin el aire inspirado sigue un trayecto contorneado a travs de
los repliegues que forman los cornetes. Poseen una gran superficie
mucosa y una seccin transversal amplia, lo que favorece el
calentamiento y la humidificacin del aire inspirado. Por debajo de
los cornetes superiores y medio estn los orificios que comunican
con los senos paranasales, cavidades huecas de los huesos del
crneo. Los senos paranasales incluyen los senos maxilares, los
frontales, los etmoidales y los esfenoidales. Su funcin es
proporcionar moco a la cavidad nasal y actuar de cmara de
resonancia en la produccin de sonidos
FARINGEANATOMIALa faringe es un tubo que contina a la boca y
constituye el extremo superior comn de los tubos respiratorio y
digestivo. En su parte superior desembocan los orificios
posteriores de las fosas nasales o coanas, en su parte media
desemboca el istmo de las fauces o puerta de comunicacin con la
cavidad oral y por su parte inferior se contina con el esfago, de
modo que conduce alimentos hacia el esfago y aire hacia la laringe
y los pulmones. Para una mejor descripcin se divide.
Nasofaringe. Se la considera la parte nasal de la faringe ya que
es una extensin hacia atrs de las fosas nasales, est recubierta de
una mucosa similar a la mucosa nasal y tiene una funcin
respiratoria. Hay varias colecciones de tejido linfoide llamadas
amgdalas, as, en su techo y pared posterior la amgdala farngea
(llamada popularmente vegetaciones o adenoides). En su pared
externa, desemboca la trompa de Eustaquio que es la comunicacin
entre el odo medio y la nasofaringe y por detrs de cada uno de los
orificios de desembocadura se encuentran las dos amgdalas tubricas.
La infeccin de una adenoides puede diseminarse a una amgdala
tubrica por proximidad, produciendo el cierre de la trompa
correspondiente y una infeccin en la cavidad timpnica, lo que dar
lugar a una otitis media con el peligro consiguiente de prdida de
audicin temporal o permanente Orofaringe. Es la parte oral de la
faringe y tiene una funcin digestiva ya que es continuacin de la
boca a travs del istmo de las fauces y est tapizada por una mucosa
similar a la mucosa oral. La orofaringe est limitada por arriba por
el paladar blando, por abajo por la base de la lengua, en donde se
encuentra una coleccin de tejido linfoide llamada amgdala lingual,
y por los lados por los pilares del paladar anteriores y
posteriores, entre los cuales, en cada lado, se encuentra otra
coleccin de tejido linfoide que constituye las amgdalas palatinas
(que cuando se infectan son llamadas popularmente anginas) cuya
parte visible no es una gua exacta de su tamao real porque una gran
porcin de ellas puede estar oculta por detrs de la lengua.Las
amgdalas palatinas, lingual y farngea constituyen una banda
circular de tejido linfoide situada en el istmo de las fauces
llamada anillo amigdalino o anillo de Waldeyer que tiene la misin
fundamental de evitar la diseminacin de las infecciones desde las
cavidades nasal y oral hacia los tubos respiratorio y
gastrointestinal. Laringofaringe Es la parte larngea de la faringe
ya que se encuentra por detrs de la laringe. Est tapizada por una
membrana mucosa con epitelio plano estratificado no queratinizado y
se contina con el esfago. Por su parte posterior se relaciona con
los cuerpos de las vrtebras cervicales 4 a 6.EMBRIOLOGIALa faringe
primitiva, derivada del intestino primitivo anterior, se ampla en
sentido craneal, donde se une al estomodeo, y se estrecha en
sentido caudal para unirse al esfago. El endodermo de la faringe
reviste las porciones internas de los arcos farngeos y se introduce
en las bolsas farngeas. Las bolsas se desarrollan entre los arcos
en una secuencia craneocaudal. Hay cuatro pares bien definidos de
bolsas farngeas: el quinto par es rudimentario o inexistente. El
endodermo de las bolsas contacta con el ectodermo de los surcos
farngeos y junto con l forma las membranas farngeas de doble capa
que separan las bolsas farngeas de las hendiduras
farngeas.DERIVADOS DE LAS BOLSAS FARINGEASEl revestimiento
epitelial endodrmico de las bolsas farngeas origina rganos
importantes de la cabeza y el cuello. Primera bolsa farngea se
expande formando un receso tubo timpnico alargado. La porcin distal
ampliada de este receso establece contacto con la primera hendidura
farngea y ms adelante contribuye a la formacin de la membrana
timpnica (tmpano). La cavidad del receso tubotimpnico se convierte
en la cavidad timpnica y en el antro mastoideo. La conexin del
receso tubotimpnico con la faringe se alarga gradualmente y en
ltima instancia forma el tubo faringotimpnico (trompa auditiva).
