Historia clnicaProcedencia: Hospital Eugenio EspejoHistoria
clnica N: 732684DATOS DE FILIACIN:Paciente femenino de 30 aos de
edad, nacido y residente en Quito, lateralidad diestra, etnia
mestiza, estudiante, grupo sanguneo O Rh (+), alergias (-)APP: No
refiere APF: No refiereHbitos Alimenticio: 3 veces/d Miccional: 3
veces/d Defecatorio: 1 vez/d Alcohol, tabaco y drogas:
Negativo.rbol genealgicoMotivo de consulta: Control de
rutinaEnfermedad actualPaciente que acude con mdico general por
control de gastritis al momento asintomtica y por revisin de
resultados de exmenes donde se encuentra leucocitos 200mil
clulas/mm3 , por lo que es remetida a onco hematologia del Hospital
Eugenio Espejo.Examen fsico
Inspeccin somtica general Paciente consciente, orientado en
tiempo, espacio y persona, hidratado, afebril.Examen fsico
regional.Cabeza: Normo ceflica, cabello de implantacin normal.Ojos:
Reaccin pupilar normal, movimientos oculares normales.Nariz y boca:
Normal. Cuello: SPATrax: normal. Pulmones: SPA Corazn: RsCsRs, no
soplos.Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpacin, RHA
+, hgado no palpable, punta esplnica palpable.Extremidades: Pulsos
distales presentes, no edemas. ROTS 5/5.
EXMENES COMPLEMENTARIOS Frotis de sangre perifricaReticulocitos:
5%Leucocitos: 223.35X103 Cayados: 9% Segmentados: 44%Plaquetas:
650X103
Investigacin de gen BCR-abl en medula sea:Se realiza PCR en
tiempo real con resultado Positivo 71%
DIAGNSTICO CLNICO: Leucemia mieloide crnica (CIE 10: C92.1)
Diagnstico fisiopatolgico: Leucocitosis a expensas de blastos
del linaje mieloide, por translocacin de los cromosomas
9:22.Diagnstico anatmico-patolgico: Sndrome mielo proliferativo
crnicoDiagnstico bioqumico: Diagnstico gentico: cromosmico y
molecular: Translocacin recproca entre la porcin distal de 22q y la
porcin distal de 9q (Cromosoma Filadelfia). Diagnstico diferencial:
Leucemia linfoide crnica. Leucemia mieloide aguda Leucemia linfoide
aguda. Policitemia vera. Mielo fibrosis. Infeccin aguda
Tratamiento Imatinib 400mg VO QDEvolucin clnica y pronstico.Se
realiza controles mensuales con resultados de exmenes, se realiza
estudios moleculares semestrales en medula sea en bsqueda de
cromosoma filadelfia. El paciente evoluciona favorablemente con
remisin clnica y molecular de la enfermedad. Actualmente sigue en
tratamiento con imatinib. Asesora gentica1. La LMC tiene un riesgo
de herencia nulo.2. Los familiares tienen el mismo riesgo de
contraer LMC que la poblacin general.Importancia en Atencin
primaria de salud1. Casi siempre un diagnstico ocasional.2.
Referencia oportuna con especialista hematlogo.Comentario sobre el
caso.La LMC es una patologa principalmente asintomtica pero si no
es diagnosticada tiempo puede tener consecuencias fatales. El
diagnostico casi siempre es coincidencial como en el caso
presentado.Un diagnstico oportuno es la clave para una patologa que
afecta casi siempre a personas de edad avanzada, sin descuidar de
la poblacin de menor edad.Glosario de trminos Cromosoma Filadelfia:
Cromosoma 22 anmalo. Translocacin recproca entre la porcin distal
de 22q y la porcin distal de 9q. Translocacin: Transferencia de un
segmento de un cromosoma a otro cromosoma. Mutacin somtica: mutacin
en una clula diferenciada
MARCO TEORICOLEUCEMIA MIELOIDE CRNICAConcepto Se trata de una
neoplasia mieloproliferativa crnica, en la que predomina la
proliferacin de la serie mieloide.1 Epidemiologa Aparece en
personas de 50-60 aos media con ligera predominancia en el gnero
masculino. 2 Etiopatogenia La leucemia mieloide crnica (LMC) est
claramente relacionada con un marcador citogentico, el cromosoma
Philadelphia, t(9;22), que aparece hasta en el 95 % de los casos. 2
Clnica Entre un 20-40% de pacientes estn asintomticos en el momento
del diagnstico y se observa un aumento del recuento de leucocitos
en un anlisis de rutina.La sintomatologa tpica puede ser:
Hipermetabolismo: se presenta como astenia, prdida de peso y
sudoracin nocturna. Hepatoesplenomegalia: debido a la infiltracin
por granulocitos. Sndrome anmico progresivo. Diagnstico Sangre
perifrica: Hemograma: se encuentra con incremento de los glbulos
blancos en todas sus etapas madurativas (promielocitos, mielocitos
y metamielocitos, predominantemente, pero tambin eosinfilos,
basfilos, algunos blastos e incluso monocitos). Respecto a la serie
roja, suele existir una anemia normoctica normocrmica con un nmero
no elevado de reticulocitos. La serie plaquetaria puede presentar
desde trombopenia hasta trombocitosis. Bioqumica: es caracterstica
la disminucin de algunos enzimas de los neutrfilos, tales como la
fosfatasa alcalina leucocitaria y la mieloperoxidasa o
lactoferrina. Mdula sea: Citomorfologa: caractersticamente es
hipercelular, con un incremento de la relacin mieloide/eritroide.