Segunda bolsa farngea Aunque la segunda bolsa farngea queda
prcticamente borrada a medida que se desarrolla la amgdala
palatina, parte de la cavidad de esta bolsa se mantiene en forma de
seno amigdalar (fosa amigdalar), una depresin existente entre los
arcos palatogloso y palatofarngeo. El endodermo de la segunda bolsa
prolifera y crece hacia el mesnquima subyacente. Las partes
centrales de estas zonas de crecimiento se fragmentan formando las
criptas amigdalares (depresiones similares a pequeas fosas). El
endodermo de la bolsa forma el epitelio de superficie y el
revestimiento de las criptas amigdalares. Aproximadamente a las 20
semanas el mesnquima que rodea a las criptas se diferencia hacia
tejido linfoide que al poco tiempo se organiza en los ndulos
linfticos de la amgdala palatina. Tercer bolsa farngea se expande y
desarrolla una parte bulbar dorsal slida y una parte hueca ventral
y alargada. Su conexin con la faringe queda reducida a un conducto
estrecho que pronto degenera. Hacia la sexta semana, el epitelio de
cada parte bulbar dorsal de la bolsa comienza a diferenciarse hacia
una glndula paratiroides inferior. En este momento prolifera el
epitelio de las porciones centrales alargadas de la bolsa, ocupando
sus cavidades. Estas porciones se unen en el plano medio formando
el timo. El timo y las glndulas paratiroides inferiores en fase de
desarrollo pierden sus conexiones con la faringe cuando el encfalo
y las estructuras asociadas se expanden rostralmente al tiempo que
la faringe y las estructuras cardacas se expanden en direccin
caudal. Cuarta bolsa farngea se expande formando las partes bulbar
dorsal y ventral alargada Su conexin con la faringe queda reducida
a un estrecho conducto que degenera al poco tiempo. Hacia la sexta
semana, cada parte dorsal se transforma en una glndula paratiroides
superior que se localiza en la superficie dorsal de la glndula
tiroides. Dado que las glndulas paratiroides procedentes de las
terceras bolsas farngeas acompaan al timo, adoptan finalmente una
posicin inferior a las procedentes de las cuartas bolsas
farngeasHISTOLOGIALas partes de la mucosa farngea expuestas a los
efectos abrasivos de los alimentos estn tapizadas por un epitelio
estratificado plano no queratinizado, mientras que las no expuestas
a abrasin tienen un epitelio seudoestratificado ciliado con clulas
caliciformes. La lmina propia consiste en un tejido conjuntivo
fibroelstico. Por fuera de este tejido con muchas fibras elsticas
se halla el msculo estriado de los constrictores de la faringe y
todava ms afuera, el tejido conjuntivo de a adventicia. Cerca de la
unin con el esfago la faringe posee glndulas mucosas.Las trompas
auditivas (de Eustaquio) comunican la rinofaringe con ambos odos
medios. En la pared de la rinofaringe hay tejido linftico difuso y
ndulos linfticos. La concentracin de ndulos linfticos en el limite
entre las paredes superior y posterior de la rinofaringe recibe el
nombre de amgdala farngea.FISIOLOGIALa faringe posee cuatro
funciones, respiratoria, deglutoria, fonatoria e inmunolgica. Su
funcin respiratoria consiste en transportar el aire desde las fosas
nasales y la boca hasta la laringe. La funcin deglutoria consiste
en el traslado de los alimentos desde la orofaringe al esfago. La
deglucin en si misma presenta 3 tiempos, el primero llamado bucal,
el cual es voluntario, un segundo tiempo farngeo el cual es
involuntario y reflejo, y por ultimo un tercero tiempo, esofgico
tambin involuntario. Durante la deglucin se produce una reduccin de
la presin del esfnter esofgico superior (quien normalmente presenta
una presin de 100mmHg), formado por el constrictor inferior de la
faringe y el musculo cricofarngeo. Durante la respiracin el esfnter
esofgico superior previene el ingreso de aire a las vas digestivas.
Su contribucin en la fonacin la ejerce fundamentalmente el velo del
paladar asistiendo en el timbre de la voz. La funcin inmunolgica
anida en el anillo linftico de Waldeyer constituido por elementos
linfoides como las amgdalas palatina, farngea (adenoides) y
lingual.
TRACTO RESPIRATORIO INFERIORTRAQUEA ANATOMIALa traquea es un
tubo corto y flexible (mide unos 2.5cm de dimetro y ms o menos 10cm
de longitud)que permite la entrada de aire inspirado, se extiende
desde la faringe hasta la mitad del torax, donde se divide en dos
bronquios principales (primarios). La luz o cavidad del tubo se
mantiene abierta por medio de una serie de cartlagos hialinos
(16-20) en forma de C con la parte abierta hacia atrs. Los extremos
abiertos de los anillos cartilaginosos quedan estabilizados por
fibras musculares lisas y tejido conjuntivo elstico formando una
superficie posterior plana en contacto directo con el esfago, por
delante del cual desciende, lo que permite acomodar dentro de la
trquea las expansiones del esfago producidas al tragar. Termina a
nivel del ngulo esternal y de la apfisis espinosa de la 4 vrtebra
torcica, al dividirse en los bronquios principales derecho e
izquierdo. El arco o cayado de la aorta en un principio es anterior
a la trquea y luego se coloca en su lado
izquierdo.EMBRIOLOGIADurante su separacin respecto del intestino
primitivo anterior, el divertculo laringotraqueal forma la trquea y
dos evaginaciones laterales, las yemas bronquiales primarias. El
revestimiento endodrmico del tubo laringotraqueal distal a la
laringe se diferencia hacia la formacin del epitelio y las glndulas
de la trquea, y hacia la formacin del epitelio pulmonar. El
cartlago, el tejido conjuntivo y los msculos de la trquea proceden
del mesnquima esplcnico que rodea al tubo laringotraqueal.
HISTOLOGIALa pared de la trquea esta compuesta por cuatro capas
bien definidas: Mucosa compuesta por un epitelio seudoestratificado
cilndrico ciliado y una lmina propi con fibras elsticas abundantes.
Submucosa compuesta por un tejido conjuntivo apenas ms denso que el
de la lamina propia Capa cartilaginosa compuesta por cartlago
hialinos con forma de C. Adventicia compuesta por un tejido
conjuntivo que adhiere la trquea a las estructuras contiguas.Una
caracterstica singular de la trquea es la presencia de una serie de
cartlagos hialinos con forma de C apilados uno encima de otro para
crear una estructura de sostn. Estos cartlagos, que podran
describirse como una armazn esqueltica, impiden el colapso de la
luz traqueal, en particular durante la espiracin. Tejido
fibroelstico y musculo liso (el musculo traqueal) cierra la brecha
entre los extremos libres de los cartlagos con forma de C en la
cara posterior de la trquea contigua al esfago. Los tipos celulares
principales del epitelio traqueal son: Clulas ciliadas se extienden
a travs de todo el espesor del epitelio. Cada clula tiene
aproximadamente 250 cilios. Justo debajo se ve una lnea oscura que
est formada por los cuerpos basales de los cilios dispuestos uno al
lado del otro. Los cilios proveen un movimiento de barrido
coordinado de la cubierta mucosa desde las partes ms distales de
las vas areas hacia la faringe. El efecto, las clulas ciliadas
actan en la forma de una barredora mucociliar que sirve como un
mecanismo protector importante para la eliminacin de las pequeas
partculas inhaladas de los pulmones. Clulas mucosas estn dispersas
entre las clulas ciliadas y tambin se extiende a travs de todo el
espesor del epitelio y secretan musigeno. A diferencia de lo que
ocurre con las clulas ciliadas, la cantidad de clulas mucosas
aumenta en la irritacin crnica de las vas areas. Clulas en cepillo
son clulas cilndricas con microvellosidades romas en la superficie
apical. La superficie basal establece contacto sinptico con una
terminacin nerviosa aferente (sinapsis epiteliodendritica), por lo
que se considera que las clulas en cepillo son clulas receptoras.