Citogentica: Al diagnstico, el 9 5 % de los casos de LMC presentan
la translocacin caracterstica (9;22) que puede ser diagnosticada
por hibridacin in situ por fluorescencia (FISH) que detectan la
t(9:22), tcnicas de PCR que detectan el gen de fusin (BCR/ABL1).
Fases de la leucemia mieloide crnicaSe trata de una enfermedad
bifsica o trifsica con una fase inicial crnica indolente seguida
por una fase acelerada, una fase blstica o ambas simultneamente
(tabla 1): Fase crnica: muestra un aumento progresivo de la
proliferacin de serie blanca, acompaada de aparicin de clulas
inmaduras en sangre perifrica. Todo ello se acompaa de una anemia
progresiva y hepato esplenomegalia.TABLA 1. Fases de la leucemia
mieloide crnica.
Fase acelerada: existe un incremento llamativo de la
hepatoesplenomegalia al mismo tiempo que infiltracin de rganos por
las clulas leucmicas y aumenta el porcentaje de clulas blsticas,
tanto en la mdula sea como en la sangre perifrica.
Fase blstica o fase de transformacin a leucemia aguda: definida
cuando el porcentaje de blastos en mdula sea es superior al 20%
(>15% en sangre perifrica). Durante la fase de transformacin,
que ocurre en el 80% de los pacientes, predomina la leucemia aguda
de tipo no linfoide o mieloblstica. En un 25% de los casos, esta
transformacin puede ser en leucemia aguda linfoblstica. Presenta
peor pronstico que las leucemias agudas de novo. Aunque la fase
blstica o transformacin en leucemia aguda ocurre casi siempre en la
mdula sea, excepcionalmente pueden malignizarse las clulas
leucmicas localizadas en otros rganos,
Tratamiento Es curativo el trasplante alognico de precursores
hematopoyticos, que presenta mejores resultados en los dos primeros
aos de enfermedad, no se emplea en fase crnica aunque s en fase
acelerada. El imatinib es el tratamiento inicial de eleccin. 3 El
mesilato de imatinib es un inhibidor de la protena tirosina-cinasa
que produce un elevado porcentaje de respuestas hematolgicas y
citogenticas (87 % de remisiones citogenticas a los 5 aos de
terapia continuada, con una supervivencia global del 89%). El
mecanismo de resistencia al imatinib suele ser la mutacin en la
cinasa. En estos casos se utilizan inhibidores ms potentes como
nilotinib y dasatinib. 3El tratamiento de la fase blstica es
habitualmente insatisfactorio, dado el mal pronstico de la leucemia
aguda. Esta fase blstica tiene peor pronstico si es de tipo
mieloblstico, mientras que si es de tipo linfoblstico, el pronstico
no es tan malo. 3Factores pronsticosde la leucemia mieloide crnica
Son factores de peor pronstico la edad avanzada, un recuento muy
elevado de clulas blancas en sangre perifrica, anemia grave,
esplenomegalia gigante, alto porcentaje de blastos en mdula y
sangre, trombocitosis grave y aparicin de nuevas alteraciones
citogenticas. En la tabla 2 se recoge un resumen con los aspectos
ms relevantes de los sndromes mielo proliferativos crnicos.3
Asesora genticaDado que la leucemia mieloide crnica se produce por
una mutacin somtica que no est presente en las clulas germinales,
el riesgo de que el paciente transmita la enfermedad a sus hijos es
nulo. Importancia para mdicos generales en atencin primaria de
salud.Ya que la supervivencia depende directamente del diagnstico y
tratamiento precoz. Es de suma importancia que el mdico de atencin
primaria, sepa identificar los rasgos caractersticos de la
enfermedad que le harn referir al paciente para confirmar su estado
con exmenes especficos e instaurar una terapia oportuna.TABLA 2.
Diferencias entre los diferentes procesos mielo proliferativos
crnicos.
Bibliografa. 1. Grupo CTO: Manual CTO de medicina y Ciruga
Hematologa 8va edicin. CTO Editorial. Pag: 39-42.
2. Baccarani M et al: Chronic myeloid leukemia: An update of
concepts and management recommendations of European Leukemia Net. J
Clin Oncol 27:6041, 2009
3. National Comprehensive Cancer Network: Chronic myelogenous
leukemia. Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2010
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cml.pdf