Clulas de grnulos pequeos suelen aparecer individualmente en la
trquea y estn dispersas en muy poca cantidad entre los otros tipos
celulares. Clulas basales sirven como una poblacin celular de
reserva que mantiene el remplazo de las clulas individuales en el
epitelio. Las clulas basales tienden a ser prominentes porque sus
ncleos forman una hilera muy cerca de la lmina basal. Aunque en
este mismo nivel general dentro del epitelio hay ncleos de otras
clulas, son relativamente escasos. Situada debajo del epitelio
traqueal hay una capa bien definida que de manera caracterstica
recibe el nombre de "membrana basal. La lamina propia, con exclusin
de la parte que corresponde a la denominada membrana basal, est
compuesta por un tejido conjuntivo laxo tpico. Es muy celular y
contiene linfocitos abundantes, muchos de los cuales infiltran el
epitelio. Los otros tipos celulares que se ven en esta capa son
plasmocitos, mastocitos, eosinofilos y fibroblastos. En la lmina
propia y en la submucosa de la pared traqueal siempre hay tejido
linftico en las formas difusas y nodular. Dispersas entre las
fibras colgena hay una gran cantidad de fibras elsticas. Donde
termina la lamina propia el material elstico es ms abundante y en
las muestras teidas para detectar estas fibras se ven como una
banda bien definida. Esta banda o membrana elstica seala el lmite
entre la lmina propia y la submucosa.En la trquea el tejido
conjuntivo de la submucosa es relativamente laxo y su aspecto es
similar al de la lmina propia, lo que dificulta la determinacin del
sito donde comienza. Es caracterstico que desde la lmina propia se
extiendan tejido linftico difuso y ndulos linfticos dentro de esta
capa. La submucosa contiene los vasos sanguneos de distribucin y
los vasos linfticos mayores de la pared traqueal. En la submucosa
tambin hay gandulas compuestas por acinos mucosecretores con
semilunar serosas. Sus conductos excretores estn formados por un
epitelio simple cubico y se extiende a travs de la lamina propia
para llevar el producto de su secrecin, en su mayor parte
glucoprotenas, hacia la superficie epitelial. Las glndulas son
especialmente abundantes en el espacio sin cartlago que hay en la
pared posterior de la trquea. Los cartlagos traqueales, que son
alrededor de 16 a 20 en los seres humanos, constituyen la siguiente
capa de la pared de la trquea. Como ya se mencion, los cartlagos
tienen forma de C. A veces se anastomosan con los cartlagos
vecinos, pero su distribucin provee flexibilidad al tubo traqueal y
tambin mantiene la permeabilidad de la luz. Con el paso de los aos
el cartlago hialino puede ser remplazado parcialmente por tejido
seo, lo que determina que pierde gran parte de su flexibilidad.
FISIOLOGIAForma parte de las vas respiratorias inferiores y conduce
el aire entre laringe y los bronquios primarios. En la inspiracin
se alarga, mientras en la espiracin se acorta. Forma parte del
espacio muerto anatmico. Interviene en la limpieza del aire, al
expulsar las partculas a la laringe a una velocidad de un centmetro
por minuto. De 500ml espitados, 150 son del espacio muerto anatmico
y 359 de gas alveolar
RBOL BRONQUEOPULMONAR ANATOMIA PULMONESLos pulmones son dos
rganos huecos de color rosceo, con forma cnica que estn situados,
junto con la trquea y los bronquios, en la caja torcica, cuya misin
es la de protegerlos, delimitando a ambos lados el mediastino y el
corazn. Estn cubiertos por una doble membrana serosa llamada
pleura. La parte superior o vrtice de cada pulmn va hasta la
clavcula y su base se apoya en el diafragma. Sus dimensiones varan,
siendo el derecho ms grande que el izquierdo, debido al espacio
ocupado por el corazn. Posee tres caras:a) Mediastnica:Cubre las
paredes del mediastino, es el espacio comprendido entre las caras
mediales o internas de los pulmones y se continan con la pleura
costal tanto por su cara anterior como posterior, as como por
debajo del hilio de cada pulmn para formar el ligamento pulmonar,
tambin llamado el manguito pleural.b) Costal:Esta cara es suave y
convexa, se relaciona con la pleura costal, que la separa de las
costillas, cartlagos costales, y msculos intercostales ntimos. La
porcin posterior de esta cara se relaciona con las vrtebras
torcicas, por eso esta porcin se conoce con el nombre de porcin
vertebral de la cara costal.c) Diafragmtica:Esta cara cncava y
profunda, que suele conocerse como base del pulmn, se apoya en la
cpula convexa del diafragma. La concavidad es mayor en el lado
derecho. En el plano lateral y posterior, la cara diafragmtica se
caracteriza por un borde fino y punzante que se introduce en el
receso costodiafragmtico de la pleura.El pulmn derecho est dividido
por dos cisuras o hendiduras (mayor y menor) en tres partes,
llamadas lbulos (superior, medio, inferior). El pulmn izquierdo
tiene 2 (superior, inferior), separados por una cisura (cisura
mayor). Ello se debe a que el corazn tiene una inclinacin oblicua
hacia la izquierda y de atrs hacia delante; clavndose la punta
inferior (el pex) en el pulmn izquierdo, reduciendo su volumen y
quitando espacio, a dicho pulmn. Se describen en ambos pulmones un
vrtice o pex (correspondiente a su parte ms superior, que sobrepasa
la altura de las clavculas) y una base (inferior) que se apoya en
el msculo diafragma. La cisura mayor de ambos pulmones va desde el
4 espacio intercostal posterior hasta el tercio anterior del
hemidiafragma correspondiente. En el pulmn derecho separa los
lbulos superior y medio del lbulo inferior, mientras que en el
pulmn izquierdo separa los dos nicos lbulos: superior e inferior.
La cisura menor separa los lbulos medio e inferior del pulmn
derecho y va desde la pared anterior del trax hasta la cisura
mayor.El pulmn izquierdo a su vez se subdivide en 8 segmentos
broncopulmonares y el pulmn derecho en 10 de estos segmentos. En
consecuencia, en el pulmn derecho de los bronquios lobares dan
origen a 10 bronquios segmentarios (bronquios terciarios); los
bronquios lobares del pulmn izquierdo da origen a 8 bronquios
segmentarios. En cada lbulo se distinguen diferentes segmentos,
bien diferenciados, correspondindole a cada uno un bronquio
segmentario (3 generacin bronquial). Existen varias clasificaciones
para nombrar a los diferentes segmentos, siendo una de las ms
aceptadas la de Boyden. Los bronquios segmentarios se subdividen en
bronquios propiamente dichos y bronquiolos (generaciones 12-16).
Estos ltimos carecen de cartlago y se ramifican en bronquiolos
terminales y bronquiolos respiratorios (generaciones 17 a 19) que
desembocan en los alvolos: las unidades funcionantes de intercambio
gaseoso del pulmn.Los pulmones tienen alrededor de 500 millones de
alvolos, formando una superficie total de alrededor de 140 m2 en
adultos. La capacidad pulmonar depende de la edad, peso y sexo;
oscila entre 4.000-6.000 cm3. Las mujeres suelen tener alrededor
del 20-25 % ms baja la capacidad pulmonar, debido al menor tamao de
la caja torcica.Los pulmones constituyen los elementos bsicos del
aparato respiratorio, en ellos tiene lugar el intercambio gaseoso
ya que en la respiracin se produce el intercambio entre el oxgeno
inspirado que entra en los alvolos pulmonares y el dixido de
carbono contenido en sangre que llega hasta ellos (la sangre recibe
oxgeno desde el are y a su vez se desprende de dixido de
carbono).El peso de los pulmones depende del sexo y del hemitrax
que ocupen. En los varones, el derecho, pesa aproximadamente 600 g
y el izquierdo, 500 g. En las mujeres su peso es algo menor, debido
principalmente al menor tamao de la caja torcicaVascularizacin El
sistema arterial que irriga a los pulmones (arterias pulmonares y
sus ramificaciones) sigue un trayecto paralelo al de las vas
respiratorias, mientras que el sistema venoso es ms variable y
puede disponerse en diferentes trayectos.En el pulmn derecho la
vena pulmonar superior drena los lbulos superior y medio, y la vena
pulmonar inferior drena al lbulo inferior. En el pulmn izquierdo
cada vena pulmonar drena al lbulo de su mismo nombre. Hay que tener
en cuenta que la circulacin pulmonar presenta una peculiaridad con
respecto al resto de la circulacin sistmica, puesto que las
arterias pulmonares aportan sangre poco oxigenada desde el
ventrculo derecho, mientras que las venas pulmonares, tras el
intercambio gaseoso en los alvolos, aportan sangre oxigenada hacia
la aurcula izquierda. BRONQUIOSSe inicia en la bifurcacin de la
trquea, como los bronquios principales derecho e izquierdo. El rbol
bronquial est compuesto por vas respiratorias localizadas fuera de
los pulmones (bronquios extrapulmonares: bronquios principales) y
conductos respiratorios situados dentro de los pulmones (bronquios
intrapulmonares: bronquios secundarios y terciarios, bronquiolos,
bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios). Bronquios
principales La estructura de los bronquios primarios es idntica a
la de la trquea. Cada bronquio principal perfora el hilio del
pulmn, acompaado de las arterias, venas y vasos linfticos
pulmonares. Bronquios secundarios y terciarios Los semianillos
cartilaginosos estn reemplazados por placas irregulares de cartlago
hialino que rodean por completo la luz de los bronquios
intrapulmonares. En la lmina propia y la submucosa de los bronquios
intrapulmonares se encuentran glndulas seromucosas y elementos
linfoides. Los bronquios secundarios se conocen como bronquios
lobares. El pulmn derecho tiene dos bronquios secundarios y el
izquierdo tres bronquios secundarios. Los bronquios secundarios se
dividen en ramas ms pequeas los bronquios terciarios (segmentario).
Cada bronquio terciario se ramifica pero pasa a una seccin discreta
del tejido pulmonar conocida como segmento broncopulmonar.
Bronquiolos Cada bronquiolo (bronquiolo primario) lleva aire a un
lbulo pulmonar. Los bronquiolos se consideran de la 10 a 15
generacin de ramificaciones del rbol bronquial. Bronquiolos
terminales Constituyen el final de la porcin conductora del sistema
respiratorio.
BRONQUIOS INTRAPULMONARES
EMBRIOLOGIAEl esbozo respiratorio se desarrolla en el extremo
caudal del divertculo laringotraqueal durante la cuarta semana.
Este esbozo se divide al poco tiempo en dos evaginaciones, las
yemas bronquiales primarias. Dichas yemas crecen lateralmente en
los canales pericardioperitoneales, que son los primordios de las
cavidades pleurales. Al poco tiempo se desarrollan las yemas
bronquiales secundarias y terciarias.
Junto con el mesnquima esplcnico que las rodea, las yemas
bronquiales se diferencian hacia la formacin de los bronquios y sus
ramificaciones en los pulmones. Al comienzo de la quinta semana
aumenta de tamao la conexin de cada yema bronquial con la trquea,
de manera que se forman los primordios de los bronquios
principales.
El bronquio principal derecho embrionario es ligeramente ms
largo que el izquierdo y tiene una orientacin ms vertical. Esta
diferencia se mantiene en el adulto y, en consecuencia, es ms
probable que un cuerpo extrao se localice en el bronquio principal
derecho que en el izquierdo.Los bronquios principales se subdividen
en bronquios secundarios con formacin de las ramas lobares,
segmentarias e intrasegmentarias. En el lado derecho, el bronquio
lobar superior da lugar a la aireacin del lbulo superior del pulmn,
mientras que el bronquio inferior se subdivide en dos bronquios,
uno correspondiente al lbulo medio del pulmn derecho y el otro
correspondiente al lbulo inferior. En el lado izquierdo, los dos
bronquios secundarios llevan a cabo la aireacin de los lbulos
superior e inferior del pulmn izquierdo.Los bronquios segmentarios,
que son diez en el pulmn derecho y ocho o nueve en el pulmn
izquierdo, comienzan a formarse hacia la sptima semana. A medida
que tiene lugar este proceso, el mesnquima adyacente tambin se
divide. Los bronquios segmentarios junto con la masa de mesnquima
adyacente forman los primordios de los segmentos broncopulmonares.
Hacia la semana 24 existen aproximadamente 17 niveles de
ramificacin y se han desarrollado los bronquiolos respiratorios.
Despus del nacimiento todava se generan siete niveles adicionales
de ramificacin.
A medida que se desarrollan los bronquios tambin lo hacen las
placas cartilaginosas a partir del mesnquima esplcnico adyacente.
El msculo y el tejido conjuntivo bronquiales, as como el tejido
conjuntivo y los capilares pulmonares, tambin proceden de este
mesnquima. A medida que se desarrollan los pulmones, adquieren una
capa de pleura visceral a partir del mesnquima esplcnico. A travs
de un proceso de expansin, los pulmones y las cavidades pleurales
crecen caudalmente hacia el mesnquima de la pared corporal y al
poco tiempo alcanzan la proximidad del corazn. La pared corporal
torcica queda revestida por una capa de pleura parietal, derivada
del mesodermo somtico. El espacio que queda entre la pleura
parietal y la pleura visceral se denomina cavidad pleural.
MADURACIN PULMONAR
Los pulmones maduran en cuatro estadios:
Seudoglandular (semana 6-16) Desde el punto de visin histolgico,
los pulmones en desarrollo tienen una cierta similitud con las
glndulas exocrinas en una misma fase evolutiva. Hacia las 16
semanas ya se han formado todos los elementos importantes de los
pulmones, excepto los implicados en el intercambio de gases. Los
fetos que nacen durante este perodo no pueden sobrevivir.
Canalicular (semana 16-26) los segmentos craneales de los pulmones
maduran con mayor rapidez que los caudales. Durante el estadio
canalicular, las luces de los bronquios y de los bronquiolos
terminales aumentan de calibre y el tejido pulmonar adquiere una
vascularizacin importante. Hacia la semana 24 cada bronquiolo
terminal ha dado lugar a dos o ms bronquiolos respiratorios, cada
uno de los cuales se divide posteriormente en tres a seis
conductos, los conductos alveolares primitivos.La respiracin es
posible al final del estadio canalicular debido a que en los
extremos de los bronquiolos respiratorios se han desarrollado sacos
terminales de pared fina (alveolos primitivos) y tambin debido a
que el tejido pulmonar est bien vascularizado. Sacos terminales
(entre la semana 26 y el nacimiento) Durante este perodo se
desarrollan muchos ms sacos terminales (sculos) y su epitelio se
hace muy fino. Los capilares comienzan a protruir en estos sacos
(alveolos en desarrollo). El contacto ntimo entre las clulas
epiteliales y endoteliales establece la barrera sangre aire que
permite el intercambio adecuado de los gases para la supervivencia
del feto si nace prematuramente. El surfactante forma una pelcula
monomolecular que reviste las paredes internas de los sacos
alveolares y que contrarresta las fuerzas superficiales de tensin
existentes en la interfaz airealveolos. De esta forma se facilita
la expansin de los sacos alveolares al evitar la atelectasia
(colapso de los sacos durante la espiracin). La maduracin de los
neumocitos tipo II y la produccin del surfactante muestran grandes
variaciones en los fetos de diferentes edades estacionales. La
produccin del surfactante aumenta durante las fases finales del
embarazo, especialmente durante las ltimas 2 semanas.La produccin
de surfactante comienza a las 20-22 semanas, pero este compuesto
slo est presente en cantidades pequeas en los lactantes prematuros;
no alcanza concentraciones adecuadas hasta el perodo fetal
tardo.
Alveolar (entre la semana 32 y los 8 aos) El momento preciso del
final del estadio de los sacos terminales y del comienzo del
estadio alveolar depende de la definicin del trmino alveolo. Se
observa la presencia de sacos anlogos a los alveolos a las 32
semanas. El revestimiento epitelial de los sacos terminales se
adelgaza hasta convertirse en una capa epitelial escamosa fina. Los
neumocitos tipo I llegan a ser tan finos que los capilares
adyacentes protruyen en los sacos alveolares. Hacia el final del
perodo fetal, los pulmones pueden llevar a cabo la respiracin
debido a que la membrana alveolocapilar (barrera de difusin
pulmonar o membrana respiratoria) es suficientemente fina como para
permitir el intercambio de gases. A pesar de que los pulmones no
comienzan a realizar esta funcin vital hasta el nacimiento, estn
bien desarrollados y son capaces de llevar a cabo dicha funcin tan
pronto como nace el nio.
Tras el nacimiento, los alveolos primitivos aumentan de tamao a
medida que los pulmones se expanden, pero el incremento cada vez
mayor del tamao de los pulmones se debe al aumento en el nmero de
bronquiolos respiratorios y de alveolos primitivos, ms que al
incremento en el tamao de los alveolos.
El desarrollo alveolar se completa de manera casi total hacia
los 3 aos de edad, pero todava se aaden nuevos alveolos hasta
aproximadamente los 8 aos. A diferencia de lo que ocurre con los
alveolos maduros, los alveolos inmaduros tienen el potencial para
formar alveolos primitivos adicionales. A medida que estos alveolos
aumentan de tamao, se convierten en alveolos maduros. El mecanismo
principal para el incremento del nmero de alveolos es la formacin
de tabiques secundarios de tejido conjuntivo que subdividen los
alveolos primitivos ya existentes. Al principio los tabiques son
relativamente gruesos, pero poco tiempo despus se transforman en
tabiques maduros finos que permiten el intercambio de gases.
El desarrollo pulmonar durante los primeros meses tras el
nacimiento se caracteriza por un incremento exponencial en la
superficie de la barrera aire-sangre a travs de la multiplicacin de
los alveolos y los capilares. En los pulmones del recin nacido a
trmino hay aproximadamente 150 millones de alveolos primitivos, es
decir, la mitad del nmero que se observa en los pulmones del
adulto.
HISTOLOGIAal principio los bronquios tienen la misma estructura
histolgica general que la trquea. En el sitio donde los bronquios
entran en los pulmones para convertirse en bronquios
intrapulmonares la estructura de la pared bronquial cambia. Los
anillos de cartlago son remplazados por placas cartilaginosas de
forma irregular. Las placas se distribuyen con una organizacin
lineal alrededor de toda la circunferencia de la pared que en los
cortes transversales les imparte a los bronquios una forma
circular, a diferencia de la forma ovoide con el polo posterior
aplanado que exhibe la trquea.
Neumocitos de tipo I son clulas pavimentosas o planas muy
delgadas que revisten la mayor parte (95%) de la superficie de los
alveolos. Las uniones que existen entre estas clulas forman una
barrera eficaz entre el espacio areo y los componentes de la pared
septal. Neumocitos de tipo II son clulas secretoras. Contienen gran
cantidad de una mezcla de fosfolipidos, lpidos neutros y protenas
que se secreta por exocitosis para formar una cubierta alveolar del
agente tensioactivo conocido como surfactante. Adems de secretar el
surfactante las clulas alveolares de tipo II son las progenitoras
de las clulas alveolares de tipo I. Despus de la lesin pulmonar
proliferan y restaran ambos tipos de clulas alveolares dentro del
alveolo.FISIOLOGIALos bronquios respiratorios forman una zona de
transicin en el aparato respiratorio y participan tanto en la
conduccin del aire como en el intercambio gaseoso. Tiene un dimetro
reducido y estn tapizados por un epitelio simple cbico. El epitelio
de los segmentos iniciales de los bronquiolos respiratorios
contiene clulas ciliadas y clulas de Clara. Hacia el rea distal
predominan las clulas de Clara. La pared del bronquiolo
respiratorio tiene evaginaciones de paredes delgadas (alveolos) que
estn diseminadas en toda su longitud. En los alveolos ocurre el
intercambio de gases entre el aire y la sangre.La superficie
disponible para el intercambio gaseoso es acrecentada por los
alveolos pulmonares. Estos son los espacios areos terminales del
aparato respiratorio y las estructuras en las que se produce el
intercambio gaseoso entre el aire y la sangre. La capa del
surfactante producido por las clulas alveolares de tipo II reduce
la tensin superficial en la interfaz aire-epitelio. El agente ms
decisivo para la estabilidad del espacio areo es un fosfolipido
especfico llamado dipalmitoilfosfatildilcolina (DPPC), que es la
causa de casi todas las propiedades reductoras de la tensin
superficial del surfactante.La barrera hematogaseosa est formada
por las clulas y los productos celulares a travs de los cuales
tienen que difundirse los gases entre los compartimientos alveolar
y capilar. La barrera hematogaseosa ms delgada consiste en una fina
capa de surfactante, una clula endotelial capilar y su lmina basal.
Con frecuencia estas dos lminas basales estn fusionadas.Estas dos
distribuciones producen una porcin delgada y una porcin gruesa de
la barrera. Se cree que la mayor parte del intercambio gaseoso
ocurre a travs de la porcin delgada y se considera que la porcin
gruesa es un sitio en el que el liquido del tejido se puede
acumular e incluso cruzar la barrera hacia la luz alveolar. Los
vasos linfticos presentes en el tejido conjuntivo de los
bronquiolos terminales drenan el liquido que se acumula en la
porcin gruesa del tabique.
TORAXEs la parte del cuerpo situada entre el cuello y el
abdomen.La cavidad torcica y su pared tienen forma de cono
truncado, es ms estrechamente con la circunferencia aumentando
inferiormente y alcanza su mximo tamao en la unin con la parte
abdominal del troco. La pared de la cavidad torcica es
relativamente delgada, bsicamente tan gruesa como su esqueleto. El
esqueleto torcico tiene forma de una jaula abovedada. La caja
torcica (parrilla costal), con sus barras horizontales formadas por
el esternn y las vrtebras torcicas, verticales. El suelo de la
cavidad (diafragma torcico) est profundamente invaginado
inferiormente por las viseras de la cavidad abdominal. La cavidad
torcica est dividida en tres grandes espacios: el compartimiento
central o mediastino que aloja las viseras torcicas excepto los
pulmones y, a cada lado, las cavidades pulmonares derecha e
izquierda que alojan los pulmones.La forma abovedada de la caja
torcica le proporciona una rigidez notable, considerando el escaso
peso de sus componentes, lo que permite: Proteger los rganos
vitales del trax y del abdomen frente a las fuerzas del exterior.
Resistir las presiones negativas internas (subatmosfericas) que se
generan por el retraso elstico de los pulmones y por los
movimientos de inspiracin. Proporciona insercin para los miembros
superiores y sostener su peso. Proporciona insercin (origen) a
muchos de los msculos que mantienen la posicin de los miembros
superiores en relacin al tronco, as como a los msculos del abdomen,
el cuello, el dorso y la respiracin.Aunque la forma de la caja
proporciona rigidez, sus articulaciones y a delgadez y la
flexibilidad de las costillas le permiten absorber muchos golpes y
compresiones externas sin fracturarse, y cambiar su forma para la
respiracin. Con cada respiracin, los msculos de la pared torcica
trabajando conjuntamente con el diafragma y los msculos de la pared
abdominal- varan el volumen de la cavidad torcica, primero
expandiendo su capacidad, lo que produce la expansin de los
pulmones y la entrada de aire, y a continuacin, debido a la
elasticidad pulmonar y la relajacin, muscular, disminuyendo el
volumen de la cavidad y produciendo la salida del aire